2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2. Anatomi Os Femur

Femur adalah tulang terpanjang dan terberat dari tubuh. Femur terdiri dari

bagian proksimal, corpus dan distal. Bagian proksimal femur terdiri dari caput,

collum/cervikal dan 2 trochanter (major dan minor). Caput femur dilapisi oleh

kartilago articular kecuali bagian medial yang diganti dengan cekungan/fovea

untuk tempat caput ligamentum. Collum femur berbentuk trapezoidal. Diantara

trochanter major dan minor terdapat linea intertrochanterica. Bagian distal femur

terbagi menjadi dua oleh lengkungan spiral menjadi condilus medial dan lateral.

Condilus femoral ini membentuk sendi dengan condilus tibia dan disebut

articulation genu.

Gambar 2.1. Os Femur Anterior view (atas) dan Posterior View (bawah) 9

2.1. Pengertian Fraktur

Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang,

penyebab terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses

degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur.Fraktur adalah suatu

patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan ataupun

patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser.4

3

2.2. Etiologi Fraktur

Etiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan

terjadinya fraktur diantaranya peristiwa trauma (kekerasan) dan peristiwa pato

logis.5

2.2.1. Peristiwa Trauma (kekerasan)

a) Kekerasan langsung

Kekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya

kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan

patah tepat di tempat terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat

terbuka, dengan garis patah melintang atau miring.

b) Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari

tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling

lemah dalam hantaran vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan

tidak langsung adalah bila seorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki

terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, terjadi pula patah tulang pada

tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang belakang. Demikian

pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menyebabkan

patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.

4

c) Kekerasan akibat tarikan otot

Kekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah

tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat

tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan

biseps mendadak berkontraksi.

2.2.2. Peristiwa Patologis

a) Kelelahan atau stress fraktur

Fraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan aktivitas berulang –

ulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat

dari biasanya. Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan

tekanan pada tempat yang sama, atau peningkatan beban secara tiba – tiba pada

suatu daerah tulang maka akan terjadi retak tulang.

b) Kelemahan Tulang

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu

tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis

dan tumor pada tulang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka

akan terjadi fraktur.

2.3. Klasifikasi Fraktur

Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan

jaringan disekitar, bentuk patahan tulang dan lokasi pada tulang fisis.6

2.3.1. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar

Fraktur dapat dibagi menjadi :

a) Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar.

b) Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi

atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

Derajat I :

i. Luka <1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

iii. Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan

iv. Kontaminasi minimal

5

2. Derajat II :

i. Laserasi >1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi

iii. Fraktur kominutif sedang

iv. Kontaminasi sedang

3. Derajat III :

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan

neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi

atas:

i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat

laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan

oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau

kontaminasi masif.

iii. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa

melihat kerusakan jaringan lunak.

2.3.2. Berdasarkan bentuk patahan tulang

a) Transversal

Fraktur transversal adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap

sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini

biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.

b) Spiral

Fraktur spiral adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul

akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan

sedikit kerusakan jaringan lunak.

c) Oblik

Fraktur oblik adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana

garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.

d) Segmental

Fraktur segmental adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada

segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya

segmen sentral dari suplai darah.

6

e) Kominuta

Fraktur kominuta adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau

terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.

f) Greenstick

Fraktur greenstick adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak

lengkap dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosterum.

Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak – anak.

g) Fraktur Impaksi

Fraktur impaksi adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk

tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua

vertebra lainnya.

h) Fraktur Fissura

Fraktur fissura adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang

yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi.

2.3.3. Berdasarkan lokasi pada tulang fisis

Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan,

bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat pemisahan fisis

pada anak-anak. Fraktur fisis dapat terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur

fisis juga kebanyakan terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas

olahraga. Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis

adalah klasifikasi fraktur menurut Salter – Harris :7

a) Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan,

prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup.

b) Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui tulang

metafisis, prognosis juga sangat baik denga reduksi tertutup.

c) Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan epifisis dan

kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan.

Prognosis cukup baik meskipun hanya dengan reduksi anatomi.

d) Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan

terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka biasanya penting dan

mempunyai resiko gangguan pertumbuhan lanjut yang lebih besar.

7

e) Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari gangguan

pertumbuhan lanjut adalah tinggi.

Untuk lebih jelasnya tentang pembagian atau klasifikasi fraktur dapat dilihat pada

gambar berikut ini :

Gambar 1. Fraktur Berdasarkan Hubungan Tulang (Terbuka dan Tertutup)

Gambar 2. Fraktur Berdasarkan Bentuk Patahan Tulang

Gambar 3. Fraktur Menurut Salter – Harris

8

2.4. Epidemiologi Fraktur

2.4.1. Distribusi Frekuensi

a) Berdasarkan Orang

Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan umur

di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olah raga, pekerjaan atau luka

yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak

dilakukan oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya resiko fraktur. Sedangkan

pada orangtua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang

berhubungan dengan meningkatnya insidensi osteoporosis yang terkait dengan

perubahan hormon pada menopause.8

Tahun 2001, di Amerika Serikat terdapat lebih dari 135.000 kasus cedera

yang disebabkan olahraga papan selancar dan skuter. Dimana kasus cedera

terbanyak adalah fraktur 39% yang sebagian besar penderitanya laki-laki dengan

umur di bawah 15 tahun. Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas 4 kali lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada

perempuan.8

b) Berdasarkan Tempat dan Waktu

Di negara maju, masalah patah tulang pangkal paha atau tulang panggul

merupakan masalah kesehatan masyarakat yang mendapat perhatian serius karena

dampak yang ditimbulkan bisa mengakibatkan ketidakmampuan penderita dalam

beraktivitas. Menurut penelitian Institut Kedokteran Garvan tahun 2000 di

Australia setiap tahun diperkirakan 20.000 wanita mengalami keretakan tulang

panggul dan dalam setahun satu diantaranya akan meninggal karena komplikasi.9

Di negara – negara Afrika kasus fraktur lebih banyak terjadi pada wanita

karena peristiwa terjatuh berhubungan dengan penyakit Osteoporosis. Di

Kamerun pada tahun 2003, perbandingan insidens fraktur pada kelompok umur 50

–64 tahun yaitu, pria 4,2 per 100.000 penduduk, wanita 5,4 per 100.000

penduduk. Angka yang lebih tinggi di Maroko pada tahun 2005 insidens fraktur

pada pria 43,7 per 100.000 penduduk dan wanita 52 per 100.000 penduduk. Di

Indonesia jumlah kasus fraktur akibat kecelakaan lalu lintas meningkat seiring

pesatnya peningkatan jumlah pemakai kendaraan bermotor. Berdasarkan laporan

penelitian dari Depkes RI tahun 2000, di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin

9

Bandung terdapat penderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas sebanyak 444

orang.10

2.4.2. Determinan Fraktur

a) Faktor Manusia

Beberapa faktor yang berhubungan dengan orang yang mengalami fraktur

atau patah tulang antara lain dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, aktivitas olah

raga dan massa tulang.11

a.1. Umur

Pada kelompok umur muda lebih banyak melakukan aktivitas yang berat

daripada kelompok umur tua. Aktivitas yang banyak akan cenderung mengalami

kelelahan tulang dan jika ada trauma benturan atau kekerasan tulang bisa saja

patah. Aktivitas masyarakat umur muda di luar rumah cukup tinggi dengan

pergerakan yang cepat pula dapat meningkatkan risiko terjadinya benturan atau

kecelakaan yang menyebabkan fraktur. Insidens kecelakaan yang menyebabkan

fraktur lebih banyak pada kelompok umur muda pada waktu berolahraga,

kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dari ketinggian. Berdasarkan penelitian Nazar

Moesbar tahun 2007 di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan terdapat sebanyak

864 kasus patah tulang, di antaranya banyak penderita kelompok umur muda.

Penderita patah tulang pada kelompok umur 11 – 20 tahun sebanyak 14% dan

pada kelompok umur 21 – 30 tahun sebanyak 38% orang.12

a.2. Jenis Kelamin

Laki-laki pada umumnya lebih banyak mengalami kecelakaan yang

menyebabkan fraktur yakni 3 kali lebih besar daripada perempuan. Pada

umumnya Laki – laki lebih aktif dan lebih banyak melakukan aktivitas daripada

perempuan. Misalnya aktivitas di luar rumah untuk bekerja sehingga mempunyai

risiko lebih tinggi mengalami cedera. Cedera patah tulang umumnya lebih banyak

terjadi karena kecelakaan lalu lintas. Tingginya kasus patah tulang akibat

kecelakaan lalulintas pada laki – laki dikarenakan laki – laki mempunyai perilaku

mengemudi dengan kecepatan yang tinggi sehingga menyebabkan kecelakaan

yang lebih fatal dibandingkan perempuan. Berdasarkan penelitian Juita, pada

tahun 2002 di Rumah Sakit St. Elisabeth Medan terdapat kasus fraktur sebanyak

10

169 kasus dimana jumlah penderita laki –laki sebanyak 68% dan perempuan

sebanyak 32%.13

a.3. Aktivitas Olahraga

Aktivitas yang berat dengan gerakan yang cepat pula dapat menjadi risiko

penyebab cedera pada otot dan tulang. Daya tekan pada saat berolah raga seperti

hentakan, loncatan atau benturan dapat menyebabkan cedera dan jika hentakan

atau benturan yang timbul cukup besar maka dapat mengarah pada fraktur. Setiap

tulang yang mendapat tekanan terus menerus di luar kapasitasnya dapat

mengalami keretakan tulang. Kebanyakan terjadi pada kaki, misalnya pada

pemain sepak bola yang sering mengalami benturan kaki antar pemain.

Kelemahan struktur tulang juga sering terjadi pada atlet ski, jogging, pelari,

pendaki gunung ataupun olahraga lain yang dilakukan dengan kecepatan yang

berisiko terjadinya benturan yang dapat menyebabkan patah tulang.14

a.4. Massa Tulang

Massa tulang yang rendah akan cenderung mengalami fraktur daripada

tulang yang padat. Dengan sedikit benturan dapat langsung menyebabkan patah

tulang karena massa tulang yeng rendah tidak mampu menahan daya dari benturan

tersebut. Massa tulang berhubungan dengan gizi tubuh seseorang. Dalam hal ini

peran kalsium penting bagi penguatan jaringan tulang. Massa tulang yang

maksimal dapat dicapai apabila konsumsi gizi dan vitamin D tercukupi pada masa

kanak-kanak dan remaja. Pada masa dewasa kemampuan mempertahankan massa

tulang menjadi berkurang seiring menurunnya fungsi organ tubuh. Pengurangan

massa tulang terlihat jelas pada wanita yang menopause. Hal ini terjadi karena

pengaruh hormon yang berkurang sehingga tidak mampu dengan baik mengontrol

proses penguatan tulang misalnya hormon estrogen.15

b) Faktor Perantara

Agent yang menyebabkan fraktur sebenarnya tidak ada karena merupakan

peristiwa penyakit tidak menular dan langsung terjadi. Namun bisa dikatakan

sebagai suatu perantara utama terjadinya fraktur adalah trauma benturan. Benturan

yang keras sudah pasti menyebabkan fraktur karena tulang tidak mampu menahan

daya atau tekanan yang ditimbulkan sehingga tulang retak atau langsung patah.

Kekuatan dan arah benturan akan mempengaruhi tingkat keparahan tulang yang

11

mengalami fraktur. Meski jarang terjadi, benturan yang kecil juga dapat

menyebabkan fraktur bila terjadi pada tulang yang sama pada saat berolahraga

atau aktivitas rutin yang menggunakan kekuatan tulang di tempat yang sama atau

disebut juga stress fraktur karena kelelahan.16

c) Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya fraktur dapat berupa

kondisi jalan raya, permukaan jalan yang tidak rata atau berlubang, lantai yang

licin dapat menyebabkan kecelakaan fraktur akibat terjatuh. Aktivitas pengendara

yang dilakukan dengan cepat di jalan raya yang padat, bila tidak hati – hati dan

tidak mematuhi rambu lalu lintas maka akan terjadi kecelakaan. Kecelakaan lalu

lintas yang terjadi banyak menimbulkan fraktur. Berdasarkan data dari Unit

Pelaksana Teknis Makmal Terpadu Imunoendokrinologi FKUI di Indonesia pada

tahun 2006 dari 1690 kasus kecelakaan lalu lintas proporsi yang mengalami

fraktur adalah sekitar 20%. 5 Pada lingkungan rumah tangga, kondisi lantai yang

licin dapat mengakibatkan peristiwa terjatuh terutama pada lanjut usia yang

cenderung akan mengalami fraktur bila terjatuh. Data dari RSUD Dr. Soetomo

Surabaya pada tahun 2005 terdapat 83 kasus fraktur panggul, 36 kasus fraktur

tulang belakang dan 173 kasus pergelangan tangan, dimana sebagian besar

penderita wanita >60 tahun dan penyebabnya adalah kecelakaan rumah tangga.17

2.5 Diagnosis

2.5.1 Anamnesis

Pada saat pasien datang baik sendiri atau bersama orang lain ada baiknya

kita menanyakan identitasnya dulu. Pada kasus diketahui wanita tersebut tidak

bisa berdiri apalagi berjalan, jadi diduga kalau pasien tersebut diantar oleh orang

lain. Jika pasien dalam keadaan sadar penuh, maka kita akan menganamnesis

pasien tersebut. Yang akan dianamnesis ialah1:

Identitas pasien (nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, dll)

Keluhan utama (jatuh, tidak bisa berdiri dan berjalan)

Kejadiannya (jatuh dikamar mandi menyamping ke kanan dan pangkal paha

kanan membentur lantai kemudian tidak bisa berdiri atau berjalan)

Bengkak (+), nyeri (+), mobilitas (-)

12

2.5.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan hasil yang sama dengan anamnesa

yang dilakukan. Pemeriksaan fisiknya yaitu:

Keadaan umum (tampak sakit)

Kesadaran (compos mentis)

TTV (normal)

Lokasi nyeri (regio femur dextra)

Look : tumor (+), rubor (+), edema (+), deformitas (+)Ekstr.bawah kanan

lebih memendek

Feel : kalor (+), dolor (+)

Move: gerak aktif/pasif (-)

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan berbagai macam teknik

seperti rontgen (sinar-X), CT-Scan dan MRI. Untuk melihat fraktur secara

sederhana dapat digunakan sinar-X atau rontgen dengan foto AP/PA dan lateral

regio femur dextra.1

Sinar-X ialah bagian yang disebut spektrum elektromagnetik. Spektrum ini

terlentang dari gelombang wireless pada ujung jauh dari spektruk sampai ke sinar

kosmik pada ujung dekat spektrum. Karena panjang gelombangnya pendek, maka

sinar-X dapat menembus bahan yang tidak tertembus sinar yang terlibat. Arus

listrik yang bertegangan tinggi berjalan sepanjang tabung hampa udara. Lalu

terjadi aliran elektron dari elemen logam yang dipanasi oleh listrik (katoda), yang

menabrak logam sasaran (anoda) setelah menembus ruang hampa udara. Bila

sorotan elektron menabrak anoda, maka sinar-X akan terpancar. Cara pemeriksaan

sinar-X : radiografi sederhana cara dimana berkas sinar-x ditembuskan melalui

pasien mencapai suatu plat fotografi. Tomografi adalah variasi dari cara foto

sinar-X sederhana yang memungkinkan memperoleh gambaran potongan dari

bagian jaringan. Skrinning dan penguat bayangan istilah yang dipakai untuk

penembusan sorotan sinar-X melalui pasien dan mengetahui layar flourecent.

Radiografi miniatur hanya dapat diambil dengan pengambilan fotografi

optikaldari bayangan floresensi yang diperoleh. Xeroradiografi lebih ungguh

karena memberikan kontras kepekaan yang jelas pada jaringan lunakyang tidak

13

diperoleh dengan cara lain. Zat kontras yang digunakan ialah gas, garam logam

berat, sediaan iodida organik, dan minyak yang diiodisasi.2

Foto polos biasa merupakan foto yang sering di gunakan sebagai tindakan

awal fraktur panggul karena ini merupakan alat yang universal da terdapat

dimana-mana. Tujuan pembuatan foto x-ray u ntuk menyingkirkan fraktur dan

mengidentifikasi letak dan luas fraktur tersebut. Foto polos memiliki sensivitas

yang rendah. Adanya formasi tulang periosteal, sklerosis, kalus, atau garis fraktur

memberi petunjuk terjadinya stress fratur, walaupun demikian pemeriksaan

radiologi foto polos dapat memberikan gambaran normal pada pasien dengan

fraktur collom femur, fraktur tertutup femur, dsb. Tension fraktur harus dibedakan

dengan compression faktur, biasanya terletak pada inferior collum femur.

Pemeriksaan radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada superior collum

femur yang merupakan lokasi terjadinya tension fraktur.Pemeriksaan radiologi

standar pada panggul meliputi foto AP (antero-posterior) dari panggul dan pelvis

dan foto lateral. Posisi frog-leg lateral tidak dianjurkan karena dapat

mengakibatkan displace fractur.3

Scanning tulang dapat membantu pada stress fraktur, tumor, dan infeksi.

Scanning tulang merupakan indikator yang sangat sensitif pada bone stress, tetapi

memiliki spesifitas yang rendah. Dlu, scanning dinyatakan tidak merupakan siuatu

indikasi sebelum 48-72 jam setelah fraktur, tetapi pada penelitian berikutnya,

scanning memiliki sensivitas sebesar 93%, tanpa peduli kapanpun kejadiannya.3

CT-scan memiliki peran yang penting dalam mengevaluasi panggul setelah

terjadi fraktur. CT sangat baik dan berguna untuk abnormalitas tulang itu sendiri,

karena resolusinya sangat baik, dapat berbagai potongan, dan kemampuannya

untuk dilihat dalam posisi coronal dan sagital, CT-scan berguna untuk mendeteksi

fraktur komunit preoperatif dan mendeteksi seberapa jauh terjadinya penyatuan

union pada post operatif. CT-Scan sangat sering digunakan untuk mengevaluasi

kerusakan tulang. Walaupun demikian, fraktur aksial pada foto polos juga kadang-

kadang tidak terlihat dengan CT-Scan. Potensial ini berkurang dengan adanya foto

polos orthogonal dan CT-Scan multidetektor yang baru.2,3

MRI (Magnetic Resonance Imaging) telah menunjukkan keakuratan pada

kejadian fraktur yang segera dan wajar dilakukan dalam 24 jam setelah kejadian.

14

MRI memiliki sifat yang sensitif dan spesifik dalam pendeteksian fraktur femur,

karena dapat menunjukkan garis fraktur dengan jelas dan adanya edemapada

sumsum tulang. Kontras superior dari MRI dengan pulse yang teratur biasanya

digunakan, resolusi spasial intrinsik, dan kemampuan dalam membuat berbagai

npotongan (coronal, axial, dan yang terjarang sagital) membuat MRI sebgai alat

pemeriksa penunjang yang sangat baik, khususnya pada stress fraktur, yang pada

foto polos dapat memberikan gambaran yang normal. Dengan MRI, stress fraktur

nampak sebgai fraktur yang berupa garis pada kortex yang dikelilingi oleh daerah

yang edema di kavitas medularis. MRI juga merupakan alat yang paling sensitif

untuk mendeteksi perubahan sumsum tulang yang berhubungan dengan nekrosis

avaskular, walupun pada pemeriksaan radiologi foto polos dalam keadaan normal.

Oleh karena itu, MRI merupakan alat terpilih dan sangat berguna. Bila terdapat

nekrosis avaskular setelah operasi fiksasi dari fraktur femur, pasien dapat

menggunakan penggantian dari protesis yang ada. MRI dapat digunakan untuk

mendeteksi stadium awal nekrosis iskemik pada caput femur, dimana intervensi

dapat dimulai sebelum kerusakan lebih jauh terjadi. Kerusakan ini dapat meliputi

kolapsnya caput femur, osteoarthritis sekunder, atau fragmentasi.2,3

DD/WD

Dengan meningktanya kecelakaan dilokasi pinggul sangat bsering

ditemukan. Pragmentulang yang kecil sering menonjol karena sendi berdislokasi.

Jika terdapat fragmen yang besar atau kominusi dianggap sebgai fraktur dislokasi.

Cedera digolongkan menoror arah dislokasi yaitu posterior, anterior dan pusat.4

Dislokasi posterior memiliki mekanisme cedera sebgai berikut, empat dari

lima dislokasi pinggul traumatik adalah posterior. Biasanya dislokasi nini terjadi

pada kecelakaan lalu lintas bila seseorang yang duduk di dalam truk atau mobil

terlempar ke depan, sehingga lutut terbentur pada dashboard. Femur terdorong ke

atas dan caput femoris terdorong dari mangkuknya, sering sepotong tulang pada

asetalbulum terpotong (fraktur dislokasi). Gambaran klinisnya, kaki pendek dan

beradduksi, berotasi internal dan sedikit berfleksi. Tetapi bila salah stu tulang

panjang mengalami fraktur biasanya femur, cedera tulang panggul dapat terlewat.

Pedoman yang baik ialah memotret pelvis dengan sinar-X pada tiap kasusu cedera

yang berat, dan pada fraktur femur, pemeriksaan sinar-X harus mencakup pinggul.

15

Tunkai bawah harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya tanda-tanda cedera

saraf skiatikus. Pada foto AP kaput femoris terlihat diluar mangkuknya dan diatas

asetabulum. Segmen atap asetabular atau kaput femuris mungkin telah patah dan

bergeser. Foto oblik berguna untuk menunjukkan ukuran fragmen itu. Kalau

fraktur ditemukan, fragmen tulang lain (yang mungkin perlu dibuang) harus

dicurigai. CT-Scan cara terbaik untuk menunjukkan fraktur asetabulum atau setiap

fragmen tulang. Suatu klasifikasi untuk membantu perencanaan terap menurut

Epstein ialah tipe I dislokasi yang tak lebih dari fraktur serpihan kecil. Tipe II

dislokasi dengan fraktur besar pada bibir posterior asetabulum. Tipe III terdapat

kominusi pada bibir asetabulum. Tipe IV disertai dengan fraktur lantai

asetabulum. Tipe V adalah fraktur kapus femoris. Terapi dislokasi harus direduksi

secepat mungkin dibawah anestesi umum. Pada kasus besar dilakukan reduksi

tertutup. Seorang asisten menahan pelvis, ahli bedah memfleksikan pinggul dan

lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha ke atas secara vertikal. Sinar-X

sangat diperlukan untuk memastikan reduksi dan untuk menyingkirkan fraktur.

Bila terdapat kecurigaan sedikit saja kalau fragmen tulang terperangkap dalam

sendi diperlukan pemeriksaan CT. reduksi biasanya stabil, tetapi pinggul telah

mengalami cedera berat dan pelu diistirahatkan. Cara yang paling sederhana ialah

memasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan

dimulai segera setelah nyeri menghilang. Pada akhir minggu ketiga pasien

diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang. Kalau pemeriksaan sinar X atau

CT-Scan pasca reduksi memperlihatkan adanya fragmen intraartikular, fragmen

itu harus dibuang dan sendi harus dibilas dengan pendekatan posterior. Hal ini

biasanya ditunda hingga keadaan pasien telah stabil. Fraktur dislokasi tipe II

sering diterapi dengan reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomi dengan fragmen

yang terlepas tetapi kalau keadaan umum pasien dicurigai, atau tidak tersedia ahli

bedah yang terampil dalam bidang ini, pinggul direduksi secara tertutup. Kecuali

kalau sendi tidak stabil, atau fragmen yang besar tetap tidak tereduksi, reduksi

terbuka dan fiksasi internal diperlukan. Pada kasus ini traksi dipertahankan selama

6 minggu. Cedera tipe III diterapi secara tertutup, tetapi mungkin terdapat

fragmen yang bertahan dan fragmen-fragmen ini harus dibuang dengan operasi

terbuka serta traksi dipertahankan selama 6 minggu. Cedera tipe IV dan V pada

16

awalnya diterapi dengan reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat secara

otomatis berada pada tenpatnya dan ini dapat dipastikan dengan CT pasca reduksi.

Kalau fragmen tetap tidak tereduks, terapi operasi diindikasikan: fragmen yang

kecil dapat dibuang sajatetapi fragmen yang besar harus diganti, sendi dibuka,

kaput femoris didislokasikan dan fragment diikat dengan posisinya dengan sekrup

countersunk. Pasca operasi, traksi dipertahankan selama 4 minggu dan

pembebanan penuh ditunda selam 12 minggu. Komplikasi dini cedera nervus

skiatus, cedera pembuluh darah, dan fraktur batang femoris yang menyertai.

Komplikasi selanjutnya, nekrosis avaskular, miositis osifikans, dislokasi yang tak

tereduksi, OA.5

Dislokasi anterior ini njarang terjadi dibandingkan dengan posterior.

Penyebabnya ialah kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan. Dislokasi

pada satu atau bahkan kedua pinggul dapat terjadi bila buruh tambang atau

bangunan kejatuhan benda berat pada punggungnya pada saat mereka bekerja

dengan posisi kaki merentang, lutut lurus dan punggung membungkuk ke depan.

Gambaran kliniknya kaki berada pada posisi rotasi luar, abduksi, dan sedikit

fleksi. Kaki tidak memendek, karena perlekatan rektus femoris memcegah kaput

bergeser keatas. Bila dilihat dari samping, tonjolan anterior pada kaput yang

berdislokasi tampak jelas. Kadang-kadang kaki berabduksi hampir mencapai

sudut siku-siku. Caput yang menonjol mudah diraba. Gerakan pinggul tidak dapat

dilakukan. Sinar-X pada foto AP dislokasi biasanya jela, tetapi kadang-kadang

kaput hampir berada di depan posisi normal, setiap keragu-raguan dipecahkan

dengan pengambilan foto lateral. Terapi dan komplikasi, manuver yang digunakan

hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi dislokasi posterior, kecuali

bahwa, sewaktu paha yang berfleksi itu ditarik ke atas, paha harus di adduksi.

Terapi berikutnya mirip dengan terapi dislokasi posterior. Nekrosis avaskular

adalah komlikasi satu-satunya.5

Dislokasi pusat jatuh pada sisi atau pukulan pada trokanter mayor, dapat

mendorong kaput femoris ke lantai asetabulum dan menyebabkan fraktur pelvis.

Gambaran kliniknya paha lecet-lecet atau memar tetapi kaki terletak pada posisi

normal. Trokanter dan daerah pinggul terasa nyeri. Sedikit gerakan dapat

dilakukan, pasien harus diperiksa secra cermat untuk melihat ada tidaknya cedera

17

pelvis dan perut. Sinar-X kaput femoris bergeser ke medial dan lantai asetabulum

mengalami fraktur. Terapi harus selalu dicoba untuk melakukan redulsi terhadap

dislokasi dan memulihkan bentul lazim pinggul. Sekalipun OA sekunder tak dapat

dielakan, paling tidak anatomi yang normalakan mempermudah pembedah

rokonstruktif. Dislokasi pusat yang disertai kominusi pada lantai asetabulum

kadam-kadang dapat direduksi dengan manipulasi dibawah anestesi umum. Ahli

bedah menarik paha dengan kuat dan mencoba mengungkit keluar kaput femoris

dengan mengadduksi paha, menggunakan bantalan yang keras sebagai titik

tumpuh. Kalau cara ini berhasil, traksi kerangka longitudinal dipertahankan 4-6

minggu, dengan pemeriksaan sinar-X untuk memastikan bahwa kaput femoris

tetap di bawah bagian asetabulum yang menahan beban. Kalau manipulasi gagal,

kombinasi traksi kerangka longitudinal, dan lateral dapat mereduksi dislokasi

selama 2-3 minggu. Jika cara ini tidak berhasil sebaiknya kita cukup puas dengan

reduksi yang tidak sempurna. Pada semua metode ini, gerakan perlu dimulai

secepat mungkin. Bila traksi dilepas pasien diperbolehakan bangun dengan kruk

penopang. Penahan beban diperbolehkan setelah 8 minggu. Hasilnya terhadap

fungsi lebih baik daripada yang ditunjukkan pada penampilan sinar-X: tetapi

semua gerakan kecuali fleksi dan ekstensi tetap sangat terbatas, dan pada akhirnya

terjadi artritis degeneratis, kecuali pergeseran hanya sedikit. Komplikasi dini

cedera viseral dan syok hebat, komplikasi selanjutnya kekakuan sendi.5

Fraktur leher femur sering sekali nterjadi pada manula. Sebagian besar pasien

ialah seorang wanita berusia 80 atau 90an dan kaitannya dengan osteoporosis

demikian nyata sehingga insiden fraktur femur digunakan sebagai ukuran

osteoporosisyang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.

Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuan: fraktur cenderung terjadi pada

osteopenia di atas rata-rata, banyak diantaranya yang mengalami kelainan yang

menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya

osteomalasia, diabetes, stroke, alkoholisme, dan beberapa penyakit kronis lain,

beberapa keadaan ini juga menyebabkan meningkatnya kecendrugan jatuh.

Sebaliknya fraktur leher femur jarang terjadi pada orang negroid dan pasien

dengan osteoartritis pinggul. Mekanisme cedera: cedera sering terjadi akibat jatuh

pada trokanter mayor. Atau kaki wanita manula tersandung karpet dan pinggulnya

18

terpuntir pada rotasi luar. Beberapa pasien memiliki bukti fraktur tekanan pada

leher femur di masa lau. Sekali mengalami fraktur kaput dan leher bergeser ke

stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tidak sepenuhnya

terimpaksi. Stadium II ialah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III

fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Stadium IV fraktur yang bergeser

secara hebat. Bila dibiarkan tidak diterapi, fraktur stadium I yang tampaknya

benigna dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV. Kaput femoris

mendapat persediaan darah dari tiga sumber: pembuluh intramedular pada leher

femur, pembuluh sevikal asendens pada retinakulum kapsular, dan pembuluh

darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan intramedula selalu terganggu

oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau terdapat banyak

pergeseran. Pada manula pasokan yang tersisa pada ligamentum teres sangat kecil

dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya nekrosis

avaskular pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran. Fraktur transervikal,

menurut definisi bersifat intrakapsular. Fraktur ini penyembuhannya buruk

karena: dengan robeknya pembuluh kapsul, melenyapkan persediaan utama pada

kaput, tulang intrasartikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada

kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus dan

cairan sinovial membantu mencegah pembekuan hematomaakibat fraktur itu.

Karena itu ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tialang menjadi lebih penting

dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan

aliran darah dalam kaput femoris denganb mengurangi tamponade. Gambaran

klinik ialah biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai

pasien terdapat pada rotasi lateral dan akaki tampak pendek. Tetapi perlu

diperhatikan tidak semua fraktur pinggul demikian jelas. Pada faktur yang

terimpaksi pasien masih mungkin bisa berjalan, dan pasien yang sangat lemah

atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.

Pada sinar-X patahan itu jelas, tetapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan

bila tak hati-hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang

abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan

ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang tidak terimpaksi atau

tak bergeser (stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal,

19

sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrisis

avaskuler. Mendiagnosis: ada 3 situasi dimana fraktur leher femur dapat

terlewatkan, kadang-kadang dengan akibat yang menakutkan, fraktur tekanan,

pasien manula dengan nyeri pinggul, mungkin dapat mengalami fraktur tekanan:

pemeriksaan sinar-X hasilnya normal tetapi tulang akan memperlihatkan lesi

“panas”, fraktur yang terimpaksi, garis fraktur tidak kelihatan, tetapi bentuk kaput

femoris dan leher berubah: selalu bandingkan kedua sisi. Fraktur yang tidak nyeri,

pasien yang berada di tempat tidur apat mengalami fraktur “diam”.6

Fraktur intertrokanter bersifat ekstrakapsular, sering ditemukan pada manula,

penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien wanita berusia 80 tahunan, tapi

berbeda dengan fraktur intrakapsular, fraktur trokanter dapat menyatuh dengan

mudah dan jarang menimbulkan nekrosis avaskular. Mekanisme cedera

disebabkan oleh jatuh langsung pada trokanter mayor ataun oleh suatu cedera

pemuntirantak langsung. Retak diantra trokanter minor dan mayor dan fragmen

proximal cenderung bergese ke varus. Mungkin terdapat kominusi pada korteks

posteromedial. Fraktur intertrokanter terbagi atas fraktur yang stabil dan tak stabil.

Fraktur yang tak stabil terutama adalah fraktur yang korteks medialnya hancur,

sehingga terdapat fragmen bsar yang bergeser yang mencakup trokanter minor,

fraktur ini sangat sukar ditaham dengan fiksasi internal. Gambaran kliniknya

pasien biasanya tua dan tak sehat. Setelah jatuh dia tak dapt berdiri. Kaki lebih

pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena

fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya. Sinar-

X fraktur tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat tidak lebih sebgai retakan

tipis disepanjang garis intertrokanter: sesungguhnya sering terdapat keraguan

apakan tulang mengalami fraktur. Biasanya fraktur bergeser dan terdapat banyak

kominusi. Kalau trokanter minor terpisah0pisah dan korteks medial terpotong-

potong, fiksasi internal mungkin tidak stabil dan penahan beban harus ditunda.

Terapi pada fraktur intertrokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal

dini, bukan karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif tetapi

agar memperoleh posisi sebaik mungkin, dan agar pasien dapat bangun dan

berjalan secepat mungkin sehingga mengurangi komplikasi akibat terlalu lama

tiduran.fraktur yang bergese minimal direduksi dengan sedikit traksi dan rotasi

20

internal, posisi di cek dengan sinar-X dan fraktur diikat dengan alat yang

bersudut, sebaiknyan paku atau skrup peluncur yang merengkuh kapu femoris dan

leher serta diikat pada batang dengan sekrup. Kalau besifat kominutif dan tak

stabil, fraktur ini sering lebih baik direduksi dengan sedikit rotasi luar, suatu alat

peluncur yang memungkinkan fragmen terimpaksi (misalnya: suatu sekrup

pinggul dinamis) sangat diperlukan pada kasusu ini. Sebagai pendekatan alternatif

ialah menghindari reduksi anatomis dan mencoba mencapai stabilitas, dengan

menggeser batang distal ke medial dan atau valgus, mengimpaksi fragmen dan

memasang fiksasi internal. Kalau korteks medial tampak sangat berkurang,

mungkin lebih baik bila ditambah dengan pencangkokan tulang. Pasca operasi

latihan dimulai pada hari setelah operasi dan pasien dibiarkan bangun dan

penahan beban sebagian dimulai secepat mungin. Komplikasi dini ialah nekrosis

avaskular dan OA. Komplikasi selanjutnya ialah deformitas dan non union.

Fraktur ini biasa terjadi akibat penyakit metastatik atau mieloma. Kecuali bila

pasien sedang menghadapi penyakit terminal, fiksasi fraktur dibutuhkan untuk

menjamin kualitas hidup yang dapat diterima disepanjang sisa umurnya. Selain

fiksasi internal, semen metilmetakrilat dapat dibubuhkan pada tempat cacat untuk

memperbaiki stabilitas. Kalau leher femur terlibat, penggantian tulang dengan

protesis semen mungkin lebih baik. Terapi operasi hampir selalu dilakukan,

prinsip terapi ialah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila

pasien dibawah anastesi, pinggul dan lutut di fleksikan dan paha mengalami

fraktur ditaris ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan

di abduksi, akhirnya kaki diikatkan pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X

digunakan untuk memastikan reduksi pada AP dan lateral. Diperlukan reduksi

yang tepat pada stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya

mengundang kegagalan. Kalau fraktur stadium III atau IV tidak dapat direduksi

secara tertutup dan pasien berumur dibawah 60 tahun, dianjurkan untuk

melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tetapi pada pasien

tua sekitar 70 tahunan cara ini jarang diperbolehkan. Kalau dua cara cermat untuk

melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik.

Komplikasi umum: nekrosis avaskular, non-union dan OA.4,5

21

Fraktur batang femur baik proximal maupun distal, batang femur sendiri

dilapisi dengan baik oleh otot yang kuat yang juga memiliki manfaat untuk

melindungi tulang dari semua gaya kecuali gaya yang paling kuat, tetapi

kerugiannya bila terjadi fraktur fraktur itu sering bergeser hebat oleh tarikan otot,

sehingga memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk mereduksinya.

Beberapa macam frakturnya : fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh

dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur.

Fraktur oblik biasanya akibat benturan langsung, karena itu sering ditemukan

pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan yang keras mungkin fraktur dapat

bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari pada 1 tempat (fraktur

segmental). Meskipun jaringan lunak sering mengalami cedera dan perdarahan

mungkin hebat, otot masih dapat menstabilkan fraktur batang tengah yang

ditraksi. Gambaran klinik: sebagian besar pasien orang dewasa muda. Terjadi

syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Kaki

berotasi luar dan mungkin memendek dan mengalami deformitas. Paha

membengkak dan memar. Sinar-X fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang,

fraktur tersebut dapat berbentuk spiral atau melintang.5

2.6. Stadium Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan fraktur terdiri atas lima stadium yaitu :18

Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai

usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan – kerusakan yang dialaminya. Proses

penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :

1. Fase Reaktif

a. Fase hematom dan inflamasi

b. Pembentukan jaringan granulasi

2. Fase Reparatif

a. Fase pembentukan callus

b. Pembentukan tulang lamellar

3. Fase Remodelling

a. Remodelling ke bentuk tulang semula

Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas

penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.

22

Gambar 4. Fase Remodelling

Proses penyembuhan Fraktur Primer

Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya

langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas

terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks

harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk

membangun kontinuitas mekanis. Tidak ada hubungan dengan pembentukan

kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi

fragmen fraktur dari tulang yang patah.

Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:

1. Pelaksanaan reduksi yang tepat

2. Fiksasi yang stabil

3. Eksistensi suplai darah yang cukup

Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah

diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian

aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi.

23

Gambar 5. Proses penyembuhan fraktur primer

Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder

Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-

jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar

dibedakan atas 6 fase/stadium, yakni fase hematom (inflamasi), fase cartilage

formation dan angiogenesis, fase cartilage calcification, fase cartilage removal,

fase bone formation dan remodelling.

1. Fase Inflamasi:

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan

pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami

devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang

menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi

menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan.

Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan

pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada

perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan

pembuluh darah tetapi juga berperan faktor-faktor inflamasi yang menimbulkan

kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur

terjadi sampai 2 – 3 minggu.

1. Fase Cartilage formation dan angiogenesis

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-

benang fibrin, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast

24

dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel,

dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks

kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan

(osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan

tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi

gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Pada fase ini dimulai pada

minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

2. Fase cartilage calcification

Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk

jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya

disebut sebagai jaringan tulang rawan. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan

lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah

terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous,

tulang rawan, dan tulang serat matur. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar

fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous.

Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama

osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini

menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis.

Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai

fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur.

3. Fase Cartilage Removal

Ketika tulang rawan sudah mengalami kalsifikasi, neoangigenesis terjadi.

Pembuluh darah yang baru terbentuk membawa sel perivascular osteoprogenitor

dan tulang rawan yang mengalami kalsifikasi tersebut kemudian diserap kembali

oleh chondroclast. Tulang immature kemudian turun ke bawah untuk mengganti

kartilago ini.

4. Fase Bone formation

Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang

immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang

ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada

daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen

dengan tulang yang baru.

25

Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang

cukup kuat untuk menerima beban yang normal.

5. Fase Remodelling

Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk

yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan

bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus

menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi.

Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran

semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama

pada anak-anak.

Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.

Adapun hal hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan foto roentgen :

Adakah fraktur, di mana lokasinya ?

- Tipe (jenis fraktur dan kedudukan fragmen

- Bagaimana struktur tulang

o Biasa ?

o Patologik ?

- Bila dekat/pada persendian

o Adakah dislokasi ?

o Fraktur epifisis ?

o Pelebaran sela sendi karena efusi ke dalam rongga sendi ?

26

Pemeriksaan radiologik selanjutnya adalah untuk kontrol :

a. Segera setelah reposisi untuk menilai kedudukan fragmen. Bila dilakukan

reposisi terbuka perlu diperhatikan keududukan pen intramedular

(kadanag-kadang pen menembus tulang), plate dan screw (kadang-kadang

screw lepas)

b. Pemeriksaan periodik untuk menilai penyembuhan fraktur

o Pembentukan callus

o Konsolidasi

o Remodeling : terutama pada anak-anak

o Adanya komplikasi

Fraktur kollum femoris terutama pada orang-orang tua dan yang tulangnya

porotik. Bila fraktur intrakapsuler, hal ini sering mengakibatkan nekrosis

avascular kaput femur karena terputusnya aliran darah ke kaput femur.

Pembentukan kallus pada fraktur kollum femur biasanya sedikit. Penentuan

konsolidasi terutama didasarkan adanya kontinuitas trabekula melalui garis

fraktur.

2.7. Kelainan Penyembuhan Fraktur

Tulang memperlihatkan kemudahan penyembuhan yang besar tetapi dapat

terjadi sejumlah penyulit atau terdapat kelainan dalam proses penyembuhan.

2.7.1. Malunion

Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk menimbulkan

deformitas, angulasi atau pergeseran.

27

2.7.2. Penyatuan tertunda

Keadaan ini umum terjadi dan disebabkan oleh banyak faktor, pada

umumnya banyak diantaranya mempunyai gambaran hiperemia dan dekalsifikasi

yang terus menerus. Faktor yang menyebabkan penyatuan tulang tertunda antara

lain karena infeksi, terdapat benda asing, fragmen tulang mati, imobilisasi yang

tidak adekuat, distraksi, avaskularitas, fraktur patologik, gangguan gizi dan

metabolik.

2.7.3. Non union (tidak menyatu)

Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa. Kadang-

kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor-faktor yang dapat

menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan

lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang bersifat

patologis.

2.8 Penatalaksanaan Fraktur

Terapi darurat di tempat kecelakaan, syok harus diterapi dan fraktur dibebat

sebelum pasien dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada

kaki yang satunya atau dengan bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya

digunakan bebat Thomas: kaki ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat,

kaki yang dipasangi ladam diikat pada persilangan untuk mempertahankan traksi,

dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama dengan erat. Begitu sampai di

rumah sakit dan cocok untuk operasi, pasien di anstesi, bebat dilepas, dan

diberikan terapi yang pasti. Terapi definitif (pilihan metode), pada fraktur tertutup

terdapat 4 metode pilihan yaitu, traksi, traksi traksi yang diikuti dengan

penguatan, reduksi terbuka dengan pemasangan paku intramedula dan

pemasangan intramedula secara tertutup.terapi non operasi tak dapat diandalkan

untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, kelompok dimana fiksasi internal,

terutama dengan pemasangan paku intramedula dapat dilakukan dengan mudah

dapat dipercaya. Fiksasi internal dapat digunakan untuk fraktur melintang pada

setengah bagian proximal tulang, terutama kalau reduksi tertutup sulit

dipertahankan. Terapi definitif (teknik) traksi dan pembebatan pada orang dewasa

membutuhkan traksi kerangka dengan pen atau kawat Kirschner yang diikat kuat-

kuat dibelakang tuberkel tibia. Traksi (8-10 kg untuk orang dewasa) dipasang

28

melalui kerekan di kaki tempat tidur. Tungkai biasanya disokong dengan bebat

Thomas dan suatu belah fleksi akan memungkinkan gerakan lutut. Sesungguhnya

traksi kerangka tanpa bebat (traksi perskin) memiliki keuntungan memperkecil

distorsi fraktur dan memungkinkan gerakan yang lebih bebasdi tempat tidur.

Latihan dimulai sesegera mungkin. Bila fraktur telah lengket sekitar 6 minggu

traksi dapat dihentiukan dan pasien diperbolehkanbangun dan menahan

bebansebagian dalam gips atau brace. Untuk fraktur pada sebagian atas femur,

spika gips adalah yang paling aman, tapi cara ini akan pasti memperpanjang

kekakuan sendi. Jenis perlindungan ini diperlukan hingga fraktur telah

berkonsolidasi. Pemasangan paku medula secara terbuka, operasi dilakukan di

bawah anestesi umum dengan posisi pasien miring. Fraktur didekati dengan insisi

lateral dan fragmen dipegang melaului pemegang tulang sehingga dapat dilihat,

batang pemandu dimasukkan melalui fragmen proximal sampai muncul insisi

kecil yang kedua dibokong. Fragmen proximal kemudian dilebarkan dengan alat

pelebar (reamer) yang diameternya semakin besar, kalu mungkin sampai 12-14

mm. pemasangan paku medula secara tertutup, dilakukan pada posisi pasien

miring, metode ini digunakan pada hampir semua fraktur batang femur. Sistem

implan dasar terdiri dari atas paku intramedula yang berlubang di dekat tiap

ujungnya sehingga sekrup pengunci dapat dimasukkan secara melintang pada

ujung distal dan secar oblik pada ujung proximal, ini akan mengendalikan rotasi

dan menjaga stabilitas sekalipun pada fraktur subtrokanter dan fraktur 1/3 bagian

distal.pada fraktur proximal dan sepertiga distal dan juga fraktur kominutif,

diperlukan sekrup pengunci.

2.9. Komplikasi Fraktur

2.9.1. Sindrom Emboli Lemak

Sindrom emboli lemak merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat

menyebabkan kondisi fatal. Hal ini terjadi ketika gelembung-gelembung lemak

terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Gelombang

lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh-

pembuluh darah pulmonari yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari

sindrom emboli lemak mencakup dispneu, perubahan dalam status mental (gaduh,

gelisah, marah, bingung, stupor), takikardia, demam dan ruam kulit ptechie.

29

2.9.2. Sindrom Kompartemen

Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang

tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga

menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan

kerusakan pada otot. Gejala-gejalanya mencakup rasa sakit karena ketidakseim-

bangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan yang berlebihan

pada kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang terlibat,

dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering

(tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).

2.9.3. Nekrosis Avaskular (Nekrosis Aseptik)

Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal

ini paling sering mengenai fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher),

saat kepala femur berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah.

Karena nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu

yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar

dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada pasien merupakan hal yang

penting. Pemeriksa harus menyuruh pasien supaya melaporkan nyeri yang bersifat

intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban.

2.9.4. Osteomyelitis

Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum

dan korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau

hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen dapat masuk

melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama operasi. Luka tembak,

fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka amputasi

karena trauma dan fraktur – fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka

vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar.

2.9.5. Gangren Gas

Gas gangren berasal dari infeksi yang disebabkan oleh bakterium

saprophystik gram-positif anaerob yaitu antara lain Clostridium welchii atau

Clostridium perfringens. Clostridium biasanya akan tumbuh pada luka dalam

yang mengalami penurunan suplai oksigen karena trauma otot. Jika kondisi ini

30

terus terjadi, maka akan terdapat edema, gelembung – gelembung gas pada tempat

luka. Tanpa perawatan, infeksi toksin tersebut dapat berakibat fatal.

2.10. Prognosis

Prognosis baik bila segera ditangani dengan terapi darurat dan setelahnya

dengan terapi berupa operasi dan pasca operasi dilakukan latihan sesegera

mungkin untuk mencegah kekakuan sendi yang akan terjadi bila bagian tersebut

lama tidak digunakan. masa penyembuhan tergantung pada masing-masing

pasien.

2.11. Pencegahan Fraktur

Pencegahan fraktur dapat dilakukan berdasarkan penyebabnya. Pada

umumnya fraktur disebabkan oleh peristiwa trauma benturan atau terjatuh baik

ringan maupun berat. Pada dasarnya upaya pengendalian kecelakaan dan trauma

adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang

menyebabkan fraktur.

2.11.1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer dapat dilakukan dengan upaya menghindari terjadinya

trauma benturan, terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan aktifitas

yang berat atau mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati-hati, memperha

tikan pedoman keselamatan dengan memakai alat pelindung diri.

2.11.2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan untuk mengurangi akibat-akibat yang lebih

serius dari terjadinya fraktur dengan memberikan pertolongan pertama yang tepat

dan terampil pada penderita. Mengangkat penderita dengan posisi yang benar agar

tidak memperparah bagian tubuh yang terkena fraktur untuk selanjutnya

dilakukan pengobatan. Pemeriksaan klinis dilakukan untuk melihat bentuk dan

keparahan tulang yang patah. Pemeriksaan dengan foto radiologis sangat

membantu untuk mengetahui bagian tulang yang patah yang tidak terlihat dari

luar. Pengobatan yang dilakukan dapat berupa traksi, pembidaian dengan gips

atau dengan fiksasi internal maupun eksternal.

31

2.11.3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier pada penderita fraktur yang bertujuan untuk mengurangi

terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan tindakan pemulihan yang

tepat untuk menghindari atau mengurangi kecacatan. Pengobatan yang dilakukan

disesuaikan dengan jenis dan beratnya fraktur dengan tindakan operatif dan

rehabilitasi. Rehabilitasi medis diupayakan untuk mengembalikan fungsi tubuh

untuk dapat kembali melakukan mobilisasi seperti biasanya. Penderita fraktur

yang telah mendapat pengobatan atau tindakan operatif, memerlukan latihan

fungsional perlahan untuk mengembalikan fungsi gerakan dari tulang yang patah.

Upaya rehabilitasi dengan mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan

mempertahankan reduksi dan imobilisasi antara lain meminimalkan bengkak,

memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan dan

pengaturan otot, partisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari, dan melakukan

aktivitas ringan secara bertahap.