Bab II Kasus Kelompok 2 New

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. DATA BIOGRAFI

a) Identitas klien

Nama : Tn.B

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : daerah ps. minggu

Tanggal masuk icu : 11-01-2014

Diagnosa medis : CHF (Congestif Heart Failure)

No RM : 02-19-32

b) Riwayat penyakit

1) Keluhan utama : Sesak nafas

2) Riwayat penyakit sekarang : Pasien kiriman dari ruang emergency dengan keluhan sesak nafas sudah sejak 4 hari yang lalu, kumat-kumatan , sakit kepala, lemes, TD 106/90 mmHg, Nadi 106 x/mnt, RR 28 x/mnt dan Suhu 37 °C.

3) Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mengalam penyakit CHF (Congestif Heart Failure) sebelumnya, tetapi pesien mempunyai riwayat penyakit DM.

4) Riwayat penyakit keluarga : keluarga mempunyai riwayat penyakit DM dan CHF (Congestif Heart Failure) ataupun penyakit menular.

5)

c) Pengkajian primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lender

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 23 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 106/90 mmHg, HR: 106 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran : Compos metis GCS : E4M6V5 tapi dengan pengaruh obat.

b. Keadaan umum : sakit sedang

c. Kepala : tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk mesochepalus.

d. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mat

e. Hidung: Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

f. Mulut: tidak ada sekret, gigi kotor, membran mukosa lembab.

g. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen.

h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

i. Thoraks :

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

j. Jantung:

Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

k. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

l. Ektrimitas: terdapat edema kaki, ektremitas atas sinistra terpasang IVFD RL 12 TPM, tidak ada jejas, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5.

m. Genetalia: tidak terpasang DC,

n. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis.

o. TTV: TD 106/90 mmHg, Nadi : 106x/m, RR : 23 x/mnt, Suhu 37°C.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Tgl No Jenis Pemeriksaan

Hasil Ket Normal

13/01/2014 1

2

3

GDS

Ureum

Creatinin

157 mg/dL

37,38 mg/dL

1,05 mg/dL

Naik

Naik

Normal

70-120 mg/dL

10,0-50,0 mg/dL

0,60-1,3 mg/dL

4

5

SGOT

SGPT

12 µL

21 µL

Normal

Normal

< 25

< 25

Tgl No Jenis Pemeriksaan

Hasil Ket Normal

13/01/14 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

WBC

RBC

HGB

LYM

MID

GRAN

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

RDW-SD

PLT

8,2 x103/µL

4,98 x 106/µL

15,8 g/µL

19,4 %L

10,8 %M

69,8 %G

39,3 %

79,0 FL

31,7 Pg

40,2 g/dL

13,3 %

39,2 Fl

228x103 /µL

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

1,1-10,9 K/µL

4,20-6,30 M/µL

12,0-18,0 g/µL

0,6-4,1 22,0-40,0 %L

0,0-1,8 0,1-19,0 %M

2,0-7,8 36,0-66,0 %G

37,0-51,0 %

80,0-97,0 FL

26,0-32,0 Pg

31,0-36,0 g/dL

11,5-14,5 %

35,0-56,0 %

150-500 K/ µL

Darah

Hb : 8,7 gr%

Ht : 26,3 %

Eritro : 2,67 jt/mmk

MCH : 32,70 pg

MCV : 98,70

Leuko : 11,0 rb/mmk

Urea : 104 mg/dl

Creatin : 0,99 mg/dl

Na : 130 mmol/L

K : 5,0 mmol/L

Cl : 106 mmol/L

Ca : 2,1 mmol/L

Mg : 0,91 mmol/L

Urin

PH : 6

Prot : 30 mg/dl

Red : negative

Sediment

Ep cell : 7 – 10 LPK

Leuko : 10 – 15 LPB

Eritrosit : 30 – 40 LPB

Ca ox : -

Asam urat : -

Triple phosfat: -

Amorf : -

Sel hialin : -

Sel granula: -

b. Foto Rontgen

1) Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

2) Perdarahan subarachnoid

3) Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

Tgl No Jenis pemeriksaan Diagnosa

13/01/14 1 EKG a. HR 102 x/m

b. Takikardi

4) Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

4. TERAPI

Program Infus:

Comafusin I

Kalbumin I

Fima Hes I

RL I

Injeksi:

Amikin 1 gr/ 24 jam

Nootrophyl 3 gram /6 jam

Vit C 1 amp / 8 jam

Vit K 1 amp /8 jam

Oral:

Tequien 400 mg tiap 24 jam

Ticlopidin 200 mg / 24 jam

ASA 80 gr / 24 jam

CaCO3 500 mg / 8 jam

Propranolol 10 mg / 8 jam

Repirator

CPAP

FiO2 30 %

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS:

DO:

- Jalan nafas secret kental produktif

- Ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 DS:

DO:

- Ronchi terdengar seluruh lapang paru

- Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

- BGA tanggal

Akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar

Gangguan pertukaran gas

3 DS:-

DO:

- Terpasang NGT- Klien tidak sadar

reflek menelan tidak ada

Ketidakmampuan menelan

Perubahan pola nutrisi

- CT Scan

- Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

- Perdarahan subarachnoid

- Subdural higroma regio fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri

4 DS:

DO:

- Memakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96.

Penggunaan ventilasi mekanik

Resiko cidera

5 DS:

DO:

- Klien tidak sadar- Klien terpasang DC,

NGT, Infus

- Klien terpasang ET dan ventilator

- Leukosit: 11,0 rb/mmk

- Gagal Nafas, PSA/SH,

Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

Resiko tinggi terhadap infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar

3. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

4. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

D. RENCANA TINDAKAN

TGL DPTUJUAN & KRITERIA

HASILINTERVENSI

9/7/05 1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama jalan nafas

efektif.

Kriteria hasil:

1. Bunyi nafas bersih

2. Secret berkurang atau

hilang

1. Catat karakteristik bunyi nafas

2. Catat refleks batuk dan lendir yang keluar

3. Monitor status hidrasi untuk mencegah

sekresi kental

4. Berikan humidifikasi pada jalan nafas

5. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan

6. Observasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

7. Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi

untuk membuang skresi yang lengket

8. Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

9. Berikan fisioterapi dada


keperawatan selama 1x24 jam

pertukaran gas adekuat

Criteria hasil:

1. Perbaikan oksigenasi

adekuat: akral hangat,

peningkatan kesadaran

2. BGA dalam batas

normal

3. Bebas distres pernafasan

1. Kaji status pernafasan

2. Kaji penyebab adanya penurunan

PaO2 atau yang menimbulkan

ketidaknyaman dalam pernafasan

3. Catat adanya sianosis

4. Observasi kecenderungan hipoksia dan

hiperkapnia

5. Berikan bantuan nafas dengan ventilator

mekanik

6. Kaji seri foto dada

7. Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)



klien mempertahankan

kebutuhan nutrisi

Criteria hasil:

1. Laborat Hb, protein

dalam batas normal

2. Makanan dapat masuk

sesuai dietnya

1. Kaji status gizi klien

2. Kaji bising usus

3. Hitung kebutuhan gizi tubuh atau

kolaborasi tim gizi

4. Pertahankan asupan kalori dengan makan

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai

indikasi

5. Periksa laborat darah rutin dan protein



klien bebas dari cidera selama

ventilasi mekanik

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan

tajam pada ukuran tekanan

2. Observasi tanda dan gejala barotrauma

3. Posisikan selang ventilator untuk

Criteria hasil:

1. Tidak ada cidera pada

pernafasan

2. Pernafasan klien

terkendali normal

mencegah penarikan selang endotrakeal

4. Kaji panjang selang ET dan catat panjang

tiap shift

5. Berikan antasida dan beta bloker lambung

sesuai indikasi

6. Monitor terhadap distensi abdomen



infeksi nosokomial dapat

terkendali

Criteria hasil:

1. Tidak ada tanda-tanda

infeksi

2. Leukosit dalam batas

normal

1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi

sputum tiap penghisapan

2. Tampung specimen untuk kultur dan

sensitivitas sesuai indikasi

3. Pertahankan teknik steril bila melakukan

penghisapan (pakai sarung tangan steril)

4. Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

5. Lakukan pembersihan oral tiap shift

6. Monitor tanda vital terhadap infeksi

7. Pantau keadaan umum

8. Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk

kultur dan sensitivitas

9. Berikan antibiotic amikin 1 gram

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL

JAMDP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

1 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas S: -

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

3. Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket

R: lendir dapat keluar lebih encer

4. Memberikan humidifikasi pada jalan nafas

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level

5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300

6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO230%

7. Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk-batuk

8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

O:

1. Ronchi (+)2. Lendir keluar

lebih encer

3. Posisi elevasi 300

A:

1. Masalah teratasi sebagian

P:

1. Lanjutkan intervensi sebelumnya

R: BC + 107, turgor baik

2 1. Mengkaji status pernafasan

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

2. Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

3. Mencatat adanya sianosis

R: tidak ada sianosis

4. Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

5. Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

S: -

O:

1. Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %

2. Tidak ada sianosis

A:


P:


3 1. Mengkaji kebutuhan gizi klien

R: 1400 kkal, 60 gr protein

2. Mengkaji bising usus klien

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negative

3. Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah

S: -

O:

1. Diit masuk2. Tidak ada

muntah

3. Residu negative

4. BU 20 x/mnt

4. Memantau hasil darah rutin dan protein

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dlA:


P:


4 1. Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

2. Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

3. Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup

4. Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama

5. Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

S: -

O:

1. Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

2. Tidak ada barotrauma

3. ET terpasang tetap

A:


P:


6. Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

5 1. Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

2. Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

3. Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan

4. Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

5. Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

6. Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran spoor

7. Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

8. Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

S: -

O:

1. Lendir dapat keluar

2. Teknik steril dilakukan

3. Tanda vital dalam batas normal

4. Kultur MRSA & MRSE

A:


P:


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL

TGL

JAMDP IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN EVALUASI TTD

1 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar

3. Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket

R: lendir dapat keluar lebih encer

4. Memberikan humidifikasi pada jalan nafas

R: aguades masuk kedalam penampung sesuai level

5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 300

6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO230%

7. Memberikan fisioterapi dada

R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien

S: -

O:

1. Ronchi (+)2. Lendir keluar

lebih encer

3. Posisi elevasi 300

A:

Ø Masalah teratasi sebagian

P:

Ø Lanjutkan intervensi sebelumnya

batuk-batuk

8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

2 Ø Mengkaji status pernafasan

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30%

Ø Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2

R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru

Ø Mencatat adanya sianosis

R: tidak ada sianosis

Ø Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia

R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal

Ø Mempertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

11/7/05 jam 07.00 WIB

S: -

O:

Ø Respirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %

Ø Tidak ada sianosis

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

3 Ø Mengkaji kebutuhan gizi klien

R: 1400 kkal, 60 gr protein

Ø Mengkaji bising usus klien

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

Ø Mempertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

11/7/05 jam 07.00 WIB

S: -

O:

Ø Diit masuk

Ø Tidak ada muntah

R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah

Ø Memantau hasil darah rutin dan protein

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

Ø Residu negative

Ø BU 20 x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi sebelumnya

10/7/05

21.00

24.00

05.00

07.00

4 Ø Memonitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

Ø Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

Ø Memposisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester terpasang kuat, balon ET terisi cukup

Ø Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan dan kiri terdengar sama

Ø Memberikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

R: sukralfat 500 mg sudah masuk

Ø Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

11/7/05 jam 07.00 WIB

S: -

O:

Ø Tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

Ø Tidak ada barotrauma

Ø ET terpasang tetap

A:


P:


10/7/05 5 Ø Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

11/7/05 jam 07.00 WIB

21.00

24.00

05.00

07.00

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

Ø Menampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

Ø Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)

R: sudah memakai sarung tangan dan masker tiap melakukan tindakan

Ø Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi

Ø Melakukan pembersihan oral

R: mulut klien tampak bersih

Ø Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran sopor

Ø Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE)

Ø Memonitor tanda vital terhadap infeksi

R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, suhu: 36,8 0C

S: -

O:

Ø Lendir dapat keluar

Ø Teknik steril dilakukan

Ø Tanda vital dalam batas normal

Ø Kultur MRSA & MRSE

A:


P:


Documents

Bab II Kasus Kelompok 2 New