21
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN DIAGNOSA DISPEPSYA OLEH : I PUTU SUMARIANTO ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN “ M “DENGAN MASALAH KDM GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

Askep Kasus Anak Dispepsia

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Askep Kasus Anak Dispepsia

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN

DIAGNOSA DISPEPSYA

 

                                               

OLEH :

I PUTU SUMARIANTO

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN  AN “ M “DENGAN MASALAH

KDM

Page 2: Askep Kasus Anak Dispepsia

 GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA

DI RS LABUANG BAJI  MAKASSAR

         I.         DATA BIOGRAFI

A.    Identitas klien

Nama                                 : An  “  M  “

Alamat                              : Jl.Adi Tonro No.I

Kawin / belum kawin        : belum

Pendidikan                                    : SMA

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           :  -

Umur                                 : 30 tahun

Jenis kelamin                     : Perempuan

Suku / Bangsa                   : bugis

Tgl masuk                          : 05/01/07

Tgl pengkajian                  : 08/01/07

Diagnosa                           : DYSPEPSIA

B.    Penanggung                       : PT.ASKES

        II.       RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

a.      Keluhan utama                 :   sakit kepala

b.      Riwayat keluhan utama    : Klien masuk dengan keluhan nyeri

ulu hati, mual, muntah kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan

demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit

dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk. Kemudian

keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji

pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter

dianjurkan untuk rawat inap.

1. Faktor pencetus                         : Makanan yang pedas

2. Sifat keluhan                              : hilang timbul         

3. Lokasi dan penyebaran              : Daerah kepala

3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.

4. Hal – hal yang meringankan      : istirahat dan minum obat

Page 3: Askep Kasus Anak Dispepsia

         - Yang memperberat                   : banyak aktivitas

c.      Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.

    Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 – 05 – 2007

dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien

merasa pusing dan sakit kepala

d.     Penyakit kesehatan yang lalu :

1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang

sama.

2.panas dan batuk sebelumnya

3.tidak ada riwayat transfusi

4.tidak ada riwayat alergi

5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

Page 4: Askep Kasus Anak Dispepsia

a.       RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

 

                80                              79                                                

 90                                       89

 

  

                           68                             65                   70         68                55        50              48        40

                    

Page 5: Askep Kasus Anak Dispepsia

                                                                                                          

70                                                                                               65

 

                                            30                  25                     20

 

Keterangan :

  

                                :   Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal.

  

                                :   Klien

Page 6: Askep Kasus Anak Dispepsia

                               :    Laki – laki dan perempuan yang masih hidup

                                :   Garis perkawinan

                                                  :   Garis keturunan

                               :   Garis tinggal serumah

- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita

penyakit kronis yangmenular

- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan

ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.

GI          : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.

G II       : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit  yang

tidak diketahui, orang tua dan       saudara klien yang masih

hidup tidak ada yang menderita penyakit yang kronis.

G III     : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit

yang sama dengan klien.

      III.      PEMERIKSAAN FISIK

a.      Status kesehatan

Kesadaran : Composmentis

KU            : pusing kepala

b.      BB selama sakit : 45 Kg    TB : 150 cm  

    BB sebelum masuk rumah sakit : 47  Kg

c.      TTV :

TD : 130/80 mmHg                       N : 80 x/i

S         : 38 C                                P  : 24 x/i

d.     keadaan kulit

Turgor : baik / normal

Kebiasaan perawatan kulit            : mandi

Warna kulit : sawo matang

e.      Kepala

Rambut

Page 7: Askep Kasus Anak Dispepsia

Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban

Keadaan kulit rambut tidak berketombe

Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma

Klien mengeluh pusing.

f.       Muka

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Ekspresi wajah murung

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

g.      Mata

Inpeksi

Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang

Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan

Tidak ada penonjolan bola mata

Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata

Palpasi

Tekanan bola mata tidak ada

Penglihatan tidak kabur

h.      Hidung

Inpeksi

Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada

secret,dan  ada radang.

Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

Palpasi

Tidak ada nyeri  pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus

ethomoidalis

Tidak ada perdarahan pada hidung

i.        Telinga

Inpeksi

                  Posisi telinga simetris kiri dan kanan

Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.

Tidak memakai alat bantu pendengaran

Pendengaran  baik.

Page 8: Askep Kasus Anak Dispepsia

j.        Rongga mulut

Inspeksi

1.Gigi

Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi  tanggal

Tidak memakai gigi palsu

2.Gusi

Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.

3.Lidah tidak kotor

4.Mulut / bibir

Tidak pucat,tidak pecah – pecah dan tidak kering

k.      Leher

Inspeksi

Kelenjar tyroid tidak nampak membesar

Palpasi

Arteri karotis teraba kuat

Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.

l.        Ketiak

Inspeksi

Tidak nampak pembesaran getah bening

Palpasi

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

m.    Thoraks dan paru

Inspeksi

Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi

pernafasan 24 x / i

Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.

Tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi

Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan

kanan.

Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan

Tidak ada massa dan nyeri

Auskultasi

Page 9: Askep Kasus Anak Dispepsia

Bunyi  pernafasan : ronchi

Bunyi  tambahan : tidak ada

Perkusi

Sonor pada semua lapang dada

n.      Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri

Perkusi

Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada

daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 – 4 parasternalis

kiri dan kanan

Asukultasi

BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis

     Terdengar pada ICS 4,5

BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal

            Terdengar pada ICS 2,3

                  H.Rate : 80 x/i

o.      Abdomen

Inspeksi

Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung

Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang

perutnya

Auskultsi

Bising usus terdengar

Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i

Perkusi

Tympani pada semua kuadran.

Palpasi

Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien

Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas

p.      Genetalia dan anus

Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.

Page 10: Askep Kasus Anak Dispepsia

q.      Ekstremitas

1.Ekstremitas atas

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada oedema

                  Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat

Palpasi

Ada nyeri tekan

Tidak ada mati rasa.

2.Ekstremitas bawah

Inspeksi

 Simetris kiri / kanan

Tidak ada oedema

Tidak ada lesi

Tidak ada tremor

Tidak berkeringat.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak hilang rasa

r.       Pemeriksaan penunjang

1.Hasil LAB    TGL 08/01/07        

GDS : 335 mg/dl

Bilirubin total : 0,4 mg/dl

Bilirubin direk : 0,21 mg/dl

Kolestrol LDL : 217mg / dl

Trigleserida : 207 mg/dl

Page 11: Askep Kasus Anak Dispepsia

Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl

Ureum : 52 mg/dl         

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.Nutrsi

1. kebiasaan

Pola makan        : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu

Frekuensi           : 3 x sehari

Nafsu makan     : baik

Makanan pantangan      : tidak ada

Jenis makanan yang disukai      : tidak spesifik

Tidak ada alergi terhadap makanan

2. perubahan selama sakit

Pola makan        : nasi, sayur,lauk pauk.

Frekuensi makanan       : 3 x sehari

Nafsu makan                 :  selera makan berkurang

Makanan pantangan      : yan manis – manis

Jenis minuman air putih : 1500 cc

b.Eliminasi

1.BAK

a.kebiasaan

Frekuesnsi    : 2 – 3 x sehari

Warna           : kunig

Jumlah          : 700 – 1500 ml

Bau   : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi            : 5 – 6 x sehari

Warna                 : kuning

Jumlah                : 700 – 1000 ml

Bau                     : amoniak

2.BAB

a.Kebiasaan

Konsistensi        : lembek

Warna    : kuning

Page 12: Askep Kasus Anak Dispepsia

Frekuensi           : 3 x / hari

b.Perubahan selama sakit

Konsistensi        : lembek

Warna                : kuning

Frekuensi           : 1 x / hari

c. Olah raga dan aktivitas

Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu

Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh

keluarganya.

Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.

Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.

d. Istirahat dan  tidur

Kebiasaan

Tidur malam          : jam 21.00 – 05.30

Tidur siang            : jam 10.00 – 14.00

Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana

tenang

Perubahan selama di rumah sakit

Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30

Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00

Klien mudah terbangun.

e.Hygiene

Kebiasaan

Mandi pakai sabun 3 x sehari

Cuci rambut 1 – 2 x / hari

Sikat gigi 3 x / hari

Perubahan selama dirumah sakit

Mandi dengan sabun

Frekuensi : 1 x/ hari

Sikat gigi pakai odol

Frekuensi : 3 x/hari

3.Pola interaksi sosial

Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.

Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.

Page 13: Askep Kasus Anak Dispepsia

4.Keadaan psikososial selama sakit

Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang

dialaminya.

Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik

           5.Spiritual

Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum

sakit,seperti ke mesjid

           6.Perawatan dan pengobatan

Istirahat di tempat tidur.

Actravid 8 u / 8jam

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

 Klien mengatakan lemah

 Klien mengatakan selera makan berkurang

DATA OBJEKTIF

 TTV

 TD : 140 / 80                S : 38 C

 N : 80 x/i          P : 24 x / i

 Klien nampak lemah

 Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )

 Klien nampak meringis     

 BB sebelum sakit : 57 Kg

Page 14: Askep Kasus Anak Dispepsia

 BB selama sakit : 55

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakkan selera

makan berkurang

DO :

Porsi makan tidak dihabiskan

hanya ½ porsi

Klien nampak lemah

BB selama sakit : 40 Kg

BB sebelum sakit : 42 Kg

           Rangsangan ditalamus 

           Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu

 

Tidak ada selera makan

 

Gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrsi

Page 15: Askep Kasus Anak Dispepsia

TB : 150 cm

asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh

 

Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi

PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada  mukosa

lambung,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sakit ulu hati

DO :

Expresi wajah murung

TTV :

T : 120/ 80 mmHg

P : 24 x /i

N : 80 x/ i

S : 39 C

Page 16: Askep Kasus Anak Dispepsia

2.Gangguan pemenuhan kebutuhan  nutrisi b/d intake yang

tidak adekuat,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan selera makan berkurang.

DO :

Klien nampak lemah

Porsi makan ½ porsi yang di habiskan

            TTV :

T : 120/80 mmHg

P : 24 x/i

N : 80x/i

S : 39 C

BB sebelum sakit : 42 Kg

BB selama sakit : 40 Kg

TB : 150 cm

3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan

kecemasan,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan kurang tidur

Klien mengatakan mudah terbangun

DO :

Klien nampak lemah

Conjungtiva anemis

TTV :

T : 120/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 39 C

P : 24 x/i

4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan kebutuhan sehari – hari di bantu

Klien mengatakan lemah

Klien mengatakan pusing

Page 17: Askep Kasus Anak Dispepsia

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

TTV:

T : 120/80 mm Hg

N : 80 x/ i

S : 39 C

P : 80 x/i

5.Ansietas  b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai

dengan :

DS :

Klien sering menanyakan penyakitnya

Klien mengatakan lemah

DO :

Klien nampak lemah

Wajah klien murung

Klien tampak cemas

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama                    : Nn  “ M

“                                                             No.Register     : 05752

Umur                    : 30

tahun                                                               Tgl MSR         :

05/01/07

Jenis kelamin        :

perempuan                                                           Tgl

Page 18: Askep Kasus Anak Dispepsia

pengkajian :

18/0107                                                        Alamat                  :

Andi tonro no.25                                                DX.Medik       :

DISPEPSYA             

                                                                                                           

                                                                        

NOTGL DX KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.

08/01/07

Nutrisi kurang dari

kebutuhan b/d intake yang

tidak adekuat,ditandai

dengan :

DS :

  Klien mengatakan lemah

  Klien mengatakan selera

makan berkurang

DO :

  Porsi makan tidak dihabiskan (

½ porsi)

  Klien nampak lemah

BB sebelum sakit : 57 Kg

BB selam sakit : 45Kg

Klien

menampakkan

kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

kreteria :

- klien nampak

segar

- porsi makan di

habiskan

- selera makan

baik

 BB dalam

keadaan semula /

normal

1.  Kaji pola

makan klien

2.  Anjurkan

keluarga untuk

memberi

makan dalam

porsi kecil tapi

sering

3.  Beri makanan

lunak sedikit

tapi sering

4.  Mengukur BB

tiap hari

dengan

timbangan

yang sama

1.      untuk mengetahui

jumlah asupan

nutrisi bagi klien

2.      makanan

bervariasi

merangsang selera

makan.

3.      mencegah

kekosongan

lambung dan

memudahkan

absorsi terhadap

lambung

4.      mengetahui

perkembangan

status nutrisi klien

Page 19: Askep Kasus Anak Dispepsia

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama                    : Nn  “ M

“                                                             No.Register     : 05752

Umur                    :

30tahun                                                                Tgl MSR         :

05/01/07

Jenis kelamin        :

perempuan                                                           Tgl

pengkajian :

08/0107                                                  Alamat                  : Andi

tonro no.25                                                 DX.Medik       :

DISPEPSYA

HARI /

TGL

NDX IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa

09/01/07

1.      Mengkaji pola dan kebiasaan

makan klien

Hasil :  porsi makan di habiskan

2.      Menganjurkan keluarga untuk

memberikan makanan yang

lunak

Hasil : keluarga mau

melaksanakan

3.      Menganjurkan keluarga untuk

memberikan makan dalam porsi

kecil tapi sering

Hasil : klien dan keluarga

melaksanakan

4.      Mengukur  berat badan tiap hari

dengan timbangan yang sama.

Hasil : 57 Kg

5.      Memberikan HE tentang

pentingnya nutrisi bagi tubuh

S : - Klien mengatakan selera makannya kurang

    - Klien mengatakan lemah

O : - Klien nampak lemah

    - Porsi makan tidak dihabiskan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji pola makan klien

2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan

makanan lunak

3. Anjurkan keluarga untuk memberikan

makanan dalam porsi kecil tapi sering

4. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi

bagi tubuh

Page 20: Askep Kasus Anak Dispepsia

Hasil : klien dan keluarga

mengerti