AT-undervisning- Undernäring

Kristina Andersson, leg. dietistAgnes Åkerlund, leg. dietist

Vad ska vi prata om?

• Vad gör en dietist?• Bedömning och behandling av

undernäring

Vad gör en dietist?

• Individuell specifik nutritionsbehandling

• Bedömning och ordination av kosttillägg, sondmat och parenteral nutrition

• Förskrivning av kosttillägg och sondmat

Vad gör personal på vårdavdelning och

vårdcentral?• Screening/riskbedömning

– Senior Alert, MNA

• På avdelning– Förebyggande åtgärder– Kontaktar dietist

• På vårdcentralen– Enklare rådgivning– Remitterar till dietist

Vilka kan remitteras till dietist?

• KOL• Cancer med

nutritionsproblem• Hjärtsvikt• Njursvikt• Undernäring• Tugg- och

sväljsvårigheter• Infektionssjukdomar• Mag- tarmsjukdomar

tex. Morbus Crohn, Ulcerös Kolit

• IBS• Divertikulit• Celiaki• Fetma• Höga blodfetter• Diabetes typ 1/typ 2/

graviditetsdiabetes• Födoämnesallergi/

laktosintolerans• Ätstörningar

Konsekvenser av undernäring

• Sämre livskvalitet• Minskad muskelmassa• Försämrat immunförsvar• Försämrad sårläkning• Ökad risk för komplikationer• Ökat vårdbehov• Långsammare mobilisering

Hemmet-Minskad aptit – viktnedgång-Ökad trötthet/ orkeslöshet-Försämrad muskelstyrka-Benskörhet-nya sjukdomar – behov av mer vård

Sjukhuset-fler komplikationer-mer vårdkrävande-längre vårdtid-Ökad risk för dödlighet

Undernärd vid inskrivning

Väger mindrevid utskrivning

Kostnader för undernäring

• Undernäring kostar samhället mycket pengar, framför allt inom vård och omsorg av äldre.

• I Storbritannien räknar man med att sjukdomsrelaterad undernäring kostar samhället lika mycket som övervikt och fetma.

• Socialstyrelsen uppskattar att det finns en besparingspotential i sjukvården på 0,5-1 miljard per år. Äldreomsorgen ej medräknat.

Vem är ansvarig?

Läkare

Sjuksköterska Dietist

Patientfall 1

• 74-årig man, tidigare frisk, söker husläkare pga ryggont. Får recept på Voltaren och remiss för MRT.

• 2,5 vecka) Söker AKM efter att ha svimmat pga blodkräkning. Gastroskopi visar erosioner i nedre esofagus och ventrikeln. Omeprazol på recept.

• 4,5 vecka) Åter till AKM. Svimmat hemma. Feber 38 grader allmän trötthet, illamående. Inlagd på medicinavdelning. Svampinfektion. Behandlas fyra dygn på sjukhus. Hem med Omeprazol och svampbehandling.

Patientfall 1

• 2 mån) Åter till AKM. Kan inte svälja, Förträngning i distala esofagus som dilateras av öronläkare.

• 3,5 mån) Ramlar hemma. Collumfraktur, opereras, därefter plats på rehab.

• Normalvikt: 79 kg• Vikt vid inskrivning på rehab: 59 kg• 25% viktnedgång

Diagnoser där undernäring är vanligt förekommande

• KOL• Cancer• Demens• Kirurgiska ingrepp• Infektion, sepsis• Hjärtsvikt• Njursvikt• Neurologiska sjukdomar • Mag- tarmsjukdomar• Depression

Ätproblem

• Illamående• Nedsatt aptit• Diarré/förstoppning• Smärta• Muntorrhet• Munhålestatus• Neglect• Funktionella hinder• Oförmåga att äta självständigt• Trötthet/nedstämdhet/depression• Läkemedelsbiverkan

Nutritionsbedömning

• Ofrivillig viktförlust • Ätproblem• Undervikt

– BMI <20 om under 70 år– BMI <22 om över 70 år

Hälsosamt BMI för äldre

Patientfall 2

• 66-årig man med hiatusbråck sedan drygt 20 år. Kontrollgastroskopier har varit ua. Använt Losec i omgångar.

• Söker nu pga diffusa smärtor i magen och för att han haft svårt att svälja senaste 3 mån. Maten fastnar.

• Normalvikt: 117 kg, BMI 34• Nuvarande vikt: 96 kg, BMI 27• Viktförlust: 18%

Nutritionsbedömning

• BMI• Ofrivillig viktförlust• Ätsvårigheter• Screeningsverktyg tex MNA• Labprover

Diagnoskoder

E46 Icke specificerad proteinenergiundernäringRisk för undernäring enligt screening eller klinisk nutritionell bedömning

Diagnoskoder forts.

E44 protein-energiundernäring av måttlig och lätt grad

E44.0 Måttlig proteinenergiundernäringBMI 16-16,9 el viktförlust 10-20% senaste

6 månadernaE44.1 Lätt proteinenergiundernäring

BMI 17-18,5 el viktförlust 5-10% senaste 6 månaderna

Diagnoskoder forts.

E43 Icke specificerad svår undernäringBMI < 16 el viktförlust >20% senaste 6 månaderna

Vad gör du om du upptäcker att en patient är undernärd på din

avd?

MÄT FUNDERA AGERA

Vad gör du när du hittar en undernärd patient?

• På avdelning– Sök dietist

• På mottagning/vårdcentral– Remittera till Dietistenheten

• Uppge: – Diagnos– Ätproblem– Vikt, längd och BMI– Vikthistoria– Planerade behandlingar– Labvärden av betydelse

Energibehov

• Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell kroppsvikt och dygn

• BMR 20 kcal/kg/dygn(basalmetabolism)

• BMR + 25 procent = 25 kcal/kg/dygn(sängbundna)

• BMR + 50 procent = 30 kcal/kg/dygn(ej sängbundna)

• BMR + 75–100 procent = 35–40 kcal/kg/dygn(återuppbyggnadskost)

Åtgärder

• Rätt typ av kost• Måltidsmiljö• Antal måltider• Kosttillägg/Berikning• Enteral nutrition• Parenteral nutrition

Olika kosttyper

• SNR-kost För ”friska” sjuka

• A-kost Allmän kost för sjuka

• E-kost Energi- och proteinrik kost

Dessutom:Konsistensanpassning

Timbal Gelé

Konsistensanpassning

FlytandeTjockflytande

…även dryckens konsistens måste anpassas efter patientens behov.

Läkemedel

• Undernäring kan påverka läkemedelsverkan

• Läkemedel kan påverka undernäringsrisk

Läkemedel kan påverka risk för undernäring

• Muntorrhet – Läkemedel med antikolinerga effekter, urindrivande, SSRI, antihistaminer

• Aptitlöshet, illamående – Digitalis, opioider, SSRI, läkemedel med antikolinerga effekter, metformin

• Förstoppning – Opioider, inklusive lättare som kodein och tramadol, antikolinerga, järn, antacida, kalcium

Patientfall 3

• Kvinna född -17. Hypertoni, hjärtinfarkt -09, hjärtsvikt, osteoporos med kot-kompressioner, hö-sidig femurfraktur -97.

• Vikt 58 kg, längd 160, BMI 22,7.• Söker akutmottagning pga ont i ryggen och höger

höft. Röntgen visar ej fraktur. Tagit Alvedon.• Hem från akuten med Tiparol retard 100 mg x 2.• Söker akutmottagningen igen en vecka senare

pga dålig effekt och fortsatt smärta. Inlagd ortopedavdelning, får Norspanplåster och Tiparol tablett istället för retard. Oxynorm vid behov.

Patientfall 3

Skrivs ut med• Alvedon 1g x 4• Tiparol 50 mg x 3• Norspan depotplåster 5 µg/tim• Oxynorm 5 mg 1-2 vb• Trombyl 75 mg x 1• Ramipril 2,5 mg x 1• Seloken ZOC 50 mg x 1• Furix 40 mg 1 + 0,5• Calcichew D3 1 x 2• Fosamax veckotablett

Patientfall 3

• 14 dagar senare: Dotter ringer sjukvårdsrådgivningen – modern är illamående, kräks, förstoppad, kan varken äta eller dricka, orkar inte resa sig och vill inte leva längre.

• Tagit Oxynorm 5 mg x 2 kontinuerligt, inte vid genombrottssmärta, pga missförstånd.

• Inläggning sjukhus. Vikt 54 kg, BMI 21,1, viktnedgång 6,9 % på 2 veckor.

• Grav njursvikt konstateras på sjukhuset.

Patientfall 3

Åtgärder:•Furix utsätts tillfälligt (intorkning)•Tiparol utsätts (lm-förgiftning)•Oxynorm utsätts (lm-förgiftning)•Alvedon minskas till 1g x 3 •Calcichew och Fosamax utsätts

Patientfall 3

Efter två dagar:•Pat äter och dricker bra•Ingen förstoppning•Ingen vilovärk och ej mer rörelsesmärta än tidigare

Fallet hämtat från TerapiTips nr 5 2011, tillgänglig på Insidan.

Förskrivning av FSMP

• All förskrivning ska grundas på patientens medicinska behov

• Detta bedöms av dietist med hjälp av nutritionsanamnes och status

• Det ska finnas tydliga mål för behandlingen

• Behandlingen ska utvärderas och vid utebliven effekt avslutas

Indikationer för enteral nutrition

• Dysfagi vid stroke, ALS, Parkinson sjukdom

• Dysfagi vid headneck- och övre GI-tumörer

• Intensivvård• Otillräckligt intag per os• Fungerande magtarmkanal

-Etiskt övervägande

Fördel med enteral vs parenteral nutrition

• Mindre allvarliga risker• Näringstillförsel i tarmen bl a för att

upprätthålla immunförsvar, minskad tarmatrofi och translokation av tarmbakterier

• Bibehåller gallsekretion• Lokal stimulering av hormoner som

påverkar motiliteten positivt• Billigare

Olika sätt att administrera sondmat

• Nasogastrisk sond• Nasojejunal sond• PEG• Knapp• Jejunostomi• Gastrojejunostomi

Upphandlade produkter enteral nutrition

• Fresubin original m/u fibre• Fresubin Energy• Fresubin HP Energy• Isosource Mix • Novasource Gi Control (mag/tarm)• Nutrison protein plus ( multifiber)• Diben (diabetes)• Survimed OPD

Kontakta dietist!

Tänk på

• Individuellt hur snabbt upptrappning kan ske. – Illamående, diarré, uppspänd

Backa ett steg i upptrappningen alternativt avvakta.

• Patienten behöver extra vätske- eller nutritionsdropp de första dagarna!

Komplikationer enteral nutrition

• Diarré• Förstoppning• Illamående• Aspiration

Minimera komplikationerna:• Sänk infusionstakten• För kall sondmat?• Antibiotika?• Annan medicin?• Nedsatt tarmfunktion?• Höj huvudändan• Byta till annan sondmat?

Läkemedel i sond/PEG?

• Använd flytande läkemedel eller mixturer

• Försök lösa upp tabletterna i vatten innan de ges i sonden

• Krossa ej depåtabletter• Om man måste krossa- krossa noga • Ge inte krossade läkemedel i ex

jejunostomi- fastnar• Ge ej läkemedel i ventrikeln om

sondmaten ges i jejunum

Indikationer parenteral nutrition

• Får inte svälja per os• Icke fungerande magtarmkanal• Fasta vid upprepade tillfällen• Otillräckligt intag per os?

Upphandlade produkter parenteral nutrition

• För perifer eller central infart:– Olimel– Kabiven– Structokabiven– SmofKabiven– (Nutriflex)

+Tracel, Soluvit, Vitalipid!

Dosering PN

• TPN eller PN?• TPN: 15-20-25 kcal/ kg

• Om PN används som komplement till vanlig mat eller sondmat doseras det så pat når sitt beräknade energibehov

”Refeeding syndrome”

• Framförallt vid malnutrition och när (intravenös) nutrition trappas upp för snabbt

• Symptom: – Snabbt stigande vikt, stigande kroppstemperatur,

ödem, bröstsmärtor, takykardi, arytmier, hypotension, lungödem, ARDS

• Orsak: – Utarmade enzymsystem orkar ej ta hand om

substrat

• Försiktig början!

Komplikationer parenteral nutrition

• Refeeding syndrome• Hyperglykemi• Illamående• Leverpåverkan

Minimera komplikationerna:• Minska mängden• Sänk hastigheten/ge insulin?• Sänk hastigheten/ge antiemetika?• Minskad mängd/byt sort?

Övervakning och kontroller

• Hb, Na, K, urea, glukos, albumin, triglycerider, Ca, Mg, fosfat, Cl, krea, ASAT, ALAT. ALP, bilirubin

• Viktkontroll

Sammanfattning

• Vad en dietist gör• Hur en nutritionsbedömning

görs• Vilka patienter som har större

risk att bli undernärda• Åtgärder

Patientfall Agda

• Agda är 86 år, hon är inlagd på rehab-avd efter att ha drabbats av en stroke. Hon har i dagsläget kommit igång och tränar med sjukgymnast och arbetsterapeut och är uppe varje dag. Hon behöver dock fortfarande mycket hjälp av personalen. Hon har inga problem att svälja men svårt att greppa saker med sin högra hand.

• Agda har redan innan hon kom till sjukhuset haft lite svårt att äta på grund av dålig aptit och har gått ner ca 9 kg i vikt de senaste tre månaderna men är nu viktstabil. Hon är 158 cm lång och väger i dagsläget 68 kg. Hon har en tandprotes i munnen som sitter dåligt eftersom hon har gått ner i vikt och hon besväras även av en svampinfektion i munnen.

Patientfall Rune

• Rune är 65 år och har kostbehandlad diabetes sedan sju år. I samband med att han fick diabetes fick han rådet att gå ner i vikt. Med stöd av sin fru har han lyckats gå ner från 93 kg till 82 kg. Rune är 178 cm lång.

• För fyra månader sedan upptäcktes en blåscancer och Rune har sedan dess behandlats med cytostatika. Han har nu fått tre behandlingar. Ytterligare behandlingar planeras. I samband med behandlingarna besväras Rune av illamående och kräkningar. Illamåendet sitter i ca fem dagar efter avslutad behandling. Han tycker att han kan äta bra i två veckor innan det är dags för nästa behandlingsomgång. Nu väger Rune 76 kg.

• Efter sista behandlingen har det dessutom blivit extra jobbigt pga. diarré och att det svider i munnen när han äter.