BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Purpura Trombositopenik Imun (PTI) ialah suatu penyakit perdarahan yang didapat akibat

penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai dengan trombositopenia (trombosit <

100.000/mm3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan

penyebab trombositopenia yang lain.2

Pada pengamatan diketahui bahwa seorang ibu yang menderita ITP baik aktif maupun

sedang dalam masa remisi sering melahirkan anak yang kemudian melahirkan anak yang

kemudian menderita ITP, keadaan ini kemudian menimbulkan dugaan bahwa adanya faktor

humoral dari ibu yang masuk kedarah bayi. Penemuan terbaru menyebutkan bahwa penyebab

dari dari ITP telah diketahui dimana etiologinya lewat mekanisme imun, maka ITP disebut

sebagai pupura trombositopenik imun.2

  ITP merupakan suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekie atau

ekimosis di kulit ataupun mukosa dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan

penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Selain itu saat ini sudah

berkembang pendapat bahwa ITP merupakan respon imun yang tidak diketahui sebabnya

terhadap trombosit yang memicu peningkatan destruksi trombosit dan menyebabkan defisiensi

trombosit.2

2.2. Indidens

PTI diperkirakan merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan yang didapat yang

dapat ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per

100.000 anak pertahun.dibagian ilmu kesehatan anak RSU Dr. Soetomo terdapat 22 pasien baru

pada tahun 2000. Delapan puluh hingga 90% anak dengan PTI menderita episode perdarahan

akut yang akan pulih dalam beberapa hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan

sembuh dalam 6 bulan. Pada PTI akut tidak ada perbedaan insidens laki-laki maupun perempuan

dan akan mencapai puncak pada usia 2 -5 tahun. Hampir selalu ada riwayat infeksi bakteri atau

virus ataupun imunisasi 1 – 6 minggu sebelum terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi

saat trombosit dibawah 20.000/mm3. PTI rekuren didefisinikan sebagai adanya episode

trombositopenia > 3 bulan dan terjadi 1 – 4% anak dengan PTI.2

17

2.3. Klasifikasi

A. Purpura Trombositopenia Imun Primer

Menurut perjalanan klinisnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:3

1. PTI akut

a. Pada anak – anak dan dewasa muda

b. Tidak ada predileksi jenis kelamin

c. Riwayat infeksi virus atau bakteri 1 – 3 minggu sebelumnya

d. Gejala perdarahan bersifat mendadak

e. Lama penyakit 2-6 minggu, jarang lebih remisi spontan pada kasus 80 %

kasus

2. PTI kronik

a. Terjadi pad wanita muda sampai pertengahan

b. Jarang ada infeksi sebelumnya

c. Gejala perdarahan bersifat menyusup, pada wanita biasanya berupa

menomethtroragi

d. Lama penyekit beberapa bulan sampai tahun

e. Jarang terjadi remisi spontan 4

B. Purpura Trombositopenia Imun Sekunder

Terjadi sebagai akibat dari suatu kelaina atau penyakit seperti:

1. Induksi obat atau bahan kimia

2. Kelainan limfoproliferatif

3. Kanker

4. Infeksi

5. Penyakit autoimun lainnya3

2.4. Patofisiologi

Kerusakan trombosit pada PTI melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat

pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang diselimuti antibodi

(antibody – coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang terdapat pada limpa dan

organ retikuloendotelial lainnya.

18

Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara PTI akut maupun PTI kronis

menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisologis terjadinya trombositopenia

diantara keduanya. Pada PTI akut telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat

karena adanya antibodi yang terbentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri atau

virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-

mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi dapat berperan

dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit2, disamping itu juga terjadi aktivasi dan

fiksasi komplemen C 5 – 9 pada permukaan trombosit yang menyebabkan lisisnya trombosit 6

sedangkan pada PTI kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti

pada autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.2

    Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada PTI,

diantaranya GP Iib – Iia, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi antitrombosit meningkat

pada PTI, perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut dan kronis, serta komponen yang terlibat

dalam regulasinya masih belum diketahui.

Hal tersebut diatas yang menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang

digunakan dalam penatalaksanaan PTI memiliki efektifitas terbatas , disebabkan mereka gagal

mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung jawab pada perubahan produksi dan

destruksi dari trombosit.2

19

2.5. Manifestasi Klinis

1. Fase prodromal berupa keletihan , demam.

2. Epistaksis, perdarahan gusi , menometroraghi, hematuri dan melena

3. Mudah memar

4. Perdarahan intrakranial merupakan penyulit berat, terjadi pada 1 % kasus. Terutama

pada pasien dengan trombosit < 5000 mm3

5. Perdarahan trauma (cabut gigi, operasi)

6. Tidak ada limfadenopati

7. Splen normal atau Splenomegali ringan4

2.6. Pemeriksaan Laboratorium

1. Trombosit (sering < 20.000 - 30.000/mcL) dan sel-sel darah normal.

2. Masa Perdarahan (BT, Bleeding Time) memanjang.

3. Masa Protrombin (PT, Prothrombin Time): normal.

4. Masa Protrombin Partial (PTT, Partial PT): normal.

5. Pemeriksaan penghapusan darah tepi:

a. Lekosit, Hb dalam keadaan normal kecuali ada perdarahan.

b. Trombosit lebih besar (lebih muda), tidak ada kumpulan trombosit.

6. Pemeriksaan sumsum :

a. Hasil: Megakariosit normal atau bertambah pada ITP akut.

7. Pemeriksaan antibodi terhadap glikoprotein trombosit, misalnya dengan modified

antigen-capture enzyme linked immunosorbent assay (MACE) dan monoclonal

antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA).

 Untuk kasus PTI kronis:

1. Trombosit biasanya 20.000 - 70.000/mm3

2. Perlu memeriksa ANA, Anti DNA Ab, LED, tes Coombs & retikulosit.

2.7. Diagnosis

Gejala klinis berupa riwayat perdarahan secara akut atau spontan, baik pada kulit,

petekiae, purpura atau perdarahan mukosa hidung (epistaksis) dan perdarahan mukokutaneus

lainnya, biasanya gejala tersebut didahului dengan infeksi virus/ bakteri atau pasca imunisasi.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan seperti yang

20

disebutkan diatas, kadang didapatkan pembesaran splenomegali namun dalam hal kita harus

tetap memikirkan kemungkinan penyakit lain.2

Dari pemeriksaan laboratorium berupa trombositopenia, retikulositosis ringan, anemia

bila terjadi perdarahan kronis, waktu perdarahan memanjang, pada sumsum tulang dijumpai

banyak megakariosit agranuler atau tidak mengandung trombosit. Antibodi monoklonal untuk

mendeteksi glikoprotein spesifik pada membran trombosit mempunyai spesifitas 85 %, belum

digunakan secara luas. Namun secara prinsip untuk mendiagnosis PTI adalah kita harus

menyingkirkan kemungkinan penyebab trombositopenia yang lain.2

Tabel 1. Diagnosis banding trombositopenia

21

22

2.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan PTI pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis.

Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan PTI pada anak, diantaranya 2 :

1. Membatasi aktifitas fisik

2. Mencegah perdarahan akibat trauma

3. Menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya

4. Obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit:

a. Kemoterapi

b. Diuretik thiazide

c. Alkohol

d. Estrogen

e. Kloramfenikol

f.   Radiasi terionisasi

5. Obat-obatan yang berhubungan dengan destruksi trombosit

a. Sulfonamid

b. Quinidine

c.   Kinina

d. Karbamazepin

e. Asam valproat

f. Heparin

g. digoksin

6. Obat –obatan berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit

a. Aspirin

b. Dipirodamol

7. Memberikan pengertian kepada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya

8. Sebagian besar (80%) pasien biasanya dapat sembuh sempurna secara spontan dalam

waktu kurang dari 6 bulan. Pada beberapa kasus PTI pada anak didapatkan perdarahan

kulit yang menetap , perdarahan mukosa atau perdarahan internal yang mengancam jiwa

yang memerlukan tindakan atau pengobatan segera. Tranfusi trombosit jarang dilakukan

dan biasanya tidak efektif karena trombosit yang ditransfusikan langsung dirusak.

23

Tindakan farmakologis

1. Kortikosteroid peroral

Sebelum era IVIG, kortikosteroid peroral merupakan pengobatan utama pada PTI karena

dipercaya capat menghambat penghancuran trombosit dalam sistem retikuloendotelial dan

mengurangi pembentukan antibodi terhadap trombosit serta mempunyai efek stabilisasi kapiler

yang mengurangi perdarahan.dosis 1- 2mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi atau ekuivalensinyan

terindikasi. Sartorius 1984, pada penelitian yang lebih besar menyimpulkan waktu yang

diperlukan untuk meningkatkan jumlah trombosit menjadi > 30.000/mm3 dan > 100.0000/mm3,

serta uji tourniquet yang normal ternyata secara bermakna lebih pendek pada kelompok

prednison, meskipun parameter perdarahan klinis tidak di evaluasi pada penelitian ini.

2. Imunoglobulin intravena (IVIG)

Dengan munculnya terapi IVIG beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat

jumlah trombosit dengan efek samping yang minimal pada pengobatan dengan tranfusi IVIG,

seperti kortikosteroid IVIG juga menyebabkan blokade pada sistem retikuloendotelial.IVIG

dapat meningkatkan jumlah trombosit dalam waktu cepat (umumnya 48 jam), sehingga

pengobatan pilihan untuk PTI dengan perdarahan yang serius (berat secara klinis) menurut

penelitian terbaru menunjukkan lebih baik dan murah menggunakan dosis yang lebih rendah

yaitu dosis tunggal 0,8 gram/KgBB atau 0,25-0,5 gram/KgBB selama 2 hari dan memberikan

efek samping yang lebih kecil pula.

3. Anti-D untuk pasien dengan rhesus D positif

Pengobatan dengan imunoglobulin anti-D efektif pada anak dengan rhesus positif dan

memiliki keuntungan berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Namun selain mahal ,

dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan tranfusi darah setelah dilakukan

pengobatan ini.8

4. Splenektomi

Tindakan tersebut jarang dilakukan pada anak dengan PTI dan hany dianjurkan pada

perdarahan hebat yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan dan dilakukan setelah

menjadi PTI kronis (> 6 bulan).

5. Beberapa pengobatan lainnya yang pernah dilaporkan bisa diberikan pada anak dengan PTI

adalah : Gamma interferon, tranfusi tukar plasma  dan protein A _ immunoadsoption,

alkaloid Vinca (vincristin dan vinblastin), danazol, vitamin C dan siklofosfamid.

24

6. Pada beberapa keadaan tertentu seperti adanya gejala neurologis , perdarahan internal  atau

pembedahan darurat memerlukan intervensi segera. Metilprednisolon (30 mg /KgBB/hr

maksimal 1 gr/hr selama 2-3 hari) sebaiknya diberikan secara intravena dalam waktu 20-30

menit bersamaan  dengan IVIG (1 gr/KgBB/hr selama 2-3 hari) dan tranfusi trombosit 2 – 3

kali lipat dari jumlah yang biasa diberikan.

Pengobatan- pengobatan tersebut diatas potensial memberikan efek samping yang serius,

sehingga penting bagi kita untuk mempertimbangkan resiko-resiko tersebut  agar tidak

merugikan pasien (“primum no necere”). Oleh karena itu pengobatan pada anak yang menderita

PTI sebagian besar tetap berdasarkan pengalaman pribadi , pendekatan filosofi dan

pertimbangan-pertimbangan praktis. Ditambahlagi pengobatan-pengobatan tersebut hanya untuk

meningkatkan jumlah trombosit yang rendah tapi tidak mengobati penyakit yang mendasari.

Sehingga kekambuhan sering terjadi.

Pendekatan Pengobatan PTI

Beberapa obat yang dipakai dalam pengobatan PTI merusak clereance autoantibody platelet

oleh Fc (gamma) reseptor yang diekspresikan pada jaringan makrofag. Splenektomi bekerja

sebagian oleh mekanisme ini, tetapi dapat juga mengganggu interaksi antara sel T dan sel B yang

terlibat dalam sintesis antibodi pada beberapa pasien (1). Kortikosteroid juga dapat

meningkatkan produksi platelet dengan menghambat kemampuan makrofag dalam sumsum

tulang untuk menghancurkan platelet, dan thrombopoietin dan agen thrombopoietic merangsang

megakaryocyte progenitor (2). Banyak agen imunosupresif nonspesifik, seperti azathioprine dan

siklosforin, yang bertindak pada tingkat sel T (3). Sebuah monoklonal antibodi terhadap CD154

yang masih dalam penyelidikan klinis, menargetkan sebuah costimulatory molekul yang

diperlukan untuk optimasi T-sel-macrophage dan T-sel-sel B-interaksi yang terlibat dalam

produksi antibodi (4). Imunoglobulin intravena mungkin berisi antiidiotypic antibodi yang akan

menurunkan produksi autoantibody. Sebuah antibodi monoklonal yang mengenali CD20

diekspresikan pada sel B menyebabkan penipisan tersebut(5). Plasmapheresis transiently

menghilangkan autoantibody dari plasma (6). Transfusi platelet digunakan untuk mengobati

pendarahan parah dalam keadaan darurat (7). 5

2.9. Komplikasi

25

Trombositopenia berat dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa, yaitu

hemoragi intrakranial, yang untungnya jarang terjadi.

2.10. Prognosis

Anak-anak biasanya sembuh secara spontan, bahkan dari trombositopenia berat, dalam

beberapa minggu ke bulan.  Pada orang dewasa, remisi spontan jarang terjadi. Namun, pada

beberapa orang memiliki penyakit ringan dan stabil (misalnya, menghitung trombosit di atas

30.000 μ L); kasus seperti itu mungkin lebih umum daripada yang diduga sebelumnya. 6

2.11. Mencegah Perdarahan

Orang tua dari seorang anak dengan kelainan perlu menyadari tentang bagaimana

mencegah cedera dan berdarah.: Pertimbangkan hal berikut:

1. Dalam berolahraga, naik sepeda, dan permainan lain yang dapat menyebabkan trauma

mungkin perlu dibatasi.

2. Hindari obat-obatan yang mengandung aspirin, karena dapat mengganggu kemampuan

tubuh untuk mengendalikan pendarahan.

26

27