of 39 /39
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Stroke dapat terjadi pada setiap tingkatan usia, tetapi yang paling sering terjadi adalah pada usia lanjut antara 75 sampai dengan usia 85 tahun, sekitar 50% dari semua orang dewasa yang dirawat pada rumah sakit syaraf disebabkan oleh suatu penyakit pembuluh darah. Penulis berpendapat bahwa penyakit stroke ini jika tidak ditangani dengan segera maka akan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu penyakit stroke ini harus benar-benar diperhatikan karena walaupun sembuh sering menimbulkan gejala sisa atau kecacatan. Penyakit stroke ini sering dihubungkan dengan adanya riwayat hipertensi atau darah tinggi serta kebiasaan pola kehidupan yang tidak sehat. Atas dasar tersebut di atas, penulis tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan Pada Tn.E Dengan Gangguan Persyarafan Stroke di Ruang Perawatan XIII Rumah Sakit Dustira. “Asuhan Keperawatan Stroke” 1

Askep Stroke Heri

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Askep Stroke Heri

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke dapat terjadi pada setiap tingkatan usia, tetapi yang

paling sering terjadi adalah pada usia lanjut antara 75 sampai

dengan usia 85 tahun, sekitar 50% dari semua orang dewasa yang

dirawat pada rumah sakit syaraf disebabkan oleh suatu penyakit

pembuluh darah.

Penulis berpendapat bahwa penyakit stroke ini jika tidak

ditangani dengan segera maka akan dapat menimbulkan kematian.

Oleh karena itu penyakit stroke ini harus benar-benar diperhatikan

karena walaupun sembuh sering menimbulkan gejala sisa atau

kecacatan.

Penyakit stroke ini sering dihubungkan dengan adanya

riwayat hipertensi atau darah tinggi serta kebiasaan pola kehidupan

yang tidak sehat.

Atas dasar tersebut di atas, penulis tertarik untuk melakukan

Asuhan Keperawatan Pada Tn.E Dengan Gangguan

Persyarafan Stroke di Ruang Perawatan XIII Rumah Sakit

Dustira.

1.2. Tujuan

1. Penulis memahami dan dapat menerapkan asuhan

keperawatan pada klien dengan gangguan persyarafan

stroke.

“Asuhan Keperawatan Stroke” 1

Page 2: Askep Stroke Heri

2. Melakukan pengkajian yang terdiri dari proses

pengumpulan data sampai analisa dan menetapkan

diagnosa keperawatan

3. Membuat perencanaan, menerapkan tujuan yang ingin

dicapai dari menyusun rencana tindakan untuk

memecahkan masalah.

4. Melaksanakan implementasi berdasarkan rencana yang

telah disusun

5. Menilai hasil yang dicapai meliputi reaksi klien terhadap

tindakan yang dilakukan

1.3. Metoda

Laporan kasus disusun menggunakan metoda deskriptif

dengan melakukan pendekatan proses keperawatan, adapun teknik

dalam pengumpulan data yaitu dengan teknik studi literatur

(mencari bahan atau sumber yang berhubungan dengan materi

yang penulis teliti), observasi (peneliti langsung terjun ke

lapangan), wawancara (tanya jawab secara langsung kepada

klien), dan studi dokumentasi (peneliti memeriksa, mengkaji dan

menganalisa catatan riwayat penyakit dari klien).

1.4. Sistematika

Laporan kasus ini terdiri dari empat bab, yaitu :

Bab I : Bab I pendahuluan berisi tentang latar belakang,

tujuan, metode dan sistematika penulisan.

Bab II : Bab ini menguraikan tentang tinjauan teoritis dari

masalah yang sedang dibahas yaitu mengenai stroke.

Bab III : Pada Bab III ini penulis membahas tentang tinjauan

kasus nyata pada Tn.A yang berisi pengkajian, analisa

“Asuhan Keperawatan Stroke” 2

Page 3: Askep Stroke Heri

data, rencana keperawatan, implementasi dan

evaluasi dan catatan perkembangan.

Bab IV : Bab IV berisi kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1. Pengertian Stroke

Menurut dr. Budhi Suwarna, Stroke adalah timbulnya defisit

neurologis fokal/umum secara mendadak akibat gangguan

pembuluh darah otak primer, berhubungan dengan pola

waktu.

2.2. Penyebab

1. Thrombosit Ceregral

Disebabkan karena adanya Atherosclerosis dan pada

umumnya menyerang usia lanjut

2. Emboli Ceregral

Penyumbatan pembuluh darah otak karena adanya

bekuan darah lemak atau udara

3. Intracerebral Hemorrhagik

Karena akibat pecahnya pembuluh darah otak akibat

tekanan yang tinggi atau aneurisma yang pecah

“Asuhan Keperawatan Stroke” 3

Page 4: Askep Stroke Heri

Faktor resiko stroke mayor adalah hipertensi, diabetes, dan

kelainan jantung. Sedangkan faktor resiko sekunder adalah

merokok, hyperlipidema, obesitas, gaya hidup, dan tingkat stress

yang tinggi.

2.3. Patofisiologi

Otak mendapat suplai darah secara konstan dari jantung

guna mendukung metabolisme cerebral. Otak sangat sensitive

terhadap kekurangan oksigen karena aktivitas otak selalu

berlangsung. Otak tidak memiliki pembuluh darah kolateral.

Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa, jika otak

tidak mendapat suplai darah yang cukup akan menyebabkan

kerusakan jaringan. Hipoxia akan menyebabkan iskemi. Iskemi lebih

dari 15 menit menyebabkan defisit neurology permanen sedangkan

kurang dari 15 menit menyebabkan defisit sementara.

Gangguan auran darah otak yang mengakibatkan stroke

dapat disebabkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu

pembuluh darah ke otak yang terjadi karena adanya : Trombosis

Cerebral, Emboli Cerebral dan Perdarahan Intracerebral

2.4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala stroke tergantung pada pembuluh darah

yang terkena

1. Veterbro-basilans

2. Arteri Karotis Internal

3. Arteri Seregri Anterior

4. Arteri Seregri Posterior

5. Arteri Seregri Media

“Asuhan Keperawatan Stroke” 4

Page 5: Askep Stroke Heri

2.5. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identitas penderita

2. Anamnese riwayat penyakit sekarang masa lalu

dan riwayat keluarga

3. Kebiasaan pola hidup sehari-hari

4. Pemeriksaan fisik

a) Ada satu atau tidak kehilangan kesadaran

b) Kelumpuhan kaki atau tangan

c) TTV, eliminasi, nutrisi dan cairan

d) Nyeri kepala

5. Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan darah lengkap

b) LED

c) Lumbal fungsi

d) CT Scan otak

e) ECG

b. Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin dijumpai antara

lain :

1. Perubahan perfusi otak

2. Gangguan aktivitas dan gerak

3. Gangguan komunikasi

4. Ketidakmampuan merawat diri

5. Gangguan pemenuhan nutrisi

6. Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala

7. Gangguan konsep diri

“Asuhan Keperawatan Stroke” 5

Page 6: Askep Stroke Heri

8. Injkonteresia urin

Tujuan

1. Fungsi neurologi normal

2. Kebutuhan gerak dan aktivitas

3. Klien dapat berkomunikasi

4. Klien dapat merawat diri

5. Gangguan pemenuhan nutrisi terpenuhi

6. Rasa nyeri hilang

7. Pasien dapat menerima keadaan

8. Klien dapat mempertahankan pungsi ginjal

c. Perencanaan

Pada penatalaksanaan tergantung atau disesuikan

dengan diagnosa yang diangkat atau yang

dimunculkan.

Contoh :

- Untuk diagnosa gangguan rasa nyaman/nyeri

1. Kaji tingkat rasa nyeri pasien menggunakan

skala nyeri 1-5

2. Ciptakan lingkungan yang aman dan

nyaman

3. Observasi TTV

4. Pasang penghalang pada tempat tidur jika

pasien gelisah

5. Dampingi pasien selama gelisah

6. Beri analgetik sesui dengan program

- Untuk diagnosa ketidakmampuan merawat diri

“Asuhan Keperawatan Stroke” 6

Page 7: Askep Stroke Heri

1. Beri support pada klien untuk beraktivitas

2. Bantu klien dalam pemenuhan ADL.

3. Dekatkan segala sesuatu sehingga klien

dapat melakukannya sendiri

4. Kaji kebiasaan BAB dan BAK.

BAB III

TINJAUAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Stroke” 7

Page 8: Askep Stroke Heri

Tanggal Masuk : 23 Desember 2002

Tanggal dikaji : 23 Desember 2002

Nomor Register : 2598/HI/XII/2002

Diagnosa : Stroke

3.1. Pengkajian

A. Biodata

Nama : Tn. E

Umur : 56 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pensiunan TNI-AD (HI-Sertu)

Alamat : Kp. Bojong Picung RT.02/03

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit

Pada tanggal 18 Desember 2002 tepatnya 5 hari

sebelum klien masuk rumah sakit klien mengeluh

pusing, pandangan tidak jelas, apabila klien

berdiri tangan dan kaki terasa lemas, bicara tidak

jelas, tangan kiri tidak dapat digerakan. Kemudian

setelah muncul tanda-tanda tersebut klien dibawa

pihak keluarganya ke Rumah Sakit Dustira

poliklinik syarag dan akhirnya menurut dokter

syaraf klien harus diopname di Rumah Sakit

Dustira Ruang Perawatan XIII.

b. Keluhan utama saat didata

“Asuhan Keperawatan Stroke” 8

Page 9: Askep Stroke Heri

Tn.E menengeluh pusing, pandangan tidak jelas,

apabila klien berdiri tangan dan kaki terasa

lemas, bicara tidak jelas, tangan kiri tidak dapat

digerakan dan keluhan tersebut akan terasa berat

jika klien terlalu banyak beraktivitas dan keluhan

klien akan berkurang apabila klien beristirahat.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Pihak keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai

darah tinggi atau hipertensi dan klien pernah diopname

di Rumah Sakit Dustira dengan penyakit yang sama

dengan sekarang yaitu pada bulan Maret tahun 2000.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak

ada yang menderita hipertensi atau stroke dan tidak

ada yang mempunyai penyakit berat atau menular

lainnya.

4. Struktur keluarga

Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara dan klien

mempunyai 2 anak yang semuanya sudah menikah.

Sekarang klien tinggal bersama istrinya saja.

“Asuhan Keperawatan Stroke” 9

Page 10: Askep Stroke Heri

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal Serumah

: Meninggal dunia

C. Data Biologis

NO.

POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1

2

NUTRISIa. Makan Jenis Frekuensi Jumlah

b. Minum Jenis

Jumlah Pantangan

Eliminasia. BAB

Frekuansi Warna

Kosistensi

b. BAKWarna

Nasi, lauk, sayur, buah-buahan3x sehari1 porsi habis

Air putih7-8 gelas/hariMakanan asin,kopi, minuman beralkohol

1x sehariKuning tengguliLembek berbentuk

Kuning jernih

Bubur,lauk, sayur, buah3x sehari¾ porsi

Air putih6-7 gelas/hari Makanan yang keras, asin,manis,beralkohol

1x sehariKuning tengguliLembek berbentuk

Kuning jernih+ 1200 cc/hari

“Asuhan Keperawatan Stroke” 10

Page 11: Askep Stroke Heri

3

4

5

Volume

Istirahat dan tidura.Jumlah tidurb.Kualitas tidurc.Waktu tidur

PersonalHiegynea.Mandib.Gosok gigic.Kramasd.Kebersihan Genetaliae.Potong kuku

Aktivitasb.

+ 1500 cc/hari

7-9 jam/hari

Tidur nyenyak

Malam 21.00–05.00Siang 14.00–15.00

2x sehari 2x sehari2-3x semingguSetiap selesai BAB dan BAK2 minggu sekali

Mengisi waktu luangnya dengan istirahat dan aktivitas ringan dalam mengisi hari luangnya

8-9 jam/hari

Tidur nyenyak

Malam 20.00–04.30Siang 13.30–15.30

2x sehari diseka1x sehariBelum pernahSetiap habis BAB dan BAKBelum pernah

Klien bedrest di tempat tidur

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis (CM)

TTV : T : 160/90 MM Hg

N : 90x/menit

S : 370 C

R : 24x/menit

2. Penglihatan

Simetris konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada

nyeri tekan pada kelopak mata, sclera kemerahan, tidak

“Asuhan Keperawatan Stroke” 11

Page 12: Askep Stroke Heri

ikterik, reflek pupil baik terhadap cahaya, ketajaman

penglihatan menurun.

3. Pencernaan

a. Mulut dan kerongkongan

Bibir berwarna merah, kecoklatan, lembab,

mukosa mulut merah muda, tidak ada lesi, uvula

merah muda, tonsil tidak membengkak, gusi

berwarna merah muda, gigi 28 buah.

b. Abdomen

Abdomen datar, lembut, hepar tidak terasa

membesar, tidak ada nyeri tekan. Bising usus 4

kuadran frekuensi 10 x/menit tidak ada masa.

4. Pernapasan

a. Hidung dan Trakea

Simetris, tidak ada pernapasan cuping, hidung

tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada nyeri

tekan pada sinus, tidak ada benjolan mukosa

hidung, trakea ditengah.

b. Dada

Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.

c. Paru-paru

Ekspansi paru sama kanan kiri, bronkus berbunyi

vesikuler. Permukaan paru resonan, vocal

premitas sama ka/ki.

5. Pendengaran

Simetris kiri dan kanan, pita elastis tidak ada masa atau

lesi, tidak ada pengeluaran secret dan serumen, klien

bisa mendengar bisikan

“Asuhan Keperawatan Stroke” 12

Page 13: Askep Stroke Heri

6. Sistem Kardiovaskuler

a. Leher

Jup meninggi + 2 cm, KGB tidak teraba

membesar, tidak ada masa.

b. Jantung

Bunyi jantung reguler S1 dan S2 terdengar tidak

nyeri tekan Heart Rate 88 x/menit

7. Muskulo skeletal

a. Ekstemitas atas

ROM kanan mampu fleksi, abduksi, ekstensi,

aduksi, dan rotasi. ROM kiri tidak ada. Kekuatan

tangan kanan mampu menahan tekanan dari

perawat namun cepat jatuh lagi dengan skala 4,

tangan kiri lumpuh dengan skala 0 rumus otot

dikiri dan kanan tidak ada yang hipertoni atau

hipotoni

b. Ekstemitas bawah

ROM kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, rotasi. ROM kiri mampu menahan

tahanan dari perawat namun cepat jatuh kembali

skala 5. Kekuatan kaki kanan pada skala 5

mampu melawan gravitasi dan tekanan.

4 1

5 4

8. Persyarafan

a. Pemeriksaan Nervus Kranial

1) N I : Klien mampu membedakan

bau minyak kay putih dan alkohol

“Asuhan Keperawatan Stroke” 13

Page 14: Askep Stroke Heri

2) NII : Pandangan buram

3) N III, IV, VI : Simetris, sket

kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif,

Nystagmus tidak ada gerakan bola mata

tidak terrbatas

4) N VII :

Fungsi sensorik : Klien mampu

membedakan rasa asin dan manis pada

makanan 2/3 lidah

Fungsi monorik : klien mampu terseyum,

mengegerutkan dahi dan menutup kuat-

kuat

5) N VIII :

Pendengaran : Klien mampu

mendengar bisikan

Keseimbangan : Sulit dinilai

6) N V :

Fungsi sensorik : Klien dapat menahan

tarikan bahu ke bawah, reflek mengedip

pada kornea ada pada saat kapas

disentuhkan ke pinggir kornea

Fungsi monorik : Sulit dinilai

7) N IX : Reflek menekan dan muntah positif

8) N X : Suara disporia

9) N XI : Angkat bahu kanan kiri positif

10) N XII : Gerakan udah defresi ke kiri, antropi

tidak ada

Fasikulassi : tidak ada

b. Pemeriksaan Reflek

“Asuhan Keperawatan Stroke” 14

Page 15: Askep Stroke Heri

Reflek bisep : -1 + 2 cepat

Replek trisep : -1 + 2 cepat

Replek patela : +2 cepat

Replek actiles : +2 cepat

Replek Balanski : Kelima jari menekan

c. Rangsang meningen

Kaku kuduk : negatif

Bruzenki I : negatif

Bruzenki II : negatif

Kernig : negatif

E. Data Psikologis

1. Status emosi

Wajah klien tampak murung dan bingung dan klien

cemas akan penyakitnya dengan skala 3

2. Konsep diri

a. Bodi image : Klien khawatir akan keadaan

tubuhnya sekarang, tetapi klien sadar akan

kelumpuhannya walaupun mungkin akan sembuh

lagi

b. Harga diri : Klien menyatakan bahwa dirinya

tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang.

c. Ideal diri

Klien berharap dirinya sembuh kembali seperti

semula

d. Peran

Sejak sakit klien tidak dapat melakukan

kegiatannya, klien menjadi bergantung pada

istrinya untuk melakukan aktivitasnya

“Asuhan Keperawatan Stroke” 15

Page 16: Askep Stroke Heri

e. Identitas diri

Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara dan

klien mempunyai 2 anak yang semuanya sudah

menikah. Sekarang klien tinggal bersama istrinya

saja.

F. Aspek Sosial

a. Gaya komunikasi

Dalam menjawab pertayaan klien menggunakan bahasa

non verbal, komunikasi dua arah jarang terjadi

b. Pola interaksi

Klien kurang dapat menjalin hubungan yang baik

dengan keadaan sekitarnya karena keterbatasan

fisiknya

c. Aspek spirtual

Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk

kesembuhan penyakitnya

H. Data Penunjang

a. Hasil laboratorium

HB 13,8%

HT 39% (rendah)

Leukosit 10

GDS 97

b. Therapi

Captropil 25 mg 2x1

Numatap 3x1

“Asuhan Keperawatan Stroke” 16

Page 17: Askep Stroke Heri

3.2. Analisa Data

Nama : Tn. E

Ruang : XIII

NO

DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2

Ds : Klien terlihat lemas dan tangan kiri tidak bisa digerakkan, segala keperluan di bantu istrinya

Do : - Klien terlihat meringis, kekuatan otot

4 1 5 4

- TTV : T : 160 mm Hg N : 90x/menit R : 24x/menit S : 370 C

- Nilai GCS:14 E:4 M:6 V:4

Ds : -Klien bicara ngaco-Keluarga tidak

Sumbatan pada pembuluh darah otak

Aliran darah ke otak terganggu

Suplai O2 ke jaringan otak menurun

Defisit neurologis

Gangguan motorik

Kelumpuhan pada tangan

Tidak mampu melakukan aktivitas

Ganguan aktivitas dan gerak

Sumbatan pembuluh

Gangguan aktivitas dan gerak

“Asuhan Keperawatan Stroke” 17

Page 18: Askep Stroke Heri

3

4

mengerti apa yang dibicarakan klien

Do :-Bicara tidak jelas-Nilai GCS:14 E:4 M:6 V:4

Ds :-Keluarga klien mengatakan segala keperluan pasien dibantu oleh istrinya

Do :-Aktivitas selalu dibantu-Tangan kiri lumpuh-Klien bedrest

Ds :-Klein sering meringgis kesakitan terlihat gelisah-Klien sering memegang kepala

darah ke otak

Otak kekurangan O2

Defisit neurologis

Gangguan pusat bahasa pada lokus

temporal hemisfer kiri

Disarsea

Bicara ngaco

Gangguan komunikasi

Gangguan motorik

Kelemahan/kelumpuhan otot

Tidak mampu melakukan aktivitas

sendiri

Ketidakmampuan merawat diri

Sumpatan pembuluh darah ke otak

Suplai O2 ke otak

Gangguan komunikasi

Ketidakmampuan merawat diri

Gangguan nyaman nyeri

“Asuhan Keperawatan Stroke” 18

Page 19: Askep Stroke Heri

5

Do :-Klein sering memegang kepala dan meringgis

Ds :Klien gelisah dan terlihat kusam

Do :Klien terlihat selalu gelisah, skala cemas 4

berkurang

Merangsang reseptor nyeri di cortex cerebri

Sensasi nyeri

Nyeri kepala

Gangguan nyaman nyeri

Kelumpuhan

Klien tidak menerima

Peningkatan emosi

Kecemasan

Kecemasan

PRIORITAS MASALAH :

1. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke

otak kurang.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

syaraf pusat bahasa akibat suplai O2 yang kurang

3. Gangguan aktivitas dab gerak berhubungan dengan

kelemahan dan kelumpuhan

4. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan

kelemahan otot gerak

“Asuhan Keperawatan Stroke” 19

Page 20: Askep Stroke Heri

5. Kecemasan berhubungan dengan tidak menerima terhadap

penyakit yang diderita

3.3. Diagnosa Keperawatan

NO

.

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

DITEMUK

ANDIATASI TTD

1

2

3

4

Gangguan nyaman nyeri

berhubungan dengan suplai O2

ke otak kurang

Gangguan komunikasi

berhubungan dengan

gangguan pusat bahasa akibat

suplai O2 yang kurang

Gangguan aktivitas dan gerak

berhubungan degan adanya

kelemahan dan kelumpuhan

Ketidakmampuan merawat diri

berhubungan dengan

kelemahan otot

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

23-12-2002

“Asuhan Keperawatan Stroke” 20

Page 21: Askep Stroke Heri

5

Kecemasan berhubungan

dengan tidak menerima

terhadap penyakit yang

diderita

23-12-2002 23-12-2002

“Asuhan Keperawatan Stroke” 21

Page 22: Askep Stroke Heri

3.4. Rencana Keperawatan

Nama : Tn.E

Ruang : XIII

NO.

Dx KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1 Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke otak yang kurang ditandai dengan :Ds :-Klien terlihat gelisah dan sering meringgis kesakitan

Do :-Klien terlihat meringgis, kekuatan otot 4 1

5 4

- TTV : T : 160 mmHg N : 90 x/menit

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :

Jangka Pendek :-Setelah tindakan klien tidak lagi meringis kesakitan

Jangka Panjang :-Dalam 3x24 jam nyeri hilang-Klien bisa tenang

1.Kaji TTV setiap 2 jam sekali

2.Anjurkan untuk melakukan rekreasi

3.Anjurkan keluarga untuk memijat daerah kepala, kaki dan tangan serta bahu

4.Ciptakan lingkungan aman dan nyaman

1.Mengetahui perkembangan klien

2.Diharapkan ketegangan tubuh dapat berkurang

3.Untuk mengurangi nyeri kepala, melancarkan pembuluh darah dan memberikan rasa nyaman

4.Memberikan rasa nyaman kepada klien untuk istirahat dan menjaga klien jika gelisah

“Asuhan Keperawatan Stroke” 22

Page 23: Askep Stroke Heri

2

R : 24 x/menit S : 370C

- GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4

Gangguan komunikasi berhubungan dengan gangguan syaraf pusat bahasa akibat suplai O2

yang kurang ditandai dengan :

Ds :-Klien bicara ngaco-Pembicaraan klien tidak dapat dimengerti

Do :-Bicara tidak jelas-Nilai GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4

Gangguan aktivitas gerak berhubungan dengan

Komunikasi dua arah dapat tercipta kembali dgn kriteria :

Jangka Pendek :-Dalam 2x24 jam bicara klien dapat dipahami

Jangka Panjang :-Setelah 4x24 jam klien dapat berkomunikasi dengan lancar

Aktivitas dan gerak klien dapat

1.Dengarkan pembicaraan klien

2.Berikan feed back pada klien

3.Latih klien untuk berbicara

4.Gunakan bahasa isyarat yang baku dan umum jika ingin menyampaikan sesuatu hal

5.Kolaborasi untuk speech therapy

1.Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali

1.Memahami dan mengetahui kebutuhan dari klien

2.Klien dapat paham dengan bicara orang lain dan mengetahui kebutuhannya

3.Meningkatkan kemampuan klien dalam berbicara

4.Mempermudah klien untuk mengerti pembicaraan

5.Untuk mempercepat pemulihan bicara

“Asuhan Keperawatan Stroke” 23

Page 24: Askep Stroke Heri

3

4

kelemahan dan kelumpuhan yang ditandai dengan :

Ds :-Keperluan klien dibantu istrinya dan tangan kiri tidak dapat digerakkan

Do :-Aktivitas selalu dibantu istrinya-Tangan kiri lumpuh-Klien bedrest-Nilai GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4-Kekuatan otot :

4 1

5 4

Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan otot yang ditandai dengan :

kembali normal dengan kriteria :

Jangka Pendek :-Dalam 1 minggu kekuatan otot tangan kanan dan kaki kiri menjadi 5 dan tangan kiri menjadi 3

Jangka Panjang :-Setelah 1 minggu kekuatan ototo menjadi skala 5

Klien mampu merawat diri sendiri dengan kriteria :

Jangka Pendek :-Klien dapat memahami arti

2.Bantu klien untuk memenuhi kebutuhannya

3.Latih untuk melakukan pergerakan

4.Dorong klien untuk berlatih sendiri5.Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy

1.Berikan dukungan untuk bisa merawat diri sendiri

2.Beri pengertian untuk merawat diri sendiri

1.Mencegah dekubitus akibat penekanan jaringan

2.Membantu memenuhi kebutuhan klien

3.Meningkatkan kekuatan otot

4.Memotivasi untuk mau menggerakkan ototnya5.Membantu agar klien bisa cepat sembuh dan mendapatkan penerangan atau perawatan yang telah baik

1.Menumbuhkan semangat klien untuk bisa merawat diri

2.Klien paham dan merawat diri

“Asuhan Keperawatan Stroke” 24

Page 25: Askep Stroke Heri

Ds :-Semua keperluan klien dibantu istrinya

Do :-Aktivitas selalu dibantu istrinya-Tangan kiri lumpuh-Klien bed rest

Kecemasan berhubungan dengan klien tidak

merawat diri sendiri setelah tindakan

Jangka Panjang :-Setelah tonus otot meningkat klien mampu merawat diri sendiri

Kecemasan klien hilang dengan kriteria :

3.Dekatkan kebutuhan utama klien

4.Bantu klien apabila melakukan aktivitas yang memerlukan bantuan

5.Latih klien untuk melakukan perawatan diri

6.Anjurkan beri pengertian kepada keluarga untuk melatih merawat diri sendiri

7.Berikan pengertian kepada klien mengenai penyakitnya

8.Berikan motovasi kepada klien

1.Berikan penyuluhan kepada klien mengenai perawatan yang bisa diulakukan oleh keluarga

3.Untuk memudahkan klien memenuhi sebagain kebutuhannya

4.Membantu kegiatan klien agar klien dapat melakukan aktivitas

5.Meningkatkan kemampuan klien dalam merawat diri

6.Keluarga bisa memberi semangat kepada klien untuk bisa merawat diri

7.Mengetahui apa yang sedang dideritanya dan memberi pendorong untuk klien sehingga diharapkan kecemasan menurun

8.Memacu motivasi untuk sembuh dan emosi dapat tenang

1.Agar keluarga mampu mengetahui perawatan yang

“Asuhan Keperawatan Stroke” 25

Page 26: Askep Stroke Heri

5

menerima terhdap penyakit yang diderita ditandai dengan :

Ds :-Klien selalu terlihat gelisah dan kusam

Do :-Klien terlihat gelisah skala cemas 4

Jangka Pendek :-Skala kecemasan menjadi 1 setelah tindakan

Jangka Panjang :-Klien tidak lagi cemas setelah 24 jam

dibutuhkan klien

“Asuhan Keperawatan Stroke” 26

Page 27: Askep Stroke Heri

3.5. Implemetasi dan Evaluasi

NO.Dx

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASIPARA

F

1

2

3

4

23-12-‘02

23-12-‘02

23-12-‘02

23-12-‘02

-Mengkaji TTV

-Menganjurkan untuk relaksasi

-Menganjurkan keluarga untuk memijat klien

-Menciptakan lingkungan aman dan nyaman

-Mendengarkan pembicaraan klien

-Memberikan feed back pada klien

-Melatih klien untuk berbicara

-Menggunakan bahasa isyarat dalam menyampaikan sesuatu hal

-Berkolaborasi untuk speech therapi

-Mengubah posisi klien

-Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan

-Melatih klien untuk melakukan pergerakan

T : 160/90 mmHgS : 370CN : 90 x/menitR : 24 x/menit

-Klien pulih dan mau mencoba

-Keluarga memijat kaki, kepala, tangan dan bahu

-Lingkungan aman tercipta

-Paham arah dan tujuan klien berbicara

-Klien merespon dengan baik

-Klien berbicara dengan terarah meskipun masih sakit

-Klien bisa mengerti dengan bahasa isyarat perawat

-Klien mendapatkan speech therapy dari bagian fisiotherapy

-Klien berubah posisinya menjadi miring kiri atau kanan, menyender atau terlentang

-Sebagian kebutuhan klien terbantu

-Klien bisa melatih pergerakan sendiri

-Klien terlihat lebih

“Asuhan Keperawatan Stroke” 27

Page 28: Askep Stroke Heri

5 23-12-‘02

-Memberi dorongan

-Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapy

-Memberi dukungan dan pengertian untuk merawat diri

-Mendekatkan kebutuhan utama klien

-Melatih klien merawat diri

-Mengajarkan untuk melatih diri dan merawat klien kepada keluarga

-Memberikan pengertian kepada klien mengenai penyakitnya

-Memberikan motivasi kepada klien

-Memberi penyuluhan kepada keluarga mengenai perawatan yang bisa dilakukan oleh keluarga

tenang

-Klien mendapatkan pengobatan fisiotherapy

-Klien lebih tenang dan mengerti terhadap penjelasan

-Kebutuhan utama menjadi dekat dengan klien

-Klien mengetahui dan akan menuruti utnuk merawat diri

-Keluarga paham dan melaksanakannya

-Klien paham dan mengerti

-Wajah klien terlihat tenang

-Keluarga paham dan bisa mengerti

“Asuhan Keperawatan Stroke” 28

Page 29: Askep Stroke Heri

3.6. Catatan Perkembangan

DxCATATAN PERKEMBANGAN

“Asuhan Keperawatan Stroke” 29

Page 30: Askep Stroke Heri

1

2

3

4

5

1

2

3

S : Keluarga mengatakan klien tidak pernah meringis lagi dan memegang kepalaO : Klien tidak pernah meringis lagi dan memegang kepala dan terlihat tenagA : Masalah belum dapat teratasi sepenuhnyaP : Intervensi tetep dipertahankan

S : Keluarga klien mengatakan klien jarang berbicara tapipembicaraan dapat dimengertiO : Bicara dapat dimengertiA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan tangan kiri masih lumpuh dan terasa tubuh lemasO : Tangan kiri belum bisa digerakkan, tangan kanan bisa mengangak bebanA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

S : Keperluan pasien masih dibantuO : Aktivitas klien masih dibantuA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah tenangO : Klien terlihat tenangA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan kepala tidak nyeriO : Klien terlihat tenang dan segarA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sudah bisa berbicara dengan lancar meskipun tidak terlalu lancarO : Bicara klien lancar meskipun sedikitA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan tangan kiri sudah bisa menggerakan jariO : Jari mulai bisa digerakkanA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan

“Asuhan Keperawatan Stroke” 30

Page 31: Askep Stroke Heri

BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulan

1. Tn.E menengeluh pusing, pandangan tidak jelas, apabila klien

berdiri tangan dan kaki terasa lemas, bicara tidak jelas,

tangan kiri tidak dapat digerakan dan keluhan tersebut akan

terasa berat jika klien terlalu banyak beraktivitas dan keluhan

klien akan berkurang apabila klien beristirahat.

2. Penyakit stroke ini bukan penyakit menular. Penyakit ini

biasanya ada hubungannya dengan penyakit-penyakit seperti

hipertensi, jantung dan diabetes militus (DM).

3. Penyakit stroke ini sering menimbulkan kematian dan gejala

sisa pada penderitanya maka perawatannya harus benar-

benar serius dan sesegera mungkin

4.2. Saran

1. Tn.E

“Asuhan Keperawatan Stroke” 31

Page 32: Askep Stroke Heri

Rencana tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah disusun

hendaklah dilaksankan sesuai dengan prosedur :

- Mengkonsumsi obat secara teratur sesuai dengan resep

dan petunjuk dokter

- Rajin berlatih pergerakan secara teratur dan rutin

sesuai dengan petunjuk yang diberikan

- Hindari faktor-faktor yang mendukung timbulnya

kembali penyakit stroke seperti makana yang terlalu

tinggi mengandung asin, merokok, minuman yang

mengandung alkohol, membiasakan hidup teratur dan

hygiene, dll.

- Kontrol ke rumah sakit secara rutin

2. Perawat

Pahami dan laksanakan asuhan keperawatan kepada pasien

yang mengalami gangguan persyarafan stroke sesuai dengan

ketentuan dan tata cara yang telah dipelajari selama di

bangku kuliah dan selama praktek di lapangan.

“Asuhan Keperawatan Stroke” 32

Page 33: Askep Stroke Heri

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long, 1996, Perawatan Medical Bedah, Bandung.

FKPP SPK Se-Jawa Barat, 1997, Perawatan VC , Bandung.

Silvia A. Prince, 1995, Pathofisiologi, Buku I, Edisi 4, EGC,

Bandung

“Asuhan Keperawatan Stroke” 33