Askep Gagal Nafas e.c Stroke

8/16/2019 Askep Gagal Nafas e.c Stroke

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan gawat darurat (Emergency nursing) merupakan pelayanan keperawatan

yang komprehensif diberikan kepada pasien dengan injuri akut atau sakit yang

mengancam kehidupan. Prinsip gawat darurat triagediambil dari bahasa Prancis “tier”

yang artinya mengelompokkan atau memilih (ilboy!"##$). Konsep triage unit gawat

darurat adalah berdasarkan pengelompokkan atau pengklasifikasian klien dalam tingkatan

prioritas tergantung pada keparahan penyakit atau injuri.

%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebro&askuler selama beberapa tahun. (%melt'er . %u'anne! "##"). %ecara umum

stroke dibagi menjadi " yaitu stroke iskemik ( penyumbatan pembuluh darah dan stroke

hemoragik (pecahnya pembuluh darah). aktor resiko terjadinya stroke ada " yaitu faktor

resiko yang dapat diobati * dicegah antara lain perokok! penyakit jantung (fibrilasi

jantung)! tekanan darah tinggi! peningkatan jumlah sel darah merah (policitemia)!

+ransient ,schemic -ttack ( +,-s) dan faktor resiko yang tak dapat di rubah antara lain

usia di atas /! peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang

meningkatkan resiko serangan stroke! keturunan diabetes mellitus! keturunan keluarga

ada yang mengalami stroke! pernah terserang stroke! ras kulit hitam lebih tinggi! se0

(laki1laki lebih $# 2 daripada wanita).

%troke merupakan salah satu kegawatan neurologi yang cukup serius! bahkan menduduki

peringkat yang cukup tinggi dalam kaitannya menyebabkan mortalitas. 3i -merika%erikat %troke menduduki peringkat ke1$ sebagai penyebab kematian setelah Penyakit

4antung dan Kanker. %etiap tahunnya /##.### orang -merika terserang stroke! 5##.###

diantaranya merupakan stroke iskemik dan 6##.### lainnya merupakan stroke hemoragik

dengan 67/.### diantaranya mengalami kematian.


2/31

Kelainan neurologis primer akan memperngaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul

dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus

ke saraf spinal ke reseptor pada otot1otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti

gangguan medulla spinalis! otot1otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang

terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi &entilasi sehingga dapat

mengakibatkan terjadinya gagal nafas bahkan dapat terjadi kematian.

8elihat fenomena diatas stroke merupakan penyakit yang serius! selain itu stroke

menyerang tiba1tiba. 9rang yang menderita stroke seringkali tidak menyadari bahwa dia

terkena stroke. 9leh karena itu penting bagi perawat mempelajari tentang

penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien stroke. 8aka! kelompok tertarik untuk

membahas mengenai stroke dengan komplikasi gagal nafas.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

8ahasiswa mendapatkan pengalaman langsung dari lahan praktik khususnya di ruang

,: dan mengaplikasikan asuhan keperawatan klien stroke dengan komplikasi gagal

nafas.

2. Tujuan Khusus

a. +eridentifikasi masalah kesehatan melalui pengkajian yang diteruskan ke analisa

data pada klien stroke dengan gagal nafas di ruang ,: ;%,4 Pusat

b. +eridentifikasi diagnosa keperawatan yang muncul pada klien stroke dengan

gagal nafas

c. 8enentukan inter&ensi yang akan dilakukan guna mengatasi diagnosa

keperawatan yang ada

d. 8elakukan implementasi sesuai rencana keperawatan yang telah ditentukan

untuk masing < masing diagnosa.

e. 8elakukan e&aluasi dari masih < masing implementasi dari masing < masing

diagnosa yang muncul.


3/31

C. Ruang Lngku!

;uang lingkup pada penulisan makalah ini! kelompok hanya membahas mengenai asuhan

keperawatan gawat darurat stroke dengan gagal nafas di ruang ,:.

D. "et#$e !enulsan

8etode yang digunakan oleh penulis dalam pembuatan laporan ilmiah ini adalah metode

deskriptif melalui studi kasus dengan tehnik pengumpulan data=

1. %&ser'as

3ilakukan dengan cara mengumpulkan informasi melalui pengamatan langsung

terhadap kondisi klien stroke dengan gagal nafas.

2. (a)an*ara

Penulis melakukan wawancara langsung terhadap keluarga klien dan petugas

kesehatan yang merawat klien.

+. D#kumentas

8elakukan tehnik pencatatan dari semua implementasi yang telah dilakukan dan

sebagai bukti tanggung jawab maupun tanggung gugat.

,. -tu$ Lterature

8empelajari literature terkait baik cetak maupun elektronik tentang teori

keperawatan gawar darurat.

E. -stematka Penulsan

%istematika penulisan makalah ini terdiri dari lima bab dengan sebagai berikut =

BAB I PENDAHULUAN

>erisikan tentang Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang! tujuan penulisan! metode

penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II TIN/AUAN TE%RITI-

>erisikan tentang +injauan teoritis yang terdiri dari konsep stroke! konsep gagal nafas!

konsep keperawatan stroke dengan masalah utama dengan gagal nafas.


4/31

BAB III A-UHAN KEPERA(ATAN 0A(AT DARURAT -TR%KE

DEN0AN "A-ALAH 0A0AL NAA-

>erisikan asuhan keperawatan gawat darurat stroke dengan masalah gagal nafas di ruang

,: di ;%,4 Pusat dari pengkajian! analisa data! diagnosa keperawatan! perencanaan!

pelaksanaan dan e&aluasi.

BAB I PE"BAHA-AN

>erisikan tentang pembahasan yang akan menghubungkan antara bab " dengan bab $.

BAB PENUTUP

>erisikan tentang kesimpulan dan saran kepada pihak rumah sakit dan mahasiswa.


5/31

BAB II

-TR%KE

-. 3efinisiangguan peredaran darah diotak (P39) atau dikenal dengan ?- ( erebro

?askuar -ccident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan

aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik)

atau secara cepat (dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan

daerah yang terganggu.(@arsono!6AA! hal 7)

%troke atau cedera cerebro&askuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebro&askuler selama beberapa tahun. (%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di :nited %tate. -kibat

stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 7/ < B/

tahun.(Cong. ! >arbaraD6AA! hal 67)

.>. Etiologi

Penyebab1penyebabnya antara lain=

6. +rombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

". Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

$. ,skemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)

. aktor resiko pada stroke

6.@ipertensi


6/31

". Penyakit kardio&askuler= arteria koronaria! gagal jantung kongestif! fibrilasi atrium!

penyakit jantung kongestif)

$. Kolesterol tinggi

5. 9besitas

/. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

. 3iabetes 8elitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi! merkok! dan kadar

estrogen tinggi)

B. Penyalahgunaan obat ( kokain)

A.Konsumsialkohol

(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)

3. 8anifestasi klinis

ejala 1 gejala ?- muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan

oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. ejala itu muncul ber&ariasi!

bergantung bagian otak yang terganggu. ejala1gejala itu antara lain bersifat=

a. %ementara

+imbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan

hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. @al ini disebut +ransient

ischemic attack (+,-). %erangan bisa muncul lagi dalam wujud sama!

memperberat atau malah menetap.

b. %ementara!namun lebih dari "5 jam

c. ejala timbul lebih dari "5 jam dan ini dissebut re&ersible ischemic

neurologic defisit (;,3)

d. ejala makin lama makin berat (progresif)

@al ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang

disebut progressing stroke atau stroke ine&olution

e. %udah menetap*permanen

E. Patways (+erlampir)

. Pemeriksaan Penunjang

6. + %can


7/31

8emperlihatkan adanya edema ! hematoma! iskemia dan adanya infark

". -ngiografi serebral

8embantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri

$. Pungsi Cumbal

1 menunjukan adanya tekanan normal

1 tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan

5. 8;, = 8enunjukan daerah yang mengalami infark! hemoragik.

/. EE= 8emperlihatkan daerah lesi yang spesifik

. :ltrasonografi 3opler = 8engidentifikasi penyakit arterio&ena

7. %inar F +engkorak = 8enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(3oengesE! 8arilynn!"### hal "A")

. Penatalaksanaan

6. 3iuretika = untuk menurunkan edema serebral .

". -nti koagulan= 8encegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(%melt'er . %u'anne! "##"! hal "6$6)

@.K98PC,K-%,

@ipoksia %erebral

Penurunan darah serebral Cuasnya area cedera

agal nafas

,. -suhan Keperawatan

a. Pengkajian Primer

1 -irway


8/31

-danya sumbatan*obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

1 >reathing

Kelemahan menelan* batuk* melindungi jalan napas! timbulnya pernapasan yang

sulit dan * atau tak teratur! suara nafas terdengar ronchi *aspirasi

1 irculation

+3 dapat normal atau meningkat ! hipotensi terjadi pada tahap lanjut! takikardi!

bunyi jantung normal pada tahap dini! disritmia! kulit dan membran mukosa

pucat! dingin! sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian %ekunder

6. -kti&itas dan istirahat

3ata %ubyektif=

1 kesulitan dalam berakti&itas D kelemahan! kehilangan sensasi atau paralysis.

1 mudah lelah! kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

3ata obyektif=

1 Perubahan tingkat kesadaran

1 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic)! paraliysis ( hemiplegia ) !

kelemahan umum.

1 gangguan penglihatan

". %irkulasi

3ata %ubyektif=

1 ;iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung! disritmia! gagal jantung !

endokarditis bacterial )! polisitemia.

3ata obyektif=

1 @ipertensi arterial

1 3isritmia! perubahan EK

1 Pulsasi = kemungkinan ber&ariasi

1 3enyut karotis! femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal


9/31

$. ,ntegritas ego

3ata %ubyektif=

1 Perasaan tidak berdaya! hilang harapan

3ata obyektif=

1 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat! kesediahan ! kegembiraan

1 kesulitan berekspresi diri

5. Eliminasi

3ata %ubyektif=

1 ,nkontinensia! anuria

1 distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )! tidak adanya suara usus( ileus

paralitik )

/. 8akan* minum

3ata %ubyektif=

1 afsu makan hilang

1 ausea * &omitus menandakan adanya P+,K

1 Kehilangan sensasi lidah ! pipi ! tenggorokan! disfagia

1 ;iwayat 38! Peningkatan lemak dalam darah

3ata obyektif=

1 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

1 9besitas ( factor resiko )

. %ensori neural

3ata %ubyektif=

1 Pusing * syncope ( sebelum ?- * sementara selama +,- )

1 nyeri kepala = pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

1 Kelemahan! kesemutan*kebas! sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh*mati

1 Penglihatan berkurang

1 %entuhan = kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka

ipsilateral ( sisi yang sama )


10/31

1 angguan rasa pengecapan dan penciuman

3ata obyektif=

1 %tatus mental D koma biasanya menandai stadium perdarahan ! gangguan tingkah

laku (seperti= letergi! apatis! menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

1 Ekstremitas = kelemahan * paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke!

genggaman tangan tidak imbang!berkurangnya reflek tendon dalam( kontralateral )

1 Gajah= paralisis * parese ( ipsilateral )

1 -fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa! kemungkinan ekspresif*

kesulitan berkata kata! reseptif * kesulitan berkata kata komprehensif! global *

kombinasi dari keduanya.

1 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat! pendengaran! stimuli taktil

1 -praksia = kehilangan kemampuan menggunakan motorik

1 ;eaksi dan ukuran pupil = tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi

lateral

7. yeri * kenyamanan

3ata %ubyektif=

1 %akit kepala yang ber&ariasi intensitasnya

3ata obyektif=

1 +ingkah laku yang tidak stabil! gelisah! ketegangan otot * fasial

B. ;espirasi

3ata %ubyektif=

1 Perokok ( factor resiko )

A.Keamanan

3ata obyektif=

1 8otorik*sensorik = masalah dengan penglihatan

1 Perubahan persepsi terhadap tubuh! kesulitan untuk melihat objek! hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

1 +idak mampu mengenali objek! warna! kata! dan wajah yang pernah dikenali


11/31

1 angguan berespon terhadap panas! dan dingin*gangguan regulasi suhu tubuh

1 angguan dalam memutuskan! perhatian sedikit terhadap keamanan! berkurang

kesadaran diri

6#. ,nteraksi sosial

3ata obyektif=

1 Problem berbicara! ketidakmampuan berkomunikasi

(3oenges E! 8arilynn!"### hal "A")

4. 3iagnosa Keperawatan

6. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah = penyakit oklusi! perdarahan!

spasme pembuluh darah serebral! edema serebral

3ibuktikan oleh =

1 Perubahan tingkat kesadaran ! kehilangan memori

1 Perubahan respon sensorik * motorik! kegelisahan

1 3eficit sensori ! bahasa! intelektual dan emosional

1 Perubahan tanda tanda &ital

+ujuan Pasien * kriteria e&aluasi D

1 +erpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran! kognisi dan fungsi sensori * motor

1 8enampakan stabilisasi tanda &ital dan tidak ada P+,K

1 Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran * kekambuhan

,nter&ensi =

,ndependen

1 +entukan factor1 faktor yang berhubungan dengan situasi indi&idu* penyebab koma * penurunan

perfusi serebral dan potensial P+,K

1 8onitor dan catat status neurologist secara teratur

1 8onitor tanda tanda &ital

1 E&aluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )

1 >antu untuk mengubah pandangan ! misalnay pandangan kabur! perubahan lapang pandang *


12/31

persepsi lapang pandang

1 >antu meningkatakan fungsi! termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

1 Kepala diele&asikan perlahan lahan pada posisi netral .

1 Pertahankan tirah baring ! sediakan lingkungan yang tenang ! atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

1 berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

1 berikan medikasi sesuai indikasi =

H -ntifibrolitik! misal aminocaproic acid ( amicar )

H -ntihipertensi

H ?asodilator perifer! missal cyclandelate! iso0suprine.

H 8anitol

". Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk! ketidakmampuan mengatasi lendir

Kriteria hasil=

1 Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

1 Ekspansi dada simetris

1 >unyi napas bersih saat auskultasi

1 +idak terdapat tanda distress pernapasan

1 3- dan tanda &ital dalam batas normal

,nter&ensi=

1 Kaji dan pantau pernapasan! reflek batuk dan sekresi

1 Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan

pengeluaran sekresi yang optimal

1 Penghisapan sekresi

1 -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 5 jam

1 >erikan oksigenasi sesuai ad&is

1 Pantau >- dan @b sesuai indikasi

$. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

+ujuan =


13/31

Pola nafas efektif

Kriteria hasil=

1 ;; 6B1"# 0 permenit

1 Ekspansi dada normal

,nter&ensi =

o Kaji frekuensi! irama! kedalaman pernafasan.

o -uskultasi bunyi nafas.

o Pantau penurunan bunyi nafas.

o Pastikan kepatenan 9" binasal

o >erikan posisi yang nyaman = semi fowler

o >erikan instruksi untuk latihan nafas dalam

o atat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

I Pasien dengan kesadaran yang sangat menurun (stupor*koma) ataupun dengan gagal nafas

perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan intubasi sebelum + %can.

0A0AL NAA-

A. Pengertan


14/31

agal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan

oksigenasi darah normal (Pa9")! eliminasi karbon dioksida (Pa9") dan p@ yang adekuat

disebabkanoleh masalah &entilasi difusi atau perfusi (%usan 8artin +! 6AA7).

agal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran

oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada

kehidupan (;% 4antung “@arapan Kita”! "##6).

agal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru1

paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida

dalam sel1sel tubuh. %ehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari /# mm@g

(@ipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 5/ mm@g *

hiperkapnia (>runner J %udarth! "##6)

B. /ens

6. agal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana

masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.

". agal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya

normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.

$. %edangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru

kronik seperti bronkitis kronik! emfisema

C. Et#l#g

1. De!res sstem sara3 !usat

8engakibatkan gagal nafas karena &entilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang

mengendalikan pernapasan! terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)

sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelanan neur#l#gs !rmer

-kan mempengaruhi fungsi pernapasan. ,mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan

menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke

reseptor pada otot1otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla


15/31

spinalis! otot1otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada

pernapasan akan sangat mempengaruhi &entilasi.

+. E3us !leura4 hem#t#raks $an !neum#th#raks

8erupakan kondisi yang mengganggu &entilasi melalui penghambatan ekspansi

paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari! penyakit

pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

,. Trauma

3isebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.

Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala! ketidaksadaran dan perdarahan dari

hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi

pernapasan. @emothoraks! pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan

mungkin meyebabkan gagal nafas. lail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada

gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Pen6akt akut !aru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan &irus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia

diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang

bersifat asam. -sma bronkial! atelektasis! embolisme paru dan edema paru adalah

beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas

7. Pat#3s#l#g

Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara

bertahap. %etelah gagal nafas akut biasanya paru1paru kembali ke asalnya. Pada gagal

nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ire&ersibel.


16/31

,ndikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas &ital! frekuensi penapasan

normal ialah 61"# 0*mnt. Kapasitas &ital adalah ukuran &entilasi (normal 6#1"# ml*kg).

agal nafas penyebab terpenting adalah &entilasi yang tidak adekuat dimana terjadi

obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di

bawah batang otak (pons dan medulla).

Pada kasus pasien dengan anestesi! cidera kepala! stroke! tumor otak! ensefalitis!

meningitis! hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan.

%ehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.

Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena

terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan

meningkatkan efek dari analgetik opioid.

Pat#3l#) 8Terlam!r9

:. Tan$a $an 0ejala

6. agal nafas total

a. -liran udara di mulut! hidung tidak dapat didengar*dirasakan.


17/31

b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra kla&ikuladan sela iga serta tidak

ada pengembangan dada pada inspirasi.

c. -danya kesulitasn inflasi paru.

". agal nafas parsial

a. +erdengar suara nafas tambahan seperti snoring dan whi'ing.

b. -da retraksi dada

$. @iperkapni atau hipoksemia

a. @iperkapnia yaitu penurunan kesadaran (P9")

b. @ipoksemia yaitu takikardia! gelisah! berkeringat atau sianosis (P9" menurun)

;. Pemerksaan Penunjang

< Pemerikasan gas1gas darah arteri

a. @ipoksemia

b. ;ingan = Pa9" B# mm@g

c. %edang = Pa9" # mm@g

d. >erat = Pa9" 5# mm@g

H Pemeriksaan rontgen dada

8elihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

H @emodinamik

HEK

8ungkin memperlihatkan bukti1bukti regangan jantung di sisi kanan

3isritmia

=. Penatalaksanaan

6. %uplemen 9ksigen

a. 8erupakan tindakan temporer sambil dicari diagnosis etiologi dan terapinya.


18/31

b. Pemberian 9" peningkatan radien +ekanan 9" -l&eolus dgn kapiler. 3ifusi lebih

banyak peningkatan Pa92

". 9bat dan penatalaksanaannya.

6. 8ukolitik

". Postural orainase

$. hest physical therapy

5. asotracheal suctioning

/. ough*deep >reathing E0ercise

1>. Asuhan Ke!era)atan 0agal Na3as

1. Pengkajan

a. Ar)a6

HPeningkatan sekresi pernapasan

H >unyi nafas krekels! ronki dan mengi

&. Breathng

H 3istress pernapasan = pernapasan cuping hidung! takipneu*bradipneu! retraksi.

H8enggunakan otot aksesori pernapasan

H Kesulitan bernafas = lapar udara! diaforesis! sianosis

*. Cr*ulat#n

H Penurunan curah jantung = gelisah! letargi! takikardia

H %akit kepala

H angguan tingkat kesadaran = ansietas! gelisah! kacau mental! mengantuk

H Papiledema

H Penurunan haluaran urine

2. Dagn#sa Ke!era)atan

a. P#la na3as t$ak e3ekt3 &.$. !enurunan eks!ans !aru

Tujuan =


19/31

%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola

pernapasan yang efektif

Krtera Hasl =

H rekuensi! irama dan kedalaman pernapasan normal

H -danya penurunan dispneu

H -nalisa gas darah dalam batas normal

Inter'ens =

a. Kaji frekuensi! kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

b. Kaji tanda &ital dan tingkat kesasdaran setiap jam.

c. 8onitor pemberian trakeostomi bila Pao" /# mm@g atau Pa9" # mm@g

d. >erikan oksigen dalam bantuan &entilasi dan humidifier sesuai dengan

indikasi.

e. Pantau dan catat gas1gas darah sesuai indikasi = kaji kecenderungan kenaikan

Pa9" atau kecendurungan penurunan Pa9".

f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 6 jam.

g. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan $# sampai 5/

derajat untuk mengoptimalkan pernapasan.

h. >erikan dorongan untuk batuk dan napas dalam! bantu pasien untuk mebebat

dada selama batuk.

i. ,nstruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir.

j. >erikan bantuan &entilasi mekanik bila Pa9 L # mm@g. Pa9" dan P9"

meningkat dengan frekuensi / mm@g*jam. Pa9" tidak dapat dipertahankan

pada # mm@g atau lebih! atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi

mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

&. 0angguan !ertukaran gas &erhu&ungan $engan a&n#rmaltas 'entlas?!er3us

sekun$er terha$a! h!#'entlas

Tujuan =


20/31

%etelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas

yang adekuat

Krtera Hasl =

H >unyi paru bersih

H Garna kulit normal

H as1gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Inter'ens =

a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia.

b. Kaji +3! nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap 6 jam.

c. Caporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter.

d. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah! kaji adanya kecenderungan kenaikan

dalam Pa9" atau penurunan dalam Pa9".

e. >antu dengan pemberian &entilasi mekanik sesuai indikasi

f. -uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

g. +injau kembali pemeriksaan sinar F dada harian! perhatikan peningkatan atau

penyimpangan.

h. Pantau irama jantung

i. >erikan cairan parenteral sesuai indikasi.

j. >erikan obat1obatan sesuai pesanan = bronkodilator! antibiotik! steroid.

*. Kele&han '#lume *aran &.$. e$ema !ulm#

Tujuan =

%etelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan &olume cairan


21/31

Krtera Hasl =

H ++? normal

H >alance cairan dalam batas normal

H +idak terjadi edema

Inter'ens =

a. +imbang >> tiap hari.

b. 8onitor input dan output pasien tiap 6 jam.

c. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung.

d. Kaji tanda1tanda kelebihan &olume = edema! >> ! ?P.

e. 8onitor parameter hemodinamik.

f. Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit

$. 0angguan !er3us jarngan &.$. !enurunan *urah jantung

Tujuan =

%etelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi

jaringan.

Krtera Hasl =

H%tatus hemodinamik dalam bata normal

H ++? normal

Inter'ens =

a. Kaji tingkat kesadaran

b. Kaji penurunan perfusi jaringan

c. Kaji status hemodinamik

d. Kaji irama EK

e. Kaji sistem gastrointestinal

BAB III

TIN/AUAN KA-U-


22/31

PEN0KA/IAN KEPERA(ATAN 0A(AT DARURAT

D Ruang Intens'e Care Unt

I. I$enttas Klen

ama = +n. -% :mur = 6 tahun

o. 8; = 7" "6 "6 4enis Kelamin = Caki1laki

+anggal = 6B16"1"#6# @ari rawat ke = $

-gama = ,slam %tatus = 8enikah-lergi = 1 >>*+> = 7#kg

-lamat ;umah = 4l. Patimura ;+ #7*#$ o. 66 ;awa >adak %elatan! Koja! 4akarta :tara

3iagnosa 8edis = ?3 on @aemoragic! 38 +ype ,,! >P

II. Alasan $ra)at $ ICCU@ICU 8termasuk r)a6at sakt9

Klien tiba di ;%,4 Pusat jam 66./". Klien rujukan dari ;%P4 dengan gagal napas. -lasandirujuk karena tidak ada &entilator. %ebelumnya klien dirawat di ;%P4 dengan ?3 on

@aemoragic selama 7 hari. %ebelum masuk rumah sakit! klien di rumah tiba1tiba

mengeluarkan sali&a yang banyak dan tidak terkontrol! ekstremitas atas dan bawah sebelahkiri terasa lemas. Klien memiliki riwayat penyakit 38 selama M*1 " tahun! hipertensi dari

ayahnya dan klien mengkonsumsi lumil "06 tablet*hari! aptopril "0"/ mg*hari. Klien

juga memiliki riwayat merokok sehari satu bungkus sejak bekerja. %ekarang kebiasaaanmerokok berkurang menjadi sehari hanya satu batang.

III. Pengkajan 3sk $an !engkajan umum

Pernapasan Klien terpasang &entilator %8? ?MP4 +ampak sekret kental berwarna putih kental kekuningan N /cc di selang E++Peep*P-P O / ! 9" O /#2 ;esp ;ate O 6#*B +. ?olume O /.

Klien tampak batuk1 batuk bila sekretnya timbul

;onkhi M*1

Kardio&askuler +3 O 67A*7B mm@g

O 760*menit8urmur (1)! allop (1)

astrointestinal Klien terpasang +! dipuasakan + dialirkan keluar cairan

berwarna hitam

eurologi

%= %3= sedasi. Pupil = isokor! reaksi cahaya = M*M ukuran

"mm*"mmkekuatan otot= 5555 6666


23/31

$$$$ 6666

enitourinari Klien terpasang dower kateter

Endokrin3% O / mg*dl (6A*6"

6#). Koreksi 3e0 52 /#cc 603% O B mg*dl

8uskuloskeletal+idak ada fraktur

,ntegumen

Kulit tampak lembab dan bersih! tidak ada dekubitus

utrisiKlien dipuasakan. Karena + berwarna hitam

M

*1 6/cc

airan

"#*6"6# "6*6"

6# ""*6" 6#

,ntake O AB6!5cc ,ntake O 6#B#!Bcc ,ntake O 6$6/cc9utput O B##cc 9utput O 7"cc 9utput O B"#cc

> O 6B6!5cc > O 5#7!Bcc > O 5A/cc

,stirahat1tidur

Klien mendapat terapi rela0an. 8o 6mg "#cc*/jam

Psikososial,steri klien mengatakan bahwa klien jarang bicara! pendiam dansaat ini,steri klien tidak ada masalah yang membuat klien stress

%piritual

,steri klien mengatakan bahwa klien biasanya sholat lima waktu

dan selalu berdoa bila klien sedang ada masalah

@asil lab*diagnostik -3 tgl "#*6"*6#

Elektrolit=

;o. +hora06B*6"*6# >ronchopneumonia 3uple0 3e0tra


24/31

"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan menetap

+ %can

66*6"*6# @ipodenositas pada saraf posterior kaptula interna kanan

sugestif lesi iskemik

Program terapi 8eronem $06 gr*i& jam 6"111"#11#5-&elo0 606 jam 6B;antin * 98Q "06 jam #R6B

E0tra milo' / mg

E0tra otri0ium /# mg

,npepsa $0, jam 6"R6BR# ebuli'er= ombi&ent jam 6"R"#R"5

Cancholin "0/##mg*,& jam 6#R""

I.Analsa Data

+gl 3ata focus Problem Etiologi

"#*6"*6# 3%= 1

39= Klien tambak batuk1batuk +ampak secret kental bewarna putih

kekuningan banyaknya N /cc

Klien terpasang &entilator %8??MP4

Peep*P-P = / 6 9" O /#2

;es ;ate = 6#*B

+.?olume = /*A

;onkhi M*1!;o. +hora0

6B*6"*6# >ronchopneumonia

3uple0 3e0tra

"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kananmenetap

angguan bersihan

jalan nafas

Peningkatan secret

pulmonal

"#*6"*6# 3%= 1

39= Klien terpasang &entilator

%8? ? MP4

Peep*P-P / 6 9"= /# 2

;esp ;ate 6#*B+.?olume= /*A

8enggunakan otot bantu nafas M

-3 tgl "#*6"*6#

Pola nafas tidak

efektif

Penurunan

ekspansi paru


25/31

;o. +hora0

6B*6"*6# >ronchopneumonia3uple0 3e0tra

"#*6"*6# ,nfiltrat pericardial kanan

menetap

"#*6"*6# 3%= 1

39= Klien terpasang &entilator

%8? ? MP4

Peep*P-P / 6 9"= /# 2;esp ;ate 6#*B

+.?olume= /*A

% = s*d*n+3 = 67A*7B mm@

= 76 0*menit

% = sulit dinilaiD efek sedasi

Kekuatan otot= 5555 6666

$$$$ 6666

+ scan =

@ipodensitas pada saraf posterior

capsula interna kanan sugestif lesiiskemik

Klien mengalami hematemesis

cairan + bewarna hitamkemerahan N 6/ cc

angguan perfusi jaringan cerebral

,ntake 9" serebraltidak adekuat

. Dagn#sa ke!era)atan

6. angguan bersihan jalan nafas b.d peningkatan secret pulmonal

". Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru

$. angguan perfusi jaringan serebral b.d intake 9" serebral yang tidak adekuat


26/31

I. Peren*anaan 8+ $ !r#rtas9

+gl 3iagnosakeperawatan +ujuan*K@ ,nter&ensi ;asional

6 angguan bersihan

jalan nafas b.d

peningkatan secret

pulmonal

%etelah

dilakukan

tindakan

keperawatanselama $F"5

jam diharapkan

klien dapat=1

mempertahankan

jalan nafas.1ronkhi 1

6.catat

perubahan pola

!frekuensi

dalam bernafas.

".pertahankan posisi tubuh

6/1$# S.

$.kaji

kemampuan

batuk!

perubahan posisi tubuh.

5.lakukan

suction dengan prinsip aseptic!

atraumatik!

asianotik

/.lakukan chestfisioterapi.

.kolaborasi=

pemberian

mukolitik

6.penggunaan

otot1otot

interkostal*abdom

en*leher dapatmeningkatkan

usaha dalam

bernafas.

".8eningkatkansuplai 9"$.Penimbunan

secretmengganggu

&entilasi dan

predisposisi

perkembangan paru1paru

5.8embersihkan

jalan nafas dariakumulasi secret

/. 8elepaskan

secret dari

bronkus

. 8engencerkan

secret


27/31

" Pola nafas tidak

efektif b.d penurunanekspansi paru

+ujuan =

%etelahdilakukan

tindakan

keperawatanselama $ 0 "5

jam diharapkan

klien mampu

mempertahankan pola nafas yang

efektif.

Kriteria @asil =1rekuensi!

iramaJ

Kedalaman nafas

dalam batasnormal

1+idak ada

dyspnoe 1-3 dalam

batas normal

6.9bser&asi

++?

".9bser&asi

hasil -3

$. Pertahankan

tirah baringdengan kepala

tempat tidur

ditinggikan $#15/S

5.,nstruksikan

klien untuk melakukan

pernafasan

difragma atau bibir (bila

keadaan umum

adekuat Jtingkat

kesadaran

meningkat)

6.8enandakan

terjadinya

". 8enandakan

terjadinyaalkalosis*asidosis

$.:ntuk

mengoptimalkan jalan nafas

5.8embantu

proses adaptasi pengalihan alat

bantu nafas ke

spontan.


28/31

$ angguan perfusi

jaringan serebral b.dintake 9" serebral

yang tidak adekuat

+ujuan =

%etelahdilakukan

tindakan

keperawatanselama $0"5 jam

diharapkan

gangguan perfusi

cerebral dapatteratasi.

Kriteria @asil =1+idak ada

tanda1tanda

peningkatan +,K

1++? dalam batas normal

6.9bser&asi

tinkatkesadaran!

%!++? dan

statusneurologis

secara teratur.

".9bser&asireaksi pupil

terhadap

cahaya! ukuran pupil.

$.9bser&asi

peningkatan

tanda1tanda peningkatan

+,K

5.Pertahankan

tirah baring

posisi kepalamaksimum $#S

6.8enandakan

peningkatan +,K

".;eflek matamembuka

mengindikasi

pemulihan tingkatkesadaran

$. 8encegah

peningkatan +,K

5.8encegah

peningkatan +,K

II. Im!lementas $an E'aluas

30 +gl*jam ,mplementasi J respon Paraf E&aluasi (%9-P) Paraf

6 "# 3es

"#6#

6.8encatat perubahan

dalam bernafasJpola bernafasJfrekuensi

".8empertahankan

posisitubuh*posisikepala

$.8engkaji kemampuan

batuk dan perubahan

posisi5.8engobser&asi

tindakan suction

+im %=1

9=

1Klien terpasang &entilator

%8? ? MP4Peep*P-P /

6 9"= /# 2

;esp ;ate 6#*B

+.?olume= /*A1%ekret kental berwarna

putih kekuningan

1;onchi M*1

+im


29/31

1

&

2

1

"616"1

"#6#

""16"1

"#6"

6.8elakukan tindakan

suction(dibantu)

".8engobser&asi ++?

dan tingkat kesadaran$.8engobser&asi hasil

-3

5. 8engobser&asi tanda1tanda peningkatan +,K

/.8empertahankan posisi tirah baringdengan posisi kepala

maksimum $##

.8engukur intake danoutput

6. 8elakukan tindakan

suction &ia E++

(3ibantu)

+im

+im

-= 8asalah belum teratasi

P=,nter&ensi keperawatan

dilanjutkan

%=1

9= ++?= +3O67A*7B

mm@g! O760*menit!

;;O65 0*menit!%O$7!B#

Kesadaran sedasi@asil -3 ("6*6"*"#6#)

P@= 7!$$ (7!$7#17!5/#)9" tot= "5 mmol ("$1"7)P9"= 5!" mmol*C ($$1

55)

P9"= 6#B!A (7616#5)9" sat= A7!7 (A51AB)

@o$= "5!" ("61"B)

>E (ecf) = 15# (1"!## 1

M$!##,ntakeO6#B#!B cc

9utputO7" cc

>alanceO(M) 5#7!B cc


P= ,nter&ensi keperawatan

dilanjutkan

% = 1

9 =1%ekret kental berwarna

putih kekuningan

;;O "60*mnt

- =8asalah belum teratasi

P= ,nter&ensi keperawatan

dilanjutkan

+im

+im


30/31

3

""16"1"#6#

6.8engobser&asi tingkatkesadaran!++? dan

status neurologis

".8engobser&asi reflek

pupil$.8engobser&asi tanda1

tanda peningkatan +,K 5.8empertahankan tirah

baring dengan posisi

kepala maksimum $##

6.

+im %=1

9=

++?=+3O6$*/6mm@g!

O7B0*menit!%O$7#! ;;="60*menit

Pupil=isokor!reflek cahaya=M*M ukuran

"mm*"mm

%=sedasi

Kekuatan otot=5555 6666

$$$$ 6666

+ bening produksi " cc


P= ,nter&ensi keperawatandilanjutkan

+im


31/31

DATAR PU-TAKA

@udak and allo. (6AA5). Critical Care Nursing, A Holistic Approach! 4> Cippincott company=

Philadelpia.

8arilynn E 3oengoes! et all! alih bahasa Kariasa ,8! ("###)! Rencana Asuhan Keperawatan,

pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien!

4akarta=E.

;eksoprodjo %oelarto. (6AA/). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.4akarta= >inarupa -ksara.

%uddarth 3oris %mith. (6AA6). The lippincott Manual of Nursing ractice, fifth edition! 4>

Cippincott ompany! Philadelphia

Documents

Askep Gagal Nafas e.c Stroke