Askep Stroke Contoh

8/17/2019 Askep Stroke Contoh

1/28

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

A. PENGERTIAN

Stroke dapat didefnisikan sebagai defsit neurologi yang yang mempunyaiawitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari Cerebrovaskular

Disease ( CVD), yaitu gangguan neurology yang sering terjadi pada orang

dewasa (uddak ! "allo, #$$%)& 'enyakit ini merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas di merika Serikat, setela penyakit jantung dan

kanker& 'enyakit CVD menyangkut semua proses patologi yang mengenai

pembulu dara otak& Sebagian besar CVD terjadi karena trombosis, embolisme,

atau emoragi& *ekanisme masing+masing etiologi ini berbeda, tetapi akibatnya

sama, yaitu iskemia atau ipoksia pada area otak setempat& skemia dapat

menyebabkan nekrosis otak (in-ark)&

B. TANDA DAN GEJALA

'asien dengan penyakit vas.ular dapat menunjukkan / (Transient Ischemic

Attact). ni merupakan defsit neurology yang dapat sembu dalam 24 jam,

durasi rata+rata adala #0 menit, setela itu gejala+gejala ilang& 'asien juga

dapat menunjukkan defsit neurologik iskemik reversible& 'eristiwa ini dapat

terjadi pada / yang berlangsung lebi dari 24 jam, tetapi akirnya dapat

sembu sempurna& "ejala+gejala yang tampak dengan / sangat tergantung

pada pembulu yang terkena& 1ika arteri karotis dan serebral yang terkena,

pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, emiplegi,

emianestesia, gangguan bi.ara, dan keka.auan mental& 1ika yang terkena arterivertebrobasilar, maka akan terjadi pening, diplopia, semutan, kelainan

pengliatan pada sala satu atau kedua bidang pandang, dan disatria (gangguan

pada otot bi.ara )& emungkinan ke.a.atan yang berkaitan dengan stroke 3


2/28

Masalah-masalah emoso!al, "om#!"as $a! %e&la"#

orban stroke dapat memperliatkan masala+masala emosional, komunikasi

dan perilakunya mungkin berbeda dari keadaan sebelum mengalami stroke&

mosinya dapat labil5 misalnya pasien mungkin menangis, namun pada saat

berikutnya tertawa tanpa sebab yang jelas atau kontrol& /oleransi teradap stress

mungkin menurun& Stress ke.il pada status pre stroke akan dirasakan sebagai

masala besar setela mengalami stroke& eluarga mungkin tidak memaami

perubaan perilaku tersebut& korban stroke dapat menggunakan kata+kata kasar

pada sta6 keperawatan atau dengan anggota keluarga mereka& 'eran perawat

untuk membantu keluarga untuk memaami perilaku tersebut& dan melakukan

modifkasi perilaku pasien seperti mengendalikan situasi di lingkungan,

memberikan waktu istiraat sepanjang siang ari untuk men.ega pasien darikelelaan yang berlebian, memberi umpan balik positi- untuk perilaku yang

dapat diterima atau perilaku yang positi-, serta memberikan pengulangan ketika

pasien sedang berusaa untuk belajar kembali suatu ketrampilan& orban stroke

mungkin menunjukkan -rustasi yang berlebian teradap kekurangan yang

dialaminya& emungkinan tidak ada defsit yang menyebabkan lebi -rustasi

pada pasien dan men.oba untuk menyampaikannya daripada kesulitan pasien

untuk berkomunikasi& Dyspasia dapat berupa dyspasia motorik atau dyspasia

sensorik atau keduanya& 1ika daera otak yang mengalami trauma pada atau

dekat dengan area broca’s kiri, maka memori pola motorik bi.ara akan

terpengaru& al ini menyebabkan timbulnya apasia motorik, dimana pasienmemaami baasa yang didengar tetapi tidak mampu menggunakannya dengan

baik& Dyspasia resepti- biasanya adala akibat .edera pada area wernicke’s kiri

yang merupakan pusat kontrol untuk pengenalan baasa yang diu.apkan&

kibatnya pasien tidak mampu untuk memaami baasa yang diu.apkan&

danya kedua dyspasia ekspresi- dan dyspasia resepti- disebut sebagai

dyspasia global& 'enting bagi perawat agar menyampaikan pada keluarga

bawa pasien mengalami dyspasia bukan berarti pasien mengalami kerusakan

intelektual& omunikasi pada beberapa keadaan arus diupayakan untuk

dilakukan, yaitu dengan .ara menulis, menunjuk, .art al-abet, atau

menggunakan isarat tubu&


3/28

C. PATO'ISIOLOGI

7erdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibedakan menjadi dua ma.am,yaitu

#& Stroke skemik

Stroke yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri seingga

menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskemik ) ingga

menimbulkan nekrosis& 89 : kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan

yang berupa trombus atau embolus& /rombus adala gumpalan;sumbatan yang

bers


4/28

'ada perdaraan intra.ranial, dara berasal dari robeknya

pembulu dara yang kemudian masuk kedalam sel otak dan mengisi ruangan

sekelilingnya& 7ila dara yang terkumpul banyak, dapat menyebabkan

meningkatnya tekanan intra.ranial, 'ada saat yang sama, perdaraan dapat

juga menyebebkan terentinya supplay oksigen dan nutrisi kedaera yang

terkena& =ase akut dari stroke umumnya diitung sejak pasien dirawat sampai

keadaan umum pasien stabil, yang biasanya 48 > 92 jam pertama sejak pasien

masuk ruma sakit, tetapi kadang > kadang bisa lebi dari 92 jam& Selama -ase

ini, kegiatan perawatan terutama ditujukan untuk mempertaankan -ungsi vital

pasien dan men.ega terjadinya kerusakan sel otak lebi lanjut& Selain kedua al

tersebut diatas, tindakan keperawatan juga bertujuan untuk men.ega

terjadinya komplikasi berupa ke.a.atan fsik, mental dan sosial&

Stroke karena embolus dapat merupakan akibat bekuan dara, plak

ateromatosa -ragmen, lemak atau udara& mboli pada otak kebanyakan berasal

dari jantung, sekunder dengan in-ark miokard atau fbrilasi atrium& Sindromneurovaskuler yang lebi sering terjadi pada stroke trombolitik dan embolitik

adala karena keterlibatan arteria serebral madiana& 1ika etiologi stroke adala

emoragi, maka -aktor pen.etusnya biasanya adala ipertensi& bnormalitas

vas.ular seperti V* dan anuerisma serebral lebi rentan teradap ruptur dan

menyebabkan emoragi pada keadaan ipertensi&

Sindrom neurovaskuler yang lebi sering terjadi pada stroke

trombotik dan embolitik adala karena keterlibatan arteri serebral mediana&

rteri ini terutama mensuplai aspek lateral emis-er serebri& n-ark pada bagian

tersebut dapat menyebabkan defsit kolateral motorik dan sensorik& 1ika in-ark

emis-er adala dominan, maka akan terjadi masala+masala bi.ara dan timbul

dis-asia& Dengan stroke trombotik atau embolik, maka besarnya bagian otak

yang mengalami iskemia dan in-ark sulit ditentukan& da peluang dimana stroke

akan meluas setela serangan pertama& Dapat terjadi edema serebral massi-

dan peningkatan tekanan intra .ranial (/) pada titik erniasi dan kematian

setela trombotik terjadi pada area yang luas& 'rognosisnya tergantung pada

daera otak yang terkena dan luasnya saat serangan& arena stroke trombotik

sering disebabkan aterosklerosis, maka ada resiko untuk terjadi stroke di masa

mendatang pada pasien yang suda perna mengalaminya& Dengan stroke

embolik, pasien juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami stroke

emoragi jika penyebabnya tidak ditangani& 1ika luas jaringan otak yang rusak

akibat stroke emoragi tidak besar dan bukan pada tempat yang vital, maka

pasien dapat puli dengan defsit minimal& 1ika emoragi luas atau terjadi pada

daera yang vital, pasien mungkin tidak dapat puli&

=aktor resiko stroke yang dapat dimodifkasi adala 3

#& /ekanan dara tinggi

2& Diabetes *elitus

?& *erokok


5/28

4& 'enyakit arteri .arotis dan peri-er

@& trial =ibrilation

%& 'enyakit jantung ( gagal jantung, kelainan jantung .ongenital, jantung

koroner, kardiomegali, kardiomyopaty)

9& /ransient s.emi. tta.k (/)

8& iperkolesterolemia

$& Si.kle Cell Disease

#0& Abesitas dan kurang aktivitas

##& 'enggunaan al.ool

#2& 'enggunaan obat > obatan terlarang

=aktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifkasi adala 3

#& Bsia

Semakin bertamba usia, semakin meningkatkan resiko stroke&

2& 1enis kelamin

aki > laki mempunyai resiko lebi besar untuk menderita stroke

dibandingkan wanita&

?& iwayat keluarga

4& 'erna mengalami stroke

da ? komplikasi utama pada emoragik subaraknoid yang mungkin

disebabkan ole stroke, kelainan pembulu dara, atau aneurisme& ondisi+

kondisi ini adala vasospasme, idrose-alus, dan disritmia& Selain itu pasien

dengan stroke yang mendapat terapi antikoagulasi beresiko untuk mengalami

perdaraan di tempat lain, kewaspadaan dan intervensi dini dibutukan untuk

men.ega komplikasi yang serius&

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

S.an tomograpy .omputer berman-aat untuk membandingkan lesi

.erebrovaskuler dan lesi non vaskuler& *isalnya saja emoragi subdural, abses

otak, tumor, atau emoragi intraserebral dapat terliat pada C/ S.ann& Daera

in-ark mungkin belum terliat dengan C/ S.ann dalam 48 jam& ngiograpy

perna digunakan sebelum adanya C/ S.ann& Bntuk membedakan lesi

serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler& 'enting untuk diketaui apaka

terdapat emoragi, karena in-ormasi ini dapat membantu dokter memutuskanapaka dibutukan pemberian antikoagulasi pada pasien atau tidak& 'en.itraan


6/28

resonan magneti. (*) juga dapat membantu dalam membandingkan diagnosa

stroke& 'emeriksaan " dapat membantu menentukan apaka terddapat

disritmia, yang dapat menyebabkan stroke& 'erubaan " lainnya yang dapat

ditemukan adala inversi gelombang /, depresi S/, dan kenaikan serta

perpanjangan E/& /idak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian

dalam menegakkan diagnosa stroke5 bagaimanapun pemeriksaan dara

termasuk ematokrit dan emoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat

menunjukkan oklusi yang lebi para5 masa protrombin dan masa protrombin

parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi5 dan itung sel

dara puti, yang dapat menandakan in-eksi seperti endokarditis ba.terial sub

akut& 'ada keadaan tidak terjadinya peningkatan /, mungkin dilakukan pungsi

lumbal& 1ika ternyata terdapat dara dalam .airan serebrospinal yang

dikeluarkan, biasanya diduga terjadi enoragi subaraknoid&

E. MANAJEMEN TERAPI

Dengan in-ark serebral terdapat keilangan irreversible sentral jaringan otak&

Disekitar Fona jaringan yang mati ini, mungkin ada jaringan yang masi dapat

diselamatkan& /indakan awal arus di-okuskan untuk menyelamatkan sebanyak

mungkin area iskemik& /iga unsure yang paling penting untuk area tersebut

adala oksigen, glukosa, dan aliran dara yang adekuat& adar oksigen dapat

dipantau melalui gas+gas dara arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien

jika ada indikasi& ipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian

pemeriksaaan glukosa dara& /ekanan per-usi serebral merupakan .erminan

tekanan dara sistemik, /, masi ber-ungsinya autoregulasi pada otak danirama serta -rekuensi jantung& 'arameter yang paling muda untuk dikontrol

se.ara eksternal adala irama, -rekuensi jantung, dan tekanan dara& Disritmia

biasanya dapat diperbaiki& 'enyebab+penyebab takikardi seperti demam, nyeri,

dan deidrasi yang dapat ditangani& 1ika / meningkat pada pasien stroke, maka

al tersebut biasanya terjadi setela ari pertama& *eskipun ini merupakan

respon alamia otak teradap beberapa lesi serebrovaskuler, namun al ini

merusak otak& espon destrukti- seperti edema, atau atrial spasme, kadang

dapat di.ega atau diatasi& *etoda yang laFim dalam mengontrol '/ mungkin

dilakukan seperti iperventilasi, retensi .airan, meninggikan kepala, mengindari

Geksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebian yang dapat membaayakanaliran balik vena ke kepala& Sebagai penatalaksanaan digunakan diureti.

osmoti., seperti manitol, dan mungkin juga deksametason, meskipun

penggunaannya masi .ontroversial&

(. I!)e&*e!s Pem+e$aha!

pisode iskemik transien.e sering dipandang sebagai peringatan baaya stroke,

karena oklusi pembulu dara& Sebagian pasien dengan penyakit aterosklerosis

pembulu dara ekstrakranial atau intrakranial kemungkinan akan menjalani

pembedaan& 'embedaan baypass .ranial men.akup pembentukan

anastomosis arteri ekstrakranial yang memperdarai kulit kepala ke arteriintrakranial distal ke tempat yang tersumbat& 'rosedur ini sering dilakukan bila


7/28

keterlibatan intrakranial adala anastomosis, arteri temporalis superior ke arteri

serebral mediana (S/+*C)& Seingga terbentuk kolateral ke area otak yang

diperdarai ole arteri serebral mediana& 7anyak tindakan anastomosis S/+*C

dilakukan dengan arapan dapat men.ega stroke di masa mendatang pada

orang+orang dengan iskemia serebral, vokal unilateral yang menunjukkan /&

. Pe!eaha! Kom%l"as

'erawat akan memegang peranan yang signifkan dalam pen.egaan komplikasi

yang berubungan dengan immobilitas, emiparese, atau defsit neurology yang

disebabkan ole stroke& /indakan pen.egaan adala penting, terutama pada

in-eksi saluran kemi, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan, kontraktur,

tromboplebitis, dan abrasio kornea&

'. MASALAH /ANG LA0IM MUNCUL PADA PASIEN

#& Pola !a%as )$a" e1e")1 2 'ertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi

tidak adekuat

Ba)asa! "a&a")e&s)"2

+ 'enurunan tekanan inspirasi;ekspirasi

+ 'enurunan pertukaran udara per menit

+ *enggunakan otot perna-asan tambaan

+ Hasal Garing

+ Dyspnea

+ Artopnea

+ 'erubaan penyimpangan dada

+ Ha-as pendek

+ ssumption o- ?+point position

+ 'erna-asan pursed+lip

+ /aap ekspirasi berlangsung sangat lama

+ 'eningkatan diameter anterior+posterior

+ 'erna-asan rata+rata;minimal

I 7ayi 3 J 2@ atau K %0

I Bsia #+4 3 J 20 atau K ?0

I Bsia @+#4 3 J #4 atau K 2@


8/28

I Bsia K #4 3 J ## atau K 24

+ edalaman perna-asan

I Dewasa volume tidalnya @00 ml saat istiraat

I 7ayi volume tidalnya %+8 ml;g

+ /iming rasio

+ 'enurunan kapasitas vital

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

+ iperventilasi

+ De-ormitas tulang

+ elainan bentuk dinding dada

+ 'enurunan energi;kelelaan

+ 'erusakan;pelemaan muskulo+skeletal

+ Abesitas

+ 'osisi tubu

+ elelaan otot perna-asan

+ ipoventilasi sindrom

+ Hyeri

+ e.emasan

+ Dis-ungsi Heuromuskuler

+ erusakan persepsi;kogniti-

+ 'erlukaan pada jaringan syara- tulang belakang

+ maturitas Heurologis

. Pe&1#s 4a&!a! )$a" e1e")1 2 e&e+&al 3 penurunan sulpai oksigen

sebagai akibat dari kegagalan mensuplai jaringan sampai (HHD, al #$#)

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

L erusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

L *asala pertukaran

L 'enurunan aliran dara vena atau arteri

Ka&a")e&s)" 2


9/28

L 'erubaan bi.ara

L 'erubaan reaksi pupil

L elemaan ekstremitas atau paralysis

L "angguan status mental

L esulitan menelan

L 'erubaan respon motorik

L 'erubaan perilaku

5. H%e&)e&m 2 temperatur tubu meningkat diatas rentang normal

(HHD, al $@5 Domain ##5 klas %)

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

L 'roses penyakit atau trauma

L etidakmampuan atau penurunan kemampuan berkeringat

Ka&a")e&s)" 2

L 'eningkatan suu tubu diatas rentang normal

L ejang

L ulit kemeraan

L 'eningkatan

L /akikardi

L /eraba angat

6. I!)ole&a!s a")*)as 2 penurunan -ungsi fsiologi atau psikologi untuk

memenui kebutuan aktivitas seari+ari (HHD,al?5Domain 45las 4)

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

L 7ed rest atau immobilitas

L elemaan umum

L etidakseimbangan antara suplai dan kebutuan oksigen

L "aya;pola idup yang menetap

Ka&a")e&s)" 2

L *elaporkan kelemaan se.ara verbal

L Hadi abnormal atau perubaan tekanan dara saat beraktivitas


10/28

L 'erubaan " yang menunjukkan adanya aritmia atau iskemi

L etidaknyamanan saat latian atau dispnea

7. Kesa"a! "om#!"as *e&+al 2 penurunan, ambatan,

ketidakmampuan untuk menerima proses,mengirimkan dan menggunakan

baasa isarat (HHD, al& 4?)

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

L 'enurunan sirkulasi ke otak

L erusakan system sara- sentral (SS')

L erusakan persepsi

Ka&a")e&s)" 2

L *enolak berbi.ara

L Disorientasi teradap orang, tempat, waktu

L /idak mampu berbi.ara banyak

L /idak dapat bi.ara

L esulitan bi.ara

L Verbalisasi tidak sempurna

L esulitan mengu.apkan kata atau kalimat (aponia, dyslalia, dysartria)

L esulitan mengekspresikan fkiran se.ara verbal (apasia, dyspasia,

apraksia, dysleksia)

L Dyspnea

L urangnya kontak mata atau kesulitan berkonsentrasi

L "agap

L 'enurunan pengliatan sebagian atau total

L etidakmampuan atau kesulitan mengekspresikan baasa tubu atau mimik

L esulitan mempertaankan pola komunikasi

8. Kesa"a! mo+l)as 9s" 2 keterbatasan dalam kemandirian atau

pergerakan tubu, keterbatasan satu atau lebi pergerakan ekstremitas (HHD,

al& ##9)

'a")o& 3a! +e&h#+#!a! 2

L erusakan neuromus.ular;otot+otot sara-


11/28

L ntoleransi aktivitas atau penurunan kekuatan dan daya taan

Ka&a")e&s)" :

L etidakstabilan tubu dalam melakukan aktivitas seari+ari

L 'ergerakan tidak terkoordinasi

L eterbatasan melakukan A*

L esulitan dalam merubaan posisi

L 'erubaan dalam .ara berjalan (penurunan ke.epatan berjalan, kesulitan

memulai berjalan, langka pendek, kaki diseret)

L 'enurunan waktu dalam bereaksi;berespon

L Ha-as pendek yang disebabkan karena pergerakan

L 'ergerakan lambat

L /remor yang disebabkan ole pergerakan;perpindaan

;. S!$&oma $e9s) %e&a


12/28

L 7erat badan kurang dari 20: atau lebi dari ideal teradap /7

L eilangan berat badan dengan intake makanan adekuat

L *elaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari D (Recommended

aily Allowance)

L ram abdomen

L etidakmampuan menelan makanan

L *elaporkan perubaan sensasi rasa

L *elaporkan kurangnya makanan

L *erasa kenyang segera setela menelan makanan

L /idak tertarik untuk makan

L urang in-ormasi, misin-ormasi

L onjungtiva dan membran mukosa pu.at

L /onus otot buruk

L *enolak untuk makan

L Sakit rongga mulut, inGamasi

L elemaan otot yang dibutukan untuk menelan atau makan

L eilangan rambut yang berlebian

L 7ising usus yang berlebian

G. RENCANA KEPERAWATAN

N

o

Da!osa Ke%e&a


13/28

7atasan karakteristik3

+ 'enurunan tekanan

inspirasi;ekspirasi

+ 'enurunan pertukaranudara per menit

+ *enggunakan otot

perna-asan tambaan

+ Hasal Garing

+ Dyspnea

+ Artopnea

+ 'erubaanpenyimpangan dada

+ Ha-as pendek

+ ssumption o- ?+point

position

+ 'erna-asan pursed+lip

+ /aap ekspirasi

berlangsung sangat lama

+ 'eningkatan diameter

anterior+posterior

+ 'erna-asan rata+

rata;minimal

I 7ayi 3 J 2@ atau K %0

I Bsia #+4 3 J 20 atau K ?0

I Bsia @+#4 3 J #4 atau K2@

I Bsia K #4 3 J ## atau K

24

+ edalaman perna-asan

I Dewasa volume tidalnya

@00 ml saat istiraat

I 7ayi volume tidalnya %+8

ml;g

K&)e&a Hasl 2

v *endemonstrasikan

batuk e-ekti- dan suara

na-as yang bersi,

tidak ada sianosis dandyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu berna-as

dengan muda, tidak

ada pursed lips)

v *enunjukkan jalan

na-as yang paten

(klien tidak merasa

ter.ekik, irama na-as,

-rekuensi perna-asan

dalam rentang normal,

tidak ada suara na-as

abnormal)

v /anda /anda vital

dalam rentang normal

(tekanan dara, nadi,

perna-asan)

jaw trust bila perlu

M 'osisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi

M dentifkasi

pasien perlunya

pemasangan alat jalan

na-as buatan

M 'asang mayo

bila perlu

M akukan

fsioterapi dada jika

perlu

M eluarkan

sekret dengan batuk

atau su.tion

M uskultasi suara

na-as, .atat adanya

suara tambaan

M akukan su.tion

pada mayo

M 7erikan

bronkodilator bila

perlu

M 7erikan

pelembab udara assa

basa HaCl embab

M tur intake

untuk .airanmengoptimalkan

keseimbangan&

M *onitor

respirasi dan status

A2

Te&a% O"se!

v 7ersikan mulut,

idung dan se.ret


14/28

+ /iming rasio

+ 'enurunan kapasitas

vital

=aktor yang berubungan 3

+ iperventilasi

+ De-ormitas tulang

+ elainan bentuk dinding

dada

+ 'enurunan

energi;kelelaan

+ 'erusakan;pelemaan

muskulo+skeletal

+ Abesitas

+ 'osisi tubu

+ elelaan otot

perna-asan

+ ipoventilasi sindrom

+ Hyeri

+ e.emasan

+ Dis-ungsi Heuromuskuler

+ erusakan

persepsi;kogniti-

+ 'erlukaan pada jaringan

syara- tulang belakang

+ maturitas Heurologis

trakea

v 'ertaankan jalan

na-as yang paten

v tur peralatanoksigenasi

v *onitor aliran

oksigen

v 'ertaankan posisi

pasien

v Anservasi adanya

tanda tanda

ipoventilasi

v *onitor adanya

ke.emasan pasien

teradap oksigenasi

>)al s!

Mo!)o&!

*onitor /D,

nadi, suu, dan

Catat adanya

Guktuasi

tekanan dara

*onitor VS saat

pasien

berbaring,duduk, atau

berdiri

uskultasi /D

pada kedua

lengan dan

bandingkan

*onitor /D,

nadi, ,

sebelum,


15/28

selama, dan

setela aktivitas

*onitor kualitas

dari nadi

*onitor

-rekuensi dan

irama

pernapasan

*onitor suara

paru

*onitor pola

pernapasan

abnormal

*onitor suu,

warna, dan

kelembaban

kulit

*onitor sianosis

peri-er

*onitor adanya

.using triad(tekanan nadi

yang melebar,

bradikardi,

peningkatan

sistolik)

dentifkasi

penyebab dari

perubaan vital

sign

2 'er-usi jaringan tidak

e-ekti- 3 .erebral

/ujuan 3

N 'er-usi 1aringan 3

'eri-er 3rentang

dimana aliran dara

melalui pembulu

dara ke.il dari

ekstremitas dan

mempertaankan

N *anagement

Sensasi 'eri-er

+ *onitor adanya

parastesi mati rasa

dan tengling

+ *onitor sataus

.airan termasuk intake


16/28

-ungsi jaringan&

N Status neurologi 3

rentang dimanan

sistem sara- pusat dan

peri-er menerima,memproses dan

merspon stimulus

internal dan eksternal&

N Status Sirkulasi 3

rentang dimana aliran

dara tidak terambat,

satu ara dan pada

tekanan yang sesuai

melalui pembulu

dara besar dari

sirkulasi pulmuner dan

sitemik&

N emampuan

ogniti- 3 kemempuan

untuk menjalankan

proses mental se.ara

komplek

riteria valuasi 3

N

*endemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan 3

+ /ekanan dara

sistole dan diastole

dalam rentang yangdiarapkan

+ /idak ada

ortostatik ipotensi

+ /idak ada bruit

pembulu dara besar

+ /idak ada tanda+

tanda '/ ( tidak lebi

dari #@ mmg )

N

dan output

+ *onitor -ungsi

bi.ara

+ Bpayakan suudalam batas normal

+ *onitor "CS

se.ara teratur

+ Catat

perubaan dalam

pengliatan

N *onitor

/ekanan ntra ranial

(/ )

+ *onitor /

pasien dan neurologi,

bandingkan dengan

keadaan normal

+ *onitor

tekanan per-usi

serebral

+ 'osisikan

kepala agak tinggi dan

dalam posisi anatomis

+ 'ertaankan

keadaaan tira baring

+ 'antau tanda+

tanda vital

+ olaborasi

pemberian oksigen,

obat antikoagulasi,

obat antifbrolitik,

antiipertensi,

vasodilatasi peri-er,

pelunak -eses sesuai

indikasi&


17/28

*endemonstrasikan

kemempuan kogniti-

yang ditandai dengan 3

+ 7erkomunikasi

dengan jelas dansesuai dengan

kemampuan

+ *enunjukkan

peratian, konsentrasi

dan orientasi

+ *emproses

in-ormasi

+ *embuatkeputusan dengan

benar

N *enunjukan -ungsi

sensori motori .ranial

yang utu

+ /ingkat kesadaran

mambaik

+ /idak ada gerakan+gerakan involunter

? ipertermia

Defnisi 3 suu tubu naik

diatas rentang normal

7atasan arakteristik3

M kenaikan suu tubu

diatas rentang normal

M serangan atau konvulsi

(kejang)

M kulit kemeraan

M pertambaan

M takikardi

NOC 3

/ermoregulation

K&)e&a Hasl 2

v Suu tubu dalam

rentang normal

v Hadi dan dalam

rentang normal

v /idak ada

perubaan warna kulit

dan tidak ada pusing,

merasa nyaman

NIC 2

=ever treatment

I *onitor suu

sesering mungkin

I *onitor O

I *onitor warna dansuu kulit

I *onitor tekanan

dara, nadi dan

I *onitor penurunan

tingkat kesadaran

I *onitor O7C, b,

dan .t

I *onitor intake dan


18/28

M saat disentu tangan

terasa angat

=aktor -aktor yangberubungan 3

+ penyakit; trauma

+ peningkatan

metabolisme

+ aktivitas yang

berlebi

+ pengaru

medikasi;anastesi

+

ketidakmampuan;penurun

an kemampuan untuk

berkeringat

+ terpapar

dilingkungan panas

+ deidrasi

+ pakaian yang tidak

tepat

output

I 7erikan anti piretik

I 7erikan pengobatan

untuk mengatasipenyebab demam

I Selimuti pasien

I akukan tapid

sponge

I 7erikan .airan

intravena

I ompres pasien

pada lipat paa dan

aksila

I /ingkatkan sirkulasi

udara

I 7erikan pengobatan

untuk men.ega

terjadinya menggigil

Tem%e&a)#&e

&e#la)o!

I *onitor suu

minimal tiap 2 jam

I en.anakan

monitoring suu

se.ara kontinyu

I *onitor /D, nadi,dan

I *onitor warna dan

suu kulit

I *onitor tanda+tanda

ipertermi dan

ipotermi

I /ingkatkan intake

.airan dan nutrisi


19/28

I Selimuti pasien

untuk men.ega

ilangnya keangatan

tubu

I jarkan pada pasien.ara men.ega

keletian akibat panas

I Diskusikan tentang

pentingnya

pengaturan suu dan

kemungkinan e-ek

negati- dari

kedinginan

I 7eritaukan tentangindikasi terjadinya

keletian dan

penanganan

emergen.y yang

diperlukan

I jarkan indikasi dari

ipotermi dan

penanganan yang

diperlukan

I 7erikan anti piretik

jika perlu

>)al s!

Mo!)o&!

I *onitor /D, nadi,

suu, dan

I Catat adanya

Guktuasi tekanan

dara

I *onitor VS saat

pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

I uskultasi /D pada

kedua lengan dan

bandingkan

I *onitor /D, nadi,

, sebelum, selama,


20/28

dan setela aktivitas

I *onitor kualitas dari

nadi

I *onitor -rekuensidan irama pernapasan

I *onitor suara paru

I *onitor pola

pernapasan abnormal

I *onitor suu,

warna, dan

kelembaban kulit

I *onitor sianosis

peri-er

I *onitor adanya

.using triad (tekanan

nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)

I dentifkasi

penyebab dari

perubaan vital sign

4 ntoleransi aktivitas /ujuan 3

N onservati-

energi 3 tingkat

pengelolaan energi

akti- untuk memulai

dan memeliara

aktivitas

N Daya taan

3tingkat dimana energi

memampukan pasien

untuk beraktivitas

N /oleransi

aktivitas 3 tingkat

dimana aktiivitas

dapat dilakukan

pasien sesuai energi

yang dimiliki

/erapi ktivitas 3

petunjuk rentang dan

bantuan dalam

aktivitas fsik, kogniti-,

sosial, dan spiritual

yang spesifk untuk

menentukan rentang

-rekuensi dan durasi

aktivitas individu ataukelompok&

N aji tanda dan

gejala yang

menunjukkan

ketidaktoleransi

teradap aktivitas dan

memerlukan

pelaporan teradap

perawat dan dokter

N /ingkatkan


21/28

riteria evaluasi 3

N 7ertoleransi

teradap sktivitas

yang biasanya dapat

didemonstrasikandengan daya taan,

konservasi energi,dan

perawatan diri 3

aktivitas seari+ari

( D )

N

*endemonstrasikan

konservasi energi

ditandai dengna 3

+ *neyadari

keterbatasan energi

+

*enyeimbangkan

aktivitas dan istiraat

+ /ingkat daya

taan adekuat untuk

aktivitas

pelaksanaan A*

pasi- sesuai indikasi

N 1elaskan pla

peningkatan teradap

aktivitas

N 7uat jadawal

latian aktivitas

se.ara bertaap untuk

pasien dan berikan

periode istiraat

N 7erkan suport dan

libatkan keluarga

dalam program terapi

N 7erikan

rein-or.emen untuk

pen.apaian aktivitas

sesuai program latian

N olaborasi ali

fsioterapi

'engelolaan energi 3

pengaturan

penggunaan energiuntuk merawat dan

men.ega kelelaan

dan mengoptimalkan

-ungsi

N 7antu pasien

untuk mengidentifkasi

pilian+pilian

aktivitas

N en.anakan

aktivitas untuk

periode dimana

pasien mempunyai

energi paliing banyak

N 7antu dengan

aktivitas fsik teratur

N ( misalnya

ambulasi, trans-er,perubaan posisi,


22/28

perawatan personal )

sesuai kebutuan

N 7atasi rangsangan

lingkungan

( kebisisngan dan.aaya ) untuk

meningkatkan

relaksasi

N 7antu pasien

untuk memonitor diri

dengan

mengembangkan dan

menggunakan

dokumetasi tertulis

tentang intake kalori

dan energi sesuai

kebutuan&

@ erusakan komunikasi

verbal

/ujuan 3

N omunikasi 3

kemampuan ekspresi 3

kemampuan untuk

menerma dan

mengekspresikan danmenginterprestasikan

pesan verbal dan

nonverbal

N omunikasi 3

kemampuan menerima

3 kemampuan untuk

menerma dan

mengekspresikan dan

menginterprestasikan

pesan verbal dan

nonverbal

riteria evaluasi 3

N *ampu menerima

dan menyampaikan

pesan dengan metode

alternati- tulisan,

isyarat

#& 'engaturan

komunikasi

N dentifkasi metode

yang dapat dipaami

ole pasien untuk

memenui kebutuandasar

N Sediakan metode

komunikasi alternati-

+ berikan pensil dan

kertas jika pasien

mampu

+ gunakan baasa

isyarat

+ konsultasi dengan

spee. terapy

N /ulis metode yang

digunakan pasien

untuk ren.ana

perawatan

N ibatkan keluarga

dan diskusikan

masala untuk


23/28

N

*endemonstrasikan

peningkatan

kemampuan untuk

berkomunikasi se.ara

bertaap

N

*endemonstrasikan

peningkatan

kemampuan untuk

memaami isi

komunikasiverbal dan

nonverbal

N /idak terjadi

-rustasi yang

berubungan dengan

kerusakan komunikasi

meningkatkan

kemampuan

komunikasi pasien

N 7erikan suport

sistem untuk mengatsiketidakmampuan

2& *endengar akti-

N jak pasien

berbi.ara sesuai

kemampuan

N angsang timbal

balik dari pasien

N Dengarkan pasien

dengan penu

peratian

N 7erikan

rein-or.emen teradap

keberasilan

pen.apaian tujuan

% erusakan mobilitas fsik & /ujuan

N /ingkat

mobilitas 3

kemempuan untuk

melkaukan gerakan

yang bertujuan

N 1oint movement

3ktiv 3 A* yang

dilakukan se.ara akti-

N mbulasi 3berjalan 3 kemampuan

untuk berjalan dari

satu tempat ke tempat

ynag lain

riteria asil 3

N Dapat

mempertaankan dan

meningkatkan

kekuatan dan -ungsitubu

#& 'erawatan

bedrest 3meningkatkan

keamanan dan

kenyamanan serta

men.ega komplikasi

dari ketidakmampuan

pasien untuk

bangundari tempat

tidur&

N 'ertaankan tempat

tidur bersi dan

nyaman

N Bba posisi pasien

untuk men.ega

dekubitus

N 7erikan -asilitas

pada pasien untuk

aktivitas kesukaan

pasien di tempat tidur

( memba.a, nonton /V


24/28

N pasien

mendemonstrasi

perilaku ynag

memungkinkan

melakukan aktivitas

)

2& 'ositioning 3

menguba tempat

pasien atau tubu

pasien untukmneingkatkan

kemmapuan -ungsi

fsiologi dan psikologi

?& =all pre.aution 3

tindakan men.ega

resiko injuri atau jatu

4& /erapi latian 3

ambulasi 3 membantu

meningkatkankemampuan berjalan,

mempertaankan dan

mengembalikan -ungsi

otonomik dan

voluntari tubu

selama tindakandan

memulikan penyakit

atau injuri

N aji kemampuan-ungsional untuk

mengidentifkasi

kelemaan atau

kekuatan

N 7eruikan jadwal

program latian utuk

aktivitas se.ara

bertaap

N *ulaila latian darigerakan pasi- menuju

gerakan akti- pada

semua ekstremitas

N Sokong ekstremitas

pada posisi -ungsional

N valuasi

penggunaan alat

bantu untuk

pengaturan posisi

selama periode


25/28

paralisisberikan suport

untuk aktivitas

bertaap dan beri

respon positi- untuk

setiap pen.apaian

aktivitas yang

meningkat

N ibatkan keluarga

dalam program terapi

N onsultasikan

dengna ali fsioterapi

se.ara akti-, latian

resisti- dan ambulasi

9 Sindroma defsitperawatan diri

/ujuan 3

#& Sel- .are

assistan.e 3 *andi;

ygine 3 membantu

pasien memenui

kebutuan mandi ;

ygine

2& Sel- .are

assistan.e 3

berpakaian 3

membantu pasien

memenui kebutuan

berpakaian

?& Sel- .are

assistan.e 3 makan

membantu pasien

memenui kebutuan

makan

4& Sel- .are

assistan.e 3 toileting

membantu pasien

memenui kebutuan

toileting

riteria evaluasi 3

N ebutuan D

tepenui ( dengan

bantuan )

#& Sel- .are 3 D

2& Sel- .are 3

mandi

?& Sel- .are 3

berpakaian

4& Sel- .are 3

makan

@& Sel- .are 3ygine

%& Sel- .are 3 oral

ygine

9& Sel- .are 3

toileting

ntervensi 3

M aji kebutuan

pasien se.ara

menyeluru

M etaui tingkat

ketidakmampuan

pasien untuk

perawatan diri

M 'aami baasa

tubu pasien yang

menunjukkan

ketidaknyamanan


26/28

N pasien

kooperati- dalam

perawatan diri sesuai

kemampuan

N eadaan tubbersi, tidak berbau

dan pasien

mengekpresikan

perasaan nyaman

dalam tubunya&

M 7antu pasien

dalam memenui

kebutuan perawatan

diri

M 'ertaankandukungan sikap ynag

tegas, berikan

kesempatan pasien

untuk melakukan

aktivitas ;

berpartisipasi dalam

kegiatan perawatan

diri sesuai

kemampuan

M 7erikan umpan

balik positi- teradap

upaya yang dilakukan

dan pen.apaian tujuan

M ibatkan keluarga

dalam pemberian

suport sistem

8 etidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuantubu

/ujuan 3

N Status nutrisi 3

tingkatan dimana

nutrisi tersedia untuk

memnui kebutuan

metabolik

N Status nutrisi 3

asupan makan dan

.airan 3 jumla

makana dan .airan

yang diambil tubuselama 24 jam

N Status nutrisi 3

nilai nutrisi 3

keadekuatan nutrisi

yang diambil tubu

riteia evaluasi 3

N

#& 'enegelolaan

gangguan makan 3pen.egaan dan

penanganan restriksi

diit yang para dan

aktivitas berlebian

atau makan dalam

juumla banyak

dalaam satu waktu

dan berenti makan

makanan dan .airan

a& 7eri motivasi

pasien untuk

mengurangi aktivitas

berlebian

b& Dukung pasien

untuk mengkonsumsi

makanan dengan porsi

ke.il tapi sering

.& olaborasi dengan

ali giFi untuk


27/28

mendemonstrasikan

status nutrisi 3 asupan

makanan, .aiaran dan

nutrisi yang ditandai

dengan makanan oral,

pemberian melalui

H"/, atau /otal

'arenteral Hutrition

( H/' ), asupan .airan

oral atau iv

N

mendemonstrasikan

peningkatan -ungsi

penge.apan dan

menelan

N tidak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

&

penyajian nutrisi yang

menarik

2& 'engelolaan

gangguan nutrisi 3

bantuan ataupemberianasupan diit

makanan dan .airan

yang seimbang

a& Dukung pasien

untuk perawatan gigi

dan mulut

b& 7erikan pasien

makan dan minuman

ringan bernutrisi, //'yang siap dikonsumsi

.& jarkan pasien

bagaimana .ara

menyimpan makanan

d& 7eri umpan balik

untuk motivasi

kebutuan nutrisi

e& ibatkan keluargadalam pemberian

suport dan program

terapi

-& 'ertaankan nutrisi

adekuat

?& 7antuan kenaikan

berat badan 3

pem-asilitasan

pen.apaian berat

badan

a& 'ertaankan

pen.atatan berat

badan arian

b& ibatkan pasien

dan keluarga dalam

pertambaan dan

pengurangan beratbadan


28/28

Documents

Askep Stroke Contoh