Upload
lisa-kane
View
4
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
apendisitis
Citation preview
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama : Elsye Enjelly Tanama Tanda Tangan
NIM : 11-2014-002 ………….....
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Arsanto T,Sp.OT, FICS K-Spine,M.H.Kes
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn.AZ Alamat : Bulumanis Kidul RT/RW 04/03 Pati
Usia : 18 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam
No. RM : 362742
ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis Tanggal : 24 Oktober 2013 Jam : 01:30
Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari SMRS os mengeluh nyeri perut kanan bawah. Keluhan ini didahului oleh
rasa tidak enak di ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat jika pasien
berjalan, sehingga os harus membungkuk. Nyeri dirasakan tidak menjalar. Nyeri disertai
rasa mual, namun os tidak muntah. Nyeri tidak dipicu oleh makan makanan berlemak
atau pedas. BAB lancar konsistensi padat, tanpa disertai lendir, darah dan perubahan pola
BAB. BAK lancar, frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
nyeri saat kencing, kencing berpasir dan nyeri pinggang yang menjalar sampai kemaluan.
Os mengatakan haidnya teratur setiap bulan, tidak ada keluhan nyeri perut hebat saat
haid maupun keputihan, hari pertama haid terakhir 8 Oktober 2013
6 jam SMRS nyeri perut masih dirasakan. Keluhan ini disertai dengan demam.
Nyeri perut disertai rasa mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. BAK lancar. Os
mengatakan belum BAB, Keluhan perut kembung disangkal. Os juga diketahui memiliki
kebiasaan jarang makan sayur dan buah-buahan sejak kecil.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan yang sama sebelumnya (-)
Trauma terdahulu : Trauma perut (-)
Operasi : Tidak pernah
Sistem gastrointestinal : Maag (-)
Sistem urinarius : Batu saluran kencing (-)
Sistem genitalis : Tidak ada.
Riwayat Keluarga :
-
Riwayat Sosial :
Os memiliki kebiasaan jarang makan sayur dan buah-buahan sejak kecil.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 99x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 38oC
Berat badan : 55 kg
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungitva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, serumen (+), sekret (-).
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thoraks
Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga,
ikhtus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak teraba Massa, tidak ada retraksi sela iga, iktus cordis
teraba, kuat angkat
Paru-paru
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki - / -, wheezing - / -
Jantung
Perkusi : Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi :
Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney (+), defence muskular Kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-) Kandung empedu : Murphy sign (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA (-)
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Turgor kulit : normal
Akral
Hangat
+ +Edema
- -
+ + - -
Sensoris +/+/+/+ Motorik +5/+5+5/+5
Status lokalis
Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi :
Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney (+), defence muskular Kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-) Kandung empedu : Murphy sign (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 24 Oktober 2013
Hematologi – Darah Rutin
Hemoglobin: 9,8 g/dl (N=11,7-15,5 g/dl)
Leukosit : 14,56 ribu/mm3 (N=3,6-11ribu/mm3)
Eosinofil : 0,1 % (N=1-5%)
Basofil : 0,4 % (N=0-1%)
Neutrofil : 82,7 % (N=50-70%)
Limfosit : 11,5% (N=25-40%)
Monosit : 5,3% (N=2-8%)
MCV : 63,1 fl (N=80-100 fl)
MCH : 18,8 pg (N=26-34 pg)
MCHC : 29,9% (N=32-36 %)
Hematokrit : 32,8% (N=35-47%)
Trombosit : 662 ribu (N=150-440 ribu)
Eritrosit : 5,2 juta (N=4,4 –5,9 juta)
RDW : 19,9 % (N=11,5-14,5)
PDW : 12 Fl (N=10-18)
MPV : 10,4 mikro m3 (N=6,8-10)
LED : 14/39 (0-20 mm/jam)
Gol. Darah/Rh : B/+
Waktu perdarahan/BT : 1.30 menit (1-3)
Waktu pembekuan/CT : 5 menit (2-6)
Kimia
GDS : 109 mg/dl (N=60-110)
Ureum : 25,8 mg/dl (N=15-40)
Kreatinin : 0,9 mg/dl (N=0,60-1,10)
Nyeri tekan Mc.Burney (+), Massa (-)
Rovsing sign (+),Blumber sign (+),
RESUME
Anamnesis : 1 hari SMRS nyeri perut kanan bawah yang didahului dengan rasa tidak
enak di epigastrum. Nyeri terus menerus, memberat jika pasien berjalan. Nyeri menjalar
disangkal. Nyeri tidak dipicu makan makanan berlemak atau pedas. Os mual namun
tidak muntah. BAB dan BAK lancar, nyeri pinggang menjalar sampai kemaluan
disangkal. Haidnya teratur setiap bulan, nyeri perut hebat saat haid dan keputihan
disangkal, HPHT 8/10/2013 . 6 jam SMRS nyeri perut masih dirasakan. Keluhan disertai
demam ,mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. Os juga memiliki kebiasaan jarang
makan sayur dan buah-buahan.
Pemeriksaan fisik :
TTV (suhu : 38oC, Nadi : 99x/menit)
Status lokalis abdomen : Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney
(+), defence muskular kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg
sign (+)
Pemeriksaan laboratorium : Leukosit: 14,56 ribu/mm3. Neutrofil : 82,7 %
DIAGNOSIS BANDING
Ileitis terminalis
Dasar yang mendukung
Nyeri perut kanan bawah
Demam
Dasar yang tidak mendukung
Mual dan muntah
Diare
DIAGNOSIS KERJA
Apendisitis akut
Dasar diagnosis
Skor Alvarado
The Modified Alvarado Score Skor
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan
bawah
-
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5C 1
Pemeriksaan
Lab
Leukositosis 2
Hitung jenis leukkosit shift to the left 1
Total 9
Total skor 9 : pasti apendisitis akut
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 23 tetes/menit
Injeksi Gentamicin 1 x 80 mg IV
Non-medikamentosa
Appendectomy
DIAGNOSA KERJA POST OPERASI
Appendisitis akut
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam