BAB II Lapkas Obsgyn

8/16/2019 BAB II Lapkas Obsgyn

1/17

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Letak Sungsang

2.1.1 Definisi Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada

posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 2,3,4,7,9 .

Gambar .! Letak "ungsang

3


2/17

4

#ikenal beberapa jenis letak sungsang, $aitu presentasi bokong murni % frank

bree&h ', presentasi bokong kaki sempurna % &ompleted bree&h presentation ', presentasi

bokong kaki tidak sempurna % in&ompleted bree&h presentation ', dan presentasi kaki, baik

berupa ekstensi satu kaki % single footling presentation ' atau ekstensi kedua kaki % double

footling presentation '.2,9,!!,!3

Gambar .2 (enis)jenis letak "ungsang

*ada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atassehingga ujungn$a terdapat setinggi bahu atau kepala janin. #engan demikian pada


3/17

5

pemeriksaan dalam han$a dapat diraba sakrum. +eadaan ini lebih sering dijumpai pada

primipara. *ada presentasi bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua

kaki. *ada presentasi bokong kaki tidak sempurna han$a terdapat satu kaki di samping

bokong sedangkan kaki $ang lain terangkat ke atas, sakrum tidak teraba.2,3,4 *ada presentasi

kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 ) 4, -

kehamilan.2,3,4 eberapa literatur lainn$a men$ebutkan angka 3 / 0 -. nsiden terban$ak

terdapat pada usia kehamilan 21 minggu,dan seiring dengan bertambahn$a usia kehamilan,

insidens semakin berkurang.2,!! iasan$a terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34

minggu menjadi presentasi kepala.2

2.!.2 Etiologi dan Patofisiologi

aktor / faktor $ang memegang peranan dalam terjadin$a letak sungsang diantaran$a adalah

!. *rematuritas

2. ali pusat $ang pendek dan lilitan tali pusat

3. ultiparitas

5ahim ibu $ang telah melahirkan ban$ak anak sudah sangat elastis dan akan membuat

janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke)37 dan seterusn$a.

4. +ehamilan kembar

6dan$a lebih dari satu janin dalam rahim men$ebabkan terjadin$a perebutan tempat.

"etiap janin berusaha men&ari tempat $ang lebih n$aman, sehingga ada kemungkinan

bagian tubuh $ang lebih besar %$akni bokong janin' berada di bagian bawah rahim.

0. *olihidramnion

(umlah air ketuban $ang melebihi normal men$ebabkan janin lebih leluasa bergerak

walau sudah memasuki trimester ketiga.

. idrosefalus

esarn$a ukuran kepala akibat kelebihan &airan %hidrosefalus' membuat janin

men&ari tempat $ang lebih luas, $akni di bagian atas rahim %fundus uteri'.

7. *anggul sempit

"empitn$a ruang panggul mendorong janin mengubah posisin$a menjadi sungsang

%kepala ba$i akan sulit berputar kea rah bawah'


4/17

6

1. +elainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding

uterus akibat multiparitas, dan adan$a tumor uterus.

6dan$a kelainan letak implantasi plasenta % plasenta previa ' juga men$ebabkan

terjadin$a letak sungsang. ni dikarenakan adan$a plasenta $ang menutupi jalan lahir

sehingga mengurangi luas ruangan dalam rahim dan akibatn$a, janin berusaha men&ari

tempat $ang lebih luas $akni di bagian atas rahim. *anjang tali pusat $ang terlalu pendek juga

akan men$ebabkan terjadin$a kehamilan sungsang.2,!4

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di

dalam uterus. *ada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih ban$ak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. #engan demikian janin

dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. *ada

kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan &epat dan jumlah air ketuban relatif

berkurang. +arena bokong dengan kedua tungkai $ang terlipat lebih besar daripada kepala,

maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan $ang lebih luas di daerah fundus uteri

sedangkan kepala berada dalam ruangan $ang lebih ke&il di segmen bawah uterus. etapi

dengan adan$a gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor

/ faktor tersebut di atas, maka terjadilah kehamilan letak sungsang.2,3,4,!4 #engan demikian

dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum &ukup bulan, frekuensi letak sungsanglebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan &ukup bulan, janin sebagian besar ditemukan

dalam presentasi kepala.2

2.1.3 Diagnosis

#iagnosis letak sungsang umumn$a tidak sulit. #iagnosis ditegakkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 "eringkali wanita men$atakan lebih terasa

penuh di sebelah atas dan gerakan terasa lebih ban$ak di bagian bawah. *ada pemeriksaan

luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri.

+adang / kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah)olah kepala,

tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.2,9 *ada palpasi abdomen dengan

menggunakan manuver Leopold ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold ditemukan

punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian)bagian ke&il janin pada sisi $ang lain.

Leopold menunjukkan tidak terjadin$a engagement.0 #en$ut jantung umumn$a terdapat

setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2,0


5/17

7

6pabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,

misaln$a karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau ban$akn$a air

ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2,0 #ari pemeriksaan

dalam akan teraba sakrum, kaki atau tuberositas iskii. (ika janin telah turun dan

memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.2,0

"ebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan 8"G dan 5 dapat dipertimbangkan.

8"G dapat menentukan ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adan$a

anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adan$a kehamilan ganda, abnormalitas

uterus, serta berat janin dan usia gestasi.0 "elain itu 8"G juga dapat untuk men&ari

kemungkinan adan$a lilitan tali pusat pada leher janin. "edangkan 5 merupakan jenis

pemeriksaan radiologis $ang relatif tidak membaha$akan untuk janin maupun ibu.0

2.1. Penanganan

6. #alam +ehamilan

engingat baha$a / baha$an$a, sebaikn$a persalinan dalam letak sungsang

dihindarkan. 8ntuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama

pada primigravida, hendakn$a diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi

kepala.

Gambar .0 ersi Luar


6/17

8

ersi luar sebaikn$a dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 31 minggu. *ada

umumn$a versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan

besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 31 minggu versi luar sulit

untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah

berkurang.2,3,4,0

Gambar . ersi luar pada letak sungsang

"ebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan den$ut

jantung janin harus dalam keadaan baik. 6pabila bokong sudah turun, bokong harus

dikeluarkan lebih dulu dari rongga panggul. +alau bokong tidak dapat dikeluarkan dari

rongga panggul, usaha versi luar tidak ada gunan$a.2


7/17

9

Gambar .7 ersi luar pada letak sungsang

"elama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil den$ut jantung janin harus

selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan 8"G. "esudah janin berada

dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.2,!!

+ontraindikasi versi luar :2,3,4,0

! *anggul sempit

2 *erdarahan antepartum

3 ipertensi

4 +ehamilan kembar

0 *lasenta previa

ila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot / otot perutn$a,

maka dapat dilakukan dengan narkose. ;amun demikian karena narkose harus &ukup

dalam, sehingga baha$a $ang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada

kemungkinan terjadi lepasn$a plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan.2 ersi luar

dihentikan bila dijumpai keadaan adan$a hambatan, n$eri, dan gangguan den$ut jantung

janin, baik berupa peningkatan atau penurunan $ang n$ata maupun berupa iregularitas.2,3,4

ersi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit, presentasi

bokong murni % akibat pergeseran letak kaki saat diputar ', kelainan bentuk uterus,

kontraksi otot perit berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. 5esiko $ang


8/17

10

terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pe&ah dini, solusio plasentae,

perdarahan, dan lilitan tali pusat.2

+eberhasilan versi luar 30)1 - %rata)rata 01 -'. *eningkatan keberhasilan terjadi

pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. ;ewman membuat prediksi

keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti hisop skor (Bhisop-like score).7

abel !. "kor ishop

6rtin$a: +eberhasilan


9/17

11

ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga men$ulitkan kelahiran

lengan dan bahu.

*ada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan

panggul ibu. #engan demikian lahirn$a bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu

terlalu lama dan harus diusahakan supa$a ba$i sudah lahir seluruhn$a dalam waktu 1

menit sesudah umbilikus lahir, untuk men&egah kerusakan susunan saraf pusat akibat

hipoksia janin. "etelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk

men&egah teregangn$a tali pusat dan terjepitn$a tali pusat antara kepala dan panggul. 2

*erasat / perasat $ang digunakan pada persalinan sungsang untuk melahirkan bahu,

lengan dan kepala : !,2,3,4,0,!!

!. *erasat ra&ht :

okong dan pangkal paha $ang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian

dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun bagian atas,

bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. *enolong sama sekali tidak melakukan

tarikan dan han$a membantu proses persalinan sesuai mekanisme persalinan.

Gambar .1 *erasat ra&ht

2. *erasat +lasik :

Lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan

janin dengan tangan kanan penolong ? kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang.

okong dan pangkal paha $ang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke

bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis. +edua kaki janin

dipegang dengan tangan $ang bertentangan dengan lengan $ang akan dilahirkan, tubuh

janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah perut ibu, tangan penolong $ang satu


10/17

12

dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju lengan

belakang sampai fossa &ubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari $ang sejajar

dengan humerus.

8ntuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua

tangan. ubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supa$a berada di belakang

dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian

lengan $ang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan &ara $ang sama.

3. *erasat ueller :

#engan kedua tangan berada pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke

bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan

dengan &ara $ang kurang lebih sama dengan &ara $ang telah diuraikan di depan, sesudah

itu baru lengan belakang dilahirkan.

Gambar .9 *erasat @ller

4. *erasat Loevset :

#asar pemikirann$a adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena

lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirin$aakan lahir di bawah simfisis.


11/17

13

"etelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan

pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat di

bawah simfisis. +emudian tubuh janin diputar dengan &ara memegang dada dan

punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah

simfisis. ahu $ang lain $ang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan

memutar kembali tubuh janin ke arah $ang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi

bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

Gambar .!< *erasat Loevset

0. *erasat auri&eau :

8ntuk melahirkan kepala. adan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan

kiri penolong. (ari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan

jari manis pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan fleksi.

angan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah

berada di sebelah kiri dan kanan leher. (anin ditarik ke bawah dengan tangan kanan

sampai suboksiput atau batas rambut di bawah simfisis. +emudian tubuh janin digerakkan

ke atas sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir

melewati perineum disusul bagian kepala $ang lain.


12/17

14

Gambar .!! *erasat auri&eau

*enggunaan &unam *iper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan kepala

dengan &ara auri&eau. Aara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada

kepala bukan leher.

Gambar .!2 *erasat auri&eau dengan &unam piper


13/17

15

Gambar .!3 perasat auri&eau dengan &unam piper

*ada persalinan sungsang, bila di&urigai adan$a kesempitan panggul sedangkan versi luar

tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus per&obaan. #alam keadaan ini mungkin

timbul kesulitan dalam melahirkan kepala.

.2*ersalinan *araabdominal

*ersalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan $ang terbaik

ditinjau dari janin. an$ak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam

memberi trauma $ang sangat berarti bagi janin. ;amun hal ini tidak berarti bahwa semua

letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. *ersalinan diakhiri dengan seksio sesaria

bila:

!. *ersalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbaha$a %disproporsi feto pelvi& atau skor

Ba&htu&hni 6ndros C 3'.7,9

Sko! "a#$tu#$ni And!os


14/17

16

6rti nilai:

C 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali se&ara &ermat, khususn$a berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam.

>0 : dilahirkan pervaginam.

2. ali pusat menumbung pada primiDmultigravida.

3. #idapatkan distosia

4. 8mur kehamilan:

*rematur %EF2 30


15/17

17

2.1.% P!ognosis

6ngka kematian ba$i akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan

dengan letak kepala. "ebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan

persalinan $ang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam

tengkorak. ipoksia akibat terjepitn$a tali pusat antar kepala dan panggul dapat

men$ebabkan lepasn$a plasenta. +elahiran janin di atas 1 menit setelah umbilikus lahir

dapat membaha$akan janin. #i samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut

lahir dapat men$ebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapn$a mukus. Laserasi jalan

lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks $ang tidak sempurna, demikian

juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. *ada janin dapat terjadi

baha$a fraktur klavikula, humerus dan femur. 6dan$a anemia pada ibu juga harus

diperhatikan mengingat rendahn$a kadar hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi

uterus. *ada persalinan dan post partum harus diperhatikan kemungkinan terjadin$a

inersia uteri dan perdarahan post partum.

2.2 Lilitan Tali Pusat

2.2.! #efinisi !,2

Lilitan tali pusat adalah tali pusat $ang membentuk lilitan sekitar badan janin, bahu,

tungkai atasD bawah dan leher. Lilitan tali pusat terjadi karena gerak janin $ang berlebihan,

tali pusat $ang panjang, janin ke&il dan polihidramnion. Lilitan tali pusat bisa terjadi dimana

saja dari tubuh janin, tetapi $ang sering terjadi adalah di bagian leher %nu&hal &ord'. (umlah

lilitan bisa sekali %terjadi pada 2!,3 - kehamilan' atau lebih dari sekali lilitan %terjadi pada

3,4 - kehamilan'. Lilitan tali pusat dapat menimbulkan bradikardia dan hipoksia janin, dan

bila jumlah lilitan lebih dari sekali akan meningkatkan mortalitas perinatal. Lilitan tali pusat

$ang erat men$ebabkan gangguan %kompresi' pada pembuluh darah umbili&al, dan bila

berlangsung lama akan men$ebabkan hipoksia janin.

#alam masa kehamilan janin bebas bergerak dalam &airan amnion, sehingga

pertumbuhan dan perkembangann$a berjalan dengan baik. Gerakan janin dalam rahim $ang

aktif pada tali pusat $ang panjang besar kemungkinan dapat terjadi lilitan tali pusat. +eadaan

ini dijumpai pada air ketuban $ang berlebihan, tali pusat $ang panjang dan ba$in$a $ang

ke&il. ali pusat dapat diketahui lewat pemeriksaan 8"G, lilitan tali pusat tidak bisa dilepas

tetapi dipantau dan memberi tahu ibu. "ebenarn$a lilitan tali pusat tidaklah terlalu

membaha$akan namun menjadi baha$a ketika memasuki proses persalinan dan terjadi


16/17

18

kontraksi rahim %mules' dan kepala janin turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali

pusat bisa menjadi semakin erat dan men$ebabkan penurunan utero)plasenta, juga

men$ebabkan penekananDkompresi pada pembuluh)pembuluh darah tali pusat. 6kibatn$a

suplai darah $ang mengandung oksigen dan Iat makanan ke ba$i menjadi terganggu. Lilitan

tali pusat di leherpun tidak harus berujung sesar, tetapi proses persalinan dipantau ketat pada

kala dan observasi den$ut jantung. ila den$ut jantung terganggu, persalinan diakhiri

dengan bedah sesar, karena jika dipaksa lahir dengan normal bisa berdampak buruk pada

janin.

2.2.2 Etiologi!,2

*en$ebab lilitan tali pusat adalah :

!' *olihidramnion

(umlah air ketuban melebihi 2


17/17

19

!' elalui pemeriksaan teratur dengan bantuan 8"G untuk melihat apakah ada gambaran

tali pusat disekitar leher. ;amun tidak dapat dipastikan sepenuhn$a bahwa tali pusat

tersebut melilit leher janinDtidak. 6palagi untuk eratDtidakn$a lilitan. ;amun dengan

8"G berwarna %Aoller #oppen' atau 8"G tiga dimensi dan dapat lebih memastikan tali

pusat tersebut melilitDtidak dileher atau sekitar tubuh $ang lain pada janin, serta menilai

erat tidakn$a lilitan tersebut.

2' emberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. ;amun, bila persalinan masih akan

berlangsung lama dengan #(( semakin lambat %bradikardia', persalinan harus segera

diakhiri dengan operasi Aaesar.

3' (ika tali pusat melilit longgar di leher ba$i, melepaskan melewati kepala ba$i namun jika

tali pusat melilit erat dileher dengan menjepit tali pusat dengan klem di dua tempat,

kemudian memotong diantaran$a, kemudian melahirkan ba$i dengan segera..

Documents

BAB II Lapkas Obsgyn