ASkep Gagal Nafas Di Icu Roy Jadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GAGAL NAFAS

KARENA SUSPECT STROKE HAEMORAGIC DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD DJOELHAM BINJAI

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2005, jam 14.30 WIB

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 56 tahun

Pekerjaan : -

Status : Janda

Alamat : Jl. Rambong No. 14 Binjai

No Register : 043060

Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Hemiparese Bilateral

spastik, Suspec Stroke Haemoragik

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway

Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek batuk

b. Breathing

Respirasi memakai ventilator dengan mode IPPV, frekuensi nafas mesin

14 x/mnt, TV: 400, PEEP 5, FiO2 40 %, ronkhi kasar seluruh area paru, SaO2

100 %

c. Circulation

Tekanan darah 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,70 C, MAP 67, akral

dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah, capillary refill < 3 detik.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keluhan utama

Kesadaran menurun : soporocoma

2. Riwayat penyakit sekarang

Kurang lebih 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30) klien ditemukan

keluarganya di kamar dalam keadaan tidak sadar dan sulit bernafas, banyak air

liur/lendir dari mulut, kurang lebih1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan

ngobrol-ngobrol dengan keluarganya. Klien tidak mengeluh nyeri kepala,

muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien tidak pernah tidur sore

hari). Kemudian klien dibawa ke RSUD Djoelham Binjai oleh keluarganya dan

dirawat di ruang ICU sampai pengkajian dilakukan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah dirawat di RS. Bangkatan 2 minggu yang lalu dengan SNH, saat

pulang klien masih mengalami hemiparese dextra, merot dan pelo. Di rumah

klien hanya berbaring di tempat tidur, BAB dan BAK dengan pampers, klien

dirawat oleh perawat di rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5

tahun yang lalu dan kontrol secara teratur.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung dan

pernafasan.

5. Pemeriksaan fisik

Kepala : Bentuk mesochepal, rambut beruban lurus, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

pupil isokor, diameter kurang lebih 4mm, reflek cahaya mata kanan

dan kiri positif

Hidung : Tidak terdapat sekret, terpasang NGT

Telinga : Ada sedikit serumen

Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi sudah tanggal

Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada

peningkatan JVP, kaku kuduk (-)

Paru - paru

I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri

Pa : steam fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapang paru

Au : Suara ronkhi seluruh area paru

Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V

Pe : Pekak

Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)

Abdomen

I : Datar

Au : Bising usus (+), 32 x/menit

Pa : Hepar dan lien tak teraba

Pe : Timpani

Genetalia: keadaan bersih, terpasang DC

Ekstrimitas:

Atas: akral dingin(-), sianosis(-), edema (+), terpasang infus

Bawah: akral dingin(+), sianosis(+), edema (-), varises (-)

GCS (E1M2V(ET) ), reflek Babinsky positif, kaku kuduk (-)

Uji saraf cranial

Uji saraf cranial sulit dinilai

Motorik: sup inf

Gerak +↓ /+ ↓↓↓ +/+↓↓↓

Kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese bilateral

spastik

Tonus N/N N/N

RF +/+ +/+

RP -/- +/+

Sensibilitas: sulit dinilai

Vegetatif: dalam batas normal

Hasil konsul ahli mata:

Kesan: ditemukan adanya peningkatan TIK

KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Makanan dan cairan

Klien selama dirawat di ICU makan dengan diet cair 1200 kkal 50 gr protein

rendah garam, dengan menggunakan NGT. Infus infus RL II 20 tetes/menit, infus

comafusin I dan infus RL + cernevit I 20 tts/mnt

Eliminasi

Selama di rumah sakit klien BAB 2 hari sekali lembek, BAK menggunakan DC no 18,

output 50 cc/jam

Data Penunjang

Laboratorium darah tanggal 16 Juni 2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

Hb 12,80 gr% 13 – 16

Ht 38,6 % 35 - 47

Eritrosit 4,49 Juta/ mmk 3,9 – 5,6

MCH 28,5 Pg 27 – 32

MCV 85,9 Fl 76 – 96

MCHC 33,2 g/ dl 29 - 36

Lekosit 17 Ribu / mmk 4 - 11

Trombosit 751 Ribu / mmk 150 – 400

Glukosa swkt 126 Mg / dl 80 – 110

Urea 47 Mg / dl 15 -39

Kreatinin 0,80 Mg / dl 0,6 – 1,3

Natrium 133 mmol / L 136 - 145

Kalium 4,2 mmol / L 3,5 – 5,1

Klorida 99 mmol / L 98 - 107

Kalsium 2,50 mmol / L 2,12 – 2,52



Asam urat 7,90 Mg / dl 2,60 – 7,20

Trigliserida 131 Mg / dl 30 – 150

HDL cholesterol 40 Mg / dl 35 - 60

LDL cholesterol 123 Mg / dl 62 - 130



Protein total 5,8 Gr/dl 6,4 – 8,2

Albumin 2,6 Gr/dl 3,5 – 5,0

Globulin 3,2 Gr/dl 2,3 – 3,5

Hasil EKG tanggal 16 Juni 2009 : NSR (Normal Sinus Rythme)

7. Terapi

- Posisi kepala elevasi 300

- Infus RL II 20 tetes/menit + O2

Infus comafusin I

Infus cernevit I

- Piracetam (fepiram, 12 gr) dalam 6 jam, kemudian dilanjutkan 4 x 3gr

- Kalnex 6 x 1gr

- Nicholin 2 x 250 mg

- Brain act 250 mg/12 jam

- Cravit 100 cc/24 jam

NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam

24 jam diberikan tiap 4 jam sekali

ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

2. DS: -

DO:

Hasil konsul ahli mata: ditemukan adanya

TIK ↑

Pupil 4 mm

TD : 132 / 45 mmHg

Nadi : 71 x / menit

Reflek Babinsky : positif

Suhu : 390 C

Trombo : 750 rb/mmk

Peningkatan

tekanan intra

kranial

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

3. DS: -

DO:

Peningkatan produksi secret

Akumulasi secret kental di jalan nafas

Sekresi tertahan

Auskultasi paru terdengar ronchi (+)

Peningkatan

jumlah /

viskositas sekret

jalan nafas

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

DS:-

DO:

Terpasang ET dan ventilator

Leukosit 17.000 /mmk

Suhu 39 0C

Pemasangan

selang ET

dengan kondisi

lemah

Infeksi

DS: -

DO:

Klien diet personde 1200 kkal 50 gr protein

rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap

4 jam

Albumin 2,6 mg/dl

Ketidakmampuan

menelan

Perubahan pola

nutrisi

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah / viskositas

sekret paru

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya peningkatan TIK

3. Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

4. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

NURSING CARE PLAN

NO

DPTUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama bersihan jalan

nafas efektif

Kriteria hasil :

- Jalan nafas bersih dan dapat

dipertahankan

- Bunyi nafas bersih/ronkhi

berkurang / hilang

- Sekret tidak kental dan bisa

dikeluarkan

Catat karakteristik bunyi nafas

Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

kental

Berikan humidifikasi pada jalan nafas

Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan

ventilator sesuai kebutuhan

Observasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

Berikan lavase cairan garam faaal sesuai

indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket

Berikan FiO2 40 %

Berikan fisioterapi dada

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam ,

gangguan perfusi jaringan serebral

berkurang/hilang dengan kriteria

hasil :

- Tanda–tanda peningkatan TIK

berkurang/hilang

- Tanda – tanda vital dalam batas

normal

- Tak ada penurunan kesadaran.

Mandiri :

- Kaji penyebab penurunan perfusi jaringan

serebral

- Catat status neurologi secara teratur,

bandingkan dengan nilai standart

- Kaji respon motorik

- Pantau tekanan darah

- Evaluasi : pupil: catat ukuran pupil, respon

terhadap cahaya

- Pantau suhu tubuh pasien

- Pantau intake, output

- Tinggikan kepala 300

Kolaborasi :

- Berikan obat sesuai indikasi


keperawatan selama 2 x 24 jam

infeksi dapat teratasi dengan criteria

hasil:

Tanda vital dalam batas normal

Leukosit 4000 – 11.000 /mmk

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum

tiap penghisapan

Tampung specimen untuk kultur dan

sensitivitas sesuai indikasi

Pertahanakan teknik steril bila melakukan

penghisapan

Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

Lakukan pembersihan oral tiap shift

Monitor tanda vital terhadap infeksi

Alirkan air hangat dalam selang ventilator

dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas

dan reservoir humidifier

Pakai sarung tangan steril tiap melakukan

tindakan / cuci tangan prinsip steril

Pantau keadaan umum

Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur

dan sensitivitas

Pantau pemberian antibiotic


keperawatan selama 2 x 24 jam

klien mampu mempertahankan

nutrisinya sesuai dengan

kebutuhannya, dengan criteria hasil:

Asupan diet personde adekuat

Albumin dalam rentang 3,4–5

gr/dl

Kaji status gizi klien

Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi

tim gizi

Pertahankan asupan kalori dengan makan per

sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

Periksa laborat darah rutin dan protein

CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM

NO DP

IMPLEMENTASI EVALUASITTD

17-06-

09

20.15

20.30

21.15

1 - Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman

pernafasan.

Respon : RR mesin 14 x/mnt, SaO2 100

%

- Mengauskultasi bunyi nafas.

Respon : masih ada ronchi di seluruh

lapang paru

- Memberikan posisi elevasi kepala 300

Respon : Posisi tidur klien kepala lebih

tinggi

- Memantau setting pemberian ventilasi

mekanik

Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal

volume 400, F 14, PEEP/PIP 5,

F102/flow 40%

Jam 08.00

S :

O :

- RR 14 x/menit

- Ronkhi masih ada

- Nafas dalam dan teratur

- Reflek batuk tidak ada

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi TTV tiap jam

- Lakukan suction bila

perlu

17-06-

09

22.00

23.15

23.30

05.00

3. Mandiri :

- Menentukan faktor yang berhubungan

dengan keadaan tertentu, yang dapat

menyebabkan penurunan perfusi dan

potensial peningkatan TIK

Respon : penurunan perfusi jaringan

kemungkinan disebabkan oleh sumbatan

pembuluh darah di cerebral

- Mencatat status neurologi secara teratur,

bandingkan dengan nilai standart

Respon : nilai GCS 4

- Mengkaji respon motorik terhadap

perintah sederhana

Respon : klien mengalami penurunan

kesadaran

- Memantau tekanan darah

Respon : TD 155/76 mmHg

- Memantau suhu tubuh pasien

Respon : Suhu tubuh 38,3

- Memantau intake, output, turgor

Respon : intake 403, output 600, turgor

Jam 08.00

S :

O :

- Sesak nafas tidak ada

- RR 14x/mnt

- Nafas dalam dan irama

teratur

- TD 152 / 68 mmHg

- Nadi 95 x/menit

- Suhu 39,20C

- Sianosis ekstremitas msh

ada

- Akral dingin

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Lakukan Kompres

dingin

50.15

07.00

07.30

kulit sedang

- Meninggikan kepala 300

Respon : posisi kepala elevasi 300

Kolaborasi :

- Memberikan oksigen sesuai indikasi

Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal

volum 400, PEEP/PIP 5, F102/flow 40%

- Memberikan obat sesuai indikasi

Respon :

injeksi neotrofil 3 gr masuk

injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk

ekstra pamol 500 mg

17-06-

09

07.00

07.45

1 Mandiri :

- Mencatat perubahan upaya dan pola

bernafas

Respon : klien masih

menggunakan alat

bantu ventilasi

- mengobservasi penurunana ekspansi

dinding dada dan adanya/peningkatan

fremitus

Respon : tidak ada

pnurunan ekspansi dada

- mencatat karakteristik bunyi nafas

Respon : masih

terdengar ronkhi

- mempertahankan posisi kepala

Respon : posisi kepala

klien elevasi 300

- melakukan isap lendir sesuai indikasi

Respon : stlh dilakukan isap lendir,

sputum bersih, suara nafas bersih

Kolaborasi :

- memberikan O2 lembab, cairan IV,

berikan kelembaban ruangan yang tepat

Respon : O2 canul terpasang 3 L/mnt

Jam 80.00

S :

O :

- Klien masih terpasang ET,

orofaringeal tube

- Suara nafas masih

terdengar adanya ronkhi

- Posisi kepala elevasi

- Sputum masih produktif

- Infus masih terpasang

(RL+cernavit 20 tts/mnt)

A: Masalah belum teratasi


TGL/JAMNO. DP

IMPLEMENTASI EVALUASI

18-06-2009

20.00

20.15

21.15

2. Mandiri :

- Mengkaji frekuensi, irama,

kedalaman pernafasan.

Respon : RR 14 x/ment,

nafas dalam dan teratur

- Mengauskultasi bunyi

nafas.

Respon : Tidak ada

ronchi dan stridor di

seluruh lapang paru

- Memantau penurunan

bunyi nafas.

Respon : Bunyi nafas stabil

- Memberikan posisi yang

nyaman : elevasi kepala 300

Respon : Posisi tidur klien

kepala lebih tinggi

- Mencatat kemajuan yang

ada pada klien tentang

pernafasan

Respon : Pernafasan pasien

stabil

Kolaborasi :

- Memberikan oksigenasi

sesuai advis

Respon : Jenis ventilasi IPPV,

tidal volum 400, PEEP/PIP 5,

F102/flow 40%

Jam 80.00

S :

O :

- RR 14 x/menit

- Ronkhi masih ada

- Nafas dalam dan

teratur

- Reflek batuk tidak ada

A: masalah teratasi

sebagian


- Observasi TTV tiap

jam

- Lakukan suction bila

perlu

18-06-09

22.00

3. Mandiri :

- Menentukan faktor yang

berhubungan dengan

keadaan tertentu, yang

dapat menyebabkan

penurunan perfusi dan

potensial peningkatan TIK

Respon : penurunan perfusi

jaringan kemungkinan

Jam 80.00

S :

O :

- Sesak nafas tidak ada

- RR 14x/mnt

- Nafas dalam dan

irama teratur

- TD 152 / 68 mmHg

22.30

23.00

23.00

01.00

22.15

23.00

disebabkan oleh sumbatan

pembuluh darah di cerebral

- Mencatat status neurologi

secara teratur, bandingkan

dengan nilai standart

Respon : nilai GCS 4

- Mengkaji respon motorik

terhadap perintah sederhana

Respon : klien mengalami

penurunan kesadaran

- Memantau tekanan darah

Respon : TD 197/103

- Memantau suhu tubuh

pasien

Respon : Suhu tubuh 39,8

- Melakukan kompres dingin

Respon : kompres incooler

terpasang

- Memantau intake, output,

turgor

Respon : intake 403, output

600, turgor kulit sedang

- Meninggikan kepala 300


elevasi 300

Kolaborasi :

- Memberikan oksigen

sesuai indikasi

Respon : Jenis ventilasi

IPPV, tidal volum 400,

PEEP/PIP 5, F102/flow

40%

- Memberikan obat sesuai

indikasi

Respon :

injeksi neotrofil 3 gr masuk

injeksi cravit 500mg (100

cc) masuk

- Nadi 95 x/menit

- Suhu 39,20C

- Sianosis ekstremitas

msh ada

- Akral dingin

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

ekstra pamol 500 mg

captopril 5 mg

18-06-09

07.00

08.00

01.00

02.00

1 Mandiri :

- Mencatat perubahan upaya

dan pola bernafas

Respon : klien masih

menggunakan alat

bantu ventilasi

- mengobservasi

penurunana ekspansi

dinding dada dan

adanya/peningkatan

fremitus

Respon : tidak ada

pnurunan ekspansi dada

- mencatat karakteristik

bunyi nafas

Respon : masih

terdengar ronkhi

- mempertahankan posisi

kepala


klien elevasi 300

- melakukan isap lendir

sesuai indikasi

Respon : stlh dilakukan isap

lendir, sputum bersih, suara

nafas bersih

Kolaborasi :

- memberikan O2 lembab,

cairan IV, berikan

kelembaban ruangan yang

tepat

Respon : O2 canul

terpasang 3 L/mnt

Infus terpasang

(RL+cernavit 20 tts/mnt)

Jam 80.00

S :

O :

- Klien masih terpasang

ET, orofaringeal tube

- Suara nafas masih

terdengar adanya

ronkhi

- Posisi kepala elevasi

- Sputum masih

produktif

- Infus masih terpasang

(RL+cernavit 20

tts/mnt)

A: Masalah belum

teratasi


Documents

ASkep Gagal Nafas Di Icu Roy Jadi