KASUS ASKEP ICU

8/18/2019 KASUS ASKEP ICU

1/24

1. Pendahuluan

Dalam praktek pengajaran imunologi dan mempelajari imunologi,

sampai sekarang hanya terfokus pada imunitas sentral yaitu darah, limpa, dan

limfonodi. Hal ini sebagian besar disebabkan cara belajar imunologi secara

laboratoris dan klinis. Sampel darah lebih mudah didapatkan dari pasien manusia

daripada jaringan internal seperti intestinal dan paru-paru.sebagai hasilnya,

banyak pengetahuan yang diperoleh hanya tentang bagaimana sistem imun

bekerja sebagai dasar dari sistem imun sentral. Sisi buruknya adalah patogen

mayor tidak mendapatkan akses cepat ke sistem imun sentral yang bukanmerupakan infeksi patogen ke hostnya melalui area mukosa. Sebagai hasilnya,

jaringan imun mukosa kita telah berevolusi secara mutakhir sebagai mekanisme

pertahanan untuk melaan berbagai infeksi. Sebuah kerumitan jaringan sel dan

sinyal molekul oleh karena itu ada diseluruh sistem digestive, respiratori, dan

saluran urogenital, serta bagian tubuh lainnya termasuk kulit. !aringan imun yang

lebih besar ditemukan di seluruh sistem imun mukosa dibandingkan sistem imun

sentral. Dasarnya, fungsi sistem imun mukosa untuk melindungi tubuh melaan

infeksi dari patogen yang masuk.

Saluran gastrointestinal bertemu beberapa antigen asing setiap hari.

"amun, untuk membentuk imun yang kuat untuk makanan dan minuman, atau

bahkan untuk bakteri yang komensal yang pantas. Demikian pula proses respirasi

menarik antigen asing ke paru-paru, sementara masuknya alergen ke respon imun

individu melalui serbuk sari atau debu tungau rumah. Permukaan mukosa

menghadapi dilema yaitu bagaimana organisme komensal bertoleransi dan tidak

berbahaya terhadap partikel asing, sementara mempertahankan kemampuan

respon untuk beberapa mikroorganisme patogen. #ayoritas sel sistem imun

mempunyai perbedaan tergantung dari lokasinya di tubuh. Permukaan mukosa

yang terluka misalnya kekebalan imun khas berbeda-beda dari imun respon yang

dihasilkan di situs sentral. Permukaan mukosa tubuh secepatnya terpapar

lingkungan dan dipertemukan dengan keragaman yang besar dari agen yang

potensial. Sistem imun mukosa mempunyai keseimbangan, respon tersebut

tergantung apakah antigen itu patogen atau non patogen. $espon imun inflamatori

1


2/24

yang kuat dibutuhkan untuk aktif ketika melaan mikroba yang mengancam jia

tetapi di sisi lain inflamasi butuh perlu diatur lebih ketat meskipun ketika tidak

ada bahaya. %eseimbangan ini bertujuan untuk mengatur homeostasis jaringan

sehingga jaringan mukosa sanggup untuk melakukan fungsi fisiologis yang

normal.

Pentingnya sistem imun mukosa sudah diterima selama seratus tahun.

Penyembuhan dan sifat perlindungan dari saliva telah dilakukan dengan baik dan

sudah digunakan dalam pengobatan tradisional selama satu milenium. %amu

harus melihat luka dari binatang akibat dari pemukulan untuk menyadari evolusi

signifikan dari cairan tubuh. Hal itu sudah lama diketahui pada makanan bayi

dengan susu ibu meninggikan imunitas dari infeksi, melalui peningkatan

komponen imun ke saluran digestif. &munitas didapat pada bayi dari susu ibu,

terkandung antibodi dan komponen antimikroba. 'si juga memberikan efek yang

menguntungkan terhadap mikroba usus dan mengurangi inflamasi dan

kemungkinan perkembangan alergi. ada hubungan antara kesehatan mikroflora

usus dan perkembangan sistem imun mukosa yang normal. Percobaan dasar pada

hean menunjukkan baha kekurangan dan kegagalan normal mikroflora yang

menguntungkan untuk mengembangkan struktur limponodi di seluruh infeksi usus

adalah mati dengan segera. Sistem imun mukosa dari saluran digestif itu juga

merespon untuk induksi dan pemeliharaan toleransi oral untuk makanan ketika

sistem imun mukosa dari saluran nafas yang bertanggungjaab pada alergen di

udara. (leh karena itu, jelas dapat dilihat bagaimana pentingnya sistem imun

mukosa adalah untuk menyehatkan dan mencegah penyakit.

). 'pa itu jaringan mukosa *

'da banyak perdebatan apakah itu jaringan mukosa. Definisinya, banyak

jaringan yang terdapat dalam bertemunya sekret mukus dari lapisan sel epitel dan

menambah pertahanan imun yang mempunyai #'+ mucosal-associated

lymphoid tissue. /mumnya, beberapa area tubuh yang terbuka dengan

lingkungan mempunyai kebiasaan berbeda dengan partikel asing sekarang ini. &ni

berguna sebagai istilah rongga yang terbuka atau bagian dalam tubuh. #ulut dan

anus adalah dua rongga yang terbuka yang dihubungkan dengan tabung,yaitu

2


3/24

saluran digestif, dimana segala yang masuk secara teori terbuka dengan

lingkungan. raktus repiratori dan traktus urogenital adalah dua contoh dimana

jaringan internal yang terbuka keluar. Prinsip dari area #'+ adalah area traktus

digestif, traktus respiratori, dan traktus urogenital. Dan oleh karena itu dapat

menjadikan pusat diskusi di bagian selanjutnya. 0agian lain dari #'+ yang

termasuk adalah konjungtiva mata dan kelenjar eksokrin seperti saliva dan

kelenjar keringat. Struktur yang terorganisir seperti apendiks yang mana

berhubungan dengan traktus digestif dan tonsila palatina yang berhubungan

dengan traktus respiratori yang juga dapat dipertimbangkan sebagai #'+.

#asing-masing dari kedua antigen didapatkan dari traktus luminal dan

kemampuan permukaan epitelial untuk pembentukan imun primer dan sekunder.

Setiap bagian dari #'+ akan dibahas bagian yang lain.

Sejauh ini bagian yang kontroversi dari #'+ adalah kulit. Dalam

pengertiannya kulit bukan sekret mukus dan oleh karena itu tidak dapat dianggap

sebagai jaringan tulang mukosa. 0agaimanapun, kulit merupakan permukaan yang

sangat penting antara tubuh dan lingkungan luar. &tu dapat mengubah beberapa

lapisan dari sel epitelial yang berdiferensiasi, yang kita ketahui sebagai keratinosit

dapat dimasukan sebagai sistem imun yang signifikan. (leh karena itu, kulit

memainkan fungsi yang sama sebagai #'+ dan komponen imunitas permukaan

tubuh. /ntuk alasan ini kulit akan dibahas di bagian lain.

. Pertahanan imun pada berbagai lapisan jaringan mukosa

Pertahanan mukosa imun dapat dilihat dari beberapa lapisan pertahanan

dan dapat dibagi menjadi pertahanan fisik atau mekanik, pertahanan kimia,

pertahanan humoral, dan pertahanan seluler. #ekanisme pertahanan fisik atau

mekanik meakili barier non spesifik untuk infeksi. Hal ini termasuk lapisan

epitel dari jaringan mukosa, pertahanan kulit yang tidak bisa ditembus, aktivitas

peristaltik dari usus dan mekanisme jarak mukosiliar dengan udara. Salah satu

dari keistimeaan epitel mukosa adalah adanya lapisan mukus yang diketahui

sebagai mantel mukus. 0agian atas epitel mukus disisi luminal dan menyusun

glikoprotein yang diketahui sebagai musin. #usin berinteraksi menjadi lapisan

mukosa batang yang menjebak antigen dan mencegah mikroba dari masuknya ke

3


4/24


5/24

7. 'sal mula hubungan mukosa dan jaringan limfoid

Sistem imun sudah dipelajari sepanjang sejarah di macam-macam hean,

seperti mencit, tikus, babi, dan kuda. 0agaimanapun, sudah dilakukan studi pada

ayam yang menggambarkan sistem imun modern. Sebagai contoh, penunjukan sel

menjadi imus dan sel 0 menjadi bursa, kelak akan menjadi sumsum tulang

di sestem mamalia keduanya memulai mengikuti analisis yang luas tentang ayam.

Satu cara, yang mana untuk mendefinisikan apa yang mendasari #'+, dengan

membandingkan anatomi dan komposisi selular pada susunan bursa pada burung.

0ursa adalah organ limpoid primer yang berhubungan dengan usus terminalis dandi area pengembangan limfosit 0. +ebih dulu penyajian sel 0 ayam masuk yang

ada pada saat penetasan dan oleh karena sendiri dari beberapa kontak dengan

antigen lingkungan. Perbedaan pengembangan sel 0 mamalia yang mana nampak

untuk mempercayakan kontak dengan antigen. Pada pengeraman bagaimanapun

folikel bursa yang matang dan sel 0 yang disajikan dapat dibuat tergantung dari

stimulasi antigen. 'yam juga sama sekali tanpa limfonodi dan seuntuhnya tanpa

bursa untuk menghasilkan antibodinya. /ntuk itu, bursa akan menjadi sejarah

dalam standar identifikasi #'+ dalam spesies lain.

Peranan bursa dalam deferensiasi sel 0 dan pematangan sudah ditemukan

selama pembedahan pengeluaran bursa dari ayam. 'yam yang dilakukan

bursektomi sistem imunnya tidak dapat memproduksi sel imun, menunjukkan

kemampuan respon sel 0. 0entuk bursa dari invaginasi kloaka dan mempuyai

duktus yang menahan kontak dengan isi luminal usus. Pentingnya, bursa tersedia

untuk sampel dari lumen usus. Seperti tempat mukosa di hean lain lapisan epitel

terbentuk batas diantara lumen dan jaringan dalam. !aringan epitel secepatnya

berada di folikel limfoid yang diketahui sebagai 3'8 follicle assosiated

epithelium dan secara teratur berselingan sepanjang lapisan sel yang ada sel

epitel spesial yang disebut mikrofold atau sel #. Sel # merespon antigen

transport dari lumen usus dan menuju area limpoid dengan folikel, proses yang

penting adalah pembentukan sel 0 yang matang. 9ang terpenting dari sel # untuk

membangun :'+ gut assosiated lymphoid tissue dan mengatur

5


6/24

menghubungkan folikel limpoid dengan jaringan mukosa yang akan

mendiskusikan dengan bagian yang berikut.

&si dari bursa adalah seratus folikel limfoid, setiapnya terdiri atas kortek

luar dan medula pada sisi dalam yang dipisahkan oleh kortikomedula.

Pengembangbiakan yang sangat tinggi, terletak di sel b yang belum matang di

bagian kortek, yang mana sepadan untuk bagian yang gelap di folikel limfoid.

Perpindahan ke medula menghasilkan interaksi dengan antigen presenting D56s.

%ombinasi kontak antigen dan sel sinyal mempercepat untuk pematangan sel 0,

sebagai daya tarik produksi imunoglobulin dan membentuk daftar sel 0 yang

matang. #ekanisme gen somatik yang berubah yang mana antibodi ayam

mendapat kekhususan untuk antigen dan sangat besar perbedaannya yang juga

dapat ditemukan di dalam bursa. Proses perubahan di binatang pengerat dan

manusia alaupun yang diakibatkan perbedaan generasi antibodi yang sudah

dijangkau di semua spesies vertebra sampai perbedaan co-evolusi, tetapi

mekanismenya efektif. 'ntigen sel 0 primer kemudian tersedia untuk

meninggalkan bursa dan masuk ke sirkulasi produksi antibodi plasma yang

kemudian meninggalkan folikel limfoid mamalia.

;. %onsep umum sistem imun mukosa

%onsep sistem imun pada umumnya baha sel imun menjadi utama di

area mukosa yang bersedia untuk berpindah tempat dan mendesak fungsi

efektornya pada area mukosa yang lain. Dalam beberapa arah, hal ini dapat

disarankan ke semua jaringan mukosa yang terhubung imunnya. %onsep ini sudah

dikembangkan untuk vaksin mukosa yang mana pemberian vaksin untuk area

mukosa yang tersedia untuk menghasilkan perlindungan ke area mukosa yang

lain.


7/24

pengungkapan permukaan sel spesifik kemokin dan sel molekul adesi. Sebagai

contoh sel endotelial mengungkapkan dalam permukaan molekul penggerak

selnya yang menarik leukosit keluar ke sirkulasi dan kedalam jaringan mukosa.

Pengungkapan yang pasti dari molekul dalam permukaan leukosit memastikan

baha mereka berpindah ke #'+ dan tidak ke jaringan yang tepi atau organ

limfoid sentral. &ni akan dibahas dikemudian dengan memperhatikan penggeraksel

dan sel 0 ke #'+. Dalam realita yang lebih dulu #'+ yang berbeda sedikit

dengan penggerak molekul, yang berarti leukosit primer dalam usus lebih

menyukai perjalanan balik menuju usus. #eskipun ada beberapa yang

menyebrang di penggerak reseptor, ini lebih dulu sel imun membatasi untuk

#'+ yang sama dan hanya dala jaringan yang mengekspresikanpenggerak

molekul yang sama. &ni menunjuk kepada pembagian imun dan terbelit tidak

hanya penggerak molekul tapi juga sitokin yang khusus, kemokin, dan pola

molekul co-stimulatori. Sebagai contoh sel primer di intestinum normalnya

berpindah hanya ke intestinum tapi tidak ke saluran paru-paru dan urogenital. Pola

ini khusus penting ketika menimbang respon memori untuk kembali ke lokasi

anatomi yang sama dengan sumber infeksi. Penggerak reseptor yang berbeda

berhubungan dengan reseptor yang berbeda pada setiap jaringan mukosa. Hal ini

berarti baha leukosit primer dalam satu partikel jaringan mukosayang terkesan

dengan pola spesifik penggerak reseptor kemudian kembali aktif diperintah untuk

berpindah kembali ke jaringan yang sama. 0agaimanapun, pola seluler dengan

kata lain penting untuk terbaa di kedua antibodi dan sel mediated imunity sel

. &ni merupakan syarat yang jelas untuk perpindahan leukosit dan pembagian

tersendiri dari perbedaan jaringan mukosa untuk beberapa imunologis mukosa

untuk melarang konsep dari sistem imun secara umum.

=. 0agaimana cara limfosit 0 dan berpindah ke jaringan

mukosa*

7


8/24


9/24

adresin. Sebagai contoh, ikatan alfa 7 beta @ ke adresin mukosa molekul sel adesi

1 #'d5'#, yang mengekspresikan dinding pembuluh darah usus. Sel dan 0

mengekspresikan sel alfa 7 beta @ yang mengikat #'d5'#1 dan berpindah ke

lamina propia usus. yang penting dari integrin beta @ di imunitas mukosa yang

dapat dilihat di beta @ mencit yang mana lamina propia dan limfosit intraepitelial

yang berkurang. Dalam tambahan, alfa 8 beta @ mengekspresikansel

intraepitelial dan ikatan 8 kaderin yang menginduksi di sel epitel. 8 kaderin yang

menahan alfa 8 beta @ yang mengekspresikan limfosit ke area itu. penggerak sel

yang mengeksprsikan kutaneus antigen limfosit yang juga mengikat 8 kaderin

dalam permukan sel endotelial. contoh lain penggerak yang menghalangi dapat

digambarkan oleh sel plasma yang mengeluarkan ig :. anpa memperhatikan,

dimana mereka aktif, &g : memproduksi sel 0 yang tidak cenderung ke populasi

jaringan mukosa. #elihat sifat penggerak sel plasma yang dikontrol oleh

kombinasi integrin dan reseptor kemokin. dan mungkin hasilnya mengurangi &g :

dependen komplemen mediasi lisis di mukosa. Sebagai contoh,&g ' melepas sel

plasma yang mengekspresikan integrin beta @ dan reseptor kemokin 55$A dan

55$ 1B, yang mana dibutuhkan secara istimea untuk berpindah ke mukosa di

saluran gastrointestinal. Di lain pihak, &g : mengeluarkan sel plasma yang

mengekspresikan alfa 7 beta 1 dan reseptor kemokin 5C5$, yang mana selnya

membatasi untuk sistem sirkulasi.

@. %eistimeaan dari epitel mukosa

Pada umumnya jaringan mukosa terpisah dari lingkungan luar oleh lapisan

sel epitel. Sel epitel mukosa berbentuk sebuah pertahanan rapat diantara

lingkungan luar dan dibaah jaringan. +apisan sel epitel mencegah pergerakan

molekul yang tidak diinginkan dan mikroorganisme yang meleati

permukaan.&ntestinum dan saluran pernafasan baah dilapisi oleh hanya sebuah

sel epitel, yang mana saluran pernafasan bagian atas dilapisi oleh banyak lapisan

sel epitel stratificatum. %ulit agak berbeda, sebagai lapisan yang tebal keratinosit

yang berdiferensiasi menyediakan pertahanan epitel.8pitel dapat diangap sebagai

pertahanan imunitas lini pertama melaan antigen yang larut sejak persimpangan

yang rapat antara sel epitel mencegah difusi ke jaringan sub mukosa. (leh karena

9


10/24

itu lapisan epitel efektif berfungsi untuk pertahanan melaan isi lumen mukosa.

Sebagai tambahan, lapisan mukus ditutupi permukan mukosa yang terbanyak

yang mana terbentuk musin dan lipoprotein yang diikat dipermukaan apikal sel

epitel.

%omposisi glikoprotein musin yang mana 1A gen sudah ditemukan di

manusia sedikit berbeda dari jaringan ke jaringan, yang mana mereka melakukan

fungsi yang sama. Produksi dari musin akan meningkat Dengan mengikuti

perubahan fisik, kimia atau tekanan mikroba dan bentuk pertahanan

semipermeabel yang mana melindungi melaan infeksi dan membantu

penyembuhan epitel yang rusak. #usin juga dapat dilihat ikatan beberapa protein

di permukan bakteri. Pada tahap ini mereka menjebak mikroba di lapisan mukus

yang mana kemudian dibuang oleh gerakan peristaltik usus atau gerakan

mucosiliar di saluran pernafasan. /ntuk mencegah mekanisme pertahanan

beberapa bakteri yang mengekspresikan musin dan kolonisasi, perlekatan dan

faktor infasi. %esediaan intuk penetrasi lapisan mukus yang kental seringkali

berbeda oranisme komensal dari farietas yang patogenik. +apisan mukus juga

berisi faktor tambahan yang merespon untuk perbaikan dan antigen digestif.

erlepas dari apakah mikroba berbahaya atau tidak berbahaya masa

jenisnya membutuhkan untuk di jaga dalam pemeriksaan. Setelah itu akan sulit

bagi oksigen untuk melintasi dari udara ke aliran darah di paru-paru, dan nutrien

dari lumen intestinal ke sirkulasi, bahkan jika mikroorganisme tidak berbahaya

menduduki seluruh permukaan. 0agaimanapun, isi mikroba dari jaringan mukosa

berbeda secara luas, dengan isi usus oleh sejauh banyaknya spesies bakteri.

Pengaturan ini diperantarai oleh jenis anti mikroba peptida yang mempoduksi

epitel itu sendiri. %elompok yang penting seperti peptida anti-mikroba adalah

defensif. 'da dua kelompok pertahanan, alfa dan beta. Di dalam saluran

pencernaan sel paneth yang terletak di dasar vili intestinum memproduksi peptida

ini. Pada manusia ada dua jenis alfa defensins ; dan = HD; dan HD=,yang mana

dapat ditemukan di saluran gastrointestinal. 0eta defensins 0D1 selalu ada dimana

0D) ada pada kondisi sedikit tetapi meningkat beberapakali karena stress atau

inflamasi.

10


11/24

Sel epitel, sebagai tambahan untuk fungsi pertahanan, dapat diikutkan di

dalam respon imun. Semua sel nukleated mengekspresikan #H5 kelas 1 dan

dapat menghadirkan antigen peptida untuk sel 5D?> atau sel alami pembunuh

untuk ciri khas keberadaan patogen intraseluler. 8pitel usus juga mengekspresikan

#H5 kelas 1 terkait molekul 5D 1, yang mana ligan untuk limfosit intraepitel.

#enariknya, ketika 5D1d melintang di sel epitel mereka secepatnya

memproduksi imun supresif sitokin &+-1B. (leh karena, 5D1d mengekspresikan

sel epitel helper untuk memelihara homeostasis jaringan di area mukosa., jadi itu

tidak perlu reaksi imun untuk mencegahnya. 0agaimanapun epitel ketika dalam

tekanan, seperti selama infeksi, dapat menaikkan ekspresi #H5 kelas dua. Sama

halnya, peningkatan ekspresi molekul adesi seperti 15'#-1 menyediakan mereka

interaksi fisikdengan sel imun. #ereka juga melaporkan untuk memproduksi jenis

sitokin dan kemokin yang menyebarkan atau merekrut jenis sel imun.

0agaimanapun, sel kostimulasi molekul 5D?B dan 5D ?= itu tidak biasa. (leh

karena itu, sel epitel mempertahankan homeostasis di jaringan mukosa tetapi

dalam aktu yang sama mampu merespon infeksi patogen untuk patogen

infeksius ketika diminta.

?. oll like reseptor dan protein "(D di mukosa

Di bagian ) kami mengenalkan kelompok +$ toll like reseptor, yang

mana itu adalah baaan P$$s Pattern $ecognition $eseptor, yang mengikat

P'#Ps Patogen 'ssociated #olecular Paterns. #eningat beban mikroba di

jaringan mukosa mudah untuk menyukai pentingnya +$ di area ini. Dalam

kelompok protein lain yang mengenali P'#Ps, ikatan protein "(D "ucleotide-

binding oligomeri2ation domain , juga tersedia. &ntraseluler "(D1 mengenali

tripeptida muramil dari bekteri gram negatif yang mana "(D) mengenali

muramil peptida yang umum untuk semua bakteri. &katan dari kedua +$ dan

protein "(D mencetuskan aliran inflamator di sel epitel, hasil produksi sitokin

dan kemokin di partikel 5C5+? &+-?, kembali merekrut netrofil dan karena

kenaikan peptida antimikroba. #utasi di +$ atau peptida "(D mungkin

dijelaskan tipe penyakit intetinal tertentu. Sebagai contoh, kehilangan fungsi "(D

) baru-baru ini dapat dijelaskan dipaien dengan penyakit chron.

11


12/24

+$ dan "(D protein tidak seragam mengekspresikan semua sel epitel.

Dalam usus kecil sebagai contoh, +$ 7 mengekspresikan konsentrate di dasar

kripta. #ikroorganisme biasanya terperangkap di mukosa di atas kripta. Hanya

ketika jenis mikroorganisme mendorong mereka kedalam kripta kaskade

inflamatori. Sel panet yang mana memproduksi alfa-defensins. Dan juga,

menampilkan permintaan untuk toleransi di area mukosa. !ika +$ dan "(D

protein diekspresikan oleh semua sel epitel, kami juga memulai kaskade

inflamatori pada semua aktu. Dengan membatasi ekspresi +$ dan "(D pada

area dimana tidak akan bekerja sebagai contoh dasardari kripta atau dengan

intraseluler kompartmen pastikan baha episode infeksi ditangani dengan cara

yang tidak memerlukan sel 0 dan sel . %onsentrasi +$ juga meningkat pada

pemukaan basolateral dari epitel sel daripada dipermukaan apikal. Sebagai

tambahan, +$ terbatas untuk kompartmen intraseluler. (leh karena, respon

inflamatori hanya dimulai jika mikroorganisme patogen meleati pertahanan

epitel atau sel yang terinfeksi. Pola ekspresi ada untuk pemeliharaan area toleransi

untuk bekteri menguntungkan di lumen, tetap mempertahankan kemudahan untuk

merespon infeksi.

&munoregulasi alami dari jaringan mukosa lebih lanjut dicontohkan oleh

makrofag khas. #akrofag di lamina propia saluran gastrointestinal yang

dilaporkan sebagai kekurangan 5D 17, yang mana dapat kamu ingat didepan.

Pada bagian ) respetor komplek yang mengikat +PS lipopolisakarida. &ni

memastikan baha makrofag tidak berkelanjutan merespon bakteri yang tidak

berbahaya di usus. %apasitas imunomodulasi dari epitel mukosa juga dicontohkan

oleh paru-paru. Paru-paru mempunyai beban rendah terhadap mikroba daripada

intestinum yang sebagai konsekuensi sel epitel alveolus menyampaikan +$

tingkat rendah dari intestinal. 0eban yang rendah dari mikroba di paru-paru

bermakna meningkatkan bebrapa jumlah mikroba, sebagai hasil dari infeksi

bakteria sebagai contoh, membutuhkn permulaan deteksi di intestinum.

#ekanisme ini memastikan respon imun berlebihan dapat dikontrol dalam

perintah kerusakan respon inflamasi. Hanya ketika sinyal kerusakan melebihi

12


13/24

batas tertentu respon inflamasi dimulai dalam respon mikroorganisme yang

berbahaya.

A. Pengambilan sampel antigen di permukaan mukosa

(rganisasi yang berbeda dan struktur dari berbagai epitel pelindung

mukosa seluruh tubuh, mekanisme sampel antigen juga berbeda secara luas. 0aik

D5s maupun sel epitel khusus, yang disebut sel #, sampel antigen mampu berasal

dari lingkungan luar. Di dalam usus dan saluran nafas baah, dimana sel epitel

hanya satu lapis, sebagian besar sampel antigen yang diambil adalah sel #.

Persimpangan antara sel-sel epitel cenderung mencegah sebagian besar selmenyeberang ke dalam lumen. Sel # lebih sering ditemukan pada lapisan epitel

diatas jaringan limfoid, seperti folikel limfoid plak peyeri di dalam usus. 'tau

didalam tonsil yang berhubungan dengan saluran pernafasan. Sel #

memanfaatkan mekanisme yang dikenal sebagai transportasi transepitelial,

dimana antigen dipindahkan dari lumen mukosa ke membran basal. 'ntigen ini

kemudian dapat diproses lebih lanjut oleh Dcs atau antigen dapat langsung

diproses oleh limfosit. #embran basal dari sel # membentuk invaginasi di mana

interaksi antara sel # dan sel atau sel 0 dapat terjadi. Ditemukan banyak

limfosit berkaitan dengan sel # dari fenotip memori oleh karena itu presentasi

antigen oleh sel # dapat memberikan stimulasi antigen dari induksi respon imun

cepat didapat. Sel # paling sering ditemukan pada :'+ dan oleh karena itu

banyak studi mengenai sel # di dalam saluran pencernaan akan dijelaskan lebih

lanjut di 0'0 @.

#ekanisme transport transepitelial pada sel # diduga dibajak oleh

mikroorganisme tertentu dan khususnya berbagai macam species bakteri yang ada

di saluran pencernaan. /ntungnya, terdapat limfosit, makrofag, dan D5s dibaah

sel #. "amun demikian, mikroba patogen tertentu dapat memanfaatkan jalut

transpot antigen ini dan menyerang jaringan host. bakteri dan virus tertentu secara

selektif mengikuti permukaan apeks sel #, dibantu dengan tidak adanya batas

kuas, ekspresi glikolipid, yang bertindak sebagai reseptor patogen, dan aktivitas

fagositosis baaan. Spesies bakteri yang mengikuti permukaan apeks sel # antara

lain seperti


14/24

0akteri ini cenderung memanfaatkan kepatuhan dan atau invasi strategi,

seperti pili khusus, fimbriae atau en2im litik, yang disajikan dari pulau-pulau

patogenisitas dalam genom bakteri dan bertindak sebagai faktor virulensi. virus

juga dapat masuk ke sel inang melalui jalur transportasi transepitelial, meskipun

virus tidak dapat memanipulasi sel # seperti pada bakteri. $eovirus tikus

merupakan yang terbaik yang sudah dipelajari, yang menyerang sel # di usus dan

saluran pernafasan. telah diasumsikan baha virus manusia, seperti virus polio

dan H&


15/24

berespon terhadap sejumlah besar antigen, sel mukosa telah mengembangkan

mekanisme yang dapat memonitor isi luminal tanpa menyebar luaskan respon

imun secara agresif. Hal ini penting untuk mempertahankan homeostasis mukosal,

kemungkinan ancaman perlu diidentifikasi dan dimusnahkan tanpa perlu

merespon antigen tersebut secara berlebihan. Proses monitoring sangat terbatas

dan terlokalisir sehingga gejala klinis yang khas dari respon imun sistemik yang

tidak terlihat. 0ahkan kolon, dengan mikroba- mikrobanya, tidak menunjukkan

infiltrasi sel imun yang berat.

%arena unsur-unsur dalam D5 sangat beragam, maka ada spesialisasi

unsur #'+ untuk menjalankan proses homeostasis. Sebagai contoh, beberapa

subset D5 mensekresikan sitokin anti inflamasi seperti &+1B dan :3 beta,

sedangkan subset D5 yang lainnya mensekresikan sitokin pro inflamasi seperti

&+1) dan "3 sebagai respon terhadap P'#P. Spesialisasi ini juga dapat

digunakan untuk menentukan jenis respon imun yang dihasilkan, seperti &+)

memacu perkembangan h1. Sedangkan menurunnya &+1) akan memacu

perkembangan h). "amun, D5 mukosa cenderung tidak menginduksi

diferensiasi h1, tetapi meningkatkan h), h atau perkembangan sel reg.

#ukosal D5 kelas &g' dirubah dan disekresi di sel 0 melalui sekresi &+1B, :3

beta dan &+=. #ukosal D5 juga berfungsi untuk menghasilkan sifat-sifat spesifik

pada sel dan sel 0, misalnya limfosit pada usus mengekspresikan alpha 7 beta @

integrin.

11. Sekresi dimer &g' pada permukaan mukosa

&sotipe dominan antibodi yang disekresi dalam jaringan mukosa adalah

&g'. Hal ini berbeda dengan produksi antibodi di sistemik atau perifer. &g' yang

disekresikan di epitel adalah dalam bentuk dimer. Dengan kata lain, ) molekul

&g' dihubungkan bersama oleh molekul ketiga yang disebut dengan rantai ! !-

chain, sehingga terbentuklah ikatan imunoglobin yang stabilkonstan.

Pertanyaannya adalah mengapa &g' mendominasi di permukaan mukosa dan

mengapa &g' disekresi dalam bentuk dimer &g'. Dimer &g' disekresikan dalam

jumlah paling besar ke dalam jaringan mukosa. Sebagai contoh, sekitar g dimer

&g' di transportasikan melintasi epitel usus tiap harinya. Dimer &g' merupakan

15


16/24

mekanisme yang sangat penting untuk menghilangkan antigen yang potensial

dengan cara non inflamasi. 'kibatnya, dimer &g' memiliki 7 antigen yang

mengikat sel ) sel di setiap imunoglobulin sehingga mampu melintasi beberapa

rantai antigen-antigen dan membuat aglutinasi di dalam lumen. Hal ini membuat

cross-linked antigen terlalu besar untuk melintasi epitel dan mencegah akses ke

jaringan submukosa melalui difusi pasif. Proses ini disebut sebagai pengecualian

imun dan memberikan garis pertahanan pertama yang melindungi permukaan

epitel mukosa.

ransportasi &g' ke dalam lumen mukosa difasilitasi oleh rantai ! yang

mengikat ) molekul &g' secara bersamaan. $antai ! mengikat dengan afinitas

yang sangat tinggi yang dikenal sebagai komponen sekretori, yang disebut

polymeric &g $eceptor p&g$ saat terikat pada membran sel pada permukaan

basolateral sel epitel mukosa yaitu pada sisi sel kloset epitel pada jaringan sub

mukosa atau interior tubuh. Setelah terikat, seluruh komplek yang mengandung

dimer &g', rantai gabungan, dan komponen sekretori endositosit ke vesikula dan

diangkat ke membran luminal dari sel epitel. Setelah meleati permukaan apikal

sel epitel domain ekstraseluler, komponen sekretori dibelah dan disekresikan

bersama dengan ikatan &g'. %omponen sekretori secara konsisten diedarkan

dengan proses ini melalui sel epitel. Dengan demikian, komponen sekretori yang

tidak terangkat juga dikeluarkan. &g' yang ditransportasikan ke lumen mukosa

sering disebut sebagai sekretori &g' S-&g'.

Setelah di lumen, S-&g' bebas untuk menggumpalkan antigen. 'ntigen

yang teraglutinasi terlalu besar untuk berdifusi ke dalam tubuh atau ikatan

antibodi akan memblok molekul yang normalnya akan berikatan dengan reseptor

di permukaan epitel sel misalnya patogen yang mengikut molekul. Pentingnya

dimer &g' dapat terlihat pada pasien yang kekurangan isotipe antibodi. 0eberapa

pasien menderita gangguan pernafasan berulang dan infeksi saluran pencernaan.

Hal ini sering sulit didiagnosa karena &g#, meskipun tidak ada &g' di jaringan

mukosa. Pada manusia, p&g# juga diangkut dengan mekanisme yang sama

dengan efisiensi yang sama seperti S-&g'. "amun, &g' jauh lebih efektif untuk

16


17/24


18/24

bakteri patogen lebih cenderung mengandalkan faktor virulensi untuk dapat

memasuki jaringan sub epitel.

1). $egulasi rantai ! dan ekspresi komponen sekretori

Pertanyaan lain tentang kespesifikan produksi antibodi mukosa yang

mengatur ekspresi rantai !, yang penting untuk dimer &g' dan &g# pembentukan

pentameric* $antai ! m$"' dinyatakan dalam perkembangan aal sel 0 dan sel

dan mematikan sel saat mereka deasa. ranskripsi rantai ! terjadi dengan

adanya &+), yang menginduksi remodeling kromatin dan memungkinkan interaksi

faktor transkripsi dengan promotor rantai !. Dengan demikian, rantai ! hadir disebagian besar turunan sel 0 tanpa isotipe antibodi. "amun itu hanya

dipertahankan saat mereka memproduksi &g' dan &g#. Pengetahuan rinci tentang

regulasi transkripsi rantai ! masih belum diketahui.

0agian terakhir, melibatkan ekspresi p&g$ yang muncul pada permukaan

basolateral sel epitel mukosa. #engapa diekspresikan pada sel-sel epitel jaringan

mukosa* #engapa ada ekspresi yang lebih tinggi dari p&g$ di usus kecil dan besar

dibandingkan dengan saliva, lakrimal dan kelenjar susu atau paru* !aaban atas

pertanyaan ini adalah sebagian besar tidak diketahui. #ungkin karena bakteri

yang lebih banyak dalam usus meningkatkan kebutuhan transportasi &g' ke

dalam lumen usus dibandingkan dengan situs mukosa lainnya. Persyaratan untuk

pengecualian imun dan kontrol dari kedua komensal dan mikroba patogen

mungkin lebih besar di saluran pencernaan. 8kspresi konstitutif sel epitel usus

manusia diamati )B minggu pasca kehamilan tetapi pada hean pengerat tidak

sampai disapih. Pada manusia, lebih dari A;E &g' yang ditemukan dalam sekresi

usus berasal langsung dari mukosa, sedangkan pada kelinci dan hean pengerat

berasal dari transfer hepatobilier. Perbedaan spesies penting untuk diperhatikan

ketika menguji vaksin mukosa potensial pada hean model. #eskipun secara

konstitutif menyatakan, p&g$ komponen sekretori dapat diatur oleh berbagai

rangsangan termasuk infeksi, sitokin seperti &+7, "3 atau &3" gamma dan

hormon. (leh karena itu mungkin baha sekresi &g' ke dalam lumen meningkat

selama masa stres.

18


19/24

1. 0agaimana sub mukosa berbeda dari epitel *

+eukosit banyak terdapat di baah lapisan epitel dan di atas daerah

mukosa muskularis yang dikenal sebagai lamina propria. Selain itu, sel otot polos,

limfatik, fibroblas dan pembuluh darah, lamina propria mengandung sel

terutama 5D7> sel helper, sel 0 secara bebas tersebar, agregat atau single

isolated folikel sel 0 dan sel-sel myeloid seperti makrofag dan D5. (rganisasi

jaringan limfoid tidak selalu hadir dalam jaringan mukosa, melainkan diinduksi

bila diperlukan. Sebagai contoh, di perut mengandung sangat sedikit limfosit pada

individu yang sehat sedangkan pada orang-orang dengan gastritis yang diinduksioleh helicobacter pylori, mengandung banyak limfosit 0 dan . Hal ini juga terjadi

pada paru sehat di mana limfosit jarang tetapi sel 'P5 seperti sel dendritik dan

makrofag sangat banyak. &ni merupakan tanggung jaab sel 'P5 dan sel epitel

untuk merekrut limfosit dan 0, meskipun respon imun yang berlebihan dapat

menyebabkan immunopathology dan kerusakan jaringan. Sub mukosa jaringan

limfoid menyediakan lingkungan yang penting di mana respon imun adaptif dapat

berkembang. #eskipun, inisiasi respon imun berlangsung di kelenjar getah bening

atau struktur limfoid terorganisir dalam #'+, respon imun efektor sering terjadi

dalam sub mukosa. %ecuali pada saluran pencernaan, di sana terdapat struktur

limfoid terorganisir yang disebut patch Peyer PP yang berada di sepanjang usus

kecil dan besar, yang secara struktural terkait dengan kelenjar getah bening.

"eutrofil juga berperan dalam mengurangi kepadatan mikroba pada

permukaan mukosa. "eutrofil adalah leukosit yang paling banyak dalam sirkulasi

darah dan dengan cepat dikerahkan dari sumsum tulang dalam menanggapi

infeksi. Sinyal inflamasi, seperti &+ = dan :-5S3, berkontribusi dalam pelepasan

neutrofil. #obilisasi neutrofil juga melibatkan regulasi molekul retensi sumsum

tulang 5C5$7 reseptor kemokin, yang biasanya neutrofil dibuat untuk

menanggapi kemokin 5C5+1) SD3-1 yang diproduksi oleh sel-sel stroma.

Setelah dilepaskan dari sumsum tulang neutrofil direkrut ke situs peradangan atau

stres oleh kemokin 5C5+? &+? yang dihasilkan oleh sel-sel epitel aktif.

"eutrofil cenderung mencari ke sisi basal sel epitel yaitu di sisi terjauh dari

lumen. 3ungsi utama mereka adalah untuk memfagositosis dan membunuh

19


20/24

patogen dan mensekresi peptida antimikroba dan mediator inflamasi. "eutrofil

juga mampu bermigrasi ke lumen dalam rangka untuk menfagositosis dan

membunuh mikroorganisme, meskipun akumulasi neutrofil yang berlebihan dapat

menyebabkan kerusakan jaringan yang tidak diinginkan, misalnya selama sepsis

atau cedera paru akut.

17. !aringan limfoid yang tersusun di mukosa

Selain populasi limfosit secara difus terdapat di seluruh epitel dan lamina

propria jaringan mukosa, jaringan limfoid terorganisir terletak di pencernaan dan

saluran pernapasan. 3olikel limfoid bertindak sebagai situs induktor yang

bertanggung jaab untuk mendorong respon imun antigen spesifik didapat, dan

termasuk PP dalam usus dan tonsil berhubungan dengan saluran pernapasan.

0erbeda dengan pencernaan dan saluran pernapasan, saluran urogenital tidak

memiliki struktur limfoid terorganisir begitu juga kulit tetapi lebih bergantung

pada kelenjar getah bening lokal untuk bertindak sebagai situs induktor. Struktur

dari folikel limfoid terorganisir di seluruh #'+ mirip dengan yang dijelaskan

untuk kelenjar getah bening dan setiap situs induktor akan dibahas dalam bab

jaringan spesifik berikutnya.

3olikel limfoid terorganisir merupakan situs di mana limfosit dan 0

yang prima oleh 'P5. %ronologi dari respon imun mukosa melibatkan kedua situs

induktif dan jaringan efektor. Secara umum, jaringan mukosa adalah tempat

dimana invasi patogen terjadi, misalnya epitel usus dimana bakteri menyerang

atau epitel dari saluran nafas baah di mana virus bereplikasi. D5 mengenali

sinyal bahaya dan proses patogen dari antigen spesifik dalam jaringan mukosa.'P5 ini kemudian berpindah ke situs induktif lokal seperti PP, tonsil dan kelenjar

getah bening regional. 3olikel limfoid D5 mempresentasikan antigen dan

memberikan sinyal untuk limfosit. 'ktivasi sel 0 menyebabkan perkembangan

folikel sel 0, menghasilkan pembentukan pusat germinal, dan diferensiasi menjadi

sel plasma yang mensekresi antibodi. Setelah aktivasi, sel dan 0 bermigrasi dari

situs induktif ke dalam sirkulasi lalu melintas ke jaringan efektor spesifik sel

dan sel 0 akan memperoleh sinyal lebih lanjut kemudian melakukan fungsi

20


21/24

efektor mereka. Singkatnya, situs induktif adalah di mana antigen yang berasal

dari jaringan mukosa merangsang dan mengaktifkan sel naif dan sel 0,

sementara situs efektor adalah di mana sel dan 0-antigen spesifik melakukan

fungsi efektor tersebut.

Sebagai contoh, sel 5D?> akan mengenali adanya antigen pada

permukaan sel epitel dalam konteks peptida komplek #H5 kelas 1, bersama-

sama sinyal costimulatory diperlukan seperti ligasi 5D)? dan produksi &3"

gamma lokal. Sinyal-sinyal ini akan mengaktifkan jaringan efektor yang akan

menerima sinyal stimulasi yang diperlukan, &+7 dan :3 beta misalnya, untuk

merangsang sekresi &g' dalam jumlah banyak. 'natomi dari respon imun mukosa

adalah seperti aktivasi limfosit dan proliferasi dibatasi oleh folikel limfoid

terorganisir, sedangkan fungsi efektor dilakukan di situs efektor dengan cara yang

terkontrol.

1;. Sitokin F sitokin di mukosa

Profil sitokin dalam jaringan mukosa mencerminkan kebutuhan untuk

produksi antibodi yang luas terutama isotipe &g' dan kebutuhan untuk toleransi

atau menolak, antigen oleh sel mukosa. Hal ini menyebabkan sitokin

imunosupresif &+ 1B dan :3 beta dominan diekspresikan. %arena produksi

antibodi &g' tinggi, sel 0 dibedakan faktor &+7 dan &+= juga secara signifikan

menyatakan, terutama selama episode inflamasi Sebaliknya, beberapa sitokin h1

konvensional juga mempromosikan mekanisme imun non-inflamasi pada mukosa.

#isalnya, "3 diketahui dapat meningkatkan transkripsi babi yang arus lalu

lintas &g' non inflamasi melalui sel epitel dan ke dalam lumen mukosa.

&3" gamma dan "3 tidak secara konstitutif diekspresikan dalam jaringan

mukosa, mereka juga tidak diekspresikan dalam jumlah besar setelah stimulasi,

karena ini sitokin inflamasi yang sangat mungkin untuk menginduksi sejumlah

besar immunopathology. #eskipun &3" gamma dan "3 adalah pusat untuk

pengembangan h 1 jenis respon imun, berlebih dari sitokin ini dapat

menyebabkan aktivasi sel cytolytic makrofag, sel "%, 5+ dan merusak

struktur halus mukosa. #emang, produksi sitokin yang berlebihan dikaitkan

dengan karakteristik immunopathology reaksi inflamasi serius, misalnya setelah

21


22/24

infeksi virus influen2a atau sindrom pernapasan akut parah S'$S. Selain itu,

&3" gamma menyebabkan antibodi beralih isotipe &g: ti yang efisien pada

memperbaiki pelengkap, yang juga menyediakan sinyal pro inflamasi untuk

leukosit. Selain itu, komplemen memiliki potensi melisiskan sel dengan

pembentukan kompleks serangan membran. (leh karena itu, lingkungan sitokin

dalam jaringan mukosa cenderung condong lebih ke arah fenotipe h) daripada

fenotipe h1. "amun, perlu dicatat baha respon imun yang berlebihan bahkan

h) diperantarai dapat menyebabkan peradangan yang berlebihan, seperti halnya

selama reaksi alergi seperti pada eksaserbasi asma berat. abel =.; $incian

penyakit radang umum mukosa terkait dengan h1 atau h) produksi sitokin.

'dalah penting baha keseimbangan produksi sitokin dicapai dalam mukosa

sehingga homeostasis dan normal fungsi fisiologis dipertahankan.

Sel regulator adalah jenis sel lain yang penting penting untuk menjaga

integritas mukosa. #ereka menyediakan mekanisme untuk toleransi bakteri

patogen dan antigen non makanan hadir dalam lumen usus atau alergen potensial

pada saluran pernapasan. %egagalan dalam sel peraturan atau produksi sitokin

penekan imun menyebabkan peradangan yang tidak terkendali. &+ 1B gen hean

habis, misalnya, secara spontan mengembangkan kolitis dan kurangnya toleransi

mungkin terlibat dalam pengembangan og penyakit radang usus &0D. 0eberapa

sub populasi sel regulator eksis diperkenalkan dalam bab dan termasuk h1,

h, dan 5D7 > 5D); > diinduksi sel reg. #ereka didefinisikan oleh fenotip

dan atau kemampuan mereka untuk menghasilkan sitokin peraturan seperti &+1B

dan :3 beta. 3aktor mengatur induksi mereka, saat ini, kurang jelas tapi

mungkin akan diatur oleh sitokin, produk makanan misalnya vitamin D dan

sistem neuroendokrin.

1=. Patogen yang masuk melalui mukosa

%ebanyakan antigen masuk ke dalam tubuh melalui permukaan mukosa.

Sel yang terinfeksi akan tergantung pada patogen dan mukosa situs yang

dimaksud.


23/24

epitel dan menginfeksi makrofag. 0akteri ekstraseluler dan jamur baik meniru di

ruang ekstraselular dekat dengan mukosa epitel sebagai organisme gratis atau

khusus melekat menggunakan reseptor yang mengenali molekul permukaan sel

manusia. $espon terhadap infeksi dapat dramatis, seperti diare, batuk atau bersin.

#eskipun refleks ini aimto membersihkan patogen dari inangnya, mereka sering

membantu untuk membantu penyebaran patogen ke orang lain. Selain itu, mukosa

mungkin sebuah portal untuk masuk tetapi belum tentu organ target akhir.

#isalnya, hepatitis 5 melintasi permukaan mukosa tetapi kemudian menargetkan

hati. 5ontoh patogen yang menginfeksi jaringan mukosa yang ditunjukkan pada

gambar =.1= dan akan dibahas lebih lanjut dalam bab-bab berikutnya.

1@. Penyakit kekebalan jaringan mukosa

Pentingnya regulasi kekebalan pada mukosa tidak lebih baik daripada

ketika dicontohkan homeostasis jaringan rusak, sehingga menimbulkan

immunopathology dan penyakit. $espon imun h1 dan h) dimediasi telah

dikaitkan dengan penyakit jaringan mukosa. #isalnya, penyakit boes inflamasi

dan penyakit 5rohn keduanya berhubungan dengan respon imun h1 dimediasi,

yang menghasilkan immunopathology dan kerusakan pada saluran usus. Selain

itu, penyakit ini mungkin hasil dari kurangnya immunoregulation yang

memungkinkan reaksi kekebalan yang berlebihan untuk mengembangkan. Sebuah

disregulasi di &+1B immunoregulatory sitokin telah dikaitkan dengan

perkembangan penyakit. !aringan mukosa lainnya juga dapat dipengaruhi oleh

h1 respon imun tergantung. #isalnya, penyakit paru obstruktif kronik,

bronkiolitis dan pneumonia dapat semua mempengaruhi saluran pernapasan.

Penyakit ini berhubungan dengan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi &3"

gamma dan "3 dan dapat mengakibatkan kerusakan jaringan sel-dimediasi.

%adang-kadang badai sitokin yang berlebihan, seperti yang diduga terjadi selama

infeksi virus akut dengan influen2a atau sindrom pernapasan akut virus S'$S

yang parah.

Selain respon imun h1-diperantarai, immunopathology mukosa dapat

dikaitkan dengan tanggapan h). Salah satu contoh yang paling dipelajari dari

h) - penyakit diperantarai adalah asma alergi, yang mempengaruhi saluran udara

23


24/24

dari individu yang rentan. ampaknya jelas baha kejadian asma pada populasi

0arat telah meningkat selama ;B tahun terakhir dan telah menyarankan baha ini

adalah karena kurangnya regulasi imun. 'sma alergi terkait dengan sitokin h)

&+7, &+; dan &+1, yang bekerja sama mendorong produksi antibodi &g8 dan

merekrut sejumlah besar eosinofil pada saluran pernapasan. #enghasilkan induksi

imun ini pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dan menyebabkan

penyempitan saluran napas yang begitu khas serangan asma. $eaksi imun h)-

diperantarai lain yang terkait dengan permukaan epitel termasuk alergi makanan

dalam usus dan atopik dermatitis kulit.

1?. $ingkasan1. #ucosal 'ssociated +ymphoid issue #'+ memberikan pertahanan host

dengan melaan patogen yang menyerang permukaan mukosa.

). !aringan mukosa terletak di daerah tubuh yang terpapar lingkungan luar, dan

ditandai dengan adanya lapisan epitel dan produksi mukus atau lendir.

. Pertahanan imun pada jaringan mukosa adalah berbagai lapisan, seperti

mekanisme pertahanan fisika, kimia, humoral, dan seluler.

7. Sekresi &g ' meleati lapisan epitel adalah komponen penting pertahanan host

di area mukosa.;. Sub spesial dari sel yang ada dengan bagian mukosa, yang mana

membedakan #'+ dari sistem imun spesifik.

Documents

KASUS ASKEP ICU