of 72 /72
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO I. IDENTIFIKASI 1. KLIEN Nama initial : Ny. A.L. Tempat/tgl lahir (umur) : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun) Jenis Kelamin : Perempuan Statuts perkawinan : kawin Jumlah anak : 2 orang Agama/ suku : Kristen Protestan/sanger talaud Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : daerah – sanger talaud Pendidikan : SMEA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat Rumah : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado. Tgl MRS : 23 Juli 2009 Tgl Pengkajian : 28 juli 2009. Waktu pengkajian : 30 menit 2. PENANGGUNG JAWAB

Askep Stroke Punyaku

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yesss

Citation preview

Page 1: Askep Stroke Punyaku

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A.L DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG IMC NEURO

RSU Prof. Dr. R.D. KANDOU MANADO

 

I.        IDENTIFIKASI

1.      KLIEN

Nama initial                            : Ny. A.L.

Tempat/tgl lahir (umur)           : Manado, 12 Januari 1957 (52 Tahun)

Jenis Kelamin                                     : Perempuan

Statuts perkawinan                  : kawin

Jumlah anak                           : 2 orang

Agama/ suku                           : Kristen Protestan/sanger talaud

Warga Negara                         : Indonesia

Bahasa yang digunakan                      : daerah – sanger talaud

Pendidikan                              : SMEA

Pekerjaan                                : Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea,

Manado.

Tgl MRS                                 : 23 Juli 2009              

Tgl Pengkajian                                    : 28 juli 2009.

Waktu pengkajian                   : 30 menit

2.      PENANGGUNG JAWAB

Nama                                      : Tn. A.T

Alamat                                    : Teling Atas Lingk. V, Kec. Wanea, Manado.

Hubungan dengan Klien         : Suami.

Page 2: Askep Stroke Punyaku

II.     DATA MEDIK

1.      Dikirim oleh : UGD

2.      Diagnosa Medik :

1)             Saat masuk      : Stroke hemoragik dengan kelainan metabolic + Hipertensi

+  DM

2)             Saat dikaji        : Stroke hemoragik

III.   KEADAAN UMUM

1.      KEADAAN SAKIT    : Berat

Alasan                                    : Tak bereaksi/baring lemah/penggunaan

                                     Alat medic seperti oksigen, NGT, Foly Catheter, IVFD.

2.      TANDA-TANDA VITAL :

1)              Kesadaran

a.        Kualitatif : Compos mentis

b.      Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :                                               

  Respon motorik          : 5

  Respon bicara             : 1

  Respon membuka mata : 4

Jumlah                        : 10

Kesimpulan                : suara tidak ada sama sekali.

2)             Tekanan darah             : 180/90 mmHg.

3)             Suhu                : 36,6 0C – Axilar.

4)             Nadi                 : 98 x/mnt

5)             Pernafasan                   : 24 x/mnt

Irama                      : teratur

Jenis                       : dada dan perut

Page 3: Askep Stroke Punyaku

3.      Genogram

 

IV.  PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1.      Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan

1)             Riwayat penyakit dahulu :

Mengalami Hipertensi dan DM sejak 2 tahun lalu. Suami mengatakan pernah

masuk RS Teling manado dan dirawat selama 14 hari.

Page 4: Askep Stroke Punyaku

2)             Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami sakit yang sama pada bulan mei 2009, dan dirawat di Rumah

sakit Teling selama 6 hari, sesudah keluar Rumah sakit, klien tidak mau

memeriksakan kembali.

1)      Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit

o   Tn A.T. mengatakan klien termasuk orang yang suka bekerja yaitu berjualan di

pasar, selain itu sebagai penagih pinjaman dari orang lain.

o   Klien suka mencuci baju orang lain, dan termasuk pekerja keras.

o   Klien mempunyai kios midal dan rokok dirumah

o   Kalau sakit pergi berobat ke dokter puskesmas terdekat atau Rumah sakit.

b.      Keadaan sejak sakit.

o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit klien berhenti dalam segala aktivitas

2)      Data objektif

a.       observasi

o Kebersihan rambut    : kurang bersih

o Kulit kepala               : agak kotor

o Kebersihan kulit        : cukup bersih

o Hygiene rongga mulut           : bersih

o Kebersihan genetalia : bersih

o Kebersihan anus        : bersih

o Tanda/scar vaksinasi             : BCG

2.      KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1)             Data subjektif

a)      keadaan sebelum sakit :

o   Tn. A.T. mengatakan klien makan nasi, ikan , sayur, dan buah

o   Makan 1 hari 3x makan, sering buat gorengan (psiang, ubi, dll)

Page 5: Askep Stroke Punyaku

o   Minum air putih : 1 hari + 2 liter

o   Kadang-kadang minum coca-cola

b)      Keadaan sejak sakit :

o   Tn. A.T. mengatakan sejak sakit nafsu makan tidak ada dan dibawa ke rumah

sakit dalam keadaan kesadaran menurun

o   Sekarang makan via selang dari hidung

o   Makan bubur, susu, etrasol dan air putih

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Klien makan bubur intrazole 1 hari 3x via NGT, dan minum cairan air putih juga

via NGT.

b.      Pemeriksaan fisik

  Keadaan rambut : rambut hitam, normal

  Hidrasi kulit    : normal

  Palpebrae        : normal           Conjungtiva : normal

  Sclera              : normal

  Hidung                        : normal tapi sementara pasang NGT

  Rongga mulut  : bersih             gusi : bersih warna merah muda

  Gigi geligi        : masih lengkap  gigi palsu : tidak ada

  Kemampuan mengunyah keras : belum terlihat karena dalam keadaan sakit.

  Lidah              : normal           tonsil : tidak ada peradangan

  Pharing            : tidak ada peradangan

  Kelenjar getah bening : tidak ada

  Kelenjar parotis           : normal           kelenjar tiroid : normal

  Abdomen

-    Inspeksi :    bentuk                         : normal

Bayangan vena            : tidak ada

                       Benjolan vena : tidak ada

Page 6: Askep Stroke Punyaku

-          Palpasi :     tanda nyeri umum : tidak ada

Massa              : tidak ada

Hidrasi kulit     : normal

Hepar               : tidak ada kelainan

Lien                 : tidak ada kelainan

-          Perkusi : tidak dilakukan

Asites : negative

  Kulit :

o   Spider naevi : negative

o   Uremic frost : positif

o   Edema             : negative

o   Icteric : negative

c.       Pemeriksaan diagnostic

  Laboratorium

-    Glukosa                  268 → puasa   normal 70-125 mg/dl

-    Kreatinin                 2,1                               0,5-1,5 mg/dl

-    Ureum darah           134                              20-40 mg/dl

-    SGOT                      15                                < 33 µ/l

-    SGPT                      15                                < 43 µ/l

-    Total kolesterol       290                              133-200 mg/dl

-    LDL                                    192                              60-130 mg/dl

-    Trigliserida              346                              30-190 mg/dl

Hematologi

-          Hb                         14,8

-          PCV                       44,4

-          Eritrosit                  5,21

-          Leukosit                 11,6

Page 7: Askep Stroke Punyaku

  Terapi

-          Brainact                  inj 2 x 500 mg/iv

-          Ranitidine               2 x 1 amp/iv

-          Cefotaxim              3 x 1 gr

-          Valitake                  3 x 1 sachet

-          Insulator                 1 x 8 u sebelumnya GDS

-          Actrapid                 3 x 4 u

-          Calcium gluconat   1 amp

-          Amlodipin              10 mg 1-0-0

-          Gluconat M                        1 x 2

-          Captopril                3 x 25 mg       

3.      KAJIAN POLA ELIMINASI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, feses banyak, warna normal,

BAK lancar, kalau malam hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak

dikeluarkan dalam batas normal. Tahun ini klien pernah mengalami BAB cair

dan berobat alternative

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan Ny.A.P. BAB via pampers 1 hari 1x, warna feses normal,

sedangkan BAK via Foly kateter, warna kadang-kadang kuning jernih tapi

banyak, warna putih.

2)             Data objektif

a.       Observasi :

Selama 2 hari ini 1x BAB sedikit via pampers, urine ditakar 1x 24 jam 1 hari 3x

urine kadang-kadang banyak, kadang sedikit, pagi 350 cc, siang 300 cc dan sore

150 cc, warna urine putih keruh, kadang-kadang seperti daun teh.

Page 8: Askep Stroke Punyaku

4.      KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T mengatakan klien adalah orang yang suka bekerja keras untuk

membantu ekonomi keluarga, mencuci  baju orang lain, menjual di pasar, dll.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak lagi bekerja seperti biasanya.

2)             Data objektif

a.       Observasi

  Aktifitas harian

-    Makan                                 4

-    Mandi                                 4

-    Berpakaian                         4

-    Kerapian                             4

-    Buang air besar                   4

-    Buang air kecil                    4

-    Mobilisasi di tempat tidur    4

-    Ambulasi    : tempat tidur

  Postur tubuh    : klien tidak kecil, tidak juga gemuk

  Gaya jalan       : belum dilihat

  Anggota gerak yang cacat : belum terlihat jelas

  Fiksasi             : tidak dilakukan

  Trakeostomi : tidak ada

b.      Pemeriksaan fisik

  Thorax dan paru-paru

-    Inspeksi      bentuk thorax : simetris

Stridor              : negative

Dsypnea effort            : negative

Sianosis                       : negative

Page 9: Askep Stroke Punyaku

-          Palpasi : vocal fremitus : tidak dilakukan

-          Perkusi : sonor       batas paru hepar : dalam batas normal

Kesimpulan : normal

-          Jantung

o   Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal

o   Palpasi : iktus cordis : tidak dilakukan       thrill : negatif

-          Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative

Murmur     : negative

HR : 98 x/mnt

-          Lengan dan tungkai

o   Atrofi otot  : positif tempat : anggota gerak atas/bawah

o   Rentang gerak : tidak aktif

Mati sendi : ada

Kaku sendi : ada

o   Uji kekuatan otot :                         kiri       : 1

Kanan : 1

o   Reflek fisiologik : ada

o   Reflex patologik : babinski            kiri       : positif

Kanan : negative

o   Clubbing jari-jari : positf (kiri)

o   Varises tungkai  : negative

-          Columna vertebralis

o   Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak

o   Kaku kuduk : tidak ada

5.      KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sbelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 22.00 bangun pagi jam

06.00. kadang-kadang siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam

Page 10: Askep Stroke Punyaku

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T. mengatakan sekarang ini waktu tidak sadar terlihat tidur terus, dan saat

pengkajian juga tidur terus tapi kalau di panggil mata dibuka.

6.      KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn A.T. mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak

menggunakan kacamata untuk melihat daya ingat baik.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan setelah keluar dari Rumah sakit yang lalu, klien telah

menggunakan kacamata, daya ingat baik. Saat ini klien hanya di tempat tidur.

2)             Data objektif

Klien kalau dipanggil membuka mata dengan spontan dan kalau ditanya klien

mengangguk kepala

7.      KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien orang yang suka bergaul, tidak pemalu, pernah

menjadi pengrus dalam rukun keluarga, rukun kampung.

b.      Keadaan sejak sakit.

Tn. A.T mengatakan setelah sakit klien lebih suka marah, apalagi kalau

terdengar rebut dalam rumah tangga.

2)             Data Objektif

a.       Kontak mata : baik

b.      Rentang perhatian : masih belum jelas

c.       Suara dan cara bicara : belum ada

Page 11: Askep Stroke Punyaku

8.      KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1)             Data Subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan klien suka bergaul, pergi ibadah, rukun keluarga dan

rukun kampong, pernah menjadi pimpinan dalam organisasi.

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. A.T mengatakan, klien tidak pernha mengikuti kegiatan, klien tinggal di

rumah.

2)             Data Objektif

Klien tidak pernah dapat kunjungan dari kerabat dan keluarga, anak menantu

baru 1 kali besuk.

9.      KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1)             Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan tidak tahu menstruasi umur berapa, hubungan suami istri

2-3 kali. Klien sudah tidak ber-KB

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn A.T. mengatakan selama sakit tidak pernah berhubungan suami istri, klien

sudah menopause.

10.  KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1)              Data subjektif

a.       Keadaan sebelum sakit :

Tn. A.T. mengatakan, klien tidak termasuk orang pendiam, tidak suka dendam

b.      Keadaan sejak sakit :

Tn. AT mengatakan, setelah sakit klien suka marah-marah, sampai saat ini

11.  KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

Page 12: Askep Stroke Punyaku

1)             Data Subjektif

Klien sebelum sakit, setiap hari minggu pergi ke Gereja, dan rajin beribadah

kaum ibu. Tn AT mengatakan sakit dari klien diserahkan sepenuhnya kepada

Tuhan.

2)             Data Objektif :

Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi nervus VII

(nervus facialis dan nervus vagus).

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

VI.  KRITERIA NANDA, NOC, NIC

1.      Kerusakan komunikasi verbal b/d gangguan fungsi nervus VII (nervus facialis

dan nervus vagus)

1)             NANDA : impaired verbal communication-1983, 1996, 1998

Domain            : 5-persepsi kognisi

Kelas               : 5-komunikasi

Diagnosis         : kerusakan komunikasi verbal

Pengertian        : penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk

menerima, memproses, mentransmisikan  dan menggunakan system simbo

Batasan karakterisik :

         Sengaja menolak bicara

         Disorientasi waktu, tempat dan orang

         Ketidakmampuan berbicara dengan bahasa yang dominan

         Tidak dapat berbicara

         Kesulitan berbicara

Page 13: Askep Stroke Punyaku

         Tidak tepat dalam mengutarakan keinginan.

         Bicara gagap

         Dispnea

         Kontak mata tidak ada, kesulitan dalam mengikuti pilihan

2)             Clien outcomes :

a.       Kemampuan komunikasi

b.      Komunikasi ; kemampuan ekspresif

c.       Komunikasi ; kemampuan reseptif

3)             Nursing Outcomes : communication ability (0902)     

Domain            : physiologic health (II)

Class                : neurocognitive (j)

Scale                : Extremely compromised to not compromised (a)

Indicator :

090201            menggunakan bahasa tulisan

090202            menggunakan bahasa singkat

090203            menggunakan gambar dan menggambar

090204            menggunakan tanda bahasa

090205            menggunakan bahasa non verbal

4)             Nursing interventions : active listening (4920)

Aktivitas :

         Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi secara

sebagai komunikasi

         Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi

permintaan

Page 14: Askep Stroke Punyaku

         Sring berikan pujian positif pada pasien  yang berusaha untuk berkomunikasi.

         Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi kepada

keluarga.

         Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pemenuhan ADL.

1)             NANDA : impaired physical mobility-1973, 1998.

Domain            : 4-aktivitas/istirahat

Kelas               : 2-aktivitas/latihan

Diagnosis         : kerusakan mobilitas fisik

Pengertian        : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu

atau pada satu atau lebih ekstremitas.

Batasan karakteristik :

         Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar

         Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus

         Keterbatasan ROM

         Sulit berbalik

         Tak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis

         Gerakan menyebabkan tremor

2)             COC :

a.       Ambulasi ; berjalan

b.      Ambulasi ; kursi roda

c.       Pergerakan sendi ; aktif

d.      Tingkat mobilitas

e.       Perawatan diri ; aktivitas hidup sehari-hari

3)             NOC : mobility level (0208)

Page 15: Askep Stroke Punyaku

Domain            : functional health (I)

 Class               : mobility (I)

Scale                : dependent, does not participate to completely independent ©

Indikator :

                        020801            menunjukkan keseimbangan

                        020802            menunjukkan keseimbangan posisi tubuh

020803            gerakan otot

020804            gerakan sendi

020806            ambulasi berjalan

             

4)             NIC : exercise theraphy ; ambulation (0221)

Aktivitas :

         Tentukan tingkat motivasi untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

sendi dan otot.

         Atur posisi pasien dengan postur tubuh dengan benar

         Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal  setiap dua jam berdasarkan

jadwal.

         Gunakan ahli terapi fisik/okupsi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas

perawatan pasien

         Dukung pasien/keluarga untuk memandang keterbatasan  dengan realistis

         Berikan penguatan positif selama aktivitas

VII.            IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.

TANGGA

L

DIAGNOS

AIMPLEMENTASI EVALUASI

28-30/07-

2009

Kerusakan

komunikasi

o   Mengobservasi tanda-

tanda      vital T:180/90

S :

o   Tn. A.T.

Page 16: Askep Stroke Punyaku

Jam 08.00

wita-13.00

wita

verbal

berhubunga

n dengan

gangguan

fungsi

nervus VII

(nervus

facialis dan

nervus

vagus).

mmHg,N:84x/m,R:24x/m,SB:

36,5Oc.

o   Membantu Kemampuan klien

dalam berkomunikasi dengan

bercakap-cakap dengan klien

tetapi klien sulit untuk

berbicara karena lidah terasa

kaku

o   Memberi pertanyaan pada klien

dan klien merespon pertanyaan

yang diajukan  oleh perawat

tapi kata-kata yang diucapkan

tidak jelas.

o   Menganti cairan IVFD

RL+Farbion 1 : RL 1=14

Tetes/menit

o   Melayani pemberian obat oral

allopurinol 100 mg 0-0-1.

o   Melayani  injeksi Brainact

2x500mg ,Ranitidin 2x1

amp,Ceftriaxone 2x1 gram IV

mengatakan klien

mengunakan

bahasa isyarat

dalam

mengkomunikasika

n sesuatu.

O:

o   Hipersaliva

o   Bicara tidak jelas

A :

o   Masalah belum

teratasi

P :

o   Lanjutkan intervensi

o   Monitor Tanda-

tanda vital

o   090201

menggunakan

bahasa tulisan

o   090202

menggunakan

bahasa singkat

o   090203

menggunakan

gambar dan

menggambar

o   090204

menggunakan tanda

bahasa

Page 17: Askep Stroke Punyaku

o   090205

gunakan bahasa

non verbal

28-30/07-

2009

Jam 08.00

wita-13.00

wita

Ganguan

mobilitas

fisik

berhubunga

n dengan

gangguan

pemenuhan

ADL

1.      Mengobservasi Tanda-Tanda

Vital

T: 160/90

Mmhg,N:84x/M,R:28x/M,

SB:36,6 Oc

2.      Melakukan mobilisasi fisik

ditempat tidur  tiap 2 jam dan

mengosok baby oil.

3.      mengatur posisi pasien

dengan postur tubuh dengan

benar

4.      Dukung pasien/keluarga

untuk memandang

keterbatasan  dengan realistis

5.      berikan penguatan positif

selama aktivitas Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan

kelemahan

S  : -

O :

o   Klien terbaring

lemah ditempat

tidur

o   Klien tidak bisa

melakukan aktivitas

sendiri

A :

o   Masalah belum

teratasi

P:

o   Lanjutkan intervensi

o   020801

menunjukkan

keseimbangan

o   020802

menunjukkan

keseimbangan

posisi tubuh

o   020803            gerak

an otot

o   020804            gerak

Page 18: Askep Stroke Punyaku

an sendi

o   Observasi tanda-

tanda vital

Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2013/06/asuhan-keperawatan-

pada-klien-dengan.html#ixzz2cKlASKEP STROKE NON HEMORAGIK

ASKEP STROKE NON HEMORAGIK

A.      Pengertian StrokeGangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar

Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).

Page 19: Askep Stroke Punyaku

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997).Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. ( Smeltzer C. Suzanne, 2002 )

Dengan demikian stroke merupakan gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah yang timbul secara mendadak dengan gejala atau tanda – tanda klinik sesuai daerah yang terkena menurut fungsi syaraf tersebut.

B.       Macam – macam StrokeStroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun

menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascularBerdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :1.         Stroke perdarahan atau strok hemoragikStroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)2.         Strok iskemik atau stroke non hemoragik

C.      Stroke non HemoragikStroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi

cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000, hlm. 17)

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. (Arif Muttaqin, 2008, hlm. 130).

Dengan demikian stroke non hemoragik didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

D.      Anatomi Peredaran Darah OtakOtak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh

manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam rongga kranium, kedua arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,  yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri,

Page 20: Askep Stroke Punyaku

termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri  serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

E.       EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:1.         Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.2.          Embolisme cerebral ( bekuan darah atau materi lain )

Embuli merupakan 5-15 % dari penyebeb stroke. Dari penelitian epidemologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang permanen ataukah transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau emobolitik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari erteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25% disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intra kranial dan 20% oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara, tumor, metastase bekteri, benda asing.3.         Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

F.       Faktor Resiko1.         Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.2.         Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.3.         Penyakit Jantung

Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan / sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel / jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah.

Page 21: Askep Stroke Punyaku

4.         HiperkolesterolemiMeningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL),

merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.5.         InfeksiPenyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis,6.         ObesitasObesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.7.         MerokokMerokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.8.         Kelainan pembuluh darah otakPembuluh darah otak yang tidak normal pada suatu saat akan pecah dan menimbulkan perdarahan.9.         Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)Kontrasepasi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi )10.     Penyalahgunaan obat ( kokain)11.     Konsumsi alcohol12.     Lain – lain, Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun,  penyakit darah, asam urat yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

G.      Manifestasi KlinisGejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada

berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal.Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :1.         Gangguan penglihatan2.         Gangguan bicara, disfasia atau afasia3.         Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral4.         Ganguan sensorikGangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :1.         Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital2.         Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

Page 22: Askep Stroke Punyaku

3.         Gangguan motorik4.         Ganggguan koordinasi5.         Drop attack6.         Gangguan sensorik7.         Gangguan kesadaranBila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula internaBila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, gangguan menelan, deviasi lidah.Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti ; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H.      PatofisiologiHipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada

dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok  dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik

Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).

I.         Pemeriksaan Penunjang1.         Pemeriksaan diagnostik

Page 23: Askep Stroke Punyaku

a.         CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.b.        MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.c.         Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.d.        Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.e.         Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.f.         Elektro Encephalografi (EEG)Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.2.         Pemeriksaan laboratoriuma.         Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih.b.        Pemeriksaan darah rutinc.         Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)d.        Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.( DoengesE, Marilynn,2000 )

J.        Penatalaksanaan1.         Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:a.         Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:1)        Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.2)        Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.b.        Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.c.         Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.d.        Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.2.         Pengobatan Konservatifa.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.3.         Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

Page 24: Askep Stroke Punyaku

b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIK.c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.d.        Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

K.      Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul1.         Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)2.         Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)3.         Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)4.         Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)5.         Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)6.         Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)7.         Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)8.         Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)9.         Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)10.     Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

Intervensi

TanggalNo DX Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

14 juni 2012

1 Tujuan :setelah dilakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral berangsur membaikNOC :Perfusi jaringan

Kriteria Hasil :1.    Warna kulit normal.2.    Suhu kulit hangat.3.    Kekuatan fungsi otot.4.    Tidak ada nyeri pada

1.    Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.

2.    Catat warna kulit dan temperatur suhu

3.    Jaga kehangatan atau suhu tubuh

1.    Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai pengukur

2.    Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran

3.    Untuk mencegah adanya komplikasi lebih lanjut misal hipertermi

4.    Agar tidak ada sumbatan dalam pembuluh darah yang dapat memperparah kondisi

Page 25: Askep Stroke Punyaku

ekstremitas.4.    Kolaborasikan dengan

dokter pemberian obat pelancar peredaran darah

14 juni 2012 2

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan kondisi kurang nutrisi bisa berangsur teratasiNOC :Nutritional StatusKriteria Hasil

1.     Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2.     Peningkatan asupan makanan terpenuhi

3.     Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

4.     Keluarga Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

5.     Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

NIC :Nutritional management

1.    Kaji adanya alergi makanan

2.    Pasang NGT pada pasien

3.    Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe( berikan nutrisi tinggi Fe )

4.    Tingkatkan intake protein

5.    Monitor Intake dan Output nutrisi

6.    Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

7.    Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan nutrisi yang dibutuhkan pasienMonitoring Nutrisi

1.    Monitor turgor kulit

2.    Monitor intake nutrisi3.    Monitor pertumbuhan

dan perkembangan kondisi klien

1.     Untuk menghindari efek tak diinginkan

2.     Sebagai sarana memasukan makanan sumber nutrisi

3.     Untuk meningkatkan kualitas darah merah

4.     Untuk memperbaiki sel rusak sebagai nutrisi otot juga

5.     Untuk menjaga status gizi

6.     Agar keluarga dan pasien kooperatif dan mendukung tindakan

7.     Untuk menentukan diit tepat sehat untuk pasien

1.     Untuk mengetahui perkembangan

2.     Agar status nutrisi terjaga

3.     Untuk mengetahui tingkat keberhasilan

14 juni 2012

3 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam pola eliminasi urinaria dapat teratasiKriteria Hasil :

1.     Eliminasi lancar

1.    Siapkan pasien untuk pemasangan kateter

2.    Berikan asupan cairan seimbang

3.    Kolaborasikan dengan

1.     Agar mempermudah proses eliminasi karena keterbatasan fisik klien

2.     Agar produksi urine lancar

3.     Untuk menjaga intake cairan adekuat dan

Page 26: Askep Stroke Punyaku

2.     Tidak berbau3.     Warna urine normal4.     Tidak ada gangguan

penyerta, nyeri dll

dokter untuk pemberian cairan parenteral infus

4.    Pasang NGT sebagai jalan masuk makanan, obat serta minuman

tempet perbolus injection

4.     Sebagai sarana memasukan makanan, minuman dan obat

14 juni 2012 4

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasienb dapat menunjukan peningkatan mobilitas se optimal mungkinNOC :Mobility LevelKriteria Hasil :

1.     Keseimbangan penampilan2.     Mengerti tujuan dan

meningkatkan mobilitas3.     Memposisikan tubuh4.     Gerakan otot5.     Gerakan sendi6.     Ambulansi jalan7.     Ambulansi kursi roda

Ket Skala:1 : Dibantu total2 : Memerlukanbantuan orang lain danalat3 : Memerlukan orang lain4 : Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat5 : Mandiri

NIC :Exercise Terapy

1.    Tempatkan pada  tempat tidur yang aman

2.    Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan

3.    Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan

4.    Berikan Range of Motion5.    Lakukan tirah baring 2

jam sekali6.    Ajarkan keluarga dan

pasien bagaimana cara merobah posisi

1.     Untuk mengurangi resiko cidera

2.     Untuk mengetahui kondisi klien

3.     Untuk memaksimalkan kerja motorik dan otot

4.     Sebagai terapi aktivitas fisik

5.     Untuk mencegah ulkus dekubitus

6.     Untuk memandirikan dan keluarga lebih mengerti

14 juni 2012

5 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan 5 x 24 jam diharapkan komunikasi berangsur membaikKriteriaHasil :

1.     Gunakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan.

2.     Gunakan bicara vokal.3.     Gunakan foto dan gambar4.     Gunakan kejelasan bicara.5.     Gunakan bahasa nonverbal.

NIC :

Communication

Enhancement Speech

derisit :

1.     Minta bantuan keluarga

yang mengerti tentang

pembicaraan pasien.

2.     Gunakan kata-kata yang

sederhana dan kalimat

1.    Agar komunikasi jelas dan lancar

2.    Agar mudah dimengerti

3.    Agar lebih jelas pembicaraan diterima

Page 27: Askep Stroke Punyaku

pendek.

3.     Berdiri disamping pasien

ketika bicara.

4.     Gunakan gerakan isyarat.

5.     Berbicara lebih keras di

akhir kalimat.

6.     Ajarkan pasien dan

motivasi untuk belajar

berbicara

pasien4.    Agar pasien mengerti5.    Agar lebih perhatian

6.    Untuk meningkatkan verbal secara optimalnya

15 juni 2012 6

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pasien berangsur angsur mampu dan dapat melakukan personal higineNOC :Self care : activity of daily livingKriteriaHasil :

1.    Makan secara mandiri2.    Berpakaian terpenuhi3.    Mandi terpenuhi4.    Kebersihan terjaga

Keterangan Skala :1 : Ketergantungan2 : Membutuh kanbantuan orang lain dan alat3 : Membutuh kanbantuan orang lain4 : Mandiri dengan bantuan alat.5 : Mandiri sepenuhnya

NIC :Self care assistenceIntervensi :

1.    Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.

2.    Ajarkan keluarga untuk melakukan personal higine pasien

3.    Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri jika sudah mampu.

4.    Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.

5.    Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

1.    Untuk mengetahui tingkat kemampuan dan kebutuhan klien

2.    Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya

3.    Agar memandirikan pasien bisa dilatih

4.    Upaya peningkatan kemandirian

5.    Agar upaya meningkatkan kemandirian dalam higine tercapai

15 juni 2012

7 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan pendidikan kesehatan 1 x 15 menit mengenai penyakit dan pengobatan keluarga kooperatif dan mampu membantu merawat pasien

1.     Bina hubungan saling percaya

2.     Berikan kesempatan keluarga klien untuk mengungkapkan

1.     Untuk mendekatkan hubungan yang saling mendukung

2.     Agar kita tahu apa yang dibutuhkan pasien dan keluarganya

Page 28: Askep Stroke Punyaku

Kriteria Hasil :1.     Keluarga klien mampu

mengungkapkan keingin tahuannya

2.     Keluarga klien mengungkapkan keinginan belajar ikut merawat klien

3.     Keluarga klien memahami tujuan pengobatan dan perawatan klien

4.     Keluarga klien mampu melakukan perawatan dirumah

keinginan dan harapan3.     Pertahankan kondisi

senyaman mungkin

4.     Berikan penjelasan mengenai prosedur pengobatan, perawatan

5.     Berikan penjelasan, pelatihan bagaimana perawatan klien dirumah dari ROM, menjaga kebersihan, dan Diit tepat pada Ny W

3.     Untuk tercipta lingkungan yang nyaman agar lebih mengena dalam mengajari keluarga

4.     Agar keluarga kooperatif dan mampu ikut serta merawat pasien

5.     Agar keluarga klien mampu merawat klien baik dirumah sakit dan di rumah saat pasien pulang.

wWoGDAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN STROKE HEMORAGIK

1. Konsep Dasar Penyakit

2. Pengertian

Pengertian stroke hemoragik menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut :

Stroke adalah defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah

yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal

otak yang terkena (WHO, 1989).

Stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari

suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus,

ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis,

arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan. (Sylvia A. Price ,1995)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh

perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena

trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

(Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.

Page 29: Askep Stroke Punyaku

Jadi stroke haemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai

dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid yang

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan

aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya

menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak

terkontrol.

1. Etiologi

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekan

dinding arteri sampai pecah.

Adapun beberapa penyebab stroke lainnya :

1. Perdarahan serebri

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan

pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini.

Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.

2. Pecahnya aneurisma

Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya

masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas

aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)

1. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).

Trombosis sinus dura

Diseksi arteri karotis atau vertebralis

Vaskulitis sistem saraf pusat

Oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)

Migrain

Kondisi hyperkoagulasi

Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)

Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)

1. Faktor risiko stroke hemoragik

Faktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik

dijelaskan dalam tabel berikut :

Page 30: Askep Stroke Punyaku

Faktor Resiko Keterangan

Umur Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.

Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65, 70% terjadi

pada mereka yang 65tahun keatas. Risiko stroke adalah dua

kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun

Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Ha ini

berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur dan untuk

risiko perdarahan, atherothrombotik dan stroke lakunar. Risiko

stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan

meningkatnya umur, sehingga ia mampu menjadi kurang kuat

meskipun masih penting dan bisa diobati, fakor risiko ini pada

orang tua.

Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada

laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih

tinggi sebelum usia 65tahun.

Riwayat Keluarga Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara

kembar monozigot dibandingkan dengan pasangan kembar

laki-laki dizigot yang menunjukan kecenderungan genetik

untuk stroke.

Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan,

diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua

kali lipat hingga tiga kali lipat dibandingkan dengan orang

tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk

mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis

pembuluh darah yang besar seperti arteri koronari,arteri

karotid atau efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki

lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan

mereka yang fungsi jantungnya normal.

Merokok Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi

menunjukan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan

risiko stroke untuk segala usia.

Page 31: Askep Stroke Punyaku

Penyalahgunaan obat Obat yang teah berhubungan dengan stroke termasuk

methamphetamines,norepinefrin,LSD,heroin dan kokain.

Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang

dapat menyebabkan perdarahan petechial menyebar atau

fokus bidang iskemia dan infark. Perdarahn subarachnoid dan

difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.

Penyakit pembuluh darah

perifer

Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

1. Tanda dan Gejala

            Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah

jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering

selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan

menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.

Gejala stroke hemoragik  meliputi:

Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

Kesulitan menelan.

Kesulitan menulis atau membaca.

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,

atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

Kehilangan koordinasi.

Kehilangan keseimbangan.

Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan

salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.

Mual atau muntah.

Kejang.

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal

atau kesemutan.

Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari

visi)

1. Patofisiologi

Page 32: Askep Stroke Punyaku

Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif

terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Perdarahan di

dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.

Stroke hemoragik secara umum disebabkan oleh perdarahan intraserebral dan perdarahan

subaraknoid. Faktor risiko yang paling penting untuk terjadi perdarahan intraserebral adalah

usia dan hipertensi. Seiring dengan penuaan menyebabkan degenerasi pembuluh darah di

otak yang berisiko untuk ruptur. Gejala neurologik yang timbul karena ekstravasasi darah

ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Proses resolusi hematoma terjadi 4-8minggu

dan akhirnya meninggalkan sisa berupa kavitas kista. Selain kerusakan parenkim

otak,akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian

tekanan intrakranial dan menyebabkan penurunan tekanan perfusi otak serta terganggunya

drainase otak.

Pada perdarahan subaraknoid, iritasi meningen oleh darah mengakibatkan nyeri kepala

mendadak yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah dan tanda-tanda

meningismus (kaku kuduk dan tanda kering). Darah yang masuk ke ruang subaraknoid

dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak. Pada

perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan

kesadaran, edema papil, dan perdarahan retina. Peningkatan tekanan intrakranial juga

menyebabkan gejala sistemik seperti bradikardi dan hipertensi. Tanda neurologis fokal

dapat terjadi akibat efek iritasi darah bersamaan dengan iskemia. Apabila terjadi kerusakan

hipotalmus maka akan terjadi demam. Dalam 46 jam, darah dan plasma yang mengelilingi

otak menyebabkan gangguan saluran darah otak,edema vasogenik dan sitotoksik,

kerusakan neuronal dan nekrosis jaringan.

1. Klasifkasi

Stroke hemoragik terdiri dari 2 jenis yaitu :

1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

A. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid

(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi

otak).

B. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :

Page 33: Askep Stroke Punyaku

1. Pemeriksaan radiologi

CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges,

2000)

Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau

malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada

penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

1. Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan

yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah

dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun

kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi

Widjaja, 1993)

1. Penatalaksanaan Medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh

dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan

ogsigen sesuai kebutuhan

3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4. Bed rest

5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan

glukosa murni atau cairan hipotonik

Page 34: Askep Stroke Punyaku

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan TIK

10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun

atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

Penatalaksanaan spesifik berupa:

1. Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat

hemoragik

2. Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,

menurunkan TIK yang tinggi

3. Konsep Asuhan Keperawatan pada Lansia

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal

masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian

terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan

diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

1. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak

dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

1.  Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

1. Riwayat penyakit dahulu

Page 35: Askep Stroke Punyaku

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

1. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro

Susilo, 2000)

1. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan

dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi

akibat penurunan peristaltik usus.

Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/

hemiplegi, mudah lelah

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Page 36: Askep Stroke Punyaku

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti

obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses

berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

1. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak

bisa bicara

1. Diagnosa Keperawatan

A. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan batuk

menurun dan peningkatan produksi sekret.

B. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah : gangguan oklusi, hemoragi,vasospasme serebral dan edema serebal.

C. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial

D. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi tidak adekuat

Page 37: Askep Stroke Punyaku

E. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan

F. Risiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring

lama

G. Gangguan pola eliminasi urine berhubungann dengan disfungsi kandung

kemih

H. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik/imobilisasi

I. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi saraf

sensori.

J. Risiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang

K. Defisit kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan

1. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Bersihan jalan nafas

tidak efektif

berhubungan dengan

kemampuan batuk

menurun dan

peningkatan produksi

sekret

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan jalan nafas

klien efektif dengan kriteria hasil :

-       Tidak terdapat ronchi,

wheezing ataupun suara nafas

tambahan

-       Tidak retraksi otot bantu

pernafasan

-       Klien mampu batuk dan

mengeluarkan dahaknya

 

Berikan penjelasan kepada klien

dan keluarga tentang sebab dan

akibat bersihan

efektif

Rubah posisi tiap 2 jam sekali.

Berikan intake yang adekuat (2000

cc per hari).

Observasi pola dan frekuensi

nafas.

Auskultasi suara nafas.

Lakukan fisioterapi nafas sesuai

dengan keadaan umum klien.

Ajar teknik batuk efektif

Bantu latihan nafas abdomen atau

bibir

Kolaborasi : beri obat bronkodilator

(epinefrin, albuterol, terbutaln,dll)

sesuai indikasi.

Klien dan keluarga mau

berpartisipasi dalam mencegah

Page 38: Askep Stroke Punyaku

terjadinya  bersihan jalan nafas

tidak efektif

Perubahan posisi dapat

melepaskan sekret dari saluran

pernafasan

Air yang cukup dapat

mengencerkan sekret

Untuk mengetahui ada tidaknya

ketidakefektifan jalan nafas

Untuk mengetahui adanya

kelainan suara nafas

Agar dapat melepaskan sekret dan

mengembangkan paru-paru

Untuk memudahkan mengeluarkan

dahak/sekret.

Memberikan beberapa cara

mengatasi/ mengontrol dipsnue.

Merilekskan otot halus dan

menurunkan spasme jalan nafas,

mengi dan produksi mukosa.

1. Perubahan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

interupsi aliran

darah : gangguan

oklusi,

hemoragi,vasospasm

e serebral dan edema

serebal.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan pada lansia

diharapkan klien mampu

mempertahankan tingkat kesadaran

biasanya/membaik, fungsi kognitif

dan motorik/sensori dengan KH :

1. mendemonstrasikan tanda-

tanda vital stabil atau tidak

adanya tanda-tanda

peningkatan TIK

2. menunjukan tidak ada

kelanjutan

deteriorasi/kekambuhan

defisit.

Tentukan faktor yang berhubungan

dengan keadaan atau penyebab

khusus selama penurunn perfusi

serebral dan potensi terjadinya

peningkatan TIK

Observasi dan catat status

neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan

normalnya.

Observasi tanda-tanda vital seperti

adanya hipertensi atau hipotensi,

bandingkan hasil yang terbaca

pada kedua lengan.

Evaluasi pupil, catat ukuran,

bentuk,kesamaan dan reaksinya

Page 39: Askep Stroke Punyaku

terhadap cahaya.

Catat perubahan dalam penglihatan

seperti adanya kebutaan,

gangguan lapang pandang, atau

kedalaman persepsi.

o Kerusakan tanda dan gejala

neurologis atau kegagalan

memperbaikinya setelah

fase awal memerlukan

tindakan untuk melakukan

pemantauan terhadap

peningkatan TIK

o Mengetahui tingkat

kesadaran, risiko

peningkatan TIK,

mengetahui lokasi, luas,dan

kemajuan atau resolusi

kerusakan SSP

o Variasi terjadi karena

tekanan atau trauma

serebral pada daerah

vasomotor otak.

o Reaksi pupil diatur oleh

saraf kranial okulomotor

berguna menentukan

apakah batang otak masih

baik.

o Gangguan penglihatan yang

spesifik mencerminkan

daerah otak yang terkena,

mengindikasikan keamanan

yang harus mendapat

perhatian dan

mempengaruhi intervensi

1. Gangguan rasa Setelah diberikan asuhan Pastikan durasi masalah,obat, atau

Page 40: Askep Stroke Punyaku

nyaman : nyeri

berhubungan dengan

peningkatan tekanan

intrakranial

keperawatan diharapkan nyeri

berkurang dengan KH :

-            klien melaporkan nyeri

berkurang atau terkontrol

-            menunjukan /menggunakan

perilaku untuk mengurangi

kekambuhan.

terapi yang telah digunakan.

Teliti keluhan nyeri, catat intensitas

(skala 0-10),karakteristik (misal:

berat, berdenyut,konstan),

lokasi,lama, faktor yang

memperburuk atau meredakan.

Observasi adanya tanda nyeri

nonverbal misal : ekspresi wajah,

posisi tubuh, gelisah, menangis,

menarik diri, perubahan frekuensi

jantung atau pernapasan dan

tekanan darah.

Catat adanya pengaruh nyeri,

misal: hilangnya perhatian pada

hidup, penurunan aktivitas, dan

penurunan berat badan.

Instruksikan klien untuk melaporkan

nyeri dengan segera jika nyeri

tersebut muncul.

Memudahkan pilihan intervensi

yang sesuai. Membantu

mengidentifikasikan tindakan yang

telah gagal dalam menyelesaikan

masalah.

Nyeri merupakan pengalaman

subjektif. Mengidentifikasi

karakteristik nyeri untuk memilih

tindakan yang sesuai dan

mengevaluasi keefektifan dari

terapi yang diberikan.

Merupakan indikator atau derajat

nyeri tidak langsung yang dialami.

Nyeri dapat mempengaruhi

kehidupan sampai pda suatu

keadaan yang cukup serius dan

bisa berkembang ke arah depresi.

Page 41: Askep Stroke Punyaku

Pengenalan segera meningkatkan

intervensi dini dan dapat

menurunkan beratnya serangan.

1. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake nutrisi tidak

adekuat

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

mampu mendemonstrasikan

pemeliharaan/kemajuan

peningkatan berat badan sesuai

tujuan dengan KH :

-          tidak mengalami tanda-tanda

malnutrisi

-          nilai laboratorium dalam

rentang normal

kaji kemampuan klien untuk

mengunyah, menelan,batuk dan

mengatasi sekresi

timbang berat badan sesuai

indikasi

jaga keamanan saat memberikan

makan pada klien, seperti tinggikan

kepala tempat tidur selama makan.

Berikan makan dalam jumlah kecil

dan dalam wktu yang sering

dengan teratur

Konsultasi dengan ahli gizi

Faktor ini menentukan pemilihan

terhadap jenis makanan, sehingga

klien harus terlindung dari aspirasi.

Mengevaluasi keefektifan atau

kebutuhan mengubah pemberian

nutrisi

Menurunkan risiko regurgitasi atau

terjadinya aspirasi.

Meningkatkan proses pencernaan

dan toleransi klien terhadap nutrisi

yang diberikan .

Merupakan sumber yang efektif

untuk mengidentifikasikan

kebutuhan kalori /nutrisi tergantung

pada usia, berat badan, ukuran

tubuh dan keadaan penyakit.

1. Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

mampu mempertahankan posisi

Kaji kemampuan secara fungsional

atau luasnya kerusakan awal

dengan cara yang teratur

Page 42: Askep Stroke Punyaku

kelemahan/kelumpuh

an

optimal dari fungsi yang dibuktikan

oleh tidak adanya

kontraktur/footdropdengan KH :

1. Mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang

terkena.

2. Mendemonstrasikan

teknik/perilaku yang

memungkinkan melakukan

aktivitas.

Ubah posisi minimal setiap

(terlentang, miring)

Letakkan dalam posisi telungkup

satu atau dua kali sehari sesuai

dengan kemampuan klien

Lakukan latihan rentang gerak aktif

dan pasif pada semua ekstremitas.

Anjurkan melakukan latihan

quadrisep, meremas bola karet,

serta melebarkan jari tangan dan

kaki.

Sokong ekstremitas dalam posisi

fungsionalnya. Pertahankan posisi

kepala netral.

o Mengidentifikasi kekuatan

atau kelemahan dapat

memberikan informasi

mengenai pemulihan. Bantu

dalam pemilihan intervensi,

sebab tehnik yang berbeda

digunakan untuk paralisis

spastic dengan flaksid.

o Menurunkan risiko trauma

atau iskemia jaringan.

Daerah yang terkena

mengalami sirkulasi jelek

akan menurunkan sensasi

dan menimbulkan dekubitus

o Mempertahankan ekstensi

pinggul fungsional, tetapi

akan meningkatkan ansietas

terutama kemampuan klien

untuk bernafas

o Meminimalkan atrofi otot,

meningkatkan sirkulasi, dan

mencegah

kontraktur.menurunkan

Page 43: Askep Stroke Punyaku

risiko hiperkalsiuria dan

osteoporosis jika

perdarahan. Catatan :

stimulasi berlebihan menjadi

pencetus perdarahan

berulang.

o Mencegah kontaktur

atau 

flaksid mengganggu

kemampuan menyangga

kepala. Paralisis spastic

menyebabkan deviasi

kepala kesatu sisi

1. Risiko tinggi

kerusakan intergritas

kulit berhubungan

dengan tirah baring

lama

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

mampu mengidentifikasi faktor

risiko individual dengan KH:

-    mengungkapkan pemahaman

tentang kebutuhan tindakan

-    berpartisipasi pada tingkat

kemampuan untuk mencegah

kerusakan kulit

Inspeksi seluruh area kulit, catat

pengisian kapiler, adanya

kemerahan, pembengkakan.

Lakukan masase dan lubrikasi

pada kulit dengan lotion /minyak.

Lakukan perubahan posisi sesering

mungkin ditempat tidur ataupun

sewaktu duduk. Letakkan klien

dalam posisi telungkup secara

periodik.

Bersihkan dan keringkan kulit

khususnya daerah-daerah dengan

kelembaban tinggi seperti

perineum.

o Kulit biasanya cenderung

rusak karena perubahan

sirkulasi perifer,

ketidakmampuan untuk

merasakan tekanan.

o Meningkatkan sirkulasi dan

melindungi permukaan kulit,

mengurangi terjadinya

Page 44: Askep Stroke Punyaku

ulserasi.

o Meningkatkan sirkulasi pada

kulit dan mengurangi

tekanan pada daerah tulang

yang menonjol.

o Kulit yang bersih dan kering

tidak akan cenderung

mengalami kerusakan.

1. Gangguan pola

eliminasi urine

berhubungan dengan

disfungsi kandung

kemih

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

mengungkapkan pemahaman

tentang kondisinya dengan KH :

-       Mempertahankan

keseimbangan masukan/haluaran

dengan urin jernih, bebas bau

-      

Mengungkapkan/mendemonstrasik

an perilaku dan teknik untuk

mencegah retensi/infeksi urinarius

Kaji pola berkemih seperti frekuensi

dan jumlahnya. Bandingkan

haluaran urin dan masukan cairan.

Palpasi adanya distensi kandung

kemih dan observasi pengeluaran

urin.

Anjurkan klien untuk minum

(2-4l/hr).

Mulailah latihan kandung kemih jika

diperlukan

Bersihkan daerah perineum dan

jaga agar tetap kering,lakukan

perawatan kateter jika perlu.

Jangan biarkan kandung kemih

penuh. Jika awalnya memakai

kateter mulai melakukan program

kateterisasi secara intermiten jika

diperlukan.

o Mengidentifikasikan fungsi

kandung kemih

o Disfungsi kandung kemih

bervariasi, ketidakmampuan

berhubungan dengan

hilangnya kontraksi kandung

kemih untuk merilekskan

sfingter urinarius.

o Membantu mempertahankan

Page 45: Askep Stroke Punyaku

fungsi ginjal dan mencegah

infeksi dan pembentukan

batu.

o Waktu dan jenis latihan

kandung kemih tergantung

pada tipe trauma.

o Menurunkan risiko terjadinya

iritasi kulit/kerusakan kulit,

atau infeksi ke atas menuju

ginjal.

1. konstipasi

berhubungan dengan

penurunan aktivitas

fisik.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan pola BAB

klien normal dengan KH :

-          mengeluarkan feses

lunak/konsistensi agak berbentuk

tanpa mengejan

catat adanya distensi abdomen dan

auskultasi peristaltik usus

gunakan bedpan ukuran kecil

samapi klien mampu untuk defekasi

turun dari tempat tidur

anjurkan klien untuk melakukan

pergerakan sesuai kemampuan

berikan obat laktasi sesuai

kebutuhan

distensi dan hilangnya peristaltik

usus merupakan tanda bahwa

fungsi defekasi hilang.

Meningkatkan rasa nyaman dan

menurunkan ketegangan pada otot

Menstimulasi peristaltik yang

memfasilitasi kemungkinan

terbentuknya flatus

Melembekkan feses, meningkatkan

fungsi defekasi sesuai kebiasaan,

menurunkan ketegangan.

1. Kerusakan

komunikasi verbal

berhubungan dengan

penurunan fungsi

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

mampu mengindikasikan

pemahaman tentang masalah

Kaji tipe/derajat disfungsi,seperti

klien tidak tampak memahami kata

atau mengalami kesulitan bicara

atau membuat pengertian sendiri.

Page 46: Askep Stroke Punyaku

saraf sensori. komunikasi dengan KH :

1. Membuat metode

komunikasi dimana

kebutuhan dapat

diekspresikan.

2. Menggunakan sumber-

sumber dengan tepat.

Perhatikan kesalahan dalam

komunikasi dan berikan umpan

balik.

Mintalah klien untuk mengikuti

perintah sederhana seperti “buka

mata”, “tunjuk kepintu” dan ulangi

dengan kata atau kalimat yang

sederhana

Tunjukan objek dan minta klien

untuk menyebutkan nama benda

tersebut

Mintalah klien untuk mengucapkan

suara sederhana seperti “Sh” atau

“Pus”

o Membantu menentukan

daerah atau derajat

kerusakan serebral yang

terjadi dan kesulitan pasien

dalam bebrapa atau seluruh

tahap proses komunikasi

o Pasien mungkin kehilangan

kemampuan untuk

memantau ucapan yang

keluar dan tidak menyadari

bahwa komunikasi yang

diucapkannya tidak nyata.

o Melakukan penilaian

terhadap adanya kerusakan

sensorik.

o Melakuan penilaian

terhadap adanya kerusakan

motorik, seperti klien

mungkin mengenalinya

tetapi tidak dapat

menyebutkannya

o Mengidentifikasi adanya

disartria sesuai komponen

Page 47: Askep Stroke Punyaku

motorik dari bicara (seperti

lidah, gerakan bibir, kontrol

nafas) yang dapat

mempengaruhi artikulasi

dan mungkin juga tidak

disertai afasia motorik.

1. Risiko cedera

berhubungan dengan

aktivitas kejang

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan tidak

terjadi kejang berulang dengan KH :

-          Meningkatkan tingkat

aktivitas

-          Dapat beradaptasi dengan

lingkungan untuk mengurangi risiko

trauma atau cedera

-          Tidak mengalami trauma

atau cedera

-          Keluarga mengenali

potensial dilingkungan dan

mengidentifikasi tahap-tahap untuk

memperbaikinya.

Kaji derajat gangguan kemampuan,

tingkah laku impulsif dan

penurunan persepsi visual. Bantu

keluarga mengidentifikasi risiko

terjadinya bahaya yang mungkin

timbul

Hilangkan sumber bahaya

lingkungan.

Alihkan perhatian saat perilaku

teragitasi/berbahaya, seperti :

memanjat pagar tempat tidur.

Gunakan pakaian sesuai dengan

lingkungan fisik/kebutuhan klien

Kaji efek samping obat, tanda

keracunan(tanda ektrapiramida,

hipotensi ortostatik, ganguan

penglihatan, gangguan

gastrointestinal)

Hindari penggunaan restrain terus

menerus. Berikan kesempatan

keluarga tinggal bersama klien

selama periode agitasi akut

Mengidentifikasi risiko dilingkungan

dan mempertinggi kesadaran

perawat akan bahaya. Klien

dengan tingkah laku impulsif

berisiko trauma karena kurang

mampu mengendalikan perilaku.

Penurunan persepsi visual berisiko

Page 48: Askep Stroke Punyaku

jatuh.

Klien dengan gnagguan kognitif,

gangguan persepsi adalah awal

terjadi trauma akibat tidak

bertanggung jawab terhadap

kebutuhan keamanan dasar

Mempertahankan keamanan

dengan menghindari konfrontasi

yang meningkatkan risiko terjadinya

trauma

Perlambatan proses metabolisme

mengakibatkan hipotermia.

Hipotalamus dipengaruhi proses

penyakit yang menyebabkan rasa

kedinginan.

Klien yang tidak dapat melaporkan

tanda atau gejala obat dapat

menimbulkan kadar toksisitas pada

lansia. Ukuran dosis atau

penggantian obat diperlukan untuk

mengurangi gangguan.

Membahayakan klien,

meningkatkan agitasi dan timbul

risiko fraktur pada klien lansia

(berhubungan dengan penurunan

kalsium tulang).

1. Defisit kurang

perawatan diri

berhubungan dengan

penurunan kekuatan

dan ketahanan

Setelah diberikan asuhan

keperawatan pada lansia

diharapkan klien mampu

mendemonstrasikan

teknik/perubahan gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan perawatan

diri dengan KH :

1. melakukan aktivitas

Kaji kemampuan dan tingkat

kekurangan untuk kebutuhan

sehari-hari

hindari melakukan sesuatu untuk

klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan

sesuai kebutuhan

pertahankan dukungan, sikap yang

tegas. Beri klien waktu yang cukup

Page 49: Askep Stroke Punyaku

perawatan diri dalam tingkat

kemampuan sendiri

2. mengidentifikasi sumber

pribadi/komunitas

memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

untuk mengerjakan tugasnya

berikan umpan balik yang positif

untuk setiap usaha yang dilakukan

atau keberhasilannya.

Buat rencana terhadap gangguan

penglihatan yang ada, seperti :

letakkan makanan dan alat lainnya

disisi klien yang tidak sakit.

membantu dalam mengantisipasi

atau merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual

klien menjadi sangat tergantung

meskipun bantuan yang diberikan

bermanfaat dalam mencegah

frustasi

klien akan memerlukan empati,

tetapi perlu untuk mengetahui

perawat yang akan membantu klien

secara konsisten

meningkatkan perasaan makna diri.

Meningkatkan kemandirian dan

mendorong klien untuk berusaha

secara kontinu

klien akan dapat melihat untuk

memakan makanannya.

1. Evaluasi

Dx.1    : jalan nafas klien efektif

o Dx.2  : klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,

fungsi kognitif dan motorik/sensori

o Dx. 3   :   klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

Dx. 4 :  klien mampu mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan

peningkatan berat badan sesuai tujuan

Dx. 5  : mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang

dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur/footdrop

Page 50: Askep Stroke Punyaku

Dx. 6  : mampu mengidentifikasi faktor risiko individual

Dx. 7  : mampu mengungkapkan pemahaman tentang kondisinya

Dx. 8:  pola BAB klien normal

Dx. 9 : klien mampu mengindikasikan pemahaman tentang

masalah komunikasi

Dx. 10: tidak terjadi kejang

Dx. 11 : klien mampu mendemonstrasikan teknik/perubahan

gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

referensi

http://www.chandrarandy.wordpress.com

TROKE HEMORAGIKPosted: 20/06/2011 in asuhan keperawatan

0

BAB I

PENDAHULUAN

 

1. A.    LATAR BELAKANG

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi. Biasanya stroke

terjadi pada usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke

pada usia muda. Stroke terjadi secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling umum

adalah karena hipertensi dan penyakit kardiovaskular. Penanganan stroke harus

dilakukan dengan segera karena jika tidak segera ditangani maka dapat

menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat darurat, pasien yang

datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan penatalaksanaan

ABC agar dapat segera tertangani.

Page 51: Askep Stroke Punyaku

B.     TUJUAN

1.   Tujuan Umum

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu melakukan

asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik

2.   Tujuan khusus

Mahasiswa mampu:

1. Menjelaskan teori tentang stroke hemoragik.

2. Melakukan pengkajian terhadap pasien stroke hemoragik

3. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik

 

BAB II

TINJAUAN TEORI

 

A.    DEFINISI

Stroke atau cedera serebrovaskular adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.

Stroke hemoragik diakibatkan oleh adanya hemoragi serebral (pecahnya pembuluh

darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).

Page 52: Askep Stroke Punyaku

 B.     ETIOLOGI

Stroke hemoragik disebabkan oleh adanya perdarahan intraserebral karena

hipertensi. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan perdarahan intraserebral

diantaranya adalah:

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskular seperti:

i.      Penyakit arteri koronaria

ii.      Gagal jantung kongestif

iii.      Hipertrofi ventrikel kiri

iv.      Abnormalitas irama

v.      Penyakit jatung kongestif

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral

6. Kontrasepsi oral

7. Merokok

8. Penyalahgunaan obat

9. Konsumsi alkohol.

C.    PATOFISIOLOGI

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus

gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar

duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), dibawah duramater, (hemoragi

Page 53: Askep Stroke Punyaku

subdural), diruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid) atau di dalam substansi

otak (hemoragi intraserebral).

Hemoragi ekstradural  (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang

memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan

robekan arteri dengan arteri meningea lain.

Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama

dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan

vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi

jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin

mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda dan gejala.

Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi

penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan

malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi

tempat aneurisma.

Hemoragi intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan

aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya

menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada orang yang lebih muda dari 40 tahun,

hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena,

hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu,

adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan

berbagai obat aditif).

Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya

awitan tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas

defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan

Page 54: Askep Stroke Punyaku

abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi

mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

D.    PATHWAYS

Terlampir

E.     MANIFESTASI KLINIK

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak

adekuar, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)

1. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada

sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

2. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara

defektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan

tindakan yang dipelajari sebelumnya)

3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial,

kehilangan sensori

4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

5. Disfungsi kandung kemih

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke

hemoragik antara lain adalah:

1.  Angiografi

Page 55: Askep Stroke Punyaku

Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu

kateter dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah

inguinal menuju arterial, yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.

   2.  CT-Scan

CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.

   3.  EEG (Elektro  Encephalogram)

Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah

yang mengalami gangguan.

G.    PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN

Penatalaksanaan awal pada pasien stroke yaitu bertujuan untuk mempertahankan

jalan napas dan ventilasi adekuat yang merupakan prioritas.

1. pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semifowler atau semi telungkup

dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral

berkurang.

2. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke

masif karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada

situasi ini.

3. Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,

pneumonia) yang gmungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas,

imobilitas atau hipoventilasi.

4. Terapi diuretik diberikan untuk menurunkan edema serebral.

Page 56: Askep Stroke Punyaku

H.    PENGKAJIAN PRIMER

Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan

napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman

napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.

Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan.

Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya

perdarahan.

Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.

Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

I.       PENGKAJIAN SEKUNDER

Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe)

termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.

1.  Anamnesis

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat

perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi, medikasi, past illness, last meal,

event/environment) perlu diingat.

2.  Pemeriksaan fisik

Page 57: Askep Stroke Punyaku

Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka, kontusio atau

fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen,

perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam

secondary survey.

3.  Reevaluasi

Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.

4.  Tambahan pada secondary survev

Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang

lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-

Scan kepala, dada, abdomen dan prosedur diagnostik lain.

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.

1. Inefektif perfusi jaringan serebral b.d. hemoragi serebral

2. Inefektif bersihan jalan napas b.d. depresi pusat pernapasan

3. Inefektif pola napas b.d. disfungsi neuromuskular.

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d. parestesis, paralisis

5. Risiko cedera b.d. paralisis, parestesis.

Share this:

Page 58: Askep Stroke Punyaku