Upload
bayu-cahyo-oktafian
View
257
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
1/24
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn.S dengan Cerebro VasculerAccident
Di Bangsal Kamajaya RSU Kasih Ibu
Surakartaby :
Agus Trianto; Bayu Cahyo Oktafian; Guntur
Sunyata; Pahlevi Betsytifani; Santi Nirmawati;
Yuliska Isdayanti
Prodi D3 Berlanjut KMB
Poltekkes Surakarta
Semester 4
2013
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
2/24
RESUME KASUS
Resume keperawatan Tn. S dengan kasus CVA
Di Ruang Kamajaya Rumah Sakit Kasih Ibu
Surakarta. Pengkajian ini dilakukan pada
tanggal 25 juni 2013 dengan memberikanasuhan keperawatan kepada klien secara
langsung yang meliputi : pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi.
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
3/24
Pengkajian
Pengakajian dilakukan dengan cara autoanamnesa, alloanamnesadan catatan perawatan pasien.
Dari pengkajian di dapatkan data identitas pasien sebagai berikutnama Tn. S, 81 tahun,Laki-laki,Alamat Pengawat RT 03/ RW 04Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,No Register 380056 ,Tanggal masukrumah sakit 25 Juni 2013 jam 09.00 WIB,dengan diagnosa medisCVA Hemiparesis Dextra, Insufiensi Renal, HT Geriatri.
Sedangkan untuk identitas penanggung jawab adalah sebagaiberikut: nama Ny. E,33 tahun,Pendidikan Sarjana,Alamat PengawatRT 03/ RW 04 Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,Pekerjaan Karyawanswasta,beliau anak dari pasien.
Keluhan utama pasien yaitu keluarga mengatakan Tn.S lemah, tidakbisa berbicara, setiap berjalan pasien terjatuh.Riwayat Penyakitsekarang Pagi tanggal 25 Juni 2013 jam 04.30 WIB pasien jatuh dari
tempat tidur, langsung lemas, saat jatuh pasien sadar penuh tetapitidak bisa berbicara, saat mencoba berjalan pasien terjatuh, lengandan kaki kanan lemah. Tn. S dibawa keluarga ke UGD RSU Kasih IbuSurakarta, tiba di UGD pukul 09.00 WIB. Pasien dilakukan tindakanpemasangan IVFD RL 20 tpm, pemeriksaan ECG, Ro-thorax, CT-scan kepala, dan diberikan injeksi citicolin 500 mg. Pemeriksaan VS :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit; S= 363 0C.Setelah itu pasien dipindah ke bangsal Kamajaya.
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
4/24
Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah
dirawat di RSKI dengan penyakit hipertensi
tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat
hipertensi kira-kira sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang memiliki penyakit samadengan yang diderita pasien.
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
5/24
Selama pasien sakit pasien mengalami gangguan eliminasi: pasien belum
BAB, terpasang DC terisi 200 cc. Distensi abdomen, peristaltik usus:
kuadran 1=4; kuadran 2=3; kuadran 3=3; kuadran 4=4.Pasien juga
mengalami kesulitan menelan,terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Merasa
kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasiatau paralisis (hemiplegia).Merasa mudah lelah, susah untuk
beristirahat.paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi
kelemahan umum, ADL tergantung total
Kekuatan otot : 2 4
2 4E =4, V=3, M=4. GCS=11.(Kesadaran Apatis )
Adanya penyakit jantung hipertensiHipertensi, TD=200/160 mmHg;RR=28
x/menit. Terpasang O2 3 lpm.Disritmia. Kesulitan untuk mengekspresikan
diri.Kelemahan ekstremitas dextra.Terdapat gangguan pada nervous VIII
(keseimbangan).Kesadaran apatis.Perubahan tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, tegang muka.Ketidakmampuan menelan, hambatan jalan
napas .RR=28 x/menit, terdapat retraksi otot-otot aksesori.Tidak mampu
menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.Tidak
mampu mengambil keputusan.Disartia dan pasien tidak mampu
mengeluarkan sekret.
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
6/24
Data penunjang yaitu pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan 25-06-2013, jam 11.59
WIB. Hemoglobin12,4 g/dl (14-18 g/dl), Hematokrit 36%
(40-48%), Leukosit 10,2 ribu/ul (5-11 ribu/ul),Trombosit 228 ribu/ul (150-450 ribu/ul), Eritrosit
4,5 juta/ul (4.50-6.20 juta/ul ), ureum 57,5 mg/dl(10-50 mg/dl) ,creatinin 1,35 mg/dl (0,8-1,3mg/dl),GDS 79 mg/dl (70-140 mg/dl). CT-Scantanpa kontras, tanggal 25 Juni 2013
Kesan : Cerebral ischemic infarc di crus posterior
externa dextra, di caput caudatus dextra dan atroficerebral.Ro-Thorax AP, tanggal 25 Juni 2013Kesan :Cor = cardiomegaly, LVH.Pulmo= dalambatas normal
Terapi obat :Inj. Citicolin 2x500 mg,Inj. Ceftriaxone2x1000 mg,Inj. Ratan 2x25 mg,Sistenol (k/p)
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
7/24
Pada pengkajian tanggal 25 Juni 2013
Didapatkan data fokus : Data subjectif yang didapatkanadalah keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah, setiapberjalan pasien terjatuh,Kesulitan menelan,mudahlelah,susah beristrirahat. Sedangkan untuk dataobjektifnya :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28x/menit.Disritmia.Terdapat gangguan pada nervous VIII(keseimbangan)E =4, V=3, M=4. GCS=11. Kesadaran Apatis,Perubahantingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka,CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crusposterior externa dextra, di caput caudatus dextra danatrofi cerebral.
Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0).Hb: 12,4 g/dl (N:14-18).Paralisis(hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahanumum, ADL tergantung total.Kekuatan otot : 2 4
2 4Tn.S mengalami dysfagia.Keadaan umum lemah,
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
8/24
Diagnosa Keperawatan beserta prioritas
Dari hasil pengkajian tanggal 25 Juni 2013 diperoleh 4 diagnosa keperawatan,yaitu :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cerebral ischemicinfarc.
Diagnosa ini ditegakkan dengan data subjectif: Keluarga pasienmengatakan Tn.S lemah, tidak bisa berbicara, setiap berjalan pasienterjatuh.Sedangkan untuk data objektifnya TD=200/160mmHg; N=100x/menit; RR=28 x/menit
Disritmia. Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan)
E =4, V=3, M=4. GCS=11.
Kesadaran Apatis
Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka.
CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crus posterior externadextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral.
Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0)
Hb: 12,4 g/dl (N:14-18)
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
9/24
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmenelan makanan
DS : Keluarga pasien mengatakan TN.S mengalami kesulitan menelan
DO : Tn.S mengalami dysfagia
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan
DS :Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah mudah lelah, susah untukberistirahat. DO : paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi
kelemahan umum, ADL tergantung total
Kekuatan otot : 2 4
2 4
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d Penurunan Kesadaran
DS: Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah
DO: Keadaan umun lemah, disartia
E =4, V=3, M=4. GCS=11.
Kesadaran Apatis
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
10/24
Intervensi Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam perfusi jaringan cerebral kembali normal.
K.H :
Peningkatan kesadaran
VS dalam batas normal
Menunjukkan fungsi sensorik/motorik normal
Intervensi :
a. Tentukan factor factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab
khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya
TIK
b. Pantau/ catat status neurologis
c. Pantau tanda-tanda vital
d. Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)
e. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang
f.Berikan oksigen sesuai indikasi
g. Kolaborasi:Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis),
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
11/24
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahanTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kelemahan berkurangKH :Mampu mengalami kemampuan aktivitas fisikTidak mengalami kelemahan fisik dan paralisisMengalami peningkatan kekuatan ototIntervensi :a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dansebagainya
b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.c.Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensid. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi
pada tangane.Tinggikan tangan dan kepala
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
12/24
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
13/24
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
denganketidakmampuan menelan.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisiterpenuhi.
Kriteria hasil :
Klien dapat mentolerir diet tanpa rasa tidak nyaman
Porsi makan habis
Intervensi :
a.Kaji status nutrisi, diet, pola makan, makanan yang dapat mencetuskan nyeri.b.Awasi pemasukan diet
c.Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
d.Sajikan makanan dalam kondisi hangat
e.Anjurkan makan dalam posisi tegak
f.Berikan makanan berkalori tinggi
erusa an omun as ver a penurunan esa aran
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
14/24
. erusa an omun as ver a . penurunan esa aranTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam komunikasi verbal kembali terjadi
KH : - ada kontak mata
Dapat mengekspresikan pikiran melalui verbal
Mempertahankan pola komunikasi yang biasaPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan
balik
Rasional:
Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau
ucapan yang keluar dan tidak memnyadari bahwa komunikasiyang diucapkannya tidak nyata
Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti
buka mata, tunjuk ke pintu, ulangi dengan kata atau kalimat yang
sederhana
Rasioanl:
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsiasensorik )
Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama
benda tersebut
Rasional:
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
15/24
Implementasi Keperawatan tanggal 9 Mei 2012
Pada pukul 07.15 untuk diagnosa yang pertama adalahmengobservasi TTV pasien, Melakukan pemeriksaan fisik abdomendengan data subjektif pasien pasien mengatakan 6 hari tidak bisaBAB selama masuk rumah akit dan saat dikaji. Data objektifnya TD:130/80 mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, terdengar bisingusus 4x/menit dikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadran kiri atas,4x/menit dikuadran kanan bawah dan 6x/menit dikuadran kiri
bawah, teraba massa dikuadran kiri bawah. Pada pukul 08.15 untuk diagnosa yang kedua adalah menimbang
berat badan dan mengukur tinngi badan, diperoleh data subjektif BB: 49 kg, TB : 160cm.
Pada pukul 08.45 untuk diagnosa yang pertama adalahMenganjurkan paisen untuk melakukan gerakan atau ambulasi
sesuai kemampuan. Pada pukul 09.05 untuk diagnosa ke 3 memberikan program terapi,
PP 1,5jt/12 jam (IM), ATS 10.000 U/hari (IV), Netro Dextra 1mg/8jam (IV) : diperoleh data subjektif pasien mengatakan sedikitsakit sat disuntik lewat pantat. Data objektif obat masuk, tidak adatanda-tanda alergi.
peroleh data subjektif keluarga pasien mengatakan akan bersedia
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
16/24
Pada pukul 10.00 untuk diagnosa yangkedua adalah menganjurkan pasien untuk
makan porsi kecil dan sering diperoleh datasubjektif pasien mengatakan maumelaksanakannya. Data objketif : pasienmencoba makan roti.
Pada pukul 11.00 untuk diagnosa yang ketigaadalah menganjurkan untuk membatasipengunjung dan jaga ketenangan ruangandan Tempatkan pada ruangan khusus atau
terisolasi untuk menjaga ketenanganruangan dan mau membatasi pengunjung.Data objektif : pasien terlihat tenang dannyaman diruangan yang tertutup.
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
17/24
Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan metodeevaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses
dilaksanakan berdasarkan respon pasien
dan keberhasilan tindakan pada saat dan
setelah tindakan keperawatan dilakukan.
Untuk evaluasi hasil dilakukan sesuai
dengan tujuan dan kriteria hasil dari
masing-masing intervensi pada diagnosakeperawatan yang muncul. Evaluasi ini
dilakukan pada tanggal 9 Mei 2012
dengan hasil :
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
18/24
1. Pada diagnosa pertama gangguaneliminasi (konstipasi) b.d menurunya
pergerakan ususdidapatkan data subjektif pasienmengatakan belum bisa BAB 6 hari dataobjektif terdengar bising usus 4x/menitdikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadrankiri atas, 4x/menit dikuadran kanan bawahdan 6x/menit dikuadran kiri bawah, teraba
massa dikuadran kiri bawah, TD: 130/80mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt.Analisis keperawatan adalah masalah belumteratasi sehingga tindakan keperawatan
masih dilanjutkan yaitu kolaborasi
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
19/24
2. Pada diagnosa yang kedua yaitu resikopenurunan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d sulit menelan (spasme otot),intake yang tidak adekuat
data subjektif pasien mengatakan masih tidaknafsu makan, sulit menelan dan susah
mengunyah dan data objektif porsi makandari RS tidak pernah habis hanya 5 sendok,BB: 49 kg, TB :160cm= 1,6m, AtropometriMeasurement: IMT : BB(kg)/TB(m)=
49kg/1,6cm = 49kg/2,56 =19, 1 (Norwight),mukosa bibir kering. Analisis yang didapatkanadalah masalah belum teratasi sehinggatindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu :
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
20/24
kolaborasi pemberian diit TKTPcair,lunak/bubur, menganjurkan makan porsi
kecil tetapi sering.3. Pada diagnosa yang ketiga yaitu resiko
cedera berhubungan dengan aktivitaskejang didapatkan data subjektif pasien
mengatakan sudah tidak kejang lagi dandata objektif saat mengulangi memasukkanPP 1,5jt/12 jam, obat bisa masuk. Analisisyang didapatkan masalah teratasi sebagiansehingga tindakan keperawatan masihdilanjutkan yaitu batasi pengunjung dan jagaketenangan ruangan, tempatkan padaruangan khusus atau terisolasi
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
21/24
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docx7/22/2019 askep pasien dengan CVA
22/24
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docx7/22/2019 askep pasien dengan CVA
23/24
7/22/2019 askep pasien dengan CVA
24/24