Upload
rika-gusneri-part-ii
View
71
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R DENGAN APENDIK
FERPORASI (POST HAPATOMY) BANGSAL BEDAH PRIA
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Oleh :
Nama : Rini Sri YunenganNim : 04-208
AKADEMI KEPERAWATAN AISYIYAH
PADANG
2007
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kita semua sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada An, R dengan Apendiktomi” Di
Ruang Bedah Pria (CP) Ruang III RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Makalah ini merupakan salah satu syarat penilaian dalam ujian klinik,
penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak terdapat
kekurangan baik dalam penulisan isi maupun batasannya, hal ini bukanlah suatu
kesengajaan melainkan karena keterbatasan ilmu pengetahuan dan kemampuan
penulis. Untuk itu penulis mengharapkan kritik maupun saran yang bersifat
membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis mengharapkan makalah ini bermanfaat dan dapat
menambah wawasan kita semua.
Padang, 27-07-2007
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Apendiksitis akut merupakan penyakit bedah yang paling sering
terjadi, walaupun apendiksitis dapat terjadi setiap usia, namun yang paling
banyak pada usia muda, sebelum era antibiotik martabilitas penyakit ini tinggi
(Silvia Anderson 199 : 41).
Sehubungan dengan hal diatas maka penulis tertarik menerapkan
asuhan keperawatan pada salah sati orang klien dengan post laparatomi atas
indikasi apendik di ruang rawat inap bedah pris RS. Dr. M. Djamil Padang.
1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Memperoleh gambaran umum tentang proses penerapan asuhan
kepererawatan pada An, R dengan Pso Laparatomy atas indikasi apendik
di ruang rawat inap bedah pria RS. Dr. M. Djamil Padang
b. Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian pad aklien dengan post laparatomi
2) Mampu menganalisa dan memprioritaskan masalah klien
3) Mampu membuat perencanaan keperawatan pada klien
4) Mampu melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan
intervensi pada klien
5) Mampu menganalisa hasil yang dicapai
6) Mampu menyusun hasil keperawatan dalam proses dokumentasi
asuhan keperawatan.
TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian
Laparatomi adalah : pembedahan pada abdomen, membuka selaput parut
dengan operasi yang bertujuan untuk memperoleh jalan
(Martius berhand : 1991 : 6).
Apendiks adalah : Ujung seperti jari kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4
inci) melekat pada sakum tepat dibawah katup
neosekal.
Apendiksitis adalah : peradangan dari apendik vermipormis dan merupakan
penyebab umum dari abdomen akut / kalik abdomen
(Kapita Selekta Kedokteran)
Apdentiksitis akut merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering
terjadi, walaupun apendiksitid dapat terjadi setiap usia, namun yang paling
sering pada usia muda, sebelum era antibiotik martabilitas penyakit ini tinggi
(Silvia Anderson, 199 : 41).
2. Etiologi
1. Hiperplasia (membesar) dari folikel limpoid yang merupakan penyebab
terbanyak.
2. Adanya fakolid dalam lumen
3. Adanya benda adding dilumen seperti cacing
4. Struktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya.
3. Anatomi dan Fisiologi
Apendik vermiformis adalah organ yang berbentuk seperti yang
berbentuk seperti cacing dengan lumen yang sempit yang melakat pada apaks
dari caecum selama masa fetus, maka apendiks akan terdorong kearah
postanor dan medial sebagai posisi tempatnya.
Apendik panjangnya kira-kira 10 cm (beranam 3-15 cm) lumen
sempit dibagian proximal dan melebar dibagian distal. Pada bayi : apendik
berbentuk kerucut dan lebar pada pangkalnya sempit pada ujungnyanya,
keadaannya ini memungkinkan menjadi rendahnya insiden apendiksitis pada
usia itu.
Persyarafan para simpatis berasal dari nervus vagas yang mengikuti
nyeri masantrika superior dan arteri apendikuloris. Sewdangkan persyarafan
simpatis berasal dari bervus forakalis dan karena ini nyeri visceral pada
apendiksitis bermula disekitar ambilikus.
Perdarahan apendik berasal dari arteri apendikkularis yang
merupakan arteri tanpa koleteral. Jika tersumbat apendik jadi gangrene
fahalosid dari apendik menghasilkan lendir. 1-2 ml/hari, secara normal
dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam caekum,
hambatan aliran lendir pada muara apendik berperan sebagai patogenesis.
Lomunoglobulis sakretar yang dihasilkan balk dan bul asisiated
limpoid tissup yang terdapat disepanjang saluran serum termasuk apednik
ialah, Lg A, immunoglobulin itu sangat afektif sebagai pelindungnya terhadap
infeksi, pengangkatan apendik tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab
jumlah jaringan limpoid diluar sangat kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlah sal saluran cerna dan saluran tubuh.
Apendik mempunyai 2 lapisan yaitu :
- Lapisan pertama sebelah dalam berbentuk sirkuler malingkus merupakan
lanjutan dari lapisan otot yang sama dari saecum.
- Lapisan kedua sebelah luar bebentuk longitudinal dibentuk oleh gabungan
dari 3 tania cola pada perlengkapan apendik dengan caecum.
(Aulia dkk, 1999 : 103)
Apendik terdiri dari empat lapisan dinding yang sama, seperti usus
lainnya, sama saja la;pisan sub mukosanya berisi sejumlah besar jaringan
limfe yang dianggap mempunyai fungsi serupa tonsil, sebagian terletak
dibawah sekum dan sebagian dibelakang sekum disebut ventrasekum.
4. Fatofisiologi
A. Apendiksitis tanpa sumbatan
Mikro organisme yang sering ditemukan pada apendiksitis akut yaitu
: eschioredi, entaro cocos, strapro coccos non homoliticus, strapto coccus an
aerob dan bakteri yang normal terdapat didalam lumen apendik dan usus
besar / colon.
Pada peradangan organisme melalui fokkel limfe menimbulkan
infeksi pada membrane mukosa lumen apendik sehingga infeksi pada
membrane mukosa lumen apendik sehingga terjadi oedem hiporemis dan
terbentuk mucus dalam lumen dan dapat menimbulkan sumbatan bintik-bintik
dan haemoragik dan ulkus-ulkus kecil timbul pada permukaan lumen secara
keseluruhan sehingga apendik menjadi bengkak, aliran darah pada bagian
distal biasanya mengalami sumbatan akibat peradangan dan bisa
menimbulkan gangren, penyumbatan sempurnanya tidak akan terjadi
walaupun serangan dapat diatasi. Karena mengalami fibrosis, ini merupakan
pradisposisi terhadap suatu peradangan yang lebih parah lagi yang disebut
dengan tas karet apendiksitis, yaitu bentuk apendik kronis atau yang
menimbulkan apendiatis obstruktif.
B. Apendiksitis dengan Sumbatan
Apendiksitis dengan sumbatan lebih sering terjadi bahkan lebih
berbahaya, sumbatan ini terjadi di lumen seperti fecolit, benda asing dan
cacing PU dinidng yang disebabkan penyempitan dan perlengketan pada
dinding (Fibrosis).
Akibat sumbatan damn oedema yang sering terjadi tekanan di bagian
distal makin lama makin meningkat sehingga trombosis ulkusnya 12-18 jari
bagian tersebut menjadi gangrene yang dapat menimbulkan ferporasi, bila
terjadi perlengkapan amentum dengan jaringan sekiranya yang belum sempat
terbentuk bila pada ferporasi terjadi Pus dapat menyebabkan ke rongga
paritanial seh9ingga terjadi obsus lokal atau peritoritis lokal.
5. Tanda dan Gejala
a) Nyeri mulai pada pertengan abdomen, kemudian berpindah ke kuadran
kanan bawah, sering dengan riwayat konstipasi.
b) Mual dan muntah mungkin terjadi
c) Demam ringan dan leukositosis
d) Nyeri tekan lepas pada tritik tac nurney, tanda abtorator (-) pada bebetapa
kasus.
e) Bila apendiksitis obstruksi, nyeri bersifat kelik
f) Pada apendiksitis kataralis, umumnya lebih bersifat toksit
g) Apendik yang tidak pada tempat yang klasik refroseka, pelvis dll,
memberikan tanda yang tidak khas misal tanda-tanda saluran kemih dll.
h) Pada perporasi akan ditemukan leukositosi, demam dan nyeri.
i) Absas apedikulat dengan terabanya suatu masa dapat timbul 24-72 jam
setelah gejala pertama
j) Nyeri alih mungkin saja ada dengan mempalpasi kuadran kanan bahwa
yang menyebabkan nyeri pada kuadran bawah.
k) Jika terjadi rupture apendik, maka nyeri akan menjadi lebih menyebab
terjadi distansi abdomen akibat ilius parasalitik dan kondisi membusuk.
6. Web Of Causation
Hyperplasia Fakolet Cacing Strikur
Mual Sumbatan Lumen
Gangguan Pemenuhan nutrisi
Inflamasi / apendiksitis
Mukus Meningkat dan menekan jaringan limpfe
Terinfeksi dengan bakteri Nyeri pada umbilikus Meningkat suhu
PUS / Nanah Parforasi
Resti terjadi infeksi
Peradangan meluas
Peritonisis
Nyeri dikanan bawah
Dx : Keperawan Gangguan rasa nyaman neyeri Gangguan aktivitas
Dx. Keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri Meningkat suhu tubu
ASKEP TEORITIS
I. Pengkajian
1. Identitas
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Kemungkinan klien mengalami sakit perut, terutama kanan bawah,
nyeri tekan dan nyeri lepas, nyeri bertambah bila klien batuk dan
menggerakkan tungkai / pahan kana, bisanya klien memfleksikan
tungkainya, biasanya klien mengalami mual, muntah dan anodaxid,
demam.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Kemungkinan klien dirumah menderita, penyakit saluran pencernaan
seperi : peradangan, cacingan, konstipasi, dalam waktu yang lama,
perlu juga dikaji adanya penyakit keturunan, seperti : Dra. Hemofilia
sebagai acuan untuk penatalaksanaan tindakan operasi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Penyakit apendiksitis akut tidak ada hubungannya lantgusng dengan
penyakit keluarga.
3. Data Fisik Biologis
Malaise, takikarida, konstipasi, diara kadang-kadang nyeri tekan, nyero
lepas, penurunan kekuatan atau tidak ada bising usus, anoraksia, mual /
muntah, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus yang
meningkat besart dan tarkolisasi pada titik memeburney demam biasanya
rendah (37,5 – 38,50C)
4. Data Spikologis
Ada kalanya klien merasa cemas dengan penyakit yang dideraitanya serta
takut bergerak karena nyeri dan klien mempunyai persepsi.
5. Data Sosial Ekonomi
Ap[endiksitis sering mengenai umur 10-30 tahun, baik dari golongan
ekonomi lemah, maupun golongan ekonomi menengah keatas.
6. Data Spiritual
Kebiasaan klien dalam melakukan ibadah, agama dan kepercayaan klien
serta kesulitan dalam melaksanakan ibadah nyeri yang timbul pada daerah
perut kanan bawah.
7. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium seperti : leukosit, neurology, urin dll
Ro poto abdomen
Kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien apendisitis
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus
oleh inflamasi
2. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan primer (resiko terhadap rupture) perironitis dan pembentukan
asbes) sekunder akibat proses inflamasi.
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan nyeri yang berulang terus
menerus
4. Ansietas tingkat sedang berhubungan dengan nyeri yang berulang dan
terus menerus.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake output yang tidak seimbang
1) Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distansi jaringan usus
oleh inflamasi
Intervensi :
a. Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, karakteristik, selidiki dan laporkan
perubahan nyeri dengan cepat
Rasional : Berguna dalam menentukan tindakan lanjutnya dan
perubahan karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses
/ peritonitis.
b. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
Rasional : Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen
bawah atau velvis, menghilangkan gangguan abdomen yang
bertambah dengan posisi telentang.
c. Berikan aktivitas hiburan
Rasional : Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
d. Dorong ambulansi dini
Rasional : Meningkatkan normalitas fungsi organ, contoh merangsang
peristaltic dan kebiasaan flatur, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen.
e. Alihan perhatian klien
Rasional : Mengurangi fokus / perhatian klien pada pusat nyeri.
f. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik sesuai dengan
indikasi
Rasional : Menghilangkan nyeri mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain contoh ambulasi
g. Berikan kantong as pada abdomen
Rasional : Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penglihatan
rasa ujung syaraf.
h. Hindari pemberian kompres panas
Rasional : Kompres panas meningkat kategori jaringan.
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake output yang tidak seimbang :
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria :
- Selera makan meningkat
- Intake output stabil
Intervensi :
a. Catat intake dan output
Rasional : untuk mengetahui intake dan output
b. Motifasi klien untuk mau menghabiskan diit yang diberikan
Rasional : Klien termotivasi untuk menghabiskan diit yang diberikan.
c. Kolaborasi dengan tim gizi untuk memberikan diit yang bervariasi
Rasional : Agar klien tidak merasa jenuh dengan menu yang diberikan
d. Kolaborasikan dengan tim dokter untuk pemberian obat antiseptic dan
muntah
Rasional : Untuk meredakan rasa mual dan muntah klien
e. Berikan diit sedikit tapi sering
Rasional : Diit yang diberikan dapat memenuhi kebutuhan
f. Berikan makanan yang hangat
Rasional : Makanan yang hanya dapat membantu merangsang selera
makan.
3) Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan efek prosedur infatif
Tujuan : agar tidak terjadi infeksi dengan kriteria
Bebas dari tanda-tanda infeksi
Tidak terjadinya infeksi
Tidak demam
Intervensi :
a. Awasi tanda-tanda vital
Rasional : Dugaan adanya infeksi / terjadinya sepsis, abses
b. Lakukan keperawatan luka
Rasional : Mencegah terjadinya luka kotor yang menyebabkan infeksi
c. Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien / orang yang dekat
Rasional : Pengetahuan tentang kemajuan situasi memberikan
dukungan emosi, membantu menurunkan ansietas
d. Berikan antibiotik sesuai indikasi
Rasional : Mungkin diberikan secara previlaktik atau menurunkan
jumlah organisme untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya pada rongga abdomen.
e. Bantu mengatasi drainasde bila diindikasikan
Rasional : Dapat diperlukan untuk mengalirkan abses terlokalisasi.
Implementasi
Setelah semua rencana keperawatan tersusun, maka langkah selanjutnya
adalah penerapan atau aplikasi dari rencana yang telah disusun, dalam
implementasi keperawatan, perawat langsung melaksanakan atau tidak
melaksanakan secara langsung, tapi mendelegasikan pada orang lain yang
dipercayai.
Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari asuhan keperawatan dimana
disini akan dinilai, tingkat keberhasilan dari tindakan yang telah dilaksanakan.
PENGKAJIAN DATA AWAL
1. Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 17 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kampung Lalang By Pass
Status perkawinan : Belum Kawin
No. MR : --
Ruang Rawat : Bedah Pria
Tanggal Masuk : 15-07-07
Diagnosa Medik : APendik Ferforasi / post laparatomy
Pengkajian Data Dasar
A. Alasan Masuk
Nyeri pada perut bagian kanan sejak 2 minggu sebelumnya masuk RS Dr. M.
Djamil Padang
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, + 2
minggu sebelum masuk RS Dr. M. Djamil, klien pernah berobat ke bidan
dengan alasan sakit perut bagian kanan, disuruh periksa kepoliklinik, + 1
minggu dalam masa pengobatan sakit perut bertambah nyeri, dari
poliklinik klien disuruh ke IGD, pada tanggal 15-7-2007 dilakukan
laparatomi, klien dirawat.
2. Dirawat Kesehatan Sekarang (RKS)
Klien dari IGD langsung ke RR pada tanggal 15-7-07 setelah dilajukan
perawatan di RR klien dipindahkan ke bangsal bedah pria. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 26-07-07, klien mengeluh kadang-
kadang terasa nyeri pada daerah perut bekas operasi, klien mengatakan
aktivitasnya sehari-hari dibantu oleh keluarga. Keluarga klien juga
mengatakan selama sakit nafsu makan berkurang, porsi makan yang
disediakan hanya habis ½ porsi, klien kelihatan kurang bersemangat,
ekstramitas atas bawah kanan klien terpasang infuse amifaren, keadaan
luka klien basah pada bagian bawah, perban luka dibuka tiap hari.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Keluarag klien tidak pernah mengalami penyakit-penyakit seperti ini dan
penyakit keturunan seperti DM, jantung, hipertensi dan penyakit lainnya.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pengukuran tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37 0C
Nadi : 26 x/i
Pernafasan : 36x/i
Berat Badan : -
Tinggi Badan : 155 cm
2. Rambut dan hygiene kepala
Rambut : Bersih dan hitam lurus
Kulit kepala : Agak kotor
3. Mata
Kelengkapan : Lengkap Ki-Ka
Simeteris : Simetris Ki-Ka
Palpebra : Tidak oedema
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Bereaksi terhadap cahaya
4. Mulut dan gigi
Rongga mulut : Bersih
Gigi : Tidak lengkap dan ada caries
Lidah : Bersih
Tonsil : Tidak ada peradangan
5. Leher
Kelenjer getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjer tyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : 5 + 2
6. Dada / Thorak
Paru-paru
I : Simteris Ki-Ka
P : Fremitus Ki-Ka
P : Sonor Ki-Ka
A : Vesikuler / normal
Kardiovaskuler
I : Iktus tidak terlihat
P : Iktus teraba 2 jari
P : Batas jantung normal
A : Irama jantung teratur
7. Pencernaan dan abdomen
I : Tidak membuncit, ada luka post operasi + 15 cm atau ½ lagi sudah
di Af tanggal 26-07-07
P : Hepar tidak teraba
P : Tympani / normal
A : Bising usus (+)
8. Genito urinaria
I : Tidak ada kelainan, klien tidak terpasang kateter
P : tidak dilakukan pemeriksaan
9. Ektremitas atas dan bawah (otot sendi dan tulang)
Ektremitas atas : lengkap Ki-Ka, kanan terpasang infuse amperen.
Ektremitas bawah : Lengkap Ki-Ka, dan tidak oedema
10. Sistem persyarafan
Tidak ada gangguan, kesadaran klien compos mentis cooperatif
11. Pemeriksaan kulit
Kulit klien warna kuning langsat, turgor baik.
D. Aktivitas sehari-hari
1. Eliminasi
Jumlah, warna, konsistensi, keluhan dan lain-lain
Miksi : Sehat : 5-6 x sehari konsistensi biasa (1000-1500cc)
Sakit : 4-5 x sehari konsistensi biasa tidak ada keluhan
Defikasi : Sehat : 1 x sehari konsistensi lembek
Sakit : 1 x sehari kadang-kadang tidak teratur, konsistensi
lembek..
2. Makan dan Minum
Jumlah, jenis, komposisi, frekwensi, keluhan, kebiasaan dll
Makan : Sehat : 3 x sehari komposisi nasi + lauk pauk + sayuran
Sakit : ML (habis ½ porsi) lauk-pauk 3 sehari
Minum : Sehat : 6-8 gelas / hari air putih
Sakit : 4-5 gelas sehari air putih + teh
3. Kebersihan diri
Frekuensi, keluhan, kebiasaan dll
Mandi : Sehat : 2 x sehari pakai sabun + sampo tanpa bantuan
Sakit : 1 x sehari pakai sabun dibantu keluarga
Gosok gigi : Sehat : 2 x sehari pakai odol tanpa bantuan
Sakit : 1 x sehari pakai odol dibantu keluarga
Cuci rambut : Sehat : 2 hari pakai shampoo tanpa bantuan
Sakit : 1 hari di bantu keluarga
4. Istirahat dan tidur
Lama, kebiasaan, keluhan dll
Malam : Sehat : 7-8 jam tanpa gangguan
Sehat : 4 jam sering terbangun karena hospitalisasi
Siang : Sehat : 2 jam sehari tanpa gangguan
Sakit : selama sakit klien tidak pernah tidur siang
E. Data Sosial Ekonomi
Klien dalam berobat menggunakan kartu Askeskin, hubungan klien dengan
keluarga baik ini dibuktikan dengan keluarga yang selalu menemani klien saat
sakit.
F. Data spiritual
Klien adalah seorang yang beragama Islam, sewaktu klien sehat klien
menjalankan ibadah shalat, tapi selama sakit klien tidak pernah shalat,
memberikan penyuluhan kepada klien agar selama sakit tetap melakukan
shalat.
G. Data Penunjang
Tanggal 23 Juli 07
- Hb : 11,8 g% (16-16 g%)
- Leukosit : 25.500 (1200-10000)
- Bilirubin total : 3,6 mg (0,03 – 1,0 mg)
- Globulin : 4,5 % g% (1,3-2,7 g%)
- Albumin : 7,4 g% (38-87 g%)
- Protein : 7,4 g%
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DO :
- Luka bekas operasi + 12 cm
- Luka tampak basah
- Puss (+)
- Luka operasi masih ada ½
jahitan
- Suhu 370C
- TD : 110/80 mmHg
- Bilirubin : 3,6 mg
DS :
- Klien mengatakan suhu
tubuhnya naik turun
- Klien mengatakan peban
lukanya selalu basah
Aktual infeksi Efek prosedur
inovatif (insisi
bedah) terhadap
penyakitnya.
2 DO :
- Klien kelihatan lemah
- Diit yang disediakan hanya
habis ½ porsi
- Konjungtiva anemis
- Bilirubin : 3,6 mg
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
- Klien mengatakan nafu
makannya berkurang, makanan
yang diberikan habis 1/3 porsi
- Klien mengatakan badannya
Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Intake yang tidak
adekuat.
terasa agak kurus dari sebelum
dia masuk RS
3 DO :
- Aktivitas klien di bantu
- Klien terpasang infuse
- Klien tampak lemah
- Bilirubin : 3,6 mg
DS :
- Klien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga dan perawat
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
Gangguan
aktivitas
Efek luka operasi
(dengan bilirubin
yang tinggi)
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Aktual infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (insisi bedah)
terhadap penyakitnya.
2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
3 Gangguan aktivitas berhubungan dengan efek luka operasi (dengan
bilirubin tinggi).
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Aktual infeksi
b/d efek
prosedur
invasive (insisi
bedah) terhadap
penyakitnya
Infeksi tidak dapat
diatasi dengan
kriteria hasil
- Luka bekas
operasi kering
- Suhu normal
- Bina ham dengan
keluarga dan klien
- Cuci tangan sebelum
melakukan perawatan
luka
- Lakukan redressing
luka secara steril
- Ganti balutan luka
setiap hari
- Jelaskan hal-hal yang
bisa menyebabkan
infeksi
- Berikan antibiotik
sesuai indikasi
- Memudahkan
perawatan dalam
melakukan tindakan
- Mengurangi tindakan
- Mengurangi resiko
terjadinya
penyebaran infeksi
- Mempercepat
penyembuhan
- Memberi
pengetahuan kepada
klien tentang
penyebab infeksi
- Diberikan untuk
menurunkan jumlah
organisme,
penyebaran
pertumbuhan kuman.
2 Gangguan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
b/d intake yang
tidak adekuat
Setelah dilakukan
perawatan
masalah dapat
diatasi dengan
kriteria hasil :
- Diit yang
diberikan
sudah habis
- Berat badan
klien kembali
- Kaji pola makan
klien sehari-hari
- Dekatkan makanan
pada klien
- Berikan makanan
dalam porsi hangat
- Berikan makan
- Mengetahui
kebiasaan makan
klien
- Klien bisa memenuhi
kebutuhannya dengan
mudah
- Merangsang nafsu
makan klien
- Agar klien tidak
normal
- Klien kembali
berselera
makan
sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian diit
- Kolaborasi dengan
tim gizi untuk
memberikan diit
bervariasi
merasa mual
- Agar klien dapat
memenuhi kebutuhan
nutrisi
- Agar klien tidak
merasa jenuh dengan
menu yang diberikan.
3 Gangguan
mobilitasi fisik
b/d efek luka
operasi / dengan
bilirubin tinggi
Setelah dilakukan
perawatan
gangguan aktivitas
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
- Klien sudah
bisa beaktivitas
- Infus tidak
terpasang lagi
- Bilirubin
- Kaji kemampuan
klien beraktivitas
- Motivasi keluarga
untuk membantu
klien beraktivitas
- Bantu klien dalam
beraktivitas
- Dekatkan barang-
barang yang
dibutuhkan oleh klien
- Ciptakan lingkungan
yang bersih dan aman
- Ajarkan klien
gerakan fasif
- Berguna dalam
menentukan sejauh
mana klien bisa
beraktivitas
- Keluarga termotivasi
untuk membantu
klien untuk
membantu klien
memenuhi kebutuhan
- Memudahkan klien
dalam melakukan
aktivitas
- Memudahkan klien
dalam memenuhi
kebutuhan
- Supaya klien merasa
tenang dan nyaman
- Agar tubuh klien
tidak kaku.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Dx Implementasi Evaluasi
26-7-07 I - MemBina ham dengan
keluarga dan klien
- Melakukan Pencucian
tangan sebelum melakukan
perawatan luka aseptik
- Melakukan redressing luka
secara steril
- Mengganti balutan luka
setiap hari
- Menjelaskan hal-hal yang
bisa menyebabkan infeksi
- Berikan antibiotik sesuai
indikasi
S : Klien mengatakan
perbannya selalu basah
O : Luka masih basa, jahitan
luka masing ada
A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
II - Mengkaji pola makan klien
sehari-hari
- Mendekatkan makanan
pada klien
- Memberikan makanan
dalam porsi hangat
- Memberikan makan sedikit
tapi sering
- Berkolaborasikan dengan
tim gizi dalam pemberian
diit
- Berkolaborasi dengan tim
gizi untuk memberikan diit
bervariasi
S : Klien mengatakan mulanya
sudah berkurang
O : Porsi yang disediakan habis
½
A : Kebutuhan nutrisi belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
III - Mengjaji kemampuan klien
beraktivitas
- Memotivasi keluarga untuk
membantu klien beraktivitas
- Membantu klien dalam
beraktivitas
- Mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan
oleh klien
- Menciptakan lingkungan
yang bersih dan aman
S : Klien mengatakan tidak
mampu beraktifitas sendiri
O : Infus klien masih terpasang
A : Intervensi sebagian tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
27-7-07 I - Melakukan redressing luka
secara steril
- Mengganti balutan luka
setiap hari
- Menjelaskan hal-hal yang
bisa menyebabkan infeksi
S : Klien mengatakan
perbannya masih basah
O : Jahitan luka sudah AF
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
II - Memberikan makan sedikit
tapi sering
- Memberikan makanan
dalam porsi hangat
- Berkolaborasikan dengan
tim gizi dalam pemberian
diit
S : Keluarga klien mengatakan
porsi yang diberikan belum
habis
O : Klien masih tampak lesu
Konjungtiva masih anemis
A : Kebutuhan belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan
III - Membantu klien dalam
beraktivitas
- Menciptakan lingkungan
yang bersih dan aman
S : Klien mengatakan aktivitas
masih dibantu
O : Klien masih tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
- Mendekatkan alat yang
dibutuhkan klien
P : Intervensi dipertahankan
28-7-07 I - Melakukan redressing
- Mengganti balutan luka
- Menjelaskan hal-hal yang
bisa menyebabkan infeksi
S : Klien mengatakan
perbannya masih basah
O : luka bagian bawah masih
basah
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
II - Memberikan makan sedikit
tapi sering
- Memberikan makanan
dalam porsi hangat
- Berkolaborasikan dengan
tim gizi dalam pemberian
diit
S : Keluarga klien mengatakan
porsi yang diberikan habis
lebih dari separoh
O : Konjungtiva anemis
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
III - Membantu klien dalam
beraktivitas
- Memotivasi keluarga untuk
membantu klien beraktivitas
- Mendekatkan alat yang
dibutuhkan klien
S : Klien mengatakan aktivitas
masih dibantu
O : Klien masih tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan