Askep CVA Marwah 3

BAB IV

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S Dengan CVA BLEEDING

DI RUANG MARWAH 3 RSU HAJI SURABAYA

4.1 PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 03 Juli 2014 pukul 14.00 WIB di

ruang Marwah 3 RSU HAJI Surabaya. Data diperoleh melalui wawancara dengan

keluarga pasien, pemeriksaan serta catatan status perkembangan pasien.

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Kalibokor timur 158 SBY

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 11 Juni 2014 jam 06.09 WIB

No RM : 695429

Dx Medis : CVA Bleeding

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 11 juni 2014 jam 06 09 pasien dibawah oleh keluarga ke UGD

rumah sakit umum haji Surabaya, keluarga pasien mengatakan pasien tidak

sadar setelah jatuh di dapur saat akan keluar dari kamar mandi untuk

mengangkat HPnya yang sedang berbunyi. Lalu dari UGD pasien di pindah

ke ICU. Pasien dirawat di ICU selama 6 hari kemudian pasien di pindah ke

ruang shofa 3 dan dirawat selama 5 hari, lalu pasien mengalami koma lagi

dan di pindah ke ruang ICU lagi dirawat selama 5 hari. Kemudian pasien di

pindah ke ruang marwah 3 pada tanggal 02 juli 2014 jam 18.00 di ruangan

26

pasien terpasang NGT, nasofaring tube, masker O2, dower kateter, infuse di

ekstremitas kanan bawah, restrain (+) di tangan kanan. Keluarga pasien

mengatakan kaki dan tangan kiri pasien lemah dan berat untuk digerakkan,

daerah punggung tampak kemerahan, pada nasofaringeal tube terdapat

banyak secret.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai penyakit hipertensi sejak 2

tahun yang lalu, riwayat penyakit DM (-), alergi obat dan makanan (-),

hepatitis (-)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita sakit serupa

dengannya, tidak ada riwayat penyakit menurun maupun menular.

3. Pola Aktifitas Sehari-hari

a. Makan

Di rumah : pasien suka makan kikil, makanan berlemak dan berkuah santan,

pasien makan 3x sehari satu porsi habis

Di RS : pasien terpasang NGT pada hidung kanan, diet berupa bubur cair

6x250 cc

b. Minum

Di rumah : pasien biasanya dirumah minum air putih, teh dan kopi ± 1,5

L/hari

Di RS : pasien sulit minum, semua asupan cairan/minuman lewat NGT

c. Pola tidur

Di rumah : pasien tidur ± 7-8 jam/hari tidak ada gangguan pada pola tidur

Di RS : pasien lebih banyak tidur di atas tempat tidurnya

d. Pola kebersihan

Di rumah : pasien di rumah mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci

rambut 3 hari sekali, ganti baju dan celana setiap hari

Di RS : pasien hanya di seka 2x sehari pagi dan sore, tidak gosok gigi, tidak

cuci rambut, rambut kotor dan kusut, pasien tidak memakai baju hanya

memakai selimut/handuk

27

e. Aktifitas sehari-hari

Di rumah : pasien bekerja sebagai seorang supir hotel berangkat pagi dan

pulang pada sore hari

Di RS : pasien hanya terbaring lemah di atas tempat tidurnya

f. Eliminasi urin 5-6 x/hari, warna kuning jernih, bau khas

Di RS : pasien terpasang dower kateter.

g. Eliminasi alvi

Di rumah : pasien BAB 1-2x/hari, warna kuning, konsistensi lembek, bau

khas

Di RS : saat pengkajian pasien belum bias BAB

h. Riwayat sosial

Hubungan dengan anggota keluarga : pasien mempunyai hubungan baik

dengan anggota keluarga yang lain

Hubungan dengan tetangga : pasien mempunyai hubungan yang baik

dengan tetangga dan suka bersosialisasi.

4.2 PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Somnolen

c. TTV : TD= 160/100mmHg

Nadi= 86/menit reguler

Respirasi= 17x/menit

S= 37°C

GCS E: 3 V: x M: 5

d. Head to toe :

1) Kepala : Normocephal, tidak ada lesi, rambut hitam sedikit putih,

persebaran merata.

2) Mata : simetris, pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+),

tidak ada edema palpebra, konjungtiva merah muda.

3) Hidung : simetris, tidak teraba massa/polip, tidak terdapat sekret.

4) Telinga : simetris, bersih, tidak terdapat serumen, pendengaran baik.

5) Mulut : palatum normal, tidak sinosis, mukosa bibir kering.

28

6) Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

massa.

7) Thorak/paru

I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak

ada lesi.

P : vokal fremitus teraba simetris kanan dan kiri.

P : suara sonor di seluruh lapang paru, tidak ada pembesaran paru.

A : suara vesikuler di seluruh lobus paru rh +/+,wh-/-.

8) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak, tidak ada luka/lesi.

P : ictus cordis tidak teraba/ tidak kuat angkat.

P : pekak di seluruh lapang jantung, tidak ada pembesaran jantung.

A : S1 dan S2 reguler dan tidak ada suara tambahan

9) Abdomen

I : simetris, tidak terdapat lesi/luka dan benjolan, tidak terdapat distensi.

A: bising usus ±10x/menit

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

hati, lien dan ginjal.

P : timpani di seluruh lapang perut.

10) Genetalia: terpasang dower kateter

11) Integumen: turgor kulit baik, perfusi hangat, kering,

capilary refill ˂3 detik, kulit sawo matang.

12) Pengkajian Nyeri:

P= aktivitas

Q= lemah/berat

R= ekstremitas kiri

S= ringan (1-3)

T= Hilang timbul

13) Pengkajian Nutrisi:

A= BB: 60Kg, TB: 160cm IMT= BB/TB² = 18 (kurus ringan).

B= Hb 11,4gr/dl,

C= Sklera ikterius (-/-), konjungtiva merah muda, mukosa bibir kering.

29

D= bubur cair 6x 250 cc.

14) Ekstremitas: tidak tampak oedema pada kedua ektremitas

atas dan bawah, akral hangat, terpasang infus RL 15 tpm di

ekstremitas kanan bawah. Kekuatan otot:

4.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 02 Juli 2014 pukul 06.47

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

DL

H6B 11,4 gr/dl 11,4-15,1

RBC 4,05 Juta/μL 4,0-5,0

HCT 32,8 % 38.0-42.0

MCV 81,0 H 80-96

MCH 28,1 pg 27-31

MCHC 34,8 g/dl 32-36

RDW-SD 41,6

RDW-CV

WBC

14,5

10,31 10³/μL 5,0-10,0*

EO% 0.6 % 1,0-3,0

BASO% 0,2 % 0,0-1.0

NEUT% 89,3 % 55,0-70,0

LYMPH% 6,0 % 20,0-40,0

MONO% 3,9 % 2,0-8,0

EO# 0,06

BASO# 0,02

NEUT# 9,21

LYMPH#

MONO#

PLT

0,62

0,40

259.000

30

4 -

4 -

POW

MPV

P-LCR

Kimia klinik

Kl

Na

Cl

GDA

10,1

9,6

20,1

4,1

142

107

140

Mmol/L

Mmol/L

Mmol/L

g/dL

3,5-5,0

135-145

94-111

140-150

Hasil CT SCAN kesimpulan : CVA bleeding di pons

Terapi penunjang

Inf. RL 15 tpm

Inf. Manitol 1x100 cc

Inj. Omeprazole 2x1 vial

Inj. Ceftriaxone 2x1gr vial

Inj. Ranitidine 50 mg 2x1

Inj. Citicolin 250 mg 3x1

Inj. Vit K 4x1 ampul

Inj. Transamin 500 mg 4x1

Diit bubur cair 6x250 cc

4.4 ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: -

DO:

KU Lemah, GCS 3,X,5

Px terpasang nasofaringeal tube di

hidung kiri dan terdapat banyak

sekret

Px terpasang O2 masker

Terdapat suara nafas tambahan

gurgling (+) ronchi (+)

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

Peningkatan TIK /

herniasi serebral

↓

Penurunan kesadaran

↓

Ketidak mampuan

batuk efektif

↓

Ketidakefektifan

31

Px tidak dapat batuk efektif

TD= 160/100 mmHg

Nadi= 86x/menit


S= 37° C

bersihan jalan nafas

2 Ds:

Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak sadar

DO:

KU Lemah

Pasien bedrest total

Ekstremitas kiri lemah

ROM + -

+ -

GCS 3,X,5

Kesadaran : somnolen

Terpasang restrain di lengan kanan

Hasil radiologi :

CVA bleeding di pons

TD= 160/100 mmHg

Nadi= 86x/menit


S= 37° C

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

Thrombus/emboli di

serebral

↓

Sumbatan pembulu

darah di otak

↓

Suplai darah dan O2

ke jaringan serebral

tidak adekuat

↓

Gangguan perfusi

jaringan serebral

3 DS:

Keluarga pasien mengatakan kaki

dan tangan kiri pasien lemah dan

berat untuk di gerakkan

DO:

KU Lemah

Hemiplegi di ekstremitas kiri

ROM + -

+ -

Kerusakan

mobilitas fisik

Iskemik infark

↓

Deficit neurologis

↓

Hemisfer kanan

↓

Hemiparese / plegi

kiri

↓

32

GCS 3,x,5

Semua kebutuhan ADL pasien

dibantu oleh keluarga dan perawat

Kerusakan mobilitas

fisik

4.5 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidak mampuan

batuk efektif sekunder penurunan kesadaran

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak sekunder

ICH

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegic disebabkan oleh

kerusakan neuro muskuler sekunder ICH

4.6 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidak mampuan

batuk efektif sekunder penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

jalan nafas px kembali efektif.

Kriteria hasil :

a. Pasien menunjukkan jalan nafas yang paten ditandai dengan :

- Irama nafas normal

- Frekuensi nafas noemal

- Tidak ada suara nafas tambahan

b. Px dapat mendemonstrasikan batuk efektif

c. Tidak ada syanosis atau dyspneu

d. Tidak terjadi aspirasi

e. TTV dalam batas normal : TD 110/70-120/80

mmHg, N 80-100 x/menit, S 36,5-37,5° C,

RR 16-20 x/menit

Intervensi Rasional

a. Observasi kecepatan, kedalaman dan

suara nafas klien

a. Kecepatan pernafasan menunjukkan

adanya upaya tubuh untuk memenuhi

33

b. Observasi keefektifan pemberian O2

c. Auskultasi suara nafas pasien

d. Lakukan chest fisioterapi clapping dan

vibrasi

e. Kaji konsistensi warna secret

f. Informasikan pada keluarga pasien

penyebab keadaan pasien saat ini

O2

b. Pemberian tambahan O2 yg adekuat

akan mempertahankan saturasi O2 yg

baik

c. Adanya suara nafas ronchi, stridor

gargling mengindikasikan ketidak

patenan jalan nafas

d. Clapping dan vibrasi dapat membantu

mengalirkan secret yang kental

e. Secret yang kental perlu dilakukan

penghisapan

f. Pemahaman keluarga akan

mengoptimalkan proses tindakan

keperawatan

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak sekunder ICH


perfusi jaringan serebral kembali baik.

Kriteria hasil :

a. Pasien tidak gelisah

b. Fungsi kognitif, motorik dan sensorik membaik

c. Pasien tidak menunjukkan gerakan-gerakan involunter

d. Pasien menunjukkan tidak ada kelanjutan deterorasi/kekambuhan deficit

e. TTV dalam batas normal : TD 110/70-120/80 mmHg, N 80-100 x/menit, S

36,5-37,5° C, RR 16-20 x/menit

Intervensi Rasional

a. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi

dan bentuk pupil

b. Monitor tingkat keadaan pasien

c. Monitor tanda-tanda vital pasien

a. Adanya edema pupil mengindikasikan

adanya peningkatan TIK yang tinggi

b. Kesadaran pasien menunjukkan status

neurologisnya

c. Untuk mengetahui perkembangan

keadaan pasien secara dini

34

d. Berikan posisi lebih tinggi 15-30°

e. Ciptakan lingkungan yang tenang dan

batasi pengunjung

f. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian obat neuroprotektor

d. Mengurangi tekanan arteri dengan

meningkatkan drainage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral

e. Istirahat total dan ketenangan

diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan

f. Memperbaiki sel yang masih viabel

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubngan dengan hemiplegi disebabkan oleh

kerusakan neuromuskuler sekunder ICH


kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi.

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi kontraktur sendi

b. Bertambahnya kekuatan otot

c. Klien menunjukkan peningkatan mobilitas

Intervensi Rasional

a. Observasi rentang gerak aktif (ROM)

b. Ubah posisi klien tiap 2jam

c. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas

yang sakit

d. Observasi TTV sebelum dan sesudah

latihan gerak pasif

e. Kolaborasi dengan keluarga untuk

membantu latihan gerak

f. Kolaborasi dengan rehab medik

a. Mengetahui kemampuan gerak pasien

saat ini

b. Menurunkan resiko terjadinya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang

jelek pada daerah yang tertekan

c. Otot volunter akan kehilangan tonus

dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk

digerakkan

35

4.7 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam No.Dx Implementasi Evaluasi Ttd

03 Juli 2014

10.00

10.10

10.15

10.20

10.25

1 Melakukan observasi

kecepatan kedalaman dan

suara nafas Tn.S

Hasil : RR 23x/menit,

kedalaman normal, suara

nafas tambahan (+) ronchi

dan gargling

Melakukan observasi

keefektifan pemberian O2

masker 8 lpm

Hasil : saturasi O2 99%

Mengauskultasi suara

tambahan

Hasil : gargling (+), ronchi

(+)

Mencatat konsistensi

warna secret

Hasil : konsistensi kental,

warna putih kekuningan

Menginformasikan kepada

keluarga pasien tentang

penyebab keadaan px saat

ini miss: pencetus yg di

derita pasien saat ini yaitu

hipertensi

Hasil : keluarga px

memahami

Berkolaborasi dengan tim

S: keluarga pasien mengatakan

suara nafas pasien masih

grok-grok

O: KU Lemah, kesadaran

somnolen, GCS 3,x,5 suara

nafas tambahan ronchi (+)

gurgling (+) batuk (-)

TD= 160/110mmHg

N= 98x/mnt

RR= 21x/mnt

S= 36 ºc

Syanosis (-) dyspneau (-)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

36

10 30

10.40

10.45

10.45

10.50

10.55

11.00

2

medis dalam pemberian

terapi nebul (-) suction (+)

jm 12,00

Melakukan monitoring

ukuran, kesimetrisan,

reaksi dan bentuk pupil

Hasil : ukuran normal,

isokor (+) edema pupil (-)

Melakukan observasi pada

tingkat kesadaran pasien

Hasil : kesadaran somnolen

GCS 3,x,5

Melakukan observasi TTV

Hasil :

TD= 160/110mmHg

N= 98x/mnt

RR= 21x/mnt

S= 36 ºc

Mengganjal kepala dengan

bantal dan menaikkan

posisi kepala dari bed lebih

tinggi 15º

Memberikan lingkungan

yang tenang dengan cara

membatasi pengunjung dan

memasang pagar tempat

tidur



obat neuroprotektor

Jm 09.00 inj citicolin 250

S: -

O: KU lemah kesadaran

somnolen GCS 3,x,5

TD= 160/110mmHg

N= 98x/mnt

RR= 21x/mnt

S= 36 ºc


P : lanjutkan intervensi

37

11.10

11.10

11.15

11.20

11.25

11.35

04 juli 2014

09.30

3

1

mg

Melakukan observasi

rentang gerak (ROM)

Hasil : ROM 0 4

0 4

Membuatkan pasien jadwal

mobilitas fisik miring

kanan 2 jam, terlentang 2

jam dan miring kiri 2 jam

dalam 24 jam

Membantu dan melatih px

untuk melakukan mobilitas

fisik miring kanan,

terlentang, miring kiri tiap

2 jam

Melatih pasien melakukan

gerak pasif untuk menjaga

tonus otot dan

memperlancar sirkulasi

darah

Mengganjal ekstremitas

yang parese dengan bantal

Berkolaborasi dengan ahli

fisioterapi

Melakukan observasi


suara nafas Tn.S




S : keluarga px mengatakan

tangan dan kaki kiri px sulit

dan berat untuk di gerakkan

O : ROM 0 4

0 4

Hemiplegic (+) di

ekstremits kiri, tonus otot

lemah, oedem (-),

kontraktur (-)




terkadang jika kepala px

dimiringkan px dapat batuk

sedikit, tapi nafas masih

terdengar grok-grok

38

09.40

09.45

09.55

10.00

10.15

10.30 2

dan gargling

Melakukan observasi


masker 8 lpm



tambahan


(+)


warna secret

Hasil : konsistensi kental,

warna putih kekuningan

Nasofaringeal tube (+)

banyak secret di dalam

tube

Menjelaskan kembali

kepada keluarga pasien

tentang penyebab keadaan

px saat ini miss: pencetus

yg di derita pasien saat ini

yaitu hipertensi

Hasil : keluarga px

memahami




jm 11,30




O : px bedrest total

Kesadaran somnolen

GCS 2,x,4

Suara nafas tambahan

ronchi (+) gurgling (+)

batuk (+) grok-grok (+)

TD= 170/90mmHg

N= 102x/mnt

RR= 20x/mnt

S= 37,1 ºc



S : -


39

10.35

10.40

10.45

11.00

11.15 3





Hasil : kesadaran somnolen

GCS 2,x,5


Hasil :

TD= 170/90mmHg

N= 102x/mnt

RR= 20x/mnt

S= 37,1 ºc





tidur



obat neuroprotektor dan

koagulan

inj citicolin 250 mg

inj vit K I amp

inj transamin 500mg

jm 09.00

Melakukan observasi

rentang gerak (ROM)

Hasil : ROM 0 3

0 3


Kesadarn somnolen

GCS 2,x,4

TD= 170/90mmHg

N= 102x/mnt

RR= 20x/mnt

S= 37,1 ºc

Saturasi O2 98%




tangan dan kaki kiri px sulit

dan berat untuk digerakkan

O : Hasil : ROM 0 3

0 3

40

11.20

11.25

11.35

11.40


fisik miring kanan,


2 jam



tonus otot dan


darah




fisioterapi

Hemiplegic (+) di

ekstremitas kiri

Tonus otot lemah

Oedem (+) di ekstremitas

kiri

Kaki dan tangan kaku saat

digerakkan

Kontraktur (-)



09.30

09.40

09.45

10.00

1 Melakukan observasi


suara nafas Tn.S




dan gargling

Melakukan observasi


masker 6 lpm



tambahan


(+)


warna secret


dahak px tidak dapat keluar

saat kepala di miringkan


Kesadaran coma

GCS 1,x,1

Suara nafas tambahan

ronchi (+) gurgling (+)

batuk (+) grok-grok (+)

TD= 160/100mmHg

N= 82x/mnt

RR= 22x/mnt

S= 37,3 ºc



41

10.05

10.15

10.20

10.25

10.35

2

Hasil : saat kepala px

dimiringkan tidak ada

secret yang keluar, pasien

batuk-batuk

Nasofaringeal tube tampak

kotor dan banyak secret

kental berwarna putih




jm 12,00 sekret tidak dapat

terhisap, secret kental dan

kering








Hasil : kesadaran coma

GCS 1,x,1


Hasil :

TD= 160/100mmHg

N= 82x/mnt

RR= 22x/mnt

S= 37,3 ºc




S : -


Kesadarn coma

GCS 1,x,1

TD= 160/100mmHg

N= 82x/mnt

RR= 22x/mnt

S= 37,3 ºc

Saturasi O2 98%


P : lanjutkan intervesi

42

10.40

11.00

11.15

11.30

11.40

11.45

3


tidur



obat neuroprotektor dan

koagulan

inj citicolin 250 mg

inj vit K I amp

inj transamin 500mg

jm 09.00

Melakukan observasi

rentang gerak (ROM)

Hasil : ROM 0 3

0 3



fisik miring kanan,


2 jam



tonus otot dan


darah




fisioterapi

S : -

O : Hasil : ROM 0 3

0 3

Hemiplegic (+) di

ekstremitas kiri

Tonus otot lemah

Oedem (+) di ekstremitas

kiri

Kaki dan tangan kaku saat

digerakkan

Kontraktur (-)



43

BAB V

PENUTUP

5.1 KESIMPULAN

Serangan stroke sering kali dating secara mendadak, tidak terduga

sebelumnya. Namun sebelum menderita stroke biasanya di dahului dengan stroke

ringan atau lebih dikenal dengan TIA. Gejala TIA mirip dengan stroke kecuali pada

durasi waktu. TIA hanya berlangsung selama beberapa menit atau kurang dari 24

jam. Sedangkan stroke berlangsung selama 24 jam atau lebih, meninggal kecacatan

yang menetap, atau berakhir dengan kematian

5.2 SARAN

Marilah menjaga kesehatan dengan baik karena kesehatan mahal harganya.

Dan lakukan olahraga secara teratur untuk menjaga kebugaran tubuh. Serta

mengonsumsi makanan dan minuman yang bergizi (4 sehat 5 sempurna) agar tetap

sehat. Jangan suka mengkonsumsi makanan cepat saji, kurangi kebiasaan merokok

dan minuman beralkohol. Lakukanlah hal-hal positif.

44

Documents

Askep CVA Marwah 3