BAB 3 Lapkas

BAB 3

LAPORAN KASUS

1. Anamnesis

Nama : Calvin P. Saragih

Usia : 28 tahun

No RM : 00652158

Alamat : Jl. Bahagia no.7, Padang Bulan

Pekerjaan : Wiraswasta

KU : Tidak dapat menggerakkan kedua tangan dan kaki

Telaah : Hal ini dialami o.s. setelah kepala o.s. kejatuhan gypsum 2 jam sebelum

masuk rumah sakit. O.s. merasa keempat ekstremitasnya tidak dapat digerakkan

beberapa saat setelah kecelakaan tersebut. O.s. juga merasa nafasnya semakin

lama semakin memberat.

RPT : Tidak Jelas

RPO : Tidak Jelas

Kronologis Waktu Kejadian (Time Sequence)

22 Agustus 2015Pukul 18.00 WIB

Pasien datang ke IGD dengan tidak dapat

menggerakkan keempat ekstremitas


Pasien dikonsul ke bagian Anestesi


Pasien dibawa ke ICU Dewasa

2. Pemeriksaan Fisik dan Penanganan di IGD Saat di Konsul

pukul 17.34 WIB

Gejala

Tanda

Kesimpulan Penanganan Hasil

A (airway)

Airway clear

Snoring (-)

Gargling (-)

Crowing (-)

SpO2 : 98%

C-spine: Fraktur

Fraktur Cervikal Penasangan

collar brace

Immobilisasi leher

B (breathing)

Napas spontan (+)

RR : 32 x/menit

Jejas di thoraks (-)

SP : Vesikuler

ST : (-)

Resiko tinggi

distress

pernapasan

Oksigen via

nasal canule 4L/i

Pernafasan normal

C (circulation )

Akral : Hangat,

Merah, Kering

CRT < 2”

Perfusi

perifernormal

t/v cukup

TD = 120/80 mmHg

HR = 90 X/i

Normal Pemasangan 1

IV line 18 G

dengan cairan

kristaloid

(Ringer Laktat)

sebanyak 20

ml/kg secepatnya

Akral : Hangat,

Merah, Kering

TD = 120/80

mmHg

HR=90 X/i

D (Disability)

Sens : CM

Dijumpai

tetraparese

Mempertahankan

A-B-C clear

Pasien masih

tetraparese GCS 9

GCS 9Mtetraparese

(E4V5Mtetraparese

) pupil isokor

diameter ka: 3mm/

ki:3mm, RC (+)/(+)

(E4V5Mtetraparese)

E (Exposure)

Tidak terdapat jejas

di bagian tubuh

lainnya

Tidak ada

kelainan

Melepas seluruh

pakaian pasien

dan mencari

jejas, kemudian

menyelimuti

pasien dengan

kain untuk

mencegah

hipotermi.

Pasien tidak

hipotermi

1. Secondary Survey

1. B1 (Breath): Airway : clear, gurgling/snoring/crowing: -/-/-, RR: 32 x/mnt ,

SP: vesikular, ST: -, GL (Gerakan Leher) collar brace (+) , Riwayat asma

(-) alergi (-), batuk (-), sesak (-).

2. B2 (Blood) : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 90 x/mnt, reguler, t/v

cukup. Temp : 37,0°C

3. B3 (Brain) :Sens : Compos Mentis, Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm, RC +/+,

pusing (-), kejang (-), mata kabur (-)

4. B4(Bladder) :UOP : BAK (+), volume : 200 cc/6 jam, kateter terpasang,

warna : kuning

5. B5 (Bowel) : Abdomen: Inspeksi: simetris, Palpasi: dinding abdomen soepel,

Perkusi: timpani, Auskultasi: normo peristaltik

6. B6 (Bone) : Fraktur cervical (+), Edema (-)

3.4. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Darah Lengkap

Hb : 15 gr/dl

Leukosit : 103 /mm3

Ht : 43.1 %

Trombosit : 369/mm3

1. Analisa Gas Darah

pH : 7,36

pCO2 : 37,7 mmHg

pO2 : 109,9 mmHg

HCO3 : 21,6 mmol/L

Total CO2 : 22,7 mmol/L

Kelebihan Basa : -3,1 mmol/L

Saturasi O2 : 99,3 %

2. Faal Hemostasis

PT : 12,7 (13,9)

APTT : 28,3 (30,9)

TT : 13 (17,5)

INR : 0,91

3. Metabolisme Karbohidrat

KGD (sewaktu): 88.80 mg/dL

4. Fungsi Ginjal

Ureum : 21,2 mg/dL

Kreatinin :0,77 mg/dL

5. Elektrolit

Natrium : 135 mEq/L

Kalium : 4,2 mEq/L

Klorida : 102 mEq/L

2. Radiologi

a. Foto Thoraks

Tanggal 22 Agustus 2015

Kesan: tidak ada kelainan dijumpai pada thoraks dan cor

b. foto cervical

Kesan: Fraktur corpus cervicalis 4

c. EKG

Kesan: Sinus Ritme

3.5. Follow Up Pasien

Tgl S O A P

23-08-15

s/d

24-08-15

Tidak bisa

menggera

kkan

anggota

gerak

tubuh

B1 Airway clear, terpasang

nasal kanule 2 L/i, SP:

vesikuler, ST: tidak

dijumpai, RR 28x/i

B2 Akral H/M/K, HR:80x/I,

T/V: cukup/kuat, TD:100/70

mmHg

B3 Sens CM, pupil isokor ±

3mm/3mm, RC: +/+

B4 UOP (+) terpasang

kateter

B5 Abdomen soepel,

peristaltik (+) N

B6 Oedem (-), fraktur

servikal (+)

Dx:

Fraktur

Servikal-

4 Frankle

A

- Bed Rest

- O2 2-4 L/i

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/8jam

- Inj. Ranitidine 50 mg/12

jam

- Inj. PCT 1gr/8jam

- Inj.Ketorolac 30mg

25-08-15

s/d

26-08-15

Tidak bisa

menggera

kkan

anggota

gerak

tubuh

B1 Airway clear terintubasi

modus CMV/TV 400ml,

SP/ST: vesikuler/tidak ada,

SpO2 100%

B2 Akral H/M/K, HR:81x/i

reg, T/V: cukup/kuat,

TD:146/90 mmHg

B3 Sens DPO, pupil isokor

3mm/3mm, RC +/+

B4 UOP (+)

B5 Abdomen soepel


Dx:

Fraktur

Servikal-

4

Frankle

A

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i



jam

- Inj. PCT 1gr/8jam

- Inj.Ketorolac 30mg

- Neurobion 1gr/24 jam

- Vit. C 1gr/12 jam

servikal (+)

27-08-15

s/d

28-08-15

Tidak bisa

menggera

kkan

anggota

gerak

tubuh

B1 Airway clear terintubasi

modus PCMV 14ml, P

kontrol: 22, Trigger 5,

PEEP 5, SP/ST:

vesikuler/tidak ada, SpO2

100%

B2 Akral H/M/K, HR:94x/i

reg, T/V: cukup/kuat,

TD:60/30 mmHg, SaO2:

78%

B3 Sens DPO, pupil isokor

3mm/3mm, RC +/+

B4 UOP (+)

B5 Abdomen soepel


servikal (+)

Dx

Fraktur

Servikal-

4 Frankle

A +

Leukosit

osis

- Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/i

-IVFD Fentanyl 200mcg

dalam 50cc NaCl 0,9%

2cc/jam

- IVFD Atracurium

4cc/jam

- IVFD Levosol 8mg

dalam 50 cc NaCl 0,9%



jam

- Inj. PCT 1gr/8jam

28 -08-

15

Pukul

21.10

WIB

Pasien mengalami penurunan status hemodinamik TD 80/30 mmHg, HR

45-50x/i Saturasi O2, 85%. Dilakukan evaluasi airway untuk memastikan

ETT tetap bersih dan tidak tertutup sekret dan diberikan O2 100%. Dosis

Noradrenaline dinaikkan menjadi 0,5 mcg/kgBB/jam. Saturasi naik

menjadi 95% tapi tidak terjadi peningkatan status hemodinamik. Setelah

30 menit terjadi bradikardi HR 40x/i diberikan SA 0,5mg IV diberikan 2

kali dengan selang waktu 5 menit kemudian terjadi henti jantung

dilakukan resusitasi RJP, adrenalin, SA dan ventilasi manual selama 30

menit. Pukul 22.45 pasien dinyatakan meninggal dunia.

3.6 .Pembahasan Masalah

Teori Pasien

Airway: manajemen jalan nafas,

stabilisasi dari vertebra servikal,

pencegahan trauma sekunder, dan

proteksi medula spinalis untuk

mencegah komplikasi yang lebih

berat.

Pasien datang ke IGD dengan keluhan

tidak dapat menggerakkan anggota gerak

badan dengan riwayat tertimpa asbes di

leher. Dilakukan pengamanan jalan nafas

jaw thrust lalu dilakukan pemasangan

collar brace untuk immobilisasi leher.

Breathing: menjaga pernafasan

berjalan baik sehingga pertukaran

Oksigen dan Karbon dioksida

berlangsung dengan baik. Komponen

paru, dinding dada, dan diafragma

harus dievaluasi dengan cepat.

Inspeksi dan palpasi dapat

memperlihatkan kelainan dinding

dada yang mungkin mengganggu

pernapasan. Auskultasi dapat

dilakukan untuk memastikan udara

masuk ke dalam paru.

Pasien datang ke IGD mengeluhkan

susah bernafas, diberikan Oksigen 2-4L/i

via nasal canule.

Pasien di pindahkan ke ICU karena

pasien beresiko tinggi ancaman gagal

nafas akibat fraktur C4 sehingga

membutuhkan perawatan intensive di

ruang ICU tanggal 23-24 agustus 2015

pasien menggunakan nasal canule O2 2-

4L/i, tanggal 25 pasien mengalami

penurunan kesadaran dan gagal nafas

sehingga dilakukan intubasi dengan ETT

no 7.

Sampai tanggal 28 Agustus 2015, pasien

menggunakan ventilator sebagai alat

bantu nafas.

Circulation: Menilai volume darah,

cardiac output dan perdarahan. Maka

diperlukan penilaian yang cepat untuk

status hemodinamik pasien, ada tiga

penilaian klinis yang dalam hitungan

detik yang memberikan informasi

Pasien datang ke IGD dengan Akral

Hangat/Merah/Kering, Tekanan Darah:

130/80 mmHg, HR: 88x/i reg T/V:

cukup/kuat, temp 36,7C, dilakukan

pemasangan iv line ukuran 18 G dengan

cairan RL. Pemberian cairan

mengenai keadaan hemodinamik

pasien yaitu tingkat kesadaran, warna

kulit dan nadi.

dimaksudkan untuk mempertahan

kestabilan hemodinamik pasien untuk

mencegah komplikasi hipotensi akibat

spinal shock pada pasien sehingga

diperlukan pemantauan berkala status

hemodinamik pasien.

Di ICU pasien diberikan IVFD RL 20

gtt/i tgl 23-26 Agustus 2015 Akral:

Hangat/Merah/Kering, TD: 140/90

mmHg, pada tanggal 27 Agustus 2015

diberikan Inj Levosol 8 mg dalam 50cc

NaCl 0,9% dikarenakan Tekanan Darah

pasien turun menjadi 60/30 mmHg.

Dissability: Mengevaluasi keadaan

neurologis secara cepat yang dinilai

adalah tingkat kesadaran, ukuran dan

reaksi pupil, dan tingkat cedera spinal.

GCS merupakan sistem skoring

sederhana yang dapat menilai tingkat

kesadaran pasien.

Pasien datang ke IGD dengan kesadaran

Compos Mentis E4V5Mparese, pupil

isokor besar 3mm/3mm dengan Refleks

cahaya +/+.

Di ICU pasien dari tanggal 23-24

Agustus 2015 kesadaran masih Compos

Mentis, dan tanggal 25 Agustus pasien

mengalami penurunan kesadaran

sehingga dilakukan pemasangan intubasi

menggunakan ETT no 7, dan sejak

dilakukan intubasi sampai tanggal 28

Agustus 2015 kesadaran pasien dalam

pengaruh obat.

Exposure: Membuka seluruh pakaian

pasien untuk memeriksa dan

mengevaluasi keadaan pasien mencari

jejas pada seluruh tubuh dan menjaga

suhu tubuh pasien agar tidak

Pasien dikonsulkan ke bagian Anestesi

dengan diagnosa Fraktur C4, membuka

seluruh pakaian pasien dan tidak didapati

jejas di bagian tubuh pasien. Untuk

mencegah hipotermi pasien diselimuti.

hipotermi.

3.7 Kesimpulan

Pasien dengan Fraktur Cervical 4 dengan spinal shock memiliki potensi

masalah pada organ vital tertutama terhadap cardiorespirasi sehingga memerlukan

perawatan intensive dengan monitoring tekanan darah, EKG, saturasi oksigen,

pemasangan kateter urine, dan NGT. Spinal adalah hilangnya somatik, motorik,

sensorik dan fungsi autonomik simpatis yang menyebabkan hipotensi, bradikardi

dan kehilangan termoregulasi. Trauma Cervical menyebabkan gangguan sistem

respirasi tergantung tingkat dan level injury karena terjadi paralisis otot-otot

abdomen, intercostal, diafragma dan otot nafas tambahan sehingga dilakukan

intubasi dan penggunaan ventilator. Managemen spinal shock dilakukan

pemberian inotropik noradrenaline dengan target MAP 85-90 mmHg, HR 80-

90x/i normal sinus ritme, urine output lebih dari 0,5cc/BB/jam dan mencegah

hipotermi.

Documents

BAB 3 Lapkas