askep pasien dengan CVA

  • View
    232

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of askep pasien dengan CVA

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    1/24

    ASUHAN KEPERAWATAN

    Pada Tn.S dengan Cerebro VasculerAccident

    Di Bangsal Kamajaya RSU Kasih Ibu

    Surakartaby :

    Agus Trianto; Bayu Cahyo Oktafian; Guntur

    Sunyata; Pahlevi Betsytifani; Santi Nirmawati;

    Yuliska Isdayanti

    Prodi D3 Berlanjut KMB

    Poltekkes Surakarta

    Semester 4

    2013

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    2/24

    RESUME KASUS

    Resume keperawatan Tn. S dengan kasus CVA

    Di Ruang Kamajaya Rumah Sakit Kasih Ibu

    Surakarta. Pengkajian ini dilakukan pada

    tanggal 25 juni 2013 dengan memberikanasuhan keperawatan kepada klien secara

    langsung yang meliputi : pengkajian, diagnosa

    keperawatan, intervensi keperawatan,

    implementasi keperawatan, dan evaluasi.

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    3/24

    Pengkajian

    Pengakajian dilakukan dengan cara autoanamnesa, alloanamnesadan catatan perawatan pasien.

    Dari pengkajian di dapatkan data identitas pasien sebagai berikutnama Tn. S, 81 tahun,Laki-laki,Alamat Pengawat RT 03/ RW 04Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,No Register 380056 ,Tanggal masukrumah sakit 25 Juni 2013 jam 09.00 WIB,dengan diagnosa medisCVA Hemiparesis Dextra, Insufiensi Renal, HT Geriatri.

    Sedangkan untuk identitas penanggung jawab adalah sebagaiberikut: nama Ny. E,33 tahun,Pendidikan Sarjana,Alamat PengawatRT 03/ RW 04 Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,Pekerjaan Karyawanswasta,beliau anak dari pasien.

    Keluhan utama pasien yaitu keluarga mengatakan Tn.S lemah, tidakbisa berbicara, setiap berjalan pasien terjatuh.Riwayat Penyakitsekarang Pagi tanggal 25 Juni 2013 jam 04.30 WIB pasien jatuh dari

    tempat tidur, langsung lemas, saat jatuh pasien sadar penuh tetapitidak bisa berbicara, saat mencoba berjalan pasien terjatuh, lengandan kaki kanan lemah. Tn. S dibawa keluarga ke UGD RSU Kasih IbuSurakarta, tiba di UGD pukul 09.00 WIB. Pasien dilakukan tindakanpemasangan IVFD RL 20 tpm, pemeriksaan ECG, Ro-thorax, CT-scan kepala, dan diberikan injeksi citicolin 500 mg. Pemeriksaan VS :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit; S= 363 0C.Setelah itu pasien dipindah ke bangsal Kamajaya.

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    4/24

    Riwayat penyakit dahulu :

    Keluarga pasien mengatakan pasien pernah

    dirawat di RSKI dengan penyakit hipertensi

    tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat

    hipertensi kira-kira sejak 5 tahun yang lalu.

    Riwayat penyakit keluarga :

    Keluarga pasien mengatakan tidak ada

    anggota keluarga yang memiliki penyakit samadengan yang diderita pasien.

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    5/24

    Selama pasien sakit pasien mengalami gangguan eliminasi: pasien belum

    BAB, terpasang DC terisi 200 cc. Distensi abdomen, peristaltik usus:

    kuadran 1=4; kuadran 2=3; kuadran 3=3; kuadran 4=4.Pasien juga

    mengalami kesulitan menelan,terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Merasa

    kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasiatau paralisis (hemiplegia).Merasa mudah lelah, susah untuk

    beristirahat.paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi

    kelemahan umum, ADL tergantung total

    Kekuatan otot : 2 4

    2 4E =4, V=3, M=4. GCS=11.(Kesadaran Apatis )

    Adanya penyakit jantung hipertensiHipertensi, TD=200/160 mmHg;RR=28

    x/menit. Terpasang O2 3 lpm.Disritmia. Kesulitan untuk mengekspresikan

    diri.Kelemahan ekstremitas dextra.Terdapat gangguan pada nervous VIII

    (keseimbangan).Kesadaran apatis.Perubahan tingkah laku yang tidak

    stabil, gelisah, tegang muka.Ketidakmampuan menelan, hambatan jalan

    napas .RR=28 x/menit, terdapat retraksi otot-otot aksesori.Tidak mampu

    menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.Tidak

    mampu mengambil keputusan.Disartia dan pasien tidak mampu

    mengeluarkan sekret.

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    6/24

    Data penunjang yaitu pemeriksaan

    laboratorium yang dilakukan 25-06-2013, jam 11.59

    WIB. Hemoglobin12,4 g/dl (14-18 g/dl), Hematokrit 36%

    (40-48%), Leukosit 10,2 ribu/ul (5-11 ribu/ul),Trombosit 228 ribu/ul (150-450 ribu/ul), Eritrosit

    4,5 juta/ul (4.50-6.20 juta/ul ), ureum 57,5 mg/dl(10-50 mg/dl) ,creatinin 1,35 mg/dl (0,8-1,3mg/dl),GDS 79 mg/dl (70-140 mg/dl). CT-Scantanpa kontras, tanggal 25 Juni 2013

    Kesan : Cerebral ischemic infarc di crus posterior

    externa dextra, di caput caudatus dextra dan atroficerebral.Ro-Thorax AP, tanggal 25 Juni 2013Kesan :Cor = cardiomegaly, LVH.Pulmo= dalambatas normal

    Terapi obat :Inj. Citicolin 2x500 mg,Inj. Ceftriaxone2x1000 mg,Inj. Ratan 2x25 mg,Sistenol (k/p)

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    7/24

    Pada pengkajian tanggal 25 Juni 2013

    Didapatkan data fokus : Data subjectif yang didapatkanadalah keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah, setiapberjalan pasien terjatuh,Kesulitan menelan,mudahlelah,susah beristrirahat. Sedangkan untuk dataobjektifnya :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28x/menit.Disritmia.Terdapat gangguan pada nervous VIII(keseimbangan)E =4, V=3, M=4. GCS=11. Kesadaran Apatis,Perubahantingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka,CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crusposterior externa dextra, di caput caudatus dextra danatrofi cerebral.

    Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0).Hb: 12,4 g/dl (N:14-18).Paralisis(hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahanumum, ADL tergantung total.Kekuatan otot : 2 4

    2 4Tn.S mengalami dysfagia.Keadaan umum lemah,

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    8/24

    Diagnosa Keperawatan beserta prioritas

    Dari hasil pengkajian tanggal 25 Juni 2013 diperoleh 4 diagnosa keperawatan,yaitu :

    1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cerebral ischemicinfarc.

    Diagnosa ini ditegakkan dengan data subjectif: Keluarga pasienmengatakan Tn.S lemah, tidak bisa berbicara, setiap berjalan pasienterjatuh.Sedangkan untuk data objektifnya TD=200/160mmHg; N=100x/menit; RR=28 x/menit

    Disritmia. Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan)

    E =4, V=3, M=4. GCS=11.

    Kesadaran Apatis

    Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka.

    CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crus posterior externadextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral.

    Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0)

    Hb: 12,4 g/dl (N:14-18)

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    9/24

    2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmenelan makanan

    DS : Keluarga pasien mengatakan TN.S mengalami kesulitan menelan

    DO : Tn.S mengalami dysfagia

    3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan

    DS :Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah mudah lelah, susah untukberistirahat. DO : paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi

    kelemahan umum, ADL tergantung total

    Kekuatan otot : 2 4

    2 4

    4. Kerusakan komunikasi verbal b.d Penurunan Kesadaran

    DS: Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah

    DO: Keadaan umun lemah, disartia

    E =4, V=3, M=4. GCS=11.

    Kesadaran Apatis

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    10/24

    Intervensi Keperawatan

    1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak

    Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam perfusi jaringan cerebral kembali normal.

    K.H :

    Peningkatan kesadaran

    VS dalam batas normal

    Menunjukkan fungsi sensorik/motorik normal

    Intervensi :

    a. Tentukan factor factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab

    khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya

    TIK

    b. Pantau/ catat status neurologis

    c. Pantau tanda-tanda vital

    d. Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)

    e. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang

    f.Berikan oksigen sesuai indikasi

    g. Kolaborasi:Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis),

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    11/24

    2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahanTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24

    jam diharapkan kelemahan berkurangKH :Mampu mengalami kemampuan aktivitas fisikTidak mengalami kelemahan fisik dan paralisisMengalami peningkatan kekuatan ototIntervensi :a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dansebagainya

    b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.c.Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensid. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi

    pada tangane.Tinggikan tangan dan kepala

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    12/24

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    13/24

    3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

    denganketidakmampuan menelan.

    Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisiterpenuhi.

    Kriteria hasil :

    Klien dapat mentolerir diet tanpa rasa tidak nyaman

    Porsi makan habis

    Intervensi :

    a.Kaji status nutrisi, diet, pola makan, makanan yang dapat mencetuskan nyeri.b.Awasi pemasukan diet

    c.Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

    d.Sajikan makanan dalam kondisi hangat

    e.Anjurkan makan dalam posisi tegak

    f.Berikan makanan berkalori tinggi

    erusa an omun as ver a penurunan esa aran

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    14/24

    . erusa an omun as ver a . penurunan esa aranTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24

    jam komunikasi verbal kembali terjadi

    KH : - ada kontak mata

    Dapat mengekspresikan pikiran melalui verbal

    Mempertahankan pola komunikasi yang biasaPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan

    balik

    Rasional:

    Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau

    ucapan yang keluar dan tidak memnyadari bahwa komunikasiyang diucapkannya tidak nyata

    Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti

    buka mata, tunjuk ke pintu, ulangi dengan kata atau kalimat yang

    sederhana

    Rasioanl:

    Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsiasensorik )

    Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama

    benda tersebut

    Rasional:

    Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    15/24

    Implementasi Keperawatan tanggal 9 Mei 2012

    Pada pukul 07.15 untuk diagnosa yang pertama adalahmengobservasi TTV pasien, Melakukan pemeriksaan fisik abdomendengan data subjektif pasien pasien mengatakan 6 hari tidak bisaBAB selama masuk rumah akit dan saat dikaji. Data objektifnya TD:130/80 mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, terdengar bisingusus 4x/menit dikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadran kiri atas,4x/menit dikuadran kanan bawah dan 6x/menit dikuadran kiri

    bawah, teraba massa dikuadran kiri bawah. Pada pukul 08.15 untuk diagnosa yang kedua adalah menimbang

    berat badan dan mengukur tinngi badan, diperoleh data subjektif BB: 49 kg, TB : 160cm.

    Pada pukul 08.45 untuk diagnosa yang pertama adalahMenganjurkan paisen untuk melakukan gerakan atau ambulasi

    sesuai kemampuan. Pada pukul 09.05 untuk diagnosa ke 3 memberikan program terapi,

    PP 1,5jt/12 jam (IM), ATS 10.000 U/hari (IV), Netro Dextra 1mg/8jam (IV) : diperoleh data subjektif pasien mengatakan sedikitsakit sat disuntik lewat pantat. Data objektif obat masuk, tidak adatanda-tanda alergi.

    peroleh data subjektif keluarga pasien mengatakan akan bersedia

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    16/24

    Pada pukul 10.00 untuk diagnosa yangkedua adalah menganjurkan pasien untuk

    makan porsi kecil dan sering diperoleh datasubjektif pasien mengatakan maumelaksanakannya. Data objketif : pasienmencoba makan roti.

    Pada pukul 11.00 untuk diagnosa yang ketigaadalah menganjurkan untuk membatasipengunjung dan jaga ketenangan ruangandan Tempatkan pada ruangan khusus atau

    terisolasi untuk menjaga ketenanganruangan dan mau membatasi pengunjung.Data objektif : pasien terlihat tenang dannyaman diruangan yang tertutup.

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    17/24

    Evaluasi

    Evaluasi dilakukan dengan metodeevaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses

    dilaksanakan berdasarkan respon pasien

    dan keberhasilan tindakan pada saat dan

    setelah tindakan keperawatan dilakukan.

    Untuk evaluasi hasil dilakukan sesuai

    dengan tujuan dan kriteria hasil dari

    masing-masing intervensi pada diagnosakeperawatan yang muncul. Evaluasi ini

    dilakukan pada tanggal 9 Mei 2012

    dengan hasil :

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    18/24

    1. Pada diagnosa pertama gangguaneliminasi (konstipasi) b.d menurunya

    pergerakan ususdidapatkan data subjektif pasienmengatakan belum bisa BAB 6 hari dataobjektif terdengar bising usus 4x/menitdikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadrankiri atas, 4x/menit dikuadran kanan bawahdan 6x/menit dikuadran kiri bawah, teraba

    massa dikuadran kiri bawah, TD: 130/80mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt.Analisis keperawatan adalah masalah belumteratasi sehingga tindakan keperawatan

    masih dilanjutkan yaitu kolaborasi

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    19/24

    2. Pada diagnosa yang kedua yaitu resikopenurunan nutrisi kurang dari kebutuhan

    tubuh b.d sulit menelan (spasme otot),intake yang tidak adekuat

    data subjektif pasien mengatakan masih tidaknafsu makan, sulit menelan dan susah

    mengunyah dan data objektif porsi makandari RS tidak pernah habis hanya 5 sendok,BB: 49 kg, TB :160cm= 1,6m, AtropometriMeasurement: IMT : BB(kg)/TB(m)=

    49kg/1,6cm = 49kg/2,56 =19, 1 (Norwight),mukosa bibir kering. Analisis yang didapatkanadalah masalah belum teratasi sehinggatindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu :

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    20/24

    kolaborasi pemberian diit TKTPcair,lunak/bubur, menganjurkan makan porsi

    kecil tetapi sering.3. Pada diagnosa yang ketiga yaitu resiko

    cedera berhubungan dengan aktivitaskejang didapatkan data subjektif pasien

    mengatakan sudah tidak kejang lagi dandata objektif saat mengulangi memasukkanPP 1,5jt/12 jam, obat bisa masuk. Analisisyang didapatkan masalah teratasi sebagiansehingga tindakan keperawatan masihdilanjutkan yaitu batasi pengunjung dan jagaketenangan ruangan, tempatkan padaruangan khusus atau terisolasi

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    21/24

    http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docx
  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    22/24

    http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docx
  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    23/24

  • 7/22/2019 askep pasien dengan CVA

    24/24