based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

  • View
    229

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    1/17

    MAKALAH

    EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan

    PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK 

    DISUSUN OLEH :

    RADIKA AFIKO PRADESTI

    1300100!

    FAKULTAS FARMASI

    UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PUR"OKERTO

    #01$

    1 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    2/17

    DAFTAR ISI

    BAB I Halaman

    Definisi Evidence Based Medicine

    (EBM )

    Sejarah Farmasi Klinik 

    Macam-Macam EBM

    Level EBM

    Langkah – Langkah Melakukan

    EBM

    Langkah Membua !eran"aan

    Dalam EBM

    #$n$h !eran"aan

    %ambaan Dalam !rakek EBM

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    1

    &

    '

    '

    $

    (

    !

    !

    BAB II

    Definisi &ekam Medis

    'ujuan D$kumenasi

    !rinsi-!rinsi !end$kumenasian

    'eknik !encaaan

     %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

    10

    10

    11

    11

    DAFTAR PUSTAKA 1(

    MAKALAH

    2 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    3/17

    EVIDENCE BASED MEDICINE , REKAM MEDIS dan

    PENDOKUMENTASIANNYA dalam FARMASI KLINIK 

    D)*+*+n l-. :

    Rad)/a A)/ Pad-*2) 1300100! 4IV B5

    I% DEFINISI

    silah farmasi klinik mulai muncul ada ahun *+,-an di .merika/ "aiu suau

    disilin ilmu farmasi "ang menekankan fungsi farmasis unuk memberikan asuhan

    kefarmasian (!harmaceuical care) keada asien0 Berujuan unuk meningkakan

    $uc$me eng$baan0 Secara fil$s$fis/ ujuan farmasi klinik adalah unuk 

    memaksimalkan efek erai/ meminimalkan resik$/ meminimalkan bia"a

     eng$baan/ sera mengh$rmai ilihan asien0

    Evidence-based medicine (EBM) adalah suau endekaan medik "ang didasarkan

     ada buki-buki ilmiah erkini unuk keeningan ela"anan kesehaan enderia0EBM menggunakan segala erimbangan buki ilmiah (evidence) "ang sahih "ang

    dikeahui hingga kini unuk menenukan eng$baan ada enderia "ang sedang kia

    hadai0 ni meruakan enjabaran buki ilmiah lebih lanju seelah $ba diasarkan

    dan seiring dengan eng$baan rasi$nal0 (1an Darmansjah/ !usa 2ji Klinik 3ba

    FK2/ 44)

    EBM adalah inegrasi buki-buki rise erbaik dengan keeramilan klinis dan

    nilai-nilai asien0 Keiga elemen iu disebu riad EBM Sacke e al0 (4)

    EBM dierlukan karena erkembangan dunia kesehaan begiu esa dan

     buki ilmiah "ang ersedia begiu ban"ak0 !eng$baan "ang sekarang dikaakan

     aling baik belum enu beberaa ahun ke dean masih juga aling baik0 Sedangkan

    idak semua ilmu engeahuan baru "ang jumlahn"a bisa rausan iu kia buuhkan0

    Karenan"a dierlukan EBM "ang menggunakan endekaan encarian sumber ilmiah sesuai kebuuhan akan inf$rmasi bagi individual "ang diicu dari masalah

    "ang dihadai asienn"a disesuaikan dengan engalaman dan kemamuan klinis0

    !ada EBM juga diajari enang menilai aakah jurnal ersebu daa dierca"a dan

    digunakan0 !enggunaan EBM dibidang faramsi klinik diharakan daa memberikan

     eng$baan "ang rasi$nal dan sesuai dengan $uc$me klinis "ang diharakan0 Selain

    iu/ kebuuhan EBM menjadi sanga dierlukan unuk se$rang farmasis klinik unuk 

    me"akinkan keada d$ker bah1a rek$mendasi "ang diberikan meruakan hal "ang

     erlu dilaksanakan unuk mencaai ujuan erai0

    II% SE6ARAH

    3 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    4/17

    !erkembangan r$fesi kefarmasian "ang elah mengalami beberaa kali

     erubahan/ dibagi menjadi 5 eri$de "aiu6

    *0 !eri$de radisi$nal (sebelum ahun ,- an)

    Dalam eri$de ini fungsi farmasis adalah men"ediakan/ membua7meracik/

    dan mendisribusikan r$duk berkhasia $ba0 'enaga farmasi sanga dibuuhkan

    di a$ek sebagai eracik $ba0 !eri$de ini mulai mulai g$"ah saa erjadi rev$lusi

    indusri dimana erjadi erkembangan esa di bidang indusri idak erkecuali

    indusri farmasi0 Keika iu sediaan $ba jadi dibua $leh indusri farmasi dalam

     jumlah besar-besaran0 Dengan beralihn"a sebagian besar embuaan $ba $leh

    indusri maka fungsi dan ugas farmasis berubah0 Dalam ela"anan rese d$ker/

    farmasis idak lagi ban"ak bereran ada eracikan $ba karena $ba "ang erulis

    di rese sudah benuk $ba jadi "ang inggal diserahkan keada asien0 Dengan

    demikian eran r$fesi kefarmasian makin men"emi0

    40 'aha 'ransisi$nal ( *+,-*+8 )

    !ada eri$de ini erjadi ban"ak erkembangan anara lain6 ilmu ked$keran

    cenderung semakin sesialisis sera diemukann"a $ba-$ba baru "ang lebih

    efekif0 Seiring dengan semakin esan"a jumlah $ba/ semakin meningka ula

     ermasalahn "ang imbul erkai enggunaan $ba "aiu munculn"a masalah

    kesehaan akiba efek saming $ba/ ineraksi anar $ba/ teratogenesis dll0 Selain

    iu bia"a kesehaan semakin meningka akiba enggunaan ekn$l$gi canggih di

     bidang kesehaan "ang sanga mahal/ meningkan"a erminaan ela"anan

    kesehaan secara kualiaif mauun kuaniaif/ diserai dengan semakin

    meningkan"a unuan mas"araka unuk ela"anan medis dan farmasi "ang

     bermuu inggi0 Kecenderungan ersebu mengakibakan adan"a suau kebuuhan"ang meningka erhada enaga r$fesi$nal "ang memiliki engeahuan

    k$mrehensif mengenai eng$baan "ang idak lain adalah farmasis (a$eker)0

    .kiba siuasi ersebu akhirn"a muncullah isilah ela"anan farmasi klinik0

    50 !eri$de 9Masa Kini: (dimulai ahun *+8)

    !ada eri$de ini mulai erjadi ergeseran aradigma "ang semula ela"anan

    farmasi ber$rienasi ada r$duk/ beralih ke ela"anan farmasi "ang ber$rienasi

    lebih ada asien0 Farmasis diekankan ada kemamuan memberian ela"anan

     eng$baan rasi$nal0 'erjadi erubahan "ang menc$l$k ada rakek kefarmasian

    khususn"a di rumah saki/ "aiu dengan iku seran"a enaga farmasi di bangsal

    dan erliba langsung dalam eng$baan asien0 Karakerisik ela"anan farmasiklinik di rumah saki adalah 6

    a0 Ber$rienasi keada asien

     b0 'erliba langsung di ruang era1aan di rumah saki (bangsal)

    c0 Bersifa asif/ dengan melakukan inervensi seelah eng$baan dimulai

    dan memberi inf$rmasi bila dierlukan

    d0 Bersifa akif/ dengan memberi masukan keada d$ker sebelum

     eng$baan dimulai/ aau menerbikan bulein inf$rmasi $ba aau

     eng$baan

    e0 Beranggung ja1ab aas semua saran aau indakan "ang dilakukan

    f0 Menjadi mira dan endaming d$ker0

    4 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    5/17

    Dalam sisem ela"anan kesehaan ada k$neks farmasi klinik/ farmasis

    adalah ahli eng$baan dalam erai0 Mereka berugas melakukan evalusi

     eng$baan dan memberikan rek$mendasi eng$baan/ baik keada asien

    mauun enaga kesehaan lain0 Farmasis meruakan sumber uama inf$rmasi

    ilmiah erkai dengan enggunaan $ba "ang aman/ ea dan cost effective.

    III% MACAM 7 MACAM EBM

    'erdaa beberaa isilah "ang sering digunakan dalam EBM/ anaralain6

    *0 Evidence Based Diagn$se/ meruakan EBM "ang biasa digunakan $leh d$ker 

    sebagai k$m$nen dalam menegakkan diagn$sa

    40 Evidence Based ;ursing/ meruakan EBM "ang biasa digunakan $leh era1a

    dalam menjalankan ;ursing #are

    50 Evidence Based !harmac$hera"/ meruakan EBM "ang digunakan $leh

    farmasis dalam erai0

    IV% ( LEVEL EVIDENCE BASED MEDICINE

    Berdasarkan klasifikasi .genc" f$r %ealh #are !$lic" and &esearch(.%#!&)/ 2S/ erdaa 8 level Evidence Based Medicin0 Level-level EBM

    ersebu didasarkan aas kekuaan desain eneliian aau hal lainn"a "ang la"ak 

    digunakan sebagai EBM0 8 level EBM ersebu/ anara lain 6

    Level

    Meruakan hasil eneliian dengan me$de ekserimenal/ &and$mi

    Meruakan hasil eneliian ana kel$m$k k$nr$l aau kel$m$k k$nr$l "ang

    kurang/ dengan desain eneliian "ang baik 

    Level >

    Meruakan EBM "ang memiliki ban"ak erenangan dikalangan medis/ eai

    cenderung di fav$rikan sebagai EBM

    Level >

    !endaa aau $ini .hli0

    V% LAN8KAH7LAN8KAH MELAKUKAN EBM

    5 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    6/17

    a0 denifikasi masalah

    Masalah klinis aa "ang dimiliki asien kia/ !eran"aan "ang dikemukakan $leh

     asien kia sehubungan dengan era1aan en"akin"a

     b0 Membua f$rmulasi eran"aan

    Masalah dari asien seeri ersebu n$ * kemudian dibua eran"aan denganmenggunakan !#3 ?uesi$n (!asien/ nergrasi$n / #$maris$n/ 3uc$me )

    c0 !ilih Sumber "ang ea

    Mulailah melakukan encarian sumber j$urnal melalui inerne unuk menja1ab

     eran"an ersebu0 sau sumber daabase "ang efisien unuk mencaai ujuan iuadalah !ubMed #linical ?ueries0

    Sumber buki klinis daa dibagi menjadi dua kaag$ri 6 sumber rimer dan sumber 

    sekunder0 Sumber buki rimer adalah buki dari rise asli0 Sumber sekunder adalah buki

    dari ringkasan aau sinesis dari sejumlah rise asli0 %a"nes ([email protected]) mengembangkan

    m$del hirarki $rganisasi ela"anan inf$rmasiklinis "ang disebu 9AS:

    d0 'elaah dan Evaluasi

    Evaluasi aakah j$urnal "ang kia er$leh cuku valid / elaah kriis erhada

    lieraur "ang didaakan unuk menilai validias (mendekai kebenaran)/

     eningn"a hasil eneliian iu sera kemungkinan eneraann"a ada asien

    e0 negrasikan buki

    Seelah mendaakan hasil elaah kriis/ inegrasikan buki ersebu dengan

    kemamuan klinis dan   referensi asien "ang seharusn"a mendaakan r$babilias emecahan masalah ela"anan asien  "ang lebih baik0 .likasikan

    6 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    7/17

    emuan berdasarkan buki ilmiah ersebu ke asien dengan memerimbangkan

    keeningan aau kebuuhan asien dan kemamuan klinis d$ker0

    f0 Evaluasi

    Evaluasi r$ses enaalaksanaan en"aki 7 masalah asien / .akah berhasil aau

    masih memerlukan indakan lain0

    VI% CARA MEMBUAT PERTANYAAN

    !eran"an digunakan unuk membanu kia memerjelas aa "ang hendak dian"akan dan sebagai ala banu unuk menenukan kaa kunci "ang diakai saa

    searching j$urnal di inerne0 !eran"aan "ang baik harus memua A hal !#3

    (!asien/ nervensi / #$maris$n/ 3uc$me)

    *0 !asien

    !eran"aan klinis erlu mendeskrisikan dengan jelas karakerisik asien dan

    masalah klinis asien "ang dihadai ada rakik klinis0 Karakerisik asien dan

    masalahn"a erlu dideskrisikan dengan ekslisi agar buki-buki "ang dicari dari

    daabase hasil rise relevan dengan masalah asien dan daa dierakan/ "aiu

     buki-buki "ang berasal dari rise "ang menggunakan samel asien dengan

    karakerisik serua dengan asien7 $ulasi asien "ang daang ada rakik 

    7 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    8/17

    klinik0 hal-hal "ang berhubungan aau relevan dengan en"aki asien seeri usia

    / jenis kelamin aau suku bangsa0

    40 nervensi !r$gn$sis e$sure berisikan hal sehubungan dengan inervensi

    "ang diberikan ke asien

    • .akah enang meresekan suau $ba C

    • .akah enang melakukan indakan C

    • .akah enang melakukan es dign$sisC

    • .akah enang menan"akan bagaimana r$gn$sis asien C

    • .akah enang menan"akan aa "ang men"ebabkan en"aki asien C

    'iga eran"aan erlu dija1ab erkai inervensi sebelum diberikan keada asien6

    • .akah inervensi memiliki buki efekivias "ang validC

    •.akah inervensi memberikan erbaikan klinis "ang signifikanC

    • .akah inervensi memberikan hasil "ang k$nsisenC

    50 #$maris$n

      'idak harus selalu ada embandingn"a0 !embanding bisa dengan laseb$ aau

    $ba "ang lain aau indakan erai "ang lain0 'iga eran"aan erlu dija1ab enang

    asek erbandingan unuk menerakan buki6

    .akah erdaa kesesuaian anara embanding7 alernaif "ang digunakan $leh

     enelii dan embanding7 alernaif "ang dihadai klinisi ada asien di ema

     rakikC

    .akah manfaa inervensi lebih besar dariada mudara "ang diakiban"aC

    .akah erdaa alernaif inervensi lainn"aC

    A0 3uc$me

    Efekivias inervensi diukur berdasarkan erubahan ada hasil klinis (clinical

    $uc$me)0 K$nsisen dengan riad EBM/ EBM memandang ening hasil akhir "ang

     ber$rienasi asien (aien-$riened $uc$me) dari sebuah inervensi medis

    (Shaugness" dan Sla1s$n/ *++8)0 !aien-$riened $uc$me daa diringkas menjadi

    5D 6 (*) Deah (4) Disabili" dan (5) Disc$mf$r0 nervensi medis seharusn"a

    8 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    9/17

     berujuan unuk mencegah kemaian dini/ mencegah kecacaan/ dan mengurangi

    keidakn"amanan0

      !eran"aan "ang mungkin muncul/ dan haraan "ang anda inginkan dari inervensi

    ersebu/ seeri 6

    • .akah berua engurangan gejala C

    • .akah berua engurangan efek saming C

    • .akah berua erbaikan fungsi aau kualias hidu C

    • .akah berua engurangan jumlah hari dira1a &S C

    VII% CONTOH PERTANYAAN

    Se$rang 1ania ;" Susi / 4 h *!. hamil 5, minggu daang ke d$ker 

    ingin k$nsulasi mengenai cara-cara melahirkan0 bu Susi un"a engalaman

    kakakn"a divakum karena kehabisan enaga mengejan / anakn"a saa ini , ahun

    menderia eiles" dan kakakn"a harus dijahi ban"ak ada saa melahirkan0a

    idak mau melahirkan divakum0Dia mendengar enang eknik "ang menggunakanf$rse0Dia beran"a "ang mana "ang lebih aman unuk ibu dan ba"i0

    Maka kaa kunci dari eran"aan "ang mungkin diajukan adalah6

    • !asien 6 melahirkan/kala lama

    • nervensi 6 vakum

    • #$maris$n 6 f$rce

    • 3uc$me 6 aman unuk ibu dan ba"i

    Sehingga eran"aann"a adalah 2nuk enanganan melahirkan kala lama

    manakah "ang lebih aman unuk ibu dan ba"i anara vakum dan f$rce C

    VIII% HAMBATAN DALAM PRAKTEK EBM

    %ambaan dalam rakek EBM adalah6

     (*) Kurangn"a akses erhada buki ilmiah

     (4) Kurangn"a engeahuan dalam elaah kriis dan me$d$l$gi eneliian

     (5) 'idak adan"a dukungan $rganisasi

    (A) 'idak adan"a dukungan dari ara k$lega0

    Keerbaasan 1aku ara rakisi menunu erlun"a sraegi dalam rakek EBM/

    "aiu 6

    (*) !engembangan sraegi "ang lebih efisien unuk melacak dan melakukananalisis kriis erhada berbagai eneliian (ermasuk menilai validias dan

    relevansin"a)

    (4) !engembangan sisem inf$rmasi

    (5) !engembangan sraegi cara belajar EBM0

    BAB II

    REKAM MEDIS DAN PENDOKUMENTASIANNYA

    9 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    10/17

    I% DEFINISI DOKUMENTASI

    'ungalan (*+5) mengaakan bah1a 9D$kumen adalah suau caaan

    "ang daa dibukikan aau dijadikan buki dalam ers$alan hukum9 0 Sedangkan

     end$kumenasian adalah ekerjaan mencaa aau merekam erisi1a dan $bjek 

    mauun akifias emberian jasa (ela"anan) "ang diangga berharga dan ening0

    D$kumenasi meruakan suau inf$rmasi lengka meliui saus kesehaan asien/ kebuuhan asien/ kegiaan asuhan keera1aan7kebidanan sera res$ns

     asien erhada asuhan "ang dieriman"a0 Dengan demikian d$kumenasi rekam

    medis memun"ai $rsi "ang besar dari caaan klinis asien "ang

    menginf$rmasikan fak$r erenu aau siuasi "ang erjadi selama asuhan

    dilaksanakan0

    #aaan asien meruakan suau d$kumen "ang legal/ dari saus seha

    saki asien ada saa lamau/ sekarang/ dalam benuk ulisan/ "ang

    menggambarkan asuhan keera1aan7 kebidanan "ang diberikan0 2mumn"a

    caaan asien berisi imf$rmasi "ang mengidenifikasi masalah/ diagn$sa

    keera1aan dan medik/ res$ns asien erhada asuhan kera1aan7kebidanan"ang diberikan dan res$ns erhada eng$baan sera berisi beberaa rencana

    unuk inervensi lebih lanjuan0 Keberadaan d$kumenasi baik berbenuk caaan

    mauun la$ran akan sanga membanu k$munikasi anara sesama erekam

    medis mauun disilin ilmu lain dalam rencana eng$baan0

    Kaeg$ri inf$rmasi "ang biasan"a masuk dalam saus (chart ) asien adalah 6

    40 Daa Dem$grafik

    50 &i1a"a kesehaan dan emeriksaan fisik

    A0 F$rmulir erseujuan

    @0 Diagn$sa

    ,0 !eng$baan

    80 #aaan erkembangan 7 kemajuan caaan secara berkesinambungan (fl$1

    shee )

    0 #aaan era1a

    +0 Keberadaan d$kumenasi baik berbenuk caaan mauun la$ran akan

    sanga membenu dalam berk$munikasi baik anara sesama eraa7 bidan

    mauun lembaran indakan (reamen )

    *0 #aaan lab$ra$rium

    **0 La$ran r$ngen (-ra" )

    *40 &ingkasan asien ulang

    II% TU6UAN DOKUMENTASI

    Sebagai Sarana K$munikasi

    D$kumenasi "ang dik$munikasikan secara akura dan lengka daa berguna

    unuk6

    *0 Membanu k$$rdinasi rekam medi "ang diberikan $leh im kesehaan0

    40 Mencegah inf$rmasi "ang berulang erhada asien aau angg$a im kesehaan

    aau mencegah umang indih/ bahkan sama sekali idak dilakukan unuk 

    mengurangi kesalahan dan meningkakan keeliian dalam memberikan

    inf$rmasi ada asien0

    50 Membanu erekam medis dalam menggunakan 1aku sebaik-baikn"a0

    10 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    11/17

    A0 Sebagai 'anggung Ga1ab dan 'anggung uga

    @0 Sebagai ua"a unuk melindungi asien erhada kualias ela"anan kesehaan

    "ang dierima dan erlindungan erhada keamanan erekam medis dalam

    melaksanakan ugasn"a/ maka erekam medis diharuskan mencaa segala

    indakan "ang dilakukan erhada asien0 %al ini ening berkaian denganlangkah anisiasi erhada keidakuasan asen erhada ela"anan "ang

    diberikan dan kaiann"a dengan asek hukum "ang daa dijadikan sele

    c$ncern/ arin"a d$kumenasi daa digunakan unuk menja1ab keidakuasan

    erhada ela"anan "ang dierima secara hukum0

    ,0 Sebagai nf$rmasi saisik 

    Daa saisik dari d$kumenasi erekam medis daa membanu merencanakan

    kebuuhan di masa mendaang/ baik SDM/ sarana/ rasarana dan eknis0

    80 Sebagai Sarana !endidikan

    D$kumenasi asuhan erekam medis "ang dilaksanakan secara baik dan benar 

    akan membanu ara sis1a rekam medis mauun sis1a kesehaan lainn"adalam r$ses belajar mengajar unuk mendaakan engeahuan dan

    membandingkann"a/ baik e$ri mauun rakek laangan0

    0 Sebagai Sumber Daa !eneliian

    nf$rmasi "ang diulis dalam d$kumenasi daa digunakan sebagai sumber 

    daa eneliian0 %al ini era kaiann"a dengan "ang dilakukan erhada rekam

    medis "ang diberikan/ sehingga melalui eneliian daa diciakan sau benuk 

     ela"anan kesehaan "ang aman/ efekif dan eis0

    +0 Sebagai Gaminan Kualias !ela"anan Kesehaan

    Melalui d$kumenasi "ang dilakukan dengan baik dan benar/ diharakan

     ela"anan kesehaan "ang berkualias daa dicaai/ karena jaminan kualias

    meruakan bagian dari r$gram engembangan ela"anan kesehaan0 Suau erbaikan idak daa di1ujudkan ana d$kumenasi "ang k$ninu/ akura dan

    ruin baik "ang dilakukan $leh erekam medis mauun enaga kesehaan

    lainn"a0 .udi jaminan kualias membanu unuk meneakan suau akrediasi

     ela"anan rekam medis dalam mencaai sandar "ang elah dieakan0

    *0 Sebagai Sumber Daa !erencanaan &ekam Medis Berkelanjuan

    Dengan d$kumenasi akan didaakan daa "ang akual dan k$nsisen

    mencaku seluruh kegiaan erekam medis "ang dilakukan melalui ahaan

    kegiaan r$ses ela"anan kesehaan0

    III% PRINSIP7PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

    I*) P-n9a2a2an*0 Mengandung ;ilai .dminisraif 

    Misaln"a rangkaian end$kumenasian kegiaan ela"anan kesehaan

    meruakan ala embelaan "ang sah manakala erjadi gugaan0

    40 Mengandung ;ilai %ukum

    Misaln"a caaan medis kesehaan daa dijadikan sebagai egangan

    hukum bagi rumah saki/ eugas kesehaan/ mauun asien0

    50 Mengandung ;ilai Keuangan

    Kegiaan ela"anan medis akan menggambarkan inggi rendahn"a bia"a

     era1aan "ang meruakan sumber erencanaan keuangan rumah saki0

    A0 Mengandung ;ilai &ise

    11 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    12/17

    !encaaan mengandung daa/ aau inf$rmasi/ aau bahan "ang daa

    digunakan sebagai $bjek eneliian/ karena d$kumenasi meruakan

    inf$rmasi "ang erjadi di masa lalu0

    @0 Mengandung ;ilai Edukasi

    !encaaan medis daa digunakan sebagai referensi aau bahan engajaran

    di bidang r$fesi si emakai0

    IV% TEKNIK PENCATATAN

    *0 Menulis nama asien ada seia rekam medis

    40 Mudah dibaca/ sebaikn"a menggunakan ina 1arna biru aau hiam

    50 .kura/ menulis caaan selalu dimulai dengan menulis anggal/ 1aku dan

    daa dierca"a secara fakual

    A0 &ingkas/ singkaan "ang biasa digunakan dan daa dierima/ daa

    diakai0 #$n$h 6 Kg unuk Kil$gram

    @0 !encaaan mencaku keadaan sekarang dan 1aku lamau

    ,0 Gika erjadi kesalahan ada saa encaaan/ c$re sau kali kemudian uliskaa 9salah: diaasn"a sera araf dengan jelas0 Dilanjukan dengan

    inf$rmasi "ang benar 9jangan dihaus:0 >alidias encaaan akan rusak 

     jika ada enghausan0

    80 'ulis nama jelas ada seia hal "ang elah dilakukan dan bubuhi anda

    angan

    0 Gika encaaan bersambung ada halaman baru/ andaangani dan ulis

    kembali 1aku dan anggal ada bagian halaman ersebu0

    Ca2a2an P-/-man;an Pa*)-n 4S+*+nan P-n9a2a2an5

    .da beberaa benuk f$rma d$kumenasi "ang daa digunakan erekam

    medis unuk mengidenifikasi dan mengaasi masalah asen anara lain 6

    SOAP

    S : S+

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    13/17

    40 'anda gejala $bjekif "ang dier$lah dari hasil emeriksaan ( anda K2/ Fial

    sign/ Fisik/ khusus/ kebidanan/ emeriksaan dalam/ lab$ra$rium dan emeriksaan

     enunjang0)!emeriksaan dengan inseksi/ alasi/ auskulasi dan erkusi 0

    50 Daa ini memberi buki gejala klinis asien dan faka "ang berhubungan dengan

    diagn$sa0 Daa fisi$l$gis/ hasil $bservasi "ang jujur/ inf$rmasi kajian ekn$l$gi(hasil Lab$ra$rium/ sinar / rekaman #'/ dan lain-lain) dan inf$rmasi dari

    keluarga aau $rang lain daa daa dimasukkan dalam kaeg$ri ini0 .a "ang

    di$bservasi $leh bidan akan menjadi k$m$nen "angberari dari diagn$sa "ang

    akan diegakkan0

    A : A**-*m-n2

    *0 Masalah aau diagn$sa "ang diegakkan berdasarkan daa aau inf$rmasi subjekif 

    mauun $bjekif "ang dikumulkan aau disimulkan0 Karena keadaan asien

    erus berubah dan selalu ada inf$rmasi baru baik subjekif mauun $bjekif/ dan

    sering diungkakan secara erisah-isah/ maka r$ses engkajian adalah suau

     r$ses "ang dinamik0 Sering menganalisa adalah sesuau "ang ening dalammengikui erkembangan asien dan menjamin suau erubahan baru cea

    dikeahui dan daa diikui sehingga daa diambil indakan "ang ea0

    40 Menggambarkan end$kumenasian hasil analisa dan inerreasi daa subjekif 

    dan $bjekif dalam suau idenifikasi 6

    .0 Diagn$sa 7masalah

    Diagn$sa adalah rumusan dari hasil engkajian mengenai k$ndisi asien 6

    hamil/ bersalin/ nifas dan ba"i baru lahir 0Berdasarkan hasil analisa daa

    "ang didaa0 Masalah segala sesuau "ang men"imang sehingga

    kebuuhan klien erganggu/ kemungkinan mengganggu kehamilan

    7kesehaan eai idak masuk dalam diagn$sa0B0 .nisiasi masalah lain7diagn$sa $ensial

    P : Plann)n;

    Menggambarkan end$kumenasian dari erencanaan dan evaluasi

     berdasarkan .ssesmen0

    *0 !erencanaan

    Membua rencana indakan saa iu aau "ang akan daang0 2nuk 

    mengusahakan ercaain"a k$ndisi asien "ang sebaik mungkin aau menjaga

    memerahankan kesejaheraann"a0 !r$ses ini ermasuk krieria ujuan

    erenu dari kebuuhan asien "ang harus dicaai dalam baas 1aku erenu/

    indakan "ang diambil harus membanu asien mencaai kemajuan dalamkesehaan dan harus sesuai dengan insruksi d$ker0

    40 mlemenasi

    !elaksanaan rencana indakan unuk menghilangkan dan mengurangi masalah

     asien0 'indakan ini harus diseujui $leh klien kecuali bila idak dilaksanakan

    akan membaha"akan keselamaan klien0 3leh karena iu klien harus seban"ak 

    mungkin menjadi bagian dari r$ses ini0 Bila k$ndisi klien berubah/

    inervensi mungkin juga harus berubah aau disesuaikan

    50 Evaluasi

    'afsiran dari efek indakan "ang elah diambil meruakan hal ening unuk 

    menilai keefekifan asuhan "ang diberikan0 .nalisis dari hasil "ang dicaai

    menjadi f$kus dari keeaan nilai indakan0 Gika krieria ujuan idak ercaai/

    13 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    14/17

     r$ses evaluasi daa menjadi dasar unuk mengembangkan indakan

    alernaif sehingga mencaai ujuan0

    SOAPIERS : S+

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    15/17

     r$ses evaluasi daa menjadi dasar unuk mengembangkan indakan alernaif 

    sehingga mencaai ujuan0

    R : R-?)*)

      K$m$nen evaluasi indakan daa menjadi eunjuk erlun"a erbaikan dari

     erubahan inervensi dan indakan aau menunjukkan erubahan dari rencana a1alaau erlu suau k$lab$rasi baru aau rujukan0 mlemenasi "ang dilakukan sesuai

    dengan erencanaan "ang elah dibua berdasarkan ri$rias dan kebuuhan akan

    meng$imalkan hasil "ang dicaai0 'arge dan 1aku ening unuk dierhaikan

    dalam r$ses ini0

    SOAPIE

    S : [email protected]/2)

    #aaan "ang berhubungan dengan masalah dari sudu andang asien/ eksresi

     asien mengenaikekha1airan dan keluhann"a dicaa sebagai kuian langsung

    aau ringkasan "ang berhubungandengan diagn$sa (daa sub"ekif)0 !ada $rang

    "ang bisu dibagian daa dibelakang S diberi anda:;$l: aau 9:/ sedangkan ada ba"i aau anak kecil daa sub"ekif ini daa dier$leh dari $rangua0 Daa

    sub"ekif ini daa digunakan unuk menguakan diagn$sa "ang akan

    dibua0#aaan ini menggambarkan end$kumenasian hasil engumulan daa

    klien melalui anamnesasebagai langkah >arne"0

    O : [email protected]/2)

    Daa ini memberi buki gejala klinis asien dan faka "ang berhubungan

    dengan diagn$sa0 Daahisi$l$gi/ hasil $bservasi "ang jujur/ inf$rmasi kajian

    ekn$l$gi (hasil lab$ra$rium/ sinar /rekaman #'/ 2S/ dll) daa

    dig$l$ngkan kaeg$ri ini0.a "ang di$bservasi $leh bidan akanmenjadi k$m$nen

     ening dari diagn$sa "ang akan diegakkan0#aaan ini menggambarkan

     end$kumenasian hasil emeriksaan fisik klien/ hasil emeriksaanlab$ra$rium

    dan es diagn$sic lainn"a "ang dirumuskan dalam daa f$cus unuk 

    mendukungasuhan aau menegakkan diagn$sa sebagai langkah >arne"0

    A : A**-*m-n2

      .nalisa aau assesmen engkajian "aiu masalah aau diagn$sa "ang

    diegakkan berdasarkan daaaau inf$rmasi sub"ekif dan $b"ekif "ang

    dikumulkan dan disimulkan0 Karena keadaan asienerus berubah dan selalu

    ada inf$rmasi baru baik sub"ekif dan $b"ekif/ dan sering diungkakansecara

    erisah-isah/ maka r$ses engkajian addalah sesuau "ang ening dalammengikuierkembangan asien dan menjamin sesuau erubahan baru cea

    dikeahui dan daa diikuisehingga daa diambil indakan "ang ea0 #aaan ini

    menggambarkan end$kumenasian hasil analisa dan inerreasi daa sub"ekif 

    dandaa $b"ekif dalam suau idenifikasi "aiu diagn$sa/ anisiasi diagn$sa/ dan

     erlu n"a indakan segera $leh bidan aau d$ker/ k$nsulasi aau rujukan0

    P : Plan= Plann)n;

      !lan7lanning7erencanaan "aiu membua rencana indakan saa iu aau "ang

    akan daang iniunuk mengusahakan mencaai k$ndisi asien sebaik mungkin

    aau menjaga7memerahankankesejaheraann"a0 !r$ses ini ermasuk krieria

    ujuan erenu dari kebuuhan asien "ang harusdicaai dalam baas 1akuerenu/ indakan "ang diambil harus membanu asien mencaaikemajuan dalam

    15 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    16/17

    kesehaan dan aau r$ses ersalinann"a dan harus mendukung rencana d$ker 

     bila iu dalam manajemen k$lab$rasi aau rujukan0#aaan ini menggambarkan

     end$kumenasian indakan (mlenasi) dan evaluasi erencanaan berdasarkan

    assessmen/ sebagai langkah > >arne"0!erencanaan ini meliui 6

    *0 &encana k$nsulasi

    40 &encana es diagn$sic7lab$ra$rium0

    50 &encana rujukan (bila dierlukan)0

    A0 &encana emberian endidikan kesehaan7k$nseling0

    @0 &encana f$ll$1 u7indak lanju0

    I : In2-?-n*)=)m>l-m-n2a*)

      #aaan ini meruakan elaksanaan rencana indakan unuk mengaasi

    masalah/ keluhan aaumencaai ujuan asien (ersalinan)0 'indakan ini harus

    diseujui $leh asien kecuali bila idak dilaksanakan akan membaha"akan

    keselamaan asien0 3leh karena iu/ ilihan asien harusseban"ak mungkin

    menjadi bagian dari r$ses ini0 .abila k$ndisi asien berubah/

    inervensimungkin juga harus berubah aau disesuaikan0#aaan ini sebagai

    langkah > >arne"

    E : E?al+a*)

      #aaan ini meruakan afsiran7 enilaian dari efek enang indakan "ang elah

    diambil "aiuening unuk menilai keefekifan asuhan "ang diberikan0 .nalisa

    dari hasil "ang dicaai menjadif$kus dari enilaian keeaan indakan0Kalau

    krieria ujuan idak ercaai/ r$ses evaluasi daamenjaddi dasar unuk 

    mengembangkan indakan alernaif sehingga daa mencaai ujuan0#aaaninisebagai langkah > >arne"0

    SOAPIED

    S : S+l-m-n2a*) (!elaksanaan indakan sesuai rencana "ang elah disusun )

    16 | P a g e

  • 8/18/2019 based evidence medicine dan rekam medis - farmasi klinik - farmasi klinik

    17/17

    E : E?al+a*) (Menilai hasil elaksanaan indakan )

    D: D/+m-n2a*)

      'indakan unuk mend$kumenasikan seluruh langkah "ang sudah dilakukan0

    2ruan kejadian sejak asien daang ke sebuah insiusi ela"anan kesehaan/

    samai asien ulang (sembuh7ulang aksa)

    DAFTAR PUSTAKA

    .limul %ida"a/ .