BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas

Nama : Tn. Y

Jenis kelamin : Anjungan

Usia : 45 tahun

Agama : Islam

Alamat : Anjungan

Status perkawinan : Menikah

Masuk RS tanggal : 3 Juli 2015

B. Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dadasebelah kiri yang dirasakan sejak 1

jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada diraskaan hingga ke punggung dan

lengan kiri. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dada sebelumnya sudah

pernah dirasakan beberapa kali hilang timbul. Keluhan disertai dengan sakit

kepala sebelah kanan.

Keluhan tidak disertai pusing (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),

keringat dingin (-), BAB biasa, BAK biasa, nafsu makan biasa, sesak nafas (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Hipertensi (-), diabetes melitus (+)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan yang sama,riwayat Hipertensi (-), diabetes melitus (-)

Riwayat Kebiasaan

Alkohol (-), Rokok (-), Kopi (-), Olahraga jarang.

C. Pemeriksaan fisik

Tanda vital :

Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6

Frekuensi nadi : 84 x/menit, irama irregular, kuat angkat, isi cukup.

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit, abdominotorakal

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu : 36,5º C

Pemeriksaan per-organ :

Kulit : warna kulit kuning, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-)

Kepala : bentuk normocephal , simetris, nyeri tekan (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor OD/OS

3 mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga : nyeri tekan (-) sekret (-), perdarahan (-),

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : pembesaran limfonodi (-),deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-),

tekanan JVP : 5+2 cm, refluks hepatojugular (-)

Torak : bentuk normal

Paru :

- Inspeksi :

statis : simetris

dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak

- Palpasi : fremitus normal, kanan=kiri di seluruh lapang paru

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

5555 5555

5555 5555

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal dextra pinggang

jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea

midclavikula sinistra SIC 5

- Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 irreguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : bentuk cembung, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-),

skar (-), massa yang mencurigakan (-).

- Auskultasi : bising usus (+) 8x/m , normal

- Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-)

hepar dan lien tidak membesar.

- Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen kecuali pekak pada hepar.

Nyeri Ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : oedem kaki (-/-) tangan (-/-), sianosis (-), CRT < 2 s, akral

hangat.

D. Pemeriksaan penunjang

GDS : 266 mg/dL

Motorik

EKG :

Diagnosis Kerja

- Ventrikel ekstra sistole

- DM tipe 2

Tata Laksana

- Rawat inap

- IVFD RL 20 tpm makro

- Inj. Ulceranin 2x1 ampul i.v

- P.O Bisoprolol tab 2,5 mg 1x1

- P.O Glucodex tab 80 mg 1x1

- P.O Metformin tab 500 mg 3x1

Follow Up

Tgl. Keluhan TD Nadi RR T GD TX

4 juli Keluhan

(+)

berkurang

130 /

90

92

irreg.

20 36,5 RL 20 tpm

Ulceranin 2x1 amp

Bisoprolol 1x5 mg

Glucodex 1x80 mg

Metformin 3x500 mg

5 juli Keluhan

sudah

berkurang

100 /

60

88

irreg.

20 36 114

(P)

RL 20 tpm

Ulceranin 2x1 amp

Bisoprolol 1x5 mg

Glucodex 1x80 mg

Metformin 3x500 mg

Tiaryt 3x200 mg

6 juli Keluhan

berkurang

110 /

80

76

irreg.

20 36,6 RL 20 tpm

Ulceranin 2x1 amp

Bisoprolol 1x5 mg

Glucodex 1x80 mg

Metformin 3x500 mg

Tiaryt 3x200 mg

7

Juli

Keluhan

tidak ada

130 /

80

78

irreg.

20 37 RL 20 tpm

Ulceranin 2x1 amp

Bisoprolol 1x5 mg

Glucodex 1x80 mg

Metformin 3x500 mg

Tiaryt 3x200 mg

BLPL

Hasil Laboratorium tanggal 4 Juli 2015

SGOT : 14 U/L ( <19)

SGPT : 20 U/L (<=22)

Ur : 163 mg / dl ( 15 - 45)

Cr : 117 mg / dl ( 0,7 - 1, 36)

Leukosit : 10.500 g/ l

Hb : 12. 9 g/dl

Ht : 39.3 %

Plt : 210. 000 g / l

Hasil pemeriksaan EKG tanggal 5 Juli 2015

Hasil Laboratorium tanggal 5 Juli 2015

GDP : 114 mg/dl

Ur : 23 mg / dl ( 15 - 45)

Cr : 0,9 mg / dl ( 0,7 - 1, 36)