CASE REPORTSKIZOFRENIA
Oleh
Frisca Febe Lumban gaol, S. Ked
Ni Made Agusuriyani Diana Putri, S. KedPembimbing:
dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp. KJ, M.KesKEPANITERAAN
KLINIK
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
2015LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Tn. OH, 20 tahun, Islam, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA,
belum menikah, alamat kecamatan Tanjung Aman Kotabumi, masuk rumah
sakit tanggal 18 Februari 2015.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
ANAMNESIS PSIKIATRI Autoanamnesis : Tn. OH Autonamnesis
dilakukan di ruangan Kutilang pada tanggal 12 Maret 2015.
Alloanamnesis: Tn.S (kakak pasien)
Alloanamnesis dilakukan via telepon pada tanggal 12 Maret
2015.
A. Keluhan Utama
Mengamuk dan meresahkan warga
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari hasil anamnesis, pasien mengatakan ia sudah empat kali
dirawat di RS Jiwa. Pasien dibawa ke RS Jiwa oleh kakak pasien
karena pasien sering mengamuk dan emosi tidak stabil sejak 5 tahun
yang lalu dan memberat sejak 1 bulan SMRS. Awalnya pasien ingin
meminta dibuatkan SIM untuk bekerja namun tidak diijinkan oleh
kakak pasien karena khawatir dengan kondisi pasien yang sering
tidak stabil. Pasien merasa kakak-kakak pasien tidak perhatian
terhadap pasien. Sejak saat itu, pasien mulai sering mengamuk,
membanting barang-barang dan merusak kaca rumah hingga meresahkan
warga sekitar. Pasien mengatakan ia mendengar suara-suara setan
tanpa wujud yang memerintahnya untuk merusak barang-barang dan
menghajar teman-temannya. Pasien juga mengatakan selama ini ia
sering mengamuk karena pikirannya dikendalikan oleh suatu kekuatan.
Pasien juga mengatakan sulit tidur karena suara-sura tersebut dan
menjadi tidak kooperatif dengan orang-orang di sekitarnya. Pasien
tidak mau minum obat karena merasa dirinya tidak sakit. Pasien
merasa ia tampan dan banyak wanita yang menyukainya.C. Riwayat
Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pada tahun 2010, pasien dirawat di RS Jiwa karena sering
berbicara dan tertawa sendiri, mendengar suara-suara tanpa wujud
yang berkomentar tentang dirinya. Pasien mengatakan ia merasa patah
hati karena putus cinta dengan pacarnya. Kakak pasien mengatakan,
pasien sempat ingin bunuh diri. Menurut rekam medis, saat itu
pasien diberikan terapi haloperidol 2x1,5mg, trihexyphenidyl 2x2mg,
dan chlorpromazin 1x50mg. Pada tahun 2012, pasien dirawat di RS
Jiwa karena gelisah, sering marah-marah dan bicara ngelantur.
Menurut rekam medis, saat itu pasien diberikan terapi haloperidol
2x1mg, trihexyphenidyl 2x1mg, chlorpromazin 1x50mg, injeksi
diazepam. Pasien minum obat teratur.Pada tahun 2013, pasien dirawat
di RS Jiwa karena gelisah, bicara sendiri, dan sulit tidur. Pasien
kontrol tidak teratur dan sulit minum obat. Menurut rekam medis,
saat itu pasien diberikan terapi haloperidol 2x1mg, trihexyphenidyl
2x1mg, chlorpromazin 1x100mg dan injeksi diazepam.
2. Riwayat gangguan fisik
Tidak didapatkan riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes
melitus, infeksi, kejang dan penyakit berat lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol
Pasien mengatakan mulai merokok sejak 5 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi minuman keras sejak 9 tahun yang lalu. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi narkoba dan zat psikoaktif lainnya.D. Riwayat
tumbuh kembang1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dan dibantu oleh bidan.2. Masa kanak awal
(0-3 tahun)
Kakak pasien mengatakan tidak ada masalah pada pasien selama
masa kanak awal.3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Kakak pasien mengatakan perkembangan pasien sesuai usia dan
nilai-nilai akademik di sekolah tergolong baik.4. Masa kanak akhir
dan remaja
Mulai timbul masalah kejiwaan.E. Masa-masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien lulusan SMA pada tahun 2012.2. Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja menanam singkong di ladang dan bekerja di
pabrik es. Namun saat ini pasien sudah tidak bekerja lagi.3.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
4. Riwayat kehidupan keluarga
Merupakan anak keenam dari tujuh bersaudara. Sejak lahir hingga
SMA pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya. Ayah
pasien memiliki 2 orang istri dan lebih sering bersama istri kedua,
sehingga kurang memperhatikan pasien. Kakak-kakak pasien sudah
menikah semua dan kurang perhatian terhadap pasien. Kakak dari ibu
pasien ada yang memiliki gangguan jiwa.
Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
5. Riwayat ekonomi
Pasien saat ini tidak bekerja. Sehari-hari pasien diberi uang
jajan oleh kakaknya. 6. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan jarang melakukan sholat lima
waktu.
7. Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan teman-teman dan warga sekitar cukup
baik.E. Persepsi Pasien tentang dirinya
Pasien merasa dirinya tidak sakit.III. STATUS PSIKIATRIA.
Deskripsi Umum1. Sikap : kooperatif 2. Kesadaran : kompos mentis3.
Penampilan :Seorang laki-laki muda terlihat sesuai usianya memakai
seragam RSJ Prov. Lampung, penampilan terkesan cukup rapi,
perawakan sedang, kurus, kulit putih, rambut terpotong pendek rapi,
kuku pendek dan kebersihan diri cukup baik. Kesan gizi baik.4.
Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama anamnesis pasien sering
merubah posisi duduk, seperti condong ke depan, kemudian bersandar
di kursi. Sesekali tangan pasien menggeser benda di meja hingga
beberapa kali. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Pasien
tampak bersemangat, sering tersenyum dan tertawa kecil. 5.
Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi cepat, volume keras, kualitas
baik, kuantitas banyak (logore), artikulasi jelas.
B. Suasana perasaan
1. Mood : hipertimia2. Afek : meningkat3. Keserasian :
inappropiate C. Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, 2.
Ilusi
: tidak ada3. Depersonalisasi: tidak ada
4. Derealisasi : tidak adaD. Pikiran
1. Proses berpikir Produktivitas : meningkat, pasien dapat
menjawab spontan bila diajukan pertanyaan. Arus pikir : koheren
sesekali ditemukan flight of idea2. Isi pikiran Waham kebesaran,
waham dikendalikan.E. Fungsi kognitif1. Memori : jangka panjang,
menengah, pendek, segera : baik2. Daya konsentrasi :
distraktibilitas3. Orientasi : waktu, tempat, orang : baik4.
Pikiran abstrak : baikF. Tilikan
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa tetapi
pasien tahu penyebab dirinya dibawa ke RS Jiwa karena mengamuk.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit,
napas: 20x/menit Kondisi medis umum : tidak ditemukan kelainan
V. IKHTISAR PENEMUANTn. OH, 20 tahun, Islam, tidak bekerja,
pendidikan terakhir SMA, belum menikah, alamat kecamatan Tanjung
Aman Kotabumi, masuk rumah sakit tanggal 18 Februari 2015.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015.Pasien terlihat
sesuai usianya, cara berpakaian, dan perawatan diri cukup baik.
Pasien dibawa ke rumah sakit jiwa karena sering mengamuk dan emosi
tidak stabil sejak 5 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan
SMRS. Awalnya pasien ingin meminta dibuatkan SIM untuk bekerja
namun tidak diijinkan oleh kakak pasien. Sejak saat itu, pasien
mulai sering mengamuk, membanting barang-barang dan merusak kaca
rumah hingga meresahkan warga sekitar. Pasien mengatakan ia
mendengar suara-suara setan tanpa wujud yang memerintahnya untuk
merusak barang-barang dan menghajar teman-temannya. Pasien juga
mengatakan selama ini ia sering mengamuk karena pikirannya
dikendalikan oleh suatu kekuatan. Pasien juga mengatakan sulit
tidur karena suara-sura tersebut dan menjadi tidak kooperatif
dengan orang-orang di sekitarnya. Pasien merasa ia tampan dan
banyak wanita yang menyukainya. Pasien sudah empat kali dirawat di
RS Jiwa.
Pada pasien ditemukan halusinasi auditorik, waham kebesaran dan
waham dikendalikan. Selama anamnesis pasien sering merubah posisi
duduk, seperti condong ke depan, kemudian bersandar di kursi.
Sesekali tangan pasien menggeser benda di meja hingga beberapa
kali. Kontak mata dengan pemeriksa cukup baik. Pasien tampak
bersemangat, sering tersenyum dan tertawa kecil. Spontan, lancar,
intonasi cepat, volume keras, kualitas baik, kuantitas banyak
(logore), artikulasi jelas. Arus pikir pasien koheren sesekali
ditemukan flight of idea, konsentrasi pasien distraktibilitas.
Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi
tempat, waktu dan orang baik.VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir
yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan
disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa
(kriteria WHO).
Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma
kepala, kejang sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini
dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental
organik (F.0) Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat
psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan prilaku karena
zat psikoaktif dapat disingkirkan (F.1), walaupun sebaiknya
dilakukan pemeriksaan kandungan NAPZA dalam urin atau darah untuk
mendukung penyingkiran diagnosis.
Pada pasien didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi
audiorik dan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan waham
dikendalikan yang menurut pasien sudah berlangsung sejak tahun 2010
. Gejala ini timbul bersamaan dengan afek yang meningkat secara
menonjol sehingga untuk aksis I diagnosisnya skizoafektif tipe
manik (F.25.0).
Menurut kakak pasien, pertumbuhan dan perkembangan pasien sejak
lahir hingga usia masa kanak pertengahan tampak normal sesuai
usianya. Nilai-nilai akademik pasien dkatakan cukup baik. Sehingga
kecil kemungkinan pasien untuk mengalami retardasi mental, tetapi
untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan lainnya berupa
tes IQ dan pemeriksaan otak lainnya. Pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian. Sementara ini aksis II belum ada diagnosis.
Dari alloanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat
penyakit fisik, sehingga pada aksis III tidak ada diagnosis. Pada
aksis IV pemahaman keluarga terhadap diri pasien kurang. Penilaian
Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51 karena
terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang, sedangkan GAF
tertinggi selama satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik) menjadi diagnosis untuk aksis V.VII. EVALUASI
MULTIAKSIAL
1. Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0)
2. Aksis II : belum ada diagnosis3. Aksis III : tidak ada
diagnosis4. Aksis IV : Masalah dengan Primary Support Group5. Aksis
V : GAF 70-61 (HLPY)
GAF current 60-51
VIII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
2. Psikologik
Pada pasien ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, gangguan isi pikir berupa waham kebesaran dan
dikendalikan, dan gangguan afek meningkat sehingga pasien
membutuhkan psikoterapi.3. Sosiologik
Pada pasien tidak ditemukan kesulitan dalam berhubungan
sosial.
IX. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Risperidon 2x3mg selama 5 hari, dipertimbangkan peningkatan
dosis berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan.Trihexyphenidyl
2x2mg bila terjadi efek samping EPS.B. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol.
c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan
menghadapinya.
d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap.
e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan.
2. PsikoedukasiKepada keluarga :
a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang gangguan yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga
pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara
teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi
penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar
teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrolX.
PROGNOSISKondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit
pasien sendiri, perhatian keluarga, riwayat anggota keluarga lain
memiliki gangguan jiwa.Kondisi yang meringankan: pasien mulai
kooperatif, pengobatan ditanggung BPJS.
Quo ad vitam
: dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
XI. PEMBAHASANPenegakan diagnosis aksis I berdasarkan anamnesis
dengan pasien. Didapatkan halusinasi auditorik yang memerintahnya
untuk merusak barang-barang dan menghajar teman-temannya. Pada
pasien didapatkan waham dikendalikan yaitu pasien merasa pikirannya
dikendalikan oleh suatu kekuatan untuk mengamuk. Pasien juga
memiliki waham kebesaran yaitu pasien merasa ia tampan dan banyak
wanita yang menyukainya. Menurut keluarga pasien, sejak tahun 2010
pasien mulai sering mengamuk, marah-marah, berbicara dan tertawa
sendiri, membanting barang-barang dan merusak kaca hingga menghajar
teman dan meresahkan warga. Gejala skizofrenia dan afek yang
meningkat timbul pada episode yang sama sehingga mendukung
penegakan diagnosis skizoafektif tipe manik (F25.0) sekaligus
menyingkirkan gangguan psikotik akut.Diagnosis gangguan
skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitf adanya
skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan
bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak
memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau
depresif. Kategori skizoafektif tipe manik digunakan baik untuk
episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan
berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang
tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau
kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas ada
sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang
khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20. pedoman
diagnostik (a) sampai dengan (d)).Pada pasien didapatkan masalah
pengetahuan mengenai penyakit yang diderita dan merasakan tidak
terdapat gangguan jiwa pada dirinya. Pada pasien didapatkan
penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 60-51
karena terdapat gejala sedang dan disabilitas sedang, sedangkan GAF
tertinggi selama satu tahun terahir adalah 70-61 (beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik).
Rencana terapi yang diberikan adalah risperidon 2 x 3 mg per
hari. Dosis dinaikkan perlahan-lahan secara bertahap dalam waktu
1-3 minggu sampai dicapai dosis optimal, lalu dipertahankan sampai
8-12 minggu sebelum masuk ke tahap pemeliharan. Dalam tahap
pemeliharaan ini dosis dapat dipertimbangkan untuk mulai diturunkan
secara bertahap sampai diperoleh dosis minimal yang masih dapat
dipertahankan tanpa menimbulkan kekambuhan. Pada kasus ini,
gangguan pasien sudah berjalan kronis dengan beberapa kali
kekambuhan dan dijumpai riwayat agresifitas berlebih terhadadap
diri sendiri maupun orang lain maka terapi diberikan seumur hidup.
Alasan penggunaan risperidon, karena Risperidon adalah obat
antipsikotik generasi II dengan efek samping yang kecil untuk
terjadinya sindrom ekstrapiramidal dan efek sedatif, juga tidak
membuat perubahan fungsi kognitif pada pasien, dan obat ini juga
mudah didapatkan. Pada pasien juga diberikan trihexyphenidyl 2x2mg.
Trihexyphenidyl merupakan salah satu obat antikholinergik yang
tidak perlu diberikan secara rutin atau untuk tujuan pencegahan
efek samping ekstrapiramidal, karena munculnya efek samping
ekstrapiramidal, karena munculnya efek samping bersifat individual
dan obat antikholinergik tersebut baru perlu diberikan hanya bila
terjadi efek samping EPS (ekstrapiramidal sindrom).Selain
psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan.
Menurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk
kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan
keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang
diderita. Pada kasus ini dimana pasien kontrol tidak teratur dan
sulit minum obat dikarenakan perhatian yang kurang dari keluarga,
sehingga penyakit sering mengalami kekambuhan, maka itu harus
selalu diberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya
pengobatan bagi pasien jika kualitas hidup pasien ingin kembali
baik lagi.Prognosis pada pasien adalah dubia ad malam karena
penyakit skizofrenia sendiri, gejala timbul berulang-ulang,
kepatuhan minum obat kurang baik, dan kurangnya perhatian
keluarga.LAMPIRANRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1994 1995 1997 2010 2012 2013 Sekarang
0-1 thn 1-3 thn 3-12 thn
ANAMNESIS YANG DILAKUKAN
DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta: FKUI; 2013.
Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:
Airlangga University Press.
Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
PPDGJ-III. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta
Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropika Edisi Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya
: Jakarta
Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition
Lippincott Williams & Wilkins. 2007Halusinasi auditorik (+)
Waham kebesaran (+)
Waham dikendalikan (+)
Afek meningkat
gelisah, bicara sendiri, dan sulit tidur.
kontrol tidak teratur dan sulit minum obat
gelisah,
sering marah-marah
ngelantur.
Patah hati karena putus cinta
Halusinasi auditorik (+)
Berbicara dan tertawa sendiri
Ingin bunuh diri
17
