Askep Stroke Hemoragi

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA HEMORAGIK

I. KONSEP DASAR MEDIS CVA HEMORAGIKA. PENGERTIANCVA (cerebro vascular accident) disebut juga stroke adalah suatu gangguan neurologis akut, yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak dimana secara mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu. (Prof. Dr. dr. B. Chandar, hal 181)Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)Hemoragikterjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehingga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak (Kowalak, 2011).

B. KLASIFIKASIStroke Hemoragik terbagi 2, sebagai berikut.1. Perdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral adalah perdarahan dari salah satu arteri otak ke dalam jaringan otak. Lesi ini menyebabkan gejala yang terlihat mirip dengan stroke iskhemik. Diagnosis perdarahan intraserebral tergantung pada neuroimaging yang dapat dibedakan dengan stroke iskhemik. Stroke ini lebih umum terjadi di negara-negara berkembang daripada Negara-negara maju, penyebabnya masih belum jelas namun variasi dalam diet, aktivitas fisik, pengobatan hipertensi, dan predisposisi genetik dapat mempengaruhi penyakit stroke tersebut.

2. Perdarahan ekstra serebral (Subarakhnoid)Perdarahan subarachnoid dicirikan oleh perdarahan arteri di ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arachnoidea. Gejala yang terlihat jelas penderita tiba-tiba mengalami sakit kepala yang sangat parah dan biasanya terjadi gangguan kesadaran. Gejala yang menyerupai stroke dapat sering terjadi tetapi jarang. Diagnosis dapat dilakukan dengan neuroimaging dan lumbal puncture.

Gambar 1. Stroke hemoragik intraserebral dan ekstraserebral (subarachnoid)(2)

C. ETIOLOGIPenyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu (Ropper, 2005):1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)2. Ruptur kantung aneurisma Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.3. Ruptur malformasi arteri dan vena4. Trauma (termasuk apopleksi tertunda pasca trauma)5. Kelainanperdarahansepertileukemia,anemiaaplastik,ITP, gangguan fungsi hati, komlikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia. Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak. Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri veretbral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis

F. Faktor Resiko Stroke HemoragikFaktor yang berperan dalam meningkatkan resiko terjadinya stroke hemoragik dijelaskan dalam table berikut (Sotirios, 2007):Faktor ResikoKeterangan

UmurUmur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.

Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang tua.

SeksInfark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia 65.

Riwayat keluargaTerdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas menengah atas di California.

Diabetes mellitusSetelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung

Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal.

Penyakit Arteri koroner :Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction.

Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi :Berhubungan dengan meningkatnya kejadian strokeFibrilasi atrial :Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrialkarena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17 kali.

Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta.

MerokokBeberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi, menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko stroke untuk segala usia dan kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.

Peningkatan hematokritPenigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah; plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.

Peningkatan tingkat fibrinogendan kelainan system pembekuanTingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.

Penyalahgunaan obatObat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain. Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.

HiperlipidemiaMeskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark lakunar.

Kontrasepsi oralPil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau jarang penyebab autoimun

DietKonsumsi alkohol :Ada peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi.

Kegemukan :Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnyastroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 30% di atas rata-rata kontributor independen ke-atherosklerotik infark otak berikutnya.

InfeksiInfeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan arteritis otak dan infark.

Sirkadian dan faktor musim

Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.

D. MANIFESTASI KLINIS (Kowalak, 2011)Keluhan dan gejala umum stroke meliputi: Kelemahan ekstremitas yang unilateral Kesulitan bicara Patirasa pada salah satu sisi tubuh Sakit kepala Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis) Rasa pening atau dizziness Kecemasan (ansietas) Perubahan kesadaran

Di samping itu, keluhan dan gejala stroke biasa diklasifikasikan berdasarkan pembuluh darah arteri yang terkena. Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri media meliputi: Afasia Disfasia Defisit pada lapangan penglihatan Hemiparesis pada sisi lesi (lebih berat pada wajah dan lengan dibandingkan pada tungkai).Gejala yang menyertai lesi pada arteri karotis meliputi: Kelemahan Paralisis Patirasa Perubahan sensorik Gangguan penglihatan pada sisi lesi Perubahan tingkat kesadaran Bruits Sakit kepala Afasia PtosisGejala yang menyertai lesi pada arteri vertebrobasilaris meliputi: Kelemahan pada sisi yang terkena Patirasa di sekitar bibir dan mulut Defisit pada lapangan penglihatan Diplopia Koordinasi yang buruk Disfagia Bicara yang pelo Rasa pening Nistagmus Amnesia AtaksiaTanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi: Kebingungan Kelemahan Patirasa, khususnya pada tungkai di sisi lesi Inkontinensia Kehilangan koordinasi Kerusakan fungsi motorik dan sensorik Perubahan kepribadianTanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi: Defisit lapangan penglihatan (hemianopsia homonim) Kerusakan sensorik Disleksia Perseverasi (jawaban yang itu-itu saja ketika ditanya) KomaAneurysms typically occur where an arteryE. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK Otak merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna (Satyanegara, 1998).Pada kasus stroke hemoragik, kerusakan perfusi serebral akan menimbulkan infark dan darah sendiri akan menjadi massa yang menempati ruangan (space-occupying mass) sehingga terjadi penekanan pada jaringan otak. Mekanisme regulasi pada otak akan berupaya menjaga keseimbangan dengan meningkatkan tekanan darah agar tekanan perfusi serebral dapat dipertahankan. Kenaikan tekanan intrakranial akan memaksa cairan serebrospinal mengalir keluar dan dengan demikian memulihkan keseimbangan tersebut. Jika perdarahan kecil, mekanisme kompensasi ini mungkin memadai untuk mempertahankan hidup pasien dengan terjadi defisit neurologi minimal saja. Akan tetapi, bila perdarahan hebat maka tekanan intrakranial akan meningkat dengan cepat dan perfusi darah akan berhenti. Meskipun tekanan intrakranial kembali normal, namun banyak sel otak yang telah mati (Kowalak, 2011).Intracerebral hemorrhage most often results when chronic high blood pressure weakens a small artery, causing it to burst.Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek. PengUsing cocaine or amphetamines can cause temporary but very high blood pressure and hemorrhagPenPPPPPPPKFKNSPPPOPIOK,,DFNV gunakan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan perdarahan sementara tapi sangat tinggi. In some older people, an abnormal protein called amyloid accumulates in arteries of the braiPada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. This accumulation (called amyloid angiopathy) weakens the arteries and can cause hemorrhagAAkumulasi ini (disebut angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan (Sotirios, 2000).Less common causes include blood vessel abnormalities present at birth, injuries, tumors, inflammation of blood vessels (vasculitis), bleeding disorders, and use of anticoagulants in doses that are too high.Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi. Bleeding disorders and use of anticoagulants increase the risk of dying from an intracerebral hemorrhage. Pendarahan dan penggunaan antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan intraserebral (Sotirios, 2000).CausesSubarachnoid hemorrhage usually results from head injuries.Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala. However, hemorrhage due to a head injury causes different symptoms and is not considered a stroke. Namun, perdarahan karena cedera kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai stroke (Sotirios, 2000).Subarachnoid hemorrhage is considered a stroke only when it occurs spontaneouslythat is, when the hemorrhage does not result from external forces, such as an accident or a fall.Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. A spontaneous hemorrhage usually results from the sudden rupture of an aneurysm in a cerebral artery. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian Aneurysms are bulges in a weakened area of an artery's aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu (Sotirios, 2000).Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu (Satyanegara, 1998):1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl, 2007).Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut (Silbernagl, 2007).

Pathways :

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (Doenges, 1999)1. Angiografi serebralMembantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.2. CT ScanMemperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. 3. Pungsi lumbal.Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukan adanya proses inflamasi.4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.5. USG Doppler.Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).6. EEGMelihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. 7. EKGPemeriksaan EKG dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia,yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.

b. Penatalaksanaan (Iskandar, 2007)a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :1. Breathing (Pernapasan)- Usahakan jalan napas lancar.- Lakukan penghisapan lendir jika sesak.- Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.- Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.2. Blood (Tekanan Darah)- Usahakan otak mendapat cukup darah.- Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.3. Brain (Fungsi otak)- Atasi kejang yang timbul.- Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.4. Bladder (Kandung Kemih)- Pasang katheter bila terjadi retensi urine5. Bowel (Pencernaan)- Defekasi supaya lancar.- Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.b. Menurunkan kerusakan sistemik.Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra KranialKontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.d. Terapi FarmakologiAntikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.e. PembedahanBeberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

c. KOMPLIKASIKomplikasi bervariasi menurut intensitas dan tipe stroke, tetapi dapat meliputi (Kowalak, 2011):1. Tekanan darah yang tidak stabil (akibat kehilangan kontrol vasomotor)2. Edema serebral3. Ketidakseimbangan cairan.4. Kerusakan sensorik5. Infeksi seperti pneumonia6. Perubahan tingkat kesadaran7. Aspirasi8. Kontraktur9. Emboli paru10. kematian

d. PENCEGAHAN STROKE HEMORAGIKPencegahan primer pada stroke meliputi upaya memperbaiki gaya hidup dan mengatasi berbagai faktor risiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok risiko tinggi yang berlum pernah terserang stroke. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah (Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke, 2007): Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan yang layak Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi Penanganan stres dan beristirahat yang cukup Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat Pemakaian antiplateletPada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan adalah pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, dan pengendalian faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat TIA, dislipidemia, dan sebagainya.II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE1. DATA DASAR PENGKAJIANAdapun pengkajian pada klien dengan stroke(Doenges, 2006) adalah :a. Aktivitas/ IstirahatGejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).Tanda:gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.b. SirkulasiGejala:adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.Tanda:hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.c. Integritas EgoGejala:perasaan tidak berdaya, perasaan putus asaTanda:emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.d. EliminasiGejala:perubahan pola berkemihTanda:distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.e. Makanan/ CairanGejala:nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.Tanda:kesulitan menelan, obesitas.f. NeurosensoriGejala:sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.Tanda:status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunana memori, pemecahan masalah). Ekstremitas: kelemahan/paralisis kontrralateral, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelainan pada bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan motorik (apraksia). Ukuran/ reaksi pupil tidak sama. Kekakuan. Kejang.g. Kenyamanan / NyeriGejala:sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-bedaTanda:tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada ototh. PernapasanGejala:merokokTanda:ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.i. KeamananTanda:masalah dengan penglihatan, perubahansensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.j. Interaksi SosialTanda:masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasik. Penyuluhan/ PembelajaranGejala:adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.PRIORITAS KEPERAWATAN1) Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.2) Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat pemanen.3) Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari.4) Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien.5) Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan.

TUJUAN PEMULANGAN1) Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat distabilkan.2) Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan.3) Kebutuhan pasien sehari-hari dapat terpenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain.4) Mampu melakukan koping dengan cara yang positif.5) Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIDiagnosa keperawatan menurut Doenges (1999):DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

Dapat dihubungkan dengan:Interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi; vasospasme serebral, edema serebral.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori.Perubahan dalam respon motorik/sensori; gelisah.Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.Perubahan tanda-tanda vital.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mempertahankan tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif, motorik/sensori.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukkan kelanjutan tidak adanya deteriorasi/kekambuhan defisit.

TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL

MandiriPantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK, dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.

Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Adanya hipertensi/hipotensi, bandingan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

Frekuensi dan irama jantung; auskultasi adanya murmur.

Catat pola dan irama pernafasaan, seperti adanya periode apnea, hiperventilasi, pernafasan Cheyne- Stokes.Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah IM atau penyakit katup). Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernafasan. (Rujuk DK: Risiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif)

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf-saraf kranial optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

Kaji fungsi bicara jika pasien sadar (Rujuk DK: Kerusakan komunikasi verbal)Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mungkin mengindikasikan peningkatan/penurunan TIK.

Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.

Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.

Anjurkan klien untuk mencegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksa (batuk terus-menerus).Manuver Valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.

Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang.Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral.

Berikan oksigen sesuai indikasi.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema.

Berikan obat sesuai indikasi:Antikoagulasi, seperti natrium warfarin (Coumadin), heparin, antitrombosit (ASA), dipiridamol (Persantine).

Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar).

Antihipertensi

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (Cyclospasmol), pasverin (Pavabid/Vasopan), isoksupresin (Vasodilan).Steroid, deksametason (Decadrone).

Fenitoin (Dilatin), fenobarbital.

Pelunak feses.Dapat digunakan untuk meningktkan/memperbaiki aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikai pada pasien hipertensi akibat peningkatan risiko perdarahan.Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati sebab penanganan yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan/kerusakan jaringan.Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kontralateral dan menurunkan vasospasme.

Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan edema.Dapat digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang dan/atau untuk aktifitas sedatif.Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK.

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.Memberikan informasi mengenai keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.

DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Dapat dihubungkan dengan:Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastik.Kerusakan perseptual/kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan/kontrol otot.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop.Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.Mempertahankan integritas kulit.


MandiriUbah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring).Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena berisiko mengalami kerusakan pada kulit/dekubitus akibat imobilisasi.

Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada lengan.Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

Tinggikan posisi lengan dan kepala.Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.

Tempatkan hand roll keras pada telapak tangan.Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari pada posisi anatomis.

Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.Mempertahankan posisi fungsional.

Pertahankan kaki dalam posisi anatomis dengan gulungan/bantalan.Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan.Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dapat mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.

KolaborasiBerikan tempat tidur dengan matras bulat, atau tempat tidur khusus sesuai indikasi.Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/dekubitus.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

Bantulah dalam stimulasi elektrik TENS sesuai indikasi.Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter.

Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen, dandrolen.Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.

DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL DAN/ATAU TERTULIS

Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara (disatria).Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan atau menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek; ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan.Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.


MandiriPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan mengapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam ucapannya.

Anjurkan pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).

Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat meyebutkannya.

Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau PusMengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen mororik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi.

Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien membaca kalimat yang pendek.Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik.

Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di kertas, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan)Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.

Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien.Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti.

Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk merespon.Meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien.

Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

KolaborasiKonsultasikan dengan rujuk kepada terapi ahli wicara.Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERSEPSI-SENSORI

Dapat dihubungkan dengan:Perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit).Stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

Kemungkinan dibuktikan oleh:Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang.Perubahan dalam pola perilaku/respons biasanya terhadap rangsang; respons emosional berlebihan.Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, berpikir kacau.Perubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa kecap atau penghidu.Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh (propriosepsi).Ketidakmampuan mengenal/mendekati makna terhadap objek (agnosia visual).Perubahan pola komunikasi.Inkoordinasi motor.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual.Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual.Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap hasil.


MandiriKaji adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang horizontal/vertikal), adanya diplopia (pandangan ganda).Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera.

Ciptakan lingkungan yang sederhana. Pindahkan perabot yang berbahaya.Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan; menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.

Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian.Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan keruskan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya trauma.

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengguanan dari daerah yang terpengaruh.

Hindarkan pasien dari suhu yang berlebihan. Kaji adanya lingkungan yang membahayakan.Meningkatkan keamanana pasien yang menurunkan risiko terjadinya trauma.

Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori yang berlebihan.

Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Pertahankan kontak mata.Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian/masalah pemahaman. Tindakan ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.

Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh, segmen lingkungan, kehilangan kemampuan mengenali objek yang sebelumnya dikenal/tidak mampu mengenal anggota keluarga. Adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain, meskipun bagian sensori masih tetap normal) dapat mengarah pada/mengakibatkan kerusakan unilateral.

Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah pasien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan, seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit.Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien mengalami kelalaian sensasi dan pola gerakan normal.

Lakukan validasi terhadap persepsi pasien. orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan.Membantu pasien mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PERAWATAN DIRI

Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.Kerusakan perseptual/kognitif.Nyeri/ketidaknyamanan.Depresi.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan kemampuan melakukan aktivitas sederhana, misalnya ketidakmampuan membawa makanan dari piring ke mulut; ketidakmampuan memandikan bagian tubuh; kerusakan kemampuan memasang/melepaskan pakaian; kesulitan menyeleseaikan tugas toileting.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.Melakukan aktivitas perawatan diri dalam kemampuan mandiri.Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan.


MandiriHindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi pasien melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

Kaji adanya perilaku impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan.Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien.

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha kontinu.

Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada: Letakkan makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit. Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi tubuh pasien yang tidak sakit menghadap ke ruangan dengan sisi yang sakit menghdap ke dinding. Posisikan perabot menjauhi dinding.

Pasien akan dapat melihat untuk memakan makanannya.

Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat tidur, dapat mengobservasi orang yang datang ke ruangan tersebut.

Memberi keamanan ketika pasien bergerak di ruangan tersebut.

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan/atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur/interval wakttu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan.Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut tetapi biasanya dapat mengontrol kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan.

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Anjurkan pasien untuk makan makanan yang berserat, minum banyak, dan tingkatkan aktivitas.Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit (pengaruh jangka panjang).

KolaborasiBerikan obat supositoria dan pelunak feses.Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi defekasi teratur.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi.Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

DIAGNOSA KEPERAWATANGANGGUAN HARGA DIRI

Dapat dihubungkan dengan:Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif

Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi.Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.Respons verbal/non verbal terhadap perubahan aktual atau dirasakan.Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus asa/tak berdaya.Berfokus pada kekuatan, fungsi, dan penampilan masa lalu.Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan.Tidak menyentuh atau melihat pada bagian tubuh yang sakit.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi.Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif.


MandiriKaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan ketidakmampuan.Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.

Identifikasi arti dari kehilangan /disfungsi/perubahan pada pasien.Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan, di lain pihak ada juga yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya.

Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan rasa marah.Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.

Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit atau pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah mati.Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional.

Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan.

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.

Anjurkan orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan sebanyak mungkin aktivitas untuk kebutuhan dirinya sendiri.Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk berkonsentrasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu, letargi dan menarik diri.Mungkin merupakan indikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi lanjut.

KolaborasiRujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/atau konseling sesuai kebutuhan.Dapat memudahkan adaptasi pada perubahan peran yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang yang produktif.

DIAGNOSA KEPERAWATANRISIKO TINGGI TERHADAP KERUSAKAN MENELAN

Faktor risiko meliputi:Kerusakan neuromuskuler/perseptual.

Kemungkinan dibuktikan oleh:[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.Mempertahankan berat badan yang diinginkan


MandiriTinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis parsial, gangguan lidah, kemampuan melindungi jalan nafas. Timbang berat badan secara teratur sesuai kebutuhan.Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.

Tingkatkan upaya untuk melakukan proses menelan yang efektif, seperti: Bantu pasien dengan mengontrol kepala

Letakkan pasien dalam posisi duduk/tegak selama dan setelah menelan. Stimulasi bibir untuk menutup mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bagian bawah dagu jika dibutuhkan. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

Sentuh pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui adanya kelemahan lidah. Berikan makan perlahan pada lingkungan yang tenang. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil atau tidak perlu mengunyah dan mudah ditelan, contoh: telur, agar-agar. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan saat meminum cairan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien.

Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi, dan meningkatkan kemampuan untuk menelan.Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan pemasukan.Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah dan menghambat jatuhnya lidah.

Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko terjadinya tersedak.

Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan.

Pertahankan makanan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk.Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan metode alternatif untuk makan.

Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak dan meningkatkan perasaan senang dan nafsu makan.

KolaborasiBerikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.Mungkin diperlukan untuk memberikan makanan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PENGETAHUAN [KEBUTUHAN BELAJAR] MENGENAI KONDISI DAN PENGOBATAN

Dapat dihubungkan dengan:Kurang pemajanan.Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.Tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Meminta informasi.Pernyataan kesalahan informasiKetidakakuratan mengikuti instruksi.Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Berpartisipasi dalam proses belajar.Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.Memulai perubahan dan gaya hidup yang diperlukan.


MandiriTinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana/kemungkinan melakukan kembali aktivitas.Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal.

Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan kebutuhan individual.

Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/komunikasi tertulis atau catatan yang ada daripada hanya bergantung pada apa yang diingat.Memberikan bantuan untuk meyokong ingatan dan memperbaiki keterampilan daya pikir.

Rekomendasikan pasien untuk meminta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan sesuai kebutuhan.Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambilan keputusan yang memanjang dan berperilaku impulsif, kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang telah dibuatnya.

Diagnosa Keperawatan menurut NANDA (2013 ), dan Intervensi NIC (2013)Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO 1. Gangguan status mental1. Perubahan perilaku1. Perubahan respon motorik1. Perubahan reaksi pupil1. Kesulitan menelan1. Kelemahan atau paralisis ekstrermitas1. Abnormalitas bicaraNOC :0. Circulation status0. Neurologic status0. Tissue Prefusion : cerebralSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan1. Tidak ada ortostatikhipertensi1. Komunikasi jelas1. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi1. Pupil seimbang dan reaktif1. Bebas dari aktivitas kejang1. Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :1. Monitor TTV1. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi1. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala1. Monitor level kebingungan dan orientasi1. Monitor tonus otot pergerakan 1. Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis1. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus1. Monitor status cairan1. Pertahankan parameter hemodinamik1. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Pola Nafas tidak efektif Batasan karakteristik: Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diametr anterior posterior Pernafasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernafasan bibir Takipnea Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

Faktor yang berhubungan: Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskuler Obesitas Nyeri

NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal: TD= 100-140/60-90 mmHg; N=60-100x/menit; RR= 16-24x/menitNIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatan perkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Kehilangan integritas struktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasiNOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Risiko AspirasiDO:1. Peningkatan tekanan dalam lambung1. elevasi tubuh bagian atas1. penurunan tingkat kesadaran1. peningkatan residu lambung1. menurunnya fungsi sfingter esofagus1. gangguan menelan1. NGT1. Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek1. Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC : 1. Respiratory Status : Ventilation1. Aspiration control1. Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal1. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene1. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormalNIC:1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan1. Monitor status paru1. Pelihara jalan nafas1. Lakukan suction jika diperlukan1. Cek nasogastrik sebelum makan1. Hindari makan kalau residu masih banyak1. Potong makanan kecil kecil1. Haluskan obat sebelumpemberian1. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



Risiko trauma

Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal:Lingkungan

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisikNIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :1. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:1. Klien terbebas dari bau badan1. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs1. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.1. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.1. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.1. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.1. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.1. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.1. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:Eksternal : 1. Hipertermia atau hipotermia 1. Substansi kimia 1. Kelembaban udara 1. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)1. Immobilitas fisik 1. Radiasi 1. Usia yang ekstrim 1. Kelembaban kulit 1. Obat-obatan 1. Ekskresi dan sekresiInternal : 1. Perubahan status metabolik 1. Tulang menonjol 1. Defisit imunologi 1. Berhubungan dengan dengan perkembangan 1. Perubahan sensasi 1. Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 1. Perubahan pigmentasi 1. Perubahan sirkulasi 1. Perubahan turgor (elastisitas kulit)1. PsikogenikNOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan1. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan1. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang1. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami1. Status nutrisi adekuat1. Sensasi dan warna kulit normal

NIC : Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar1. Hindari kerutan padaa tempat tidur1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering1. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali1. Monitor kulit akan adanya kemerahan 1. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 1. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien1. Monitor status nutrisi pasien1. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat1. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)1. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 1. Jaga kebersihan alat tenun1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin1. Monitor serum albumin dan transferin



Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:1. Kowlwdge : disease process1. Kowledge : health BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan1. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar1. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

3. ImplementasiTindakan/implementasi berdasarkan rencana atau intervensi keperawatan yang telah dibuat.4. EvaluasiEvaluasi dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.DAFTAR PUSTAKA

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissller.A.C (2006). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.Harsono. 1996. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah Mada UniversityPress, Iskandar. 2007. Stroke A-Z. Jakarta: PT BIP-Gramedia.Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.2007. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis SarafIndonesia: Jakarta.NANDA International NIC NOC, 2013, Nursing Diagnosis Classification 2013, USARopper AH, Brown RH. 2005. Adams dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. New York: McGraw Hill.Satyanegara. 1998. Ilmu Bedah Saraf, Edisi 3. Jakarta: Gramedia.Silbernagl, S., Florian Lang. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC.Sotirios AT,. 2000. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York: Thieme Stuttgart.Wilkinson., Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Nanda IntervensiNIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC

STROKE

Hemoragik

Pecah Pembuluh Darah Otak

Perfusi Jaringan Otak

ISKEMIA

Metabolisme Anaerob

Aktifitas Elektrolit Terganggu

As Laktat

Pompa Na dan K gagal

Asidosis Metabolik

Vasodilatasi Pembuluh Darah

TIK

EDEMA OTAK

Perfusi Jaringan Nekrosis Jaringan Otak

Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri

Nyeri kepala

Gangguan Pola Istirahat Tidur

Kerusakan Sel Neuron

Kesadaran

Fungsi Saraf

Saraf Motorik

Kelemahan/Kelumpuhan

Immobilisasi

Intoleransi Aktivitas

Saraf sensorik

Gangguan Pola Interaksi

Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal

Gangguan Pola Eliminasi

Documents

Askep Stroke Hemoragi