ANESTSICOSINHALATORIOSDra. Sonia Leslie Fuentes Trejo R1A

ANESTSICOS INHALATORIOSSon sustancias que administradas por va inhalatoria son capaces de producir anestesia.Pueden ser:Gases.Lquidos voltiles.

CLASIFICACINGASES. N2OXennLQUIDOS VOLTILES.TERES.Simples: ter dietlicoFluorados:IsofluranoEnfluranoSevofluranoDesfluranoHIDROCARBUROS HALOGENADOS.Simples:CloroformoFluorados:Halotano

HISTORIASiglo XIII sntesis del TER en Espaa: espritu del vino (alcohol) + aceite de vitriolo (cido sulfrico)1540 Valerio Cordus lo identific y lo prepar.1605 Paracelso lo administr a pacientes con dolores insoportables.Fiestas del ter y del gas hilarante, los asistentes percibieron la ausencia de dolor con pequeos traumatismos.

HISTORIA1842 Crawford W.Long y William E. Clark, cada uno por su lado, experimentaron con los efectos anestsicos del ter, pero no publicaron sus estudios.16 Octubre 1846 William Thomas Green Morton extirp quiste en cuello con anestesia con ter ante el publico del Hospital General de Massachussets: INICIO DE LA ANESTESIA

HISTORIA1772 Priestley sintetiz el N2O.1800 Humprey Davy experiment efectos analgsicos del N2O, promovindolo para aliviar dolor en intervenciones quirrgicas.1844 Gardner Colton y Orase Wells usaron el N2O como anestsico en humanos (fracaso por falta de anestesia quirrgica)

HISTORIA1831 Von Leibig, Guthrie y Soubeiran prepararon por separado el CLOROFORMO.1847 Holmes Coote lo us como anestsico general.James Simpson lo introdujo en la clnica para aliviar dolor del trabajo del parto.

HISTORIALos informes de aparicin de arritmias, depresin respiratoria y hepatotoxicidad del cloroformo hicieron que el ter fuera el ms usado.1930-1940 Aparecen nuevos anestsicos: ETILENO, CLORURO DE ETILO, TER VINLICO, TRICLOROETILENO, FLUROXENO Y CICLOPROPANO (nico que rivalizaba con el ter porque todos eran muy combustibles)

HISTORIAA partir de 1950 se sintetizan y utilizan hidrocarburos fluorados no inflamables:1956 Halotano.1960 Metoxiflurano.1973 Enflurano.1981 Isoflurano.1990 Sevoflurano.1992 Desflurano.

FARMACOCINTICADescribe:ABSORCIN. Transferencia desde el sistema de administracin a alveolos y capilares pulmonares.DISTRIBUCIN. Para que el anestsico pueda realizar su efecto tiene que llegar hasta el cerebro.METABOLISMO. Conjunto de reacciones fsico-qumicas que sufre el anestsico.ELIMINACIN. Normalmente respiratoria.

ABSORCINPrincipal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguir presin parcial de anestsico constante y ptima en cerebro (Pcerb)ndice de profundidad anestsica: Presin parcial alveolar (PA), fiel reflejo de Pcerb. Ambas se correlacionan con la concentracin del anestsico.Factores que determinan la PA son:Cantidad de gas que entra en alveolo.Captacin del anestsico.

GAS EN ALVEOLODepende de:Presin parcial inspiratoria del anestsico (PI)EFECTO DE CONCENTRACIN:Al concentracin inspiratoria, adems de concentracin alveolar, la velocidad de incremento.Inicio: la PI del anestsico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captacin por la sangre, acelerando la induccin.Con el tiempo, la captacin por la sangre, por lo que hay que la PI para igualarla a la captacin.EFECTO SEGUNDO GAS: Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el PA de un segundo gas administrado.

GAS EN ALVEOLOVentilacin alveolar. ventilacin alveolar promueve de la entrada de anestsico, contrarrestando su captacin por la sangre (induccin ms rpida por PA) flujo sanguneo cerebral por PaCO2, esto hace que entrada de anestsico en cerebro.Sistema anestsico de ventilacin.Volumen de sistema ( la PA)Solubilidad anestsico en componentes de goma o plstico del sistema ( la PA)Flujo de entrada del gas.

CAPTACIN DEL ANESTSICODepende de:Solubilidad.COEFICIENTES DE PARTICIN. Describe cmo de distribuye el anestsico entre 2 fases en equilibrio.Coeficiente de particin sangre/gas.Determina la cantidad de anestsico que debe disolverse en sangre antes de que la presin parcial arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA)Altos coeficientes de particin sangre/gas determinan inducciones lentas.

CAPTACIN DEL ANESTSICOGasto cardiaco. gasto cardiaco produce rpida captacin por lo que velocidad de aumento de la PA y velocidad de induccin.Diferencia de presin parcial alveolo-venosa (DA-v)Refleja la captacin tisular del anestsico, depende de:Flujo sanguneo. Diferencia en la presin parcial entre sangre arterial y tejido. Coeficiente de particin tejido/sangre.

FACTORES DETERMINANTES PATransferencia mquina anestesia/alveolo:Presin parcial inspiratoria.Ventilacin alveolar.Caractersticas sistema anestsico ventilacin.Transferencia alveolo/sangre arterial:Coeficiente particin sangre/gas.Gasto cardiaco.Gradiente alveolo-venoso de presin parcial.Transferencia sangre arterial/cerebro:Coeficiente particin cerebro/sangre.Gradiente alveolo-venoso de presin parcial.

COEFICIENTES DE PARTICIN3,12,02,91,73,51,2Msculo/sangre48274536512,3Grasa/ sangre47,218,790,898,52241,4Aceite/ gas 1,70,65Sevoflurano1,30,42Desflurano1,61,4Isoflurano1,41,91Enflurano1,92,5Halotano1,70,47N2OCerebro/sangreSangre/ gasCoeficientes particin

DISTRIBUCINEn una exposicin, los tejidos se saturan en funcin de su masa, la perfusin y la solubilidad del anestsico.Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusin:Cerebro, corazn, hgado, rin (rpido equilibrio con Pa):10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardaco (GC) Solubilidad moderada.Msculo esqueltico (horas hasta equilibrio con Pa):50% masa corporal.19% GC.Grasa (das hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad):20% masa corporal. 5% GC.Huesos, ligamentos, dientes, cartlago, pelo:Mnimo porcentaje GC, captacin insignificante.

ANALOGA HIDRULICA DE MAPLESON

Anestsico poco soluble Anestsico muy soluble

METABOLISMOLas enzimas responsables estn en hgado (CYP 2E1), y en menor medida en rin.Se metaboliza una cantidad muy pequea en comparacin con lo que se elimina por respiracin.

ELIMINACINProceso por el cual la PA.FACTORES QUE INFLUYEN:Ventilacin alveolar.Solubilidad.Flujo sanguneo cerebral elevado.Flujos altos de gas fresco.Duracin de la anestesia (relacin con captacin por tejidos menos vascularizados)

ELIMINACINDIFERENCIAS CON LA INDUCCIN:Ausencia efecto concentracin (fraccin inspiratoria no puede ser

FARMACODINAMIADescribe el mecanismo de accin, que puede ser:Interrupcin transmisin sinptica normal por interferencia con liberacin neurotransmisores en terminal presinptica.Cambio en la unin de neurotransmisores a los receptores postsinpticos.Influencia sobre los cambios de conductancia inica que siguen a la activacin de receptores postsinpticos por neurotransmisores. Alteracin en la recaptacin de neurotransmisores.

FARMACODINAMIALa accin se puede deber a alteraciones a varios niveles: inhibicin del GABA sobre SNC (neuronas corticales)Agonistas del receptor GABA la anestesia.Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato potencian la anestesia. captacin de glutamato por astrocitos.Receptor de subunidad de glicina (se favorece su funcin por anestsicos inhalatorios)Desensibiliza receptor nicotnico de acetilcolina.Sistema muscarnico (efecto similar al nicotnico)Canales de calcio, sodio y potasio.

FARMACODINAMIAHIPTESIS Y TEORIASLa mayora de las hiptesis proponen mecanismos de accin moleculares nicos. Ninguna es capaz de explicar todos los efectos, por lo que el verdadero mecanismo podra ser una combinacin de varios.Teora de Meyer-Overton: N molculas de anestsico disueltas en membrana celular son las que producen la anestesia.Relacin casi lineal entre la liposolubilidad y la potencia anestsica (CAM)No implica ningn receptor especfico (a favor NO hay antagonista para anestsico inhalatorio)

CORRELACIN SOLUBILIDAD Y CAM

FARMACODINAMIAHiptesis del volumen crtico.Disolucin de las molculas anestsicas en sitios hidrfobos de la membrana neuronal, expande la doble capa lipdica, alterando su funcin (deforma canales de Na alterando el desarrollo de potenciales de accin)Explica reversin de anestesia por de presin.Hiptesis del receptor protico.Receptores proteicos del SNC son los responsables de la anestesia.Apoyada por la curva dosis respuesta.Teora de disminucin de la conductancia.Activacin de los receptores GABA hiperpolarizando las membranas.Teoras de perturbacin en la forma de la membrana.Teora de la fluidificacin.Teora de separacin de la fase lateral.

CAMCONCEPTO:Define la concentracin alveolar de un anestsico en forma de gas o vapor, medido a presin atmosfrica normal, que suprime la respuesta motora en el 50% de individuos sometidos a estmulo doloroso (incisin quirrgica)Corresponde a la concentracin final espiratoria, tras periodo de equilibrio y refleja la Pcer.Se relaciona con la potencia del anestsico.Es un valor estadstico y se indica como porcentaje de una atmsfera.

CAMLos valores de la CAM son aditivos (1CAM=0,3CAM de a + 0,7 CAM de b)CAM95: Valor en el que el 95% de los pacientes no tienen respuesta motora al estmulo doloroso.Corresponde a 1,3 CAM. CAM despertar :Valor en el que el 50% de los pacientes abren los ojos ante una orden.Corresponde a 0,5 CAM.CAM-BAR (CAM de repuesta de bloqueo adrenrgico)Valor con el que se suprime la reaccin simpaticomimtica de la incisin quirrgica.Corresponde a 1,5 CAM.La anestesia quirrgica profunda se consigue con 2 CAM.

VALORES CAM3101,8710 meses- 1 ao1,12,80,50,60,29-CAM % (con 60% de N2O)2,056,01,151,680,77105CAM % (1atm)SevofluranoDesfluranoIsofluranoEnfluranoHalotanoN2OValoresCAM %1,455,171,051,550,64-Edadavanzada2,681,62-2,50,9-Nios

CAMFACTORES QUE AUMENTAN LA CAMEdad baja.Hipertermia (8% por cada grado)Alcoholismo crnico (hasta 3-40%)Hipernatremia.Mayor concentracin neurotransmisores cerebrales.Frmacos y drogas:Efedrina.Intoxicacin aguda por anfetaminas.IMAOS.Cocana.

CAMCAM INVARIABLETipo de estmulo.Duracin anestesia y ritmo circadiano.Sexo y variaciones intraespecie.Alcalosis y acidosis respiratoria (PaCO2 20-95 mmHg)Alcalosis y acidosis metablica.Hipotensin (PA>40 mmHg)Hipoxemia (PaO2>38 mmHg)Hiperpotasemia.Sales de magnesio.Funcin tiroidea.

CAMFACTORES QUE DISMINUYEN LA CAMEdad avanzada ( 6% de la CAM con cada dcada)Embarazo (hasta 25-40%)Hipoxia.Hipotermia.Hipotensin.Hipercalcemia.Hipoosmolaridad.Intoxicacin alcohlica aguda.Frmacos depresores centrales: opiceos, benzodiacepinas, cannabis, barbitricos, ketamina.Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.Antagonistas alfa-2: clonidina.Lidocana, litio, relajantes musculares, verapamilo, anestsicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEALBajo coeficiente de particin sangre/gas: permita rpida induccin, despertar y ajuste rpido de la profundidad anestsica.Concentracin de accin adecuada para su uso efectivo en altas concentraciones de O2Efectos cardiovasculares mnimos y predecibles.Ausencia de toxicidad sistmica y metabolismo.Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.Estable en cal sodada y no corrosivo.Olor agradable y efecto no irritante que permita induccin suave y placentera.Precio razonable.

CARACTERSTICAS DEL INHALATORIO IDEALActualmente en relacin con estas caractersticas, el anestsico inhalatorio ideal sera el Xenn, salvo por:Limitada produccin.Elevado coste.Por ello se utiliza ms el Sevoflurano y el Desflurano (despertar ms rpido)

XENNVENTAJASInerte.No es metabolizado.Mnimos efectos cardiovasculares.Baja solubilidad en sangre.Induccin y recuperacin rpida.No hipertermia maligna.No txico.No contaminacin ambiental.No explosivo.DESVENTAJASElevado coste.Baja potencia (CAM 70%)No equipo de anestesia disponible.

ISOFLURANOPROPIEDADES FSICASter fluorado:1-cloro-2,2,2-trifluoetil difluoroetil eter.Peso molecular: 184,5.Punto de ebullicin a 760 mmHg: 48,5C.Presin de vapor a 20C: 240 mmHg.Lquido voltil, no inflamable.No reacciona con cal sodada.

ISOFLURANOEFECTOS CARDIOVASCULARESMnima depresin cardiaca. Frecuencia cardiaca (no arritmognico) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido.Potente vasodilatador coronario:Isquemia coronaria por robo coronario en arterias estenticas.EFECTOS RESPIRATORIOSMayor descenso vent/min (poca taquipnea)Induccin: tos y apnea (combinar con anestsico iv) Resistencias vasculares pulmonares.Broncodilatacin.

ISOFLURANOEFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC (CAM1) Requerimientos de O2.No convulsivante.EFECTOS NEUROMUSCULARESRelaja msculo esqueltico.EFECTOS RENALES flujo sanguneo, filtracin, gasto urinario.HIPERTERMIA MALIGNA

ISOFLURANOCONTRAINDICACIONESNinguna especfica.Preferible evitar en: Hipovolemia severa.Hipertermia maligna.

DESFLURANOPROPIEDADES FSICASter fluorado:Difluormetil-1-fluoro-2,2,2 trifluoretil ter.Peso molecular: 168.Punto de ebullicin a 760 mmHg: 22,8 C.Bajo punto de ebullicin (se vaporiza fcilmente a T ambiente)Necesita vaporizador elctrico especial.Presin de vapor a 20C: 669 mmHg.Rpida induccin y recuperacin.Potencia moderada.

DESFLURANOEFECTOS CARDIOVASCULARESMnima depresin miocrdico (el mejor en miocardio contundido) Resistencias vasculares perifricas ( PAM) Gasto cardiaco mantenido. moderado frecuencia cardiaca, presin venosa central, presin arteria pulmonar.Taquicardia e HTA refleja con bruscos.No produce:Arritmias por sensibilizacin miocrdica.Sndrome robo coronario

DESFLURANOEFECTOS RESPIRATORIOS Funcin respiratoria: Volumen corriente. Frecuencia respiratoria. PaCO2No se recomienda como inductor porque:Muy irritante para va area.Produce tos, retencin brusca de respiracin, secreciones, bronco y laringoespasmo.

DESFLURANOEFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC. Resistencias vasculares. Consumo de O2 (adecuada perfusin en hipotensin)EFECTOS NEUROMUSCULARES Respuesta TNM.HIPERTERMIA MALIGNA

DESFLURANOBIOTRANSFORMACINMetabolismo mnimo.TOXICIDADMayor degradacin por absorbente desecado de bixido de carbono:Produccin de CO.Intoxicacin por CO.Deteccin mediante carboxihemoglobina o pulxioximetra baja.

DESFLURANOCONTRAINDICACIONESHipovolemia intensa.Estenosis valvular artica.Enfermedad arterial coronaria.Hipertensin intracraneal.Hipertermia maligna.

DESFLURANOVENTAJAS

DESFLURANOVENTAJAS

SEVOFLURANOPROPIEDADES FSICASter fluorado:2,2,2-trifluoro-1-trifluorometil etil eter.Peso molecular: 200.Punto de ebullicin a 760 mmHg: 58,5 C.Presin de vapor a 20C: 160 mmHg.Rpida induccin y recuperacin.til en induccin peditrica.No inflamable.Degradacin a T ambiente con cal sodada.

SEVOFLURANOEFECTOS CARDIOVASCULARESLeve depresin contractilidad cardiaca (bueno en miocardio contundido)Leve resistencias vasculares perifricas ( PAM)Peor mantenimiento gasto cardiaco ( poco frecuencia cardiaca)Prolonga intervalo QT.

SEVOFLURANOEFECTOS RESPIRATORIOSDeprime respiracin:Mayor volumen corriente.Menor frecuencia respiratoria.Mayor tiempo inspiratorio y espiratorio.Broncodilatacin.EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo y PIC. Requerimientos de O2No convulsivante.

SEVOFLURANOEFECTOS NEUROMUSCULARESPermite intubacin tras induccin inhalatoria en nios.Potencia relajantes neuromusculares.EFECTOS RENALESDeterioro funcin renal (relacin con su metabolismo)HIPERTERMIA MALIGNA

SEVOFLURANOBIOTRANSFORMACINTasa mnima (5%)Metabolismo oxidativo:Hexafluoroisopropano.Conjugacin con c. glucurnico: flor inorgnico.TOXICIDADPOR FLUORUROSNo se ha descrito tubulopatas humanas (slo en ratas)

SEVOFLURANOPOR COMPUESTO AHaloalkeno especial producido por reaccin entre sevoflurano y absorbentes de CO2Metabolizado hgado y luego rin a sustancias nefrotxicas: LESIN RENAL.Mayor produccin: Sevoflurano a altos flujos, bajos flujos gas fresco, cal sodada, absorbentes secos, alta produccin de CO2,, T altas.Se recomiendan flujo mnimo aire fresco 2 litros/minDudas sobre toxicidad en insuficiencia renal o administracin concomitante de nefrotxicos.

Gracias

APNDICES >1,5CAM >1CAM= o 50% >1CAMSevofluranoDesflurano>1CAM== o 50% >1CAMIsoflurano 30%Enflurano 30% HalotanoNormal== o N2OAutorregulacin Presin intraCranealProduccin deLCRFC/ TMC-O2Tasa metablica O2 (TMC- O2)Flujo cerebro(FC)

SNC

APNDICES+=+= o =Sevoflurano+= ++=Desflurano+= +++= Isoflurano++=++Enflurano+++==++= o Halotano===== o N2OArritmiasRVPRVSVol sitlicoDilat coronariaVol/minFCPACardiovascular

APNDICES Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano= N2OCapacidad residual funcionalReaccin respiratoriaReaccin a hipoxemiaReaccin a hipercapniaVENTILACIN

APNDICES+==Sevoflurano+=Desflurano+== o Isoflurano+Enflurano+++Halotano+===N2OToxicidadFlujo arteria mesentricaFlujo venaportaFlujo arteria hepticaSistema heptico

APNDICES- ?=Sevoflurano-=Desflurano-=Isoflurano+Enflurano-Halotano-==N2ONefrotoxicidadDiuresisFlujo renalFiltracin glomerularSistema renal

APNDICESSevoflurano Desflurano Isoflurano EnfluranoHalotano==N2OteroMsculo estriadoRelajacin muscular

APNDICEF, HFIP, Compuesto A