ICU & GAGAL NAFASDr. Pandu harijono Sp.An

PENDAHULUANPasien memerlukan manajemen penempatan ruang perawatan

Sebaiknya diatur dimana pasien dengan sakit sedang mendapat perawatan di bangsal, pasien yang memerlukan monitoring dirawat di HCU dan pasien dengan kondisi kritis dan membutuhkan bantuan ventilasi atau alat invasive lainnya dirawat di ICU

PENDAHULUANSehingga dibutuhkan identifikasi untuk penempatan perawatan pasien sesuai dengan kondisi tersebut diatas

Early Warning Scoring Systems merupakan salah satu cara atau prosedur yang bertujuan untuk mengatur dan menentukan ruang perawatan pasien

PENDAHULUANDengan adanya keterbatasan jumlah tempat tidur dan peralatan di ICU maka perlu dibuat skala prioritas dan indikasi masuk dan keluar ICU

MAKSUD DAN TUJUANMemaksimalkan pemanfaatan ruangan baik di bangsal, HCU maupun ICU sesuai dengan kondisi pasien dan kemampuan pelayanan masing- masing ruangan untuk memberikan pelayanan yang terbaik

ICU ( Standard Pelayanan ICU DepKes ) Suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah, dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus. Ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien - pasien yang menderita penyakit, cedera, atau penyulit penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa dengan prognosis dubia.DEFINISI ICU

RUANG INTENSIFKlasifikasi ruang perawatan intensif : 1. High Care Unit (HCU) Monitoring (tanpa ventilator) 2. Intensive Care Unit (ICU) Ventilator

Klasifikasi ICU

Kriteria/indikasi pasien masuk ICUAdanya gangguan jalan napasHenti napas jantungRespirasi 30 kali / menitSpO2 < 90 % dengan FiO2 > 50 %Nadi < 40 atau > 140 kali / menitTekanan darah sistolik < 90 mmHgTidak sadar mendadakKejang berulang atau terus menerusPeningkatan PaCO2

Indikasi masuk ICU Pengecualian Brain death donor organIndikasi sosialPerawatan yang nyaman

Kriteria/indikasi pasien masuk ICUApa yang harus dipertimbangkan ?DiagnoseUsiaDerajat penyakit - severity of illnessPenyakit yang menyertaiCadangan fisiologisPrognosisTerapi sesuai yang tersediaRespons terhadap terapi saat ituApakah baru mengalami henti napas-jantungAntisipasi kwalitas hidupKeinginan pasien atau keluarga.

Indikasi keluar ICUKebutuhan terapi intensif sudah tidak adaTerapi gagal dan prognose jangka pendek jelek kemungkinan kesembuhan atau manfaat terapi intensif sangat kecilPasien dengan penyakit lanjut, tidak ada respons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya.Keinginan pasien atau keluarga.

INDIKASI RUANG PERAWATAN

1. SKALA PRIORITAS

2. EWSEC (EARLY WARNING SCORE for EMERGENCY CALLING)

3. PROGNOSIS

SKALA PRIORITASPrioritas 1Sakit kritis, tidak stabilPerlu dukungan ventilasi, support hemodinamikPenyakit masih reversibelDo Everything

Prioritas 2Pasien beresiko menjadi kritisPerlu pemantauan ketatKondisi medik senantiasa berubah, Umumnya do everything

Prioritas 3Sakit kritis, tidak stabilPenyakit dasar atau akut mengurangi kemungkinan kesembuhan walaupun dirawat di ICU (CA metastase)Yang diterapi adalah penyakit akutnya ttp tdk sampai intubasi atau RJP

Early Warning Score for Emergency Calling (EWSEC) system adalah suatu sistem permintaan bantuan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien secara dini. EWSEC didasarkan atas penilaian terhadap perubahan keadaan pasien melalui pengamatan yang sistematis terhadap semua perubahan fisiologi pasien. Apakah EWSEC ?

Apa yang dinilai ?Keadaan umumPernapasanDenyut nadiTekanan darahProduksi urineKesadaranTemperature Dinilai oleh tenaga terlatih (perawat, dokter)

Makin tinggi nilainya, makin abnormal keadaan pasien, makin indikasi untuk pertolongan sesegera mungkin

Kapan memulai EWSEC ?Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),Pasien yang datang ke unit gawat darurat,Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat observasi ketat ke ruang rawat dengan observasi lebih rendah,Pasien pasca operasi,Pasien dengan penyakit kronis,Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.(Pasien yang akan dipindahkan antar ruang rawat, antar rumah sakit, ke rumah)Penilaian EWSEC dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi menjadi kritis :

EARLY WARNING SCORE FOR EMERGENCY CALLING

Skor EWSEC3210123Respirasi 810 -1415 - 2021 29 30SpO2 9091 - 9394 -100Denyut 4041 5051 - 100101 - 110111 130 131TD sistolik< 7071 - 8081 100101 - 199> 200Urine

Algoritma Aktivasi EWSEC

PROGNOSISSOFA (Sepsis Related Organ Failure Assassment)APACHE ( Acute Physiology Age and Chronic Health Evaluation)SAPS (Simplified Acute Physiology Score)DLL

Mengapa pasien masuk ICUKarena ada gangguanpernapasanhemodinamikkesadaran

Dasar Dasar Penanganan Penderita GawatB1 (Breath) Masalah pernapasan dapat menyebabkan kematian dalam 3 menit

B2 (Bleed) Masalah hemodinamik juga dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit jam

B3 (Brain) Masalah kesadaran dan susunan syaraf

B4 (Bladder) Masalah urogenital

B5 (Bowel) Masalah traktus digestivus

B6 (Bone) Masalah tulang dan kerangka

Untuk membuat stabil padapernapasanhemodinamikkesadaranUntuk apa pasien dirawat di ICU

TARGETpernapasanhemodinamikkesadaranAIRWAYBREATHINGPERFUSIOKSIGENASINEURO PROTEKSIAIRWAY

PENATALAKSANAAN DI ICU1. Periksa dan awasi A B C (Airway-Breathing-Circulation)2. Suport Airway dan breathing ssi Dx penyakit dan kondisi klinis pasien3. Suport hemodinamik ssi Dx penyakit dan kondisi klinis pasien4. Catat permasalahan5. Suport terapi : (ssi permasalahan)

PENATALAKSANAAN DI ICU5. Suport terapi : (ssi permasalahan) - terapi definitif operatif/nonoperatif, perlu/tidak AB dsb - terapi suportif : (ssi kondisi) B1 : airway dan breathing (ada obstruksi/tidak, sesak, suara nafas tambahan, dll) B2 : bleed/sirkulasi (perfusi,CRT, hemodinamik) B3 : brain ( GCS, pupil, RC, Refleks neurologis) B4 : bladder (produksi urine, warna urine) B5 : Bowell (Distended,peristaltik, defekasi, mual-muntah) B6 : Bone (nyeri, motorik/ekstremitas) - terapi koreksi (cairan, elektrolit, GDA, asam basa dll) - terapi simptomatis

PENATALAKSANAAN DI ICU6. Suport cairan (kebutuhan cairan dan elektrolit)7. Suport nutrisi (kebutuhan nutrisi)8. Waspada thd permasalahan yg akan terjadi evaluasi terapi/penanganan yg sudah diberikan pelajari perjalanan penyakit dan patofisiologinya

PENATALAKSANAAN DI ICU9. Planning dan evaluasi (terapi pemeriksaan penunjang lab, Ro, kultur, procalsitonin, PCR (polimerase chain reaction)10. Awasi/monitoring : - kaidah ICU - sepsis bundle - oral-personal hygiene, mika-miki - instrumentasi (ETT, infus, CVC, kateter, NGT,dll)

KaIdah ICU

SEPSIS bundle :

1. head up 30 450 2.libur sedasi 3. cegah stress ulcer 4. cegah DVT5. OH-PHHAP dan VAP

Pasien r. intensivememerlukan :

Pengelolalaan fungsisistim organ tubuh secara terkoordinasidan berkelanjutanPemantauan klinissecara kontinyu dengan alat-alat invasif atau non invasifIntervensi medis & keperawatan oleh tim intensive care Management of Intensive Care?

Monitoring di R. IntensiveDengan adanya monitoring, maka diharapkan seorang pasien yang dirawat di ruang intensive akan terpantau setiap saat (tiap detik/menit/jam/beberapa jam tergantung kondisi pasien) sehingga diusahakan pasien dalam suatu keadaan keseimbangan (stabil) dan akan mendapat penanganan yang optimal jika berada di luar keseimbangan

Monitoring di R. IntensiveBeberapa hal yang harus dimonitor di r. intensive al :Kesadaran Pupil (ukuran dan reflek cahaya)Vital Sign (TD, nadi, suhu dan pernafasan)ECGSaturasi O2CO2Tekanan vena sentral (CVP) Produksi urineBalans cairanHasil laboratRadiologiPlanningDan lain2 sesuai penyakitnya, misal produksi sputum, ETT, lingkar perut, reflek fisiologis dan patologis

KesadaranPemeriksaan kesadaran ada 2 cara :Kuantitatif (GCSGlascow coma scale)Kualitatif

KesadaranCara kuantitatif (GCS) E (Eye) Membuka mata V (Verbal) Bicara M (motorik) Gerakan

KesadaranEye (membuka mata) Nilai 4 Membuka mata dengan spontan dan sesuai perintah 3 Membuka mata dengan perintah 2 Membuka mata dengan rangsang nyeri 1 Tidak dapat membuka mata

KesadaranVerbal (bicara) Nilai 5 berbicara/berorientasi dengan baik 4 Kata baik, kalimat baik tetapi isinya membingungkan 3 Kata baik tetapi bentuk kalimatnya kacau 2 Kata-kata/ucapannya tidak dapat dimengerti 1 Tidak keluar suara

KesadaranMotorik (gerakan) Nilai 6 Dapat melakukan gerakan sesuai perintah 5 Dapat mengetahui arah datangnya rangsangan (lokalisasi) dan dapat melakukan gerakan mela- wan rangsangan (abduksi) 4 Menghindari rangsangan (withdrawal/adduksi) 3 Hanya dapat melakukan fleksi bila dirangsang 2 Hanya dapat melakukan ekstensi bila dirangsang 1 Tidak ada gerakan

KesadaranCara Kualitatif : 1. Komposmentis (Kesadaran normal) 2. Apatis (Kesadaran sedikit menurun, cenderung diam, ada respon dengan rangsang verbal) 3 Somnolen (rangsang verbal tidak ada respon, rangsang nyeri ada respon) 4. Sopor (respon timbul dengan rangsang nyeri lebih hebat) 5. Koma (tidak ada respon sama sekali)

Pupil1. Reflek cahaya : - cepat - lambat - negatif - tidak dapat dinilai2. Ukuran pupil : 1mm (miosis) s/d 8mm (midriasis maksimal)

Tekanan darah Yang diukur pada tekanan darah arteri yaitu : - tekanan sistolik (tekanan tertinggi) - tekanan diastolik (tekanan terendah) - MAP (mean arterial pressure) tek. diastolik + 1/3(tek.sist - tek.diast) atau (tek. sist + 2 tek. diast) / 3

Tekanan darahAda 2 cara pengukuran tekanan darah arteri, yaitu : 1. Cara tidak langsung (non invasif) 2. Cara langsung (invasif)

Tekanan darahNon invasif :

1. Metode palpasi : Diraba a. radialis, manset dipompa sampai melewati tekanan sistolik, manset dikempeskan perlahan-lahan. Tekanan sistolik terbaca saat a. radialis berdenyut. 2. Metode flush : Biasanya dilakukan pada bayi. Manset dipompa sampai lengan agak pucat kemudian dikempeskan perlahan-lahan. Tekanan sistolik terbaca saat lengan menjadi merah.

Tekanan darah3. Metode korotkoff : (sering digunakan) Hampir sama dengan palpasi, tetapi didengar dengan stetoskop yang diletakkan pada a. brakialis. Bunyi pertama menunjukkan tekanan sistolik, saat hilang menunjukkan tekanan diastolik. Dan akan muncul pada monitor pasien jika dihubungkan.4. Osilotonometer5. Metode dopler

Tekanan darahInvasif : Dipasang kanul arteri (arteri line) yaitu pada a. radialis/a. brakialis/a. dorsalis pedis kemudian dihubungkan dengan manometer atau unit pencatat (monitor pasien) melalui tranduser sehingga tekanan darah dapat diukur secara langsung dan terus menerus

NadiFrekuensi dan ritme nadi dapat diraba pada : - a. radialis - a. karotis - a. femoralis - a. temporalisBunyi jantung dapat didengar melalui stetoskop prekordial

SuhuPengukuran suhu dapat dilakukan melalui : - Oesophagus - Rektal - Membrana timpani (paling mendekati akurat karena dekat denga otak) - Aksila

PernafasanMonitoring pernafasan atau respirasi adalah dengan menilai : - Frekuensi nafas - Jenis nafasnya (thorakal/abdominal/ paradoksal/retraksi interkostal atau supraklavikula) - Suara nafas (ronki/wheezing/stridor dll) - Volume tidal

EKGEKG berfungsi untuk memonitor :Perubahan frekuensi dan ritme jantung serta konduksi jantungMendiagnosa adanya henti jantungAritmiaIskemia miokardAdanya perubahan elektrolit seperti hipokalemiaObservasi alat pacu jantung

Saturasi O2Saturasi O2 dilihat melalui Pulse Oximetry pada monitor pasien yaitu melihat kadar oksigen dalam darah melalui ikatan oksigen dan hemoglobin

CO2Kadar CO2 dapat yang diukur melalui kapnograf yang dihubungkan dengan ETT yang akan terlihat pada layar monitor pasien atau melalui analisa gas darah

CVPCentral Venous Pressure (CVP) atau tekanan vena sentral dilakukan dengan cara memasukkan kateter kedalam v. subklavia/ jugularis interna/femoralis/brakialis dimana ujung proksimal kateter adalah sampai pada atrium kanan atau vena besar di rongga thoraks dan ujung distal dihubungkan dengan manometer air dengan tujuan untuk menunjukkan hubungan antara kemampuan jantung dan volume darah yang diterima terutama untuk evaluasi status cairan tubuh

Produksi urineProduksi urine adalah untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal

Produksi urine normal adalah > 1cc/kgBB/jam

Balans cairanBalans cairan adalah : Jumlah cairan masuk jumlah cairan keluar

Cairan masuk adalah jumlah dari cairan infus, obat (melalui syringe pump), makanan dll

Cairan keluar adalah jumlah dari produksi urine, IWL (insensible water lose) (Normal : 10 x BB), drain (perdarahan, NGT) dll

Hasil Laborat- Darah lengkap (Hb, leko, Hct, trombo)SGOT/PT, BUN/Creat, Bilirubin, albumin, Gula darahAnalisa gas darahElektrolitFaal homeostasisdll

Produksi SputumJumlahnyaKonsistensinya (serous, mukus, seromukus)Warnanya

ETTLevel ketinggiannya Tekanan pilot balon Adanya retensi sputumWaktu/masa pemasangan

RadiologiRontgent ThoraxCT Scan

PlanningPerencanaan harus selalu dipantau kapan harus dilakukan dan kapan hasilnya akan jadi misal laborat, radiologi, kultur dll sehingga tidak terjadi keterlambatan terapi

GAGAL NAFAS

Definisi : Kegagalan pertukaran gas dalam paru yang ditandai dengan turunnya kadar Oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbondioksida (hiperkarbia) atau kombinasi keduanya GAGAL NAFAS

Menurut :- Pantoppidan- Shapiro - PettyKriteria Gagal Nafas

Kriteria Gagal Nafas

Menentukan kriteria gagal nafas berdasarkan mechanic of breathing, oksigenation dan ventilation (lihat tabel)

Pontoppidan

Accetable rangeChest physical,therapy oxygen,close monitoring IntubationTracheotomy ventilationMechanics Respiratory rate Vital capacity, ml/kg. Inspiratory force, cm. H2O12-2530-70

50-10025-3515-30

25-50>35 0,6> 60~

Tabel Kolom paling kanan menunjukkan keadaan gagal nafas yang harus dilakukan intubasi endotrakheal atau trakheostomi dan bantuan ventilasi.Kolom tengah menunjukkan keadaan hipoventilasi atau gawat nafas yang sering perlu monitoring ketat terapi oksigen dan fisioterapi nafas.Tetapi semua ini hanyalah suatu pedoman, yang paling penting mengetahui keseluruhan keadaan penderita dan mencegah tidak mengalami gagal nafas.Kriteria Gagal Nafas

Shapiro Gagal nafas akut bila tekanan oksigen arteri (PaO2) < 50 mmHg dan tekanan CO2 arteri (PaCO2) > 50 mmHg (Rule Of Fifty)Kriteria Gagal Nafas

Pettya.Acute respiratory failure : PaO2 < 50 mmHg, tanpa atau disertai kenaikan PaCO2b. Acute ventilatory failure PaCO2 > 50 mmHgKriteria Gagal Nafas

Diagnosa pasti gagal nafas akut adalah dari pemeriksaan analisa gas darah tetapi sering diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis saja, yaitu : - Apneu- Sianosis- Perubahan pola nafas : berkurang (< 8x/m)/ bertambah (> 35x/m) / paradoksal/ kelelahan Gejala Klinis dan Pemeriksaan

- Analisa Gas Darah : PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg- Kardiovaskular Nadi (cepat), Tekanan darah (meningkat/ menurun), CVP, EKG- Foto ToraksGejala Klinis dan Pemeriksaan

0KSIGEN DELIVERY?KESEIMBANGANO2 SUPPLYO2 DEMAND

*Oxygen Delivery Cascade indicating the potensial role of current and future therapies to optimize oxygen delivery to the tissuesO2 and Airway maintenanceCPAP or VentilationOptimization of DO2Vasodilator and low dose inotropesFuture agents?PaO2TracheaAlveolusArterial bloodMicrocirculationMitochondria

Oxygen DeliveryPulmonary Gas Exchangedinvolves the inspiration and delivery of oxygen from external enviroment to the alveoli, diffusion across the alveolar-capillary membrane and the combination of oxygen with hemoglobin in the pulmonary capillariesO2 availability(FiO2)alveolar ventilationPulmonary perfusion(V/Q)Diffusion across alveolar capillary membrane

Heart Rate (HR)Stroke Volume (SV) Preload AfterloadContractility Hemoglobin Arterial Oxygen Saturation (SaO2)Arterial Oxygen Tension (PaO2) CVP Listrik,myocard, simpatis, coroner SVR

O2ER = 25%

O2ER = 25%AnemiaCOHypoxemiaDO2 SvO250%O2ER = 50%In Shock orCatabolic State O2ER Cellular Hypoxia

O2ER = 10%Organ failure and Septic ShockDysoxia SvO290%Cellular/MitochondrialdysfunctionO2 is available but cells are unable to extract oxygen

ICUDASAR-DASAR

APLIKASI : -VENTILATOR-NUTRISI-ASAM BASA-HEMODINAMIK-ANTIBIOTIKAPENUNJANG :PENYAKIT DASAR & PENATALAKSANAANFISIOLOGI :PERNAPASANKVSIST SYARAFCAIRANASAM BASADLLFARMAKOLOGI :OBAT EMERGENCYDIURITIKOTONOMOKINOTROPIKDLLBIOKIMIANUTRISI ENREGIMIKROBIOLOGI

**