Upload
enggainget
View
41
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jnis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 6 November 1990
Alamat : Rusun blok D lt. IV No.31, Kel. Cilincing,
Kec. Cilincing, Jakarta Utara
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia, Jawa
Status Pernikahan : Bercerai
Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 3
Pekerjaan : - (pernah bekerja)
Tanggal Masuk RSJSH : 20 Juni 2015
Riwayat Perawatan
1. Sekitar bulan Oktober 2012 di Rawat Inap RSJSH
2. Sekitar bulan Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH
3. Tanggal 20 Juni 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
Tanggal 06 July 2015, pukul 10.00, di ruang Merak RSJSH.
Tanggal 09 July 2015, pukul 10.30, di ruang Merak RSJSH.
Tanggal 10 July 2015, pukul 16.00, di ruang Merak RSJSH.
Alloanamnesis :
Dengan Tn. H (kakak pasien, umur 43 tahun, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan karyawan swasta), pada tanggal 09 July 2015, pukul 11.00 WIB,
melalui wawancara langsung di ruang Merak RSJSH.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk di rumah 3 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 3 hari SMRS, kakak pasien mengatakan bahwa pasien dijemput
olehnya dirumah orang tua pasien yang berada di Pandeglang untuk di bawa ke
IGD RSJSH. Kakak pasien memberitahukan bahwa pasien semakin berperilaku
buruk dengan mengamuk dan menghancurkan barang-barang yang ada dirumah.
Kakak pasien merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh
karena itu, kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk
berobat. Sebelumnya pasien sesekali kontrol ke RS Padeglanng, tetapi karena
keluarga pasien merasa pasien sudah sembuh dan bisa beraktivitas kembali
menyebabkan pasien tidak pernah kontrol selama dikampung. Menurut kakak
pasien, pasien sering terlihat berbicara sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi
setiap saat. Pasien sudah tidak meminum obat selama ± 6 bulan.
Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis yaitu Charlie ST12 dan
Sharuk Khan. Pasien mengaku memiliki banyak teman artis dan uang yang
banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara bisikan-
bisikan yang menyuruhnya untuk bernyanyi dan mengumandangkan adzan,
“hayo nyanyi rahasia Tuhan”. Mendengar bisikan tersebut pasien dengan segera
menirukan artis tersebut. Pasien juga suka menggoda atau berperilaku genit
kepada wanita dan bermain air dengan mengguyur seluruh badannya.
2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Setelah lulus SMP pasien meminta motor kepada orang tuanya. Pasien
meminta motor tersebut dengan marah-marah dan akhirnya orang tua pasien
membelikan motor tersebut. Setelah dibelikan motor, sekitar tahun 2011-an
pasien mengalami kecelakaan. Saat itu pasien tidak dibawa oleh keluarganya
untuk berobat ke rumah sakit, melaikan membawa pasien ke tempat alternative
untuk diobati. Pasien sempat tidak sadarkan diri ±1 jam, ketika pasien sadar
sebentar kemudian pasien pingsan lagi. Pasien mengalami patah tulang kaki
sebelah kiri dan bahu kirinya. Keluhan kejang setelah kecelakaan di sangkal oleh
keluarga pasien.
Enam bulan setelah terjadi kecelakaan pasien meminta menikah kepada
keluarganya. Akhirnya pasien dinikahkan oleh keluarganya dengan Nn. U berusia
19 tahun, usia pasien saat itu adalah 21 tahun. Pasien mengatakan pernikahannya
tidak harmonis, dan hanya bertahan ±1 tahun. Pasien mengatakan sering
bertengkar dengan istrinya, pasien pernah menjambak rambut istrinya. Pasien
bertengkar karena pasien tidak pernah memberikan nafkah kepada istri karena
pasien tidak bekerja. Pasien biasanya hanya meminta dari orang tuanya. Pasien
sempat bekerja sekali sebagai office boy di sebuah pabrik plastik selama sebulan.
Pasien diberhentikan karena pasien meminjam uang di tempatnya bekerja,
padahal pasien baru bekerja selama satu minggu, tetapi pasien tidak mendapatkan
pinjaman tersebut. Oleh karena itu, istri pasien meminta untuk berpisah dengan
pasien. Semenjak kejadian itu, pasien menjadi sering marah-marah, berbicara
sendiri, mudah tersinggung, gelisah, dan sulit tidur. Kemudian sekitar bulan
Oktober tahun 2012 keluarga pasien membawanya ke RSJSH dan pasien dirawat
inap.
Pada bulan Maret tahun 2014, menurut kakak pasien, pasien masuk IGD
RSJSH karena sudah ±1 minggu mengamuk dirumah dan marah-marah. Pasien
berteriak-teriak, sering meludah kepada siapapun, mondar-mandir didalam
rumah, serta tidak bisa diajak berkomunikasi oleh keluarganya. Menurut keluarga
pasien sekitar tahun 2013, keluarga pasien menghentikan semua pengobatan dan
tidak kontrol. Pasien kambuh kembali setelah mendengar mantan istrinya telah
menikah lagi dengan seorang pria. Pasien mengatakan sering memikirkan mantan
3
istrinya hingga sulit untuk tidur. Oleh karena itu, keluarga pasien membawanya
kembali untuk yang ke dua kali ke RSJSH untuk berobat dan kemudian pasien
dirawat.
Pada bulan Juni tahun 2015, pasien dibawa ke RSJSH karena mengamuk,
mengahncurkan barang-barang, gelisah tidak mau tidur. Pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien tidak mau mengurus dirinya.
Menurut keluarga, pasien sudah tidak minum obat ±6 bulan karena pasien pulang
kampung ke rumah orang tuanya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien
tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes, dan alergi obat.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
4
Okt 2012
Maret 2014
Juni 2015
Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa
Waktu
Oktober 2012 Maret 2014 Juni 2015
Keluhan:
Pasien berpisah dengan
istrinya karena pasien tidak
bekerja dan menafkahi
istrinya. Pasien sering
bertengkar dengan istrinya
hingga menjambak rambut
istrinya. Semenjak itu
pasien menjadi sering
marah-marah, mudah
tersinggung, gelisah dan
sulit tidur. Keluarga pasien
juga mengatakan pasien
sering terlihat berbicara
sendiri. Oleh Karena itu,
pasien di bawa ke RSJSH.
Gejala:
Perilaku halusinasi (+)
Diagnosis:
Skizofrenia paranoid
Tatalaksana:
Keluarga tidak ingat.
Pasien dirawat di RSJSH
±22 hari.
Keluhan:
Paisen gaduh gelisah ±1
minggu, pasien suka
berteriak-teriak, meludah ke
orang, mondar-mandir
didalam rumah, hingga sulit
diajak komunikasi dengan
keluarga. Keluarga pasien
mengatakan telah
menghentikan semua
pengobatan dan kontrol sejak
tahun 2013. Pasien
mengatakan bahwa mantan
istrinya telah menikah lagi
dengan orang lain, hal ini
membuatnya menjadi mudah
marah dan sulit untuk tidur.
Diagnosis:
Skizofrenia Paranoid
Tatalaksana:
Keluarga hanya ingat obat
Risperidon 2x2mg
Pasien dirawat di RSJSH
untuk yang kedua kalinya.
Keluhan:
Pasien dibawa ke RSJSH
karena mengamuk ±3 hari,
mengahncurkan barang-
barang, gelisah tidak mau
tidur. Pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan
tertawa sendiri. Pasien tidak
mau mengurus dirinya.
Menurut keluarga, pasien
sudah tidak minum obat ±6
bulan karena pasien pulang
kampung ke rumah orang
tuanya.
Pasien merasa bahwa
dirinya adalah seorang artis
yaitu Charlie ST12 dan
Sharuk Khan. Pasien
mengaku memiliki banyak
teman artis dan uang yang
banyak. Pasien juga
mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara bisikan-
bisikan yang menyuruhnya
untuk bernyanyi dan
mengumandangkan adzan,
“hayo nyanyi rahasia
Tuhan”. Mendengar bisikan
tersebut pasien dengan
segera menirukan artis
tersebut. Pasien juga suka
5
menggoda atau berperilaku
genit kepada wanita dan
bermain air dengan
mengguyur seluruh
badannya.
Gejala:
Halusinasi auditorik (+),
waham kebesaran, mood
labil, afek terbatas
Diagnosis:
Skizoafektif
Tatalaksana:
Risperidon 2x3mg
THP 2x2mg
Litium 2x200mg
A. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak terakhir dari 6
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Tidak
ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Keperibadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
6
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak
pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat SMP memiliki banyak teman. Menurut pasien, saat sekolah
SMP pasien merasa banyak yang meyukai.
iv. Masa dewasa
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA karena pasien mengalami
kecelakaan motor.
3. Riwayat Pendidikan
SD(7-13 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN MI PII Salinggaran. Prestasi
akademiknya tidak terlalu baik (tergolong biasa saja) dan pasien tidak
pernah tinggal kelas. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-
teman sekelasnya
SMP(13-16 tahun):
Pasien bersekolah di MTS Sanawiyah Salinggaran. Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah
ada masalah dengan teman- temannya.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai office boy di sebuah pabrik plastic di daerah
cilengsi, Bogor selama satu bulan. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama Islam.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
7
Pasien sudah pernah menikah satu kali. Pernikahannya hanya bertahan ±1
tahun, kemudian pasien bercerai dengan istrinya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.
B. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari 6 bersaudara dari pasangan Tn.D (72th) sudash
tidak bekerja dengan Ny.H (65th) yang seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 6
orang saudara, yang pertama Tn.H (43th), ke dua Nn.M (sudah meninggal), ke tiga
Ny.E (36th), ke empat Tn.S (32th), dan yang ke lima Ny.N (29th). Hubungan pasien
dengan kedua orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara laki-laki dan saudara
perempuannya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang
sama seperti pasien.
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
8
Pasien tinggal bersama orang tuanya di Pandeglang tetapi kadang-kadang tinggal
bersama kakak pertamanya di Jakarta. Ayah dan ibu pasien sudah tidak berkerja
lagi. Kakak pertama pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Kebutuhan sehari-
hari pasien ditanggung oleh kakak pertama pasien dari penghasilannya.
Kebutuhan sehari-hari juga dibantu oleh ketiga kakak pasien yang telah bekerja.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Saat ini pasien merasa dirinya sakit karena sudah lama tidak meminum obat.
Pasien mengatahui bahwa dirinya dirawat di rumah sakit jiwa karena sering
mengamuk, sering marah-marah, dan bernyanyi sendirian. Pasien juga
mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk bernyanyi
dan mengumandangkan adzan. Pasien merasa dirinya adalah Charlie ST12 dan
Sharuk Khan.
III. STATUS MENTAL (tanggal 9 July 2015, pukul 10.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku, sikap gerak gerik tenang,
tidak gelisah, pasien kadang sering tertawa sendiri)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20 x/menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 25 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, berbadan gemuk, berkulit kecoklatan, berambut botak hitam. Pada
saat wawancara pasien mengenankan baju seragam RSJSH, terlihat bersih
dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan
konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
9
Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri
bersama temannya.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien
terhadap semua pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, wajar, bersahabat, pada awal pertemuan pasien terlihat tidak
suka saat ditanya tentang hal- hal sensitif dan berbicara sedikit tetapi
setelah pertemuan selanjutnya pasien sangat terbuka.
4. Pembicaraan
Lancar, logore, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan,
kuantitas, kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat
berbicara spontan jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban
pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : hipotym
2. Afek / Ekspresi Afektif : luas
3. Keserasian: Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+), auditorik, pasien mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk
bernyanyi dan mengumandangkan adzan, “hayo nyanyi rahasia Tuhan”
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
10
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup baik dan Maksimal
5. Orientasi
- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, dan SMP nya
dengan benar).
- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang
diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas
dari pagi, dan menu sarapan pagi).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola
dengan jeruk.)
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
11
2. Isi Pikir
a. Waham
Waham Kebesaran (+), pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang
artis yaitu Charlie ST12 dan Sharuk Khan.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada
d. Gagasan Rujukan : Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila
menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 3 (Pasien sadar akan penyakitnya, tetapi menyalahkan orang lain,
faktor luar atau faktor organik).
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 10 July 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
12
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB :159cm / 70kg
BMI :24,1 (Overweight)
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut botak hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-),
sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-),
tremor (-), deviasi (-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar
tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak
napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi :Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
13
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi :S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot.(N),
resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
TanggalPemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
Sabtu, 20 Juni 2015
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13,5 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 41 g% 33-48Trombosit 275 ribu/uL 130-450Lekosit 10.500 mm3 4000-10.000Eritrosit 5,1 juta/mm3 3,6-5,3LED 53 mm/1 jam <20Hitung Jenis:
14
Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 2 % 2-6Segmen 68 % 50-70Limposit 25 % 20-40Monosit 3 % 2-8
KIMIA DARAHGDS 107 mg/dL <200SGOT 39 U/L <38SGPT 25 U/L <41Ureum 17 mg/dL 15-45Creatinin 0,9 mg/dL 0,7-1,2Cholesterol Total 154 mg/dL <200
URINEWarna Kuning
Kejernihan Keruh
pH 6,0
BJ 1030
Protein (-)
Reduksi (-)
Billirubin (-)
Urobilin (+)
Urobilinogen (N)
Keton (-)
Eritrosit 0-1 /LPB
Leukosit 1-2 /LPB
Epitel (++)
Bakteri (+++)
Kristal (++)
Trichomonas (-)
Jamur (-)
Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 10-10-2011:
15
Deskripsi
Cor dan aorta : Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki, Tn.S, berusia 25 tahun, pasien dibawa oleh kakak pasien
ke IGD RSJSH, sejak ±3 hari pasien semakin berperilaku buruk dengan
mengamuk dan menghancurkan barang-barang yang ada dirumah. Kakak pasien
merasa kesal karena pasien sering gelisah dan sulit tidur. Oleh karena itu, kakak
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJSH untuk berobat.
Sebelumnya pasien sesekali kontrol ke RS Padeglanng, tetapi karena keluarga
pasien merasa pasien sudah sembuh dan bisa beraktivitas kembali menyebabkan
pasien tidak pernah kontrol selama dikampung. Menurut kakak pasien, pasien
sering terlihat berbicara sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi setiap saat. Pasien
sudah tidak meminum obat selama ± 6 bulan.
Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang artis yaitu Charlie ST12 dan
Sharuk Khan. Pasien mengaku memiliki banyak teman artis dan uang yang
banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara bisikan-
bisikan yang menyuruhnya untuk bernyanyi dan mengumandangkan adzan,
“hayo nyanyi rahasia Tuhan”. Mendengar bisikan tersebut pasien dengan segera
menirukan artis tersebut. Pasien juga suka menggoda atau berperilaku genit
kepada wanita dan bermain air dengan mengguyur seluruh badannya.
Pada tahun 2012, pasien berpisah dengan istrinya karena pasien tidak
bekerja dan menafkahi istrinya. Pasien sering bertengkar dengan istrinya hingga
menjambak rambut istrinya. Semenjak itu pasien menjadi sering marah-marah,
mudah tersinggung, gelisah dan sulit tidur. Keluarga pasien juga mengatakan
16
pasien sering terlihat berbicara sendiri. Oleh Karena itu, pasien di bawa ke
RSJSH.
Dari pemeriksaan Psikiatri ditemukan mood nya labil, afek nya luas,
terdapat halusinasi auditorik (pasien mendengar bisikan yang mengatakan “hayo
nyanyi rahasia Tuhan”, terdapat waham kebesar yaitu pasien menganggap bahwa
dirinya adalah seorang artis Charlie ST12 dan Sharuk Khan. Daya nilai realitanya
terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1 (Pasien
menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa).
Dari Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi keseluruhan dalam batas
normal. Pemeriksaan laboratorium ditemukan dalam urine pasien epitel (++),
bakteri (+++), dan kristal (++).
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial
seperti gangguan hubungan intrapersonal
Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang
jelas dan sulit tidur.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat
konsumsi NAPZA.
3. Kriteria diagnostik untuk gangguan skizoafektif yaitu terdapat gejala
skizofrenia dan gejala gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain tetapi
17
masih dalam satu episode penyakit yang sama. Pedoman diagnosis gangguan
skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III yaitu: 1). Kategori ini
digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik yang tunggal maupun
untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe
manic. 2). Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek
yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilktas atau kegelisahan
yang memuncak. 3). Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya
satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas.
4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya:
- Waham : waham kebesaran
- Halusinasi : auditorik
- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan bicara sendiri.
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.
Disamping itu, juga tampak adanya gejala gangguan mood yaitu muka
tampak gembira, mood euforia.
Sehingga berdasarkan PPDGJ-III tampak adanya gejala skizOfrenia
bersamaan dengan gangguan mood sehingga di diagnosis sebagai
”Skizoafektif Tipe Manik” (F25.0).
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Dari periksaan laboratorium urine pasien ditemukan epitel (++), bakteri (++
+), dan kristal (++).
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Tidak ada diagnosis
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam
fungsi)
18
GAF saat masuk RS : 30-21 (hendaya berat dalam komunikasi dan daya
nilai, dan perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh
halusinasi dan delusi)
GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, hendaya
ringan dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Penyakit system genitourinaria, ISK (N00-N99)
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V :GAF current : 60-51
GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY : 70-61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik
Tidak diketemukan faktor herediter
B. Psikologik : Halusinasi auditorik dan waham kejar
C. Sosiobudaya : Tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan
kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik
selama gejala-gejala psikotiknya terkontrol)
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Tilikan pasien adalah derajat 3. Pasien
sadar akan penyakitnya, pasien mau meminum obat).
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
19
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (waham dan halusinasi)
b. Faktor Yang Memperberat:
Terjadi banyak relaps
Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya
Adanya faktor putus obat selama kurang lebih 1 tahun
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
Pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
2. Psikofarmaka
Litium carbonate 2 x 200mg tab per oral
Risperidone 2 x 3mg tab per oral
Trihexyphenidyl 2 x 2mg tab per oral
Ciproloxacin 2 x 500mg tab per oral
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok.
Karena pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi masalah.
Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati
respon pasien dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan
masalah yang timbul.
b) Psikoterapi reedukatif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai
penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor
20
penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera
datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan
gelisah ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat
mengontrol marahnya
Terhadap Keluarga Pasien
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat
yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna
perbaikan kualitas hidup pasien
4. Sosioterapi
a) Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok diRSJS
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
21