Anestésicos intravenosos e

inhalatoriosMoisés R Castillo

INTRAVENOSOS

Propofol emulsión hidrooleosa isotónica al 1%Lecitina de huevo, glicerol y aceite soyaMecanismo de

acción• Aumenta actividad sinapsis inhibitoria del GABA

vía hepáticafarmacocinética• CSHT: T Necesario – 50% la concentración central después de perfusión especifica• Inducción: Perdida conciencia y rápido despertar (redistribución)

SNC: inducción (p conciencia), no analgesiaFarmacodinamia

• Cardiovascular: depresor miocardio, ! TA, GC, FC• Respiratorio: ! FR y VC, resp a hipercapnia !

Inducción: 2-2,5 mg/kg IVPosología y

administración• Sedación: 25-75 ug/kg/min• Mantto: 100-150 ug/kg/min

Dolor 50-75 % pctesOtros efectos• Vomito y nausea posQx <• Precaución: pancreatitis o hiperlipemia.

BarbitúricosMecanismo de

acción• Ocupan R cercanos al GABA y aumentan el tono tono inhibidor

vía hepáticafarmacocinética• inconsciencia brazo-cerebro (30s), recuperación (5-10 m)

SNC: inconsciencia, ! Metabolismo y FSCFarmacodinamia• C-Vasc: ! TA, GC y ¡ FC• Respiratorio: ! FR y VC, apnea 30-90 S

Tiopental, tiamilal 3-5 mg/kg IVPosología y administración

• Metohexital 1-2 mg/kg • Reducir: mal estado gral, ancianos e hipovolemia

EFECTOS ADVERSOSOtros efectos• Alergia, porfiria (CI), dolor local, infiltración intraarterial (necrosis), inhibición

tos (metohexital)

Tiopental, tiamidal, metohexital

BENZODIACEPINAS M. Acción• Se une a R del SNC, ¡ tono inh GABA

Hígado, efecto max 4-8Farmacocinética:• eliminación en 20h• Cuidado: hepatopatía y ancianos

SNC: amnésico,Farmacodinamia:• Anticonvulsivante, • hipnótico, • R muscular y• sedante. • Analgesia débil, • FSC.R: ! FR y VC / neuropatía

Midazolam: 0,5-1 mg IVPosología:• Diazepam: 2,5-5 mg IV• Lorazepam: 0,5-2 mg IV o PO

INTERACCIÓN/ Valproato= episodio psicóticoEFECTOS ADVERSOS:

• Teratogenico 1ª trimestre• Da depresión neonatal

Midazolam, diazepam, Lorazepam: sedación y amnesia

Flumacenilo:

• Antagonista de receptores BDZ en SNC• Reversión en 2 min, efecto máximo 10

min.

• Acción corta: dosis repetidas • Metabolizado en hígado

• Dosis: 0,3 mg IV c/30-60 s (5 mg)• CI en: uso antidepresivos triciclicos y

HTIC.

QUETAMINA Arilciclohexilamina derivada de fenciclidina

M. acción: antagoniza R- NMDA

F- cinética: hígado, inconsciencia 30-60s (IV), 5m (IM)

F-dinamia: SNC: disociación/ amnesia y analgesia profunda, ¡ FSC y PIC

CARDIO: ¡ FC, TA x catecolaminas, depresor miocárdico en: hipovolemia, bloque SNA, hiperexitacion Snsimpatico.

POSOLOGIA:INDUCCION: 1-2 mg/kg IV o 5-10 mg IMSEDACION: 0,2 mg/kg

ETOMIDATO:Hipnótico: contiene imidazol

M. acción: ¡ tono inhibidor GABA

F-cinética: hígado, inconsciencia y recuperación similar a propofol

F-dinamia: no analgesia, ! Mmetabolismo y FSC, cambios mínimos en FC, GC, TA, ! FR y VC

DOSIS: 0,3 mg/kg IV

EFECTOS ADVERSOS:

• Mioclonias como respuesta• Nausea y vomito posQx• Irritación IV• Supresión suprarrenal: !

Síntesis esteroides suprarrenales hasta 24h

OPIOIDES: Morfina. Meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo.

• Efecto principal: analgesia• M. acción: unión a R opiáceos en

cerebro y m.e• F- cinética: hepático y depende

de flujo sanguíneo• Remifentanilo metabolizado x

estearasas en sangra y m. esquelético.

Dosis, efecto max y duración de op IVNarcótico Dosis (mg) Efecto max

(min)Duración (h)

Morfina 10 30-60 3-4

Fentanilo 0,1 3,5 0,5-1

Sufentanilo 0,01 3-5 0,5-1

Alfentanilo 0,75 1,5-2 0,2-0,3

Remifentanilo 0,1 1,5-2 0,1-0,2

Buprenorfina 0,3 < 30 5-6

Farmacodinamia:SNC: sedación y analgesia – dependencia eforiaDosis >: amnesia e inconsciencia! La CAM anestésicos volátiles y gaseososMeperidina: convulsiones

CARDIO: Meperidina: depresor directo! Rv sistémica, bradicardiaMep: ¡ FC = atropinaUso seguro: estado critico.

Respiratorio: ! ER, VC! Respuesta a hipercapniaApnea: x rigidez muscular! Reflejo de tos

Miosis: núcleo de Edinger Westphal

Rigidez muscular torácica y abdominal: relajante muscular

GASTRO: ¡ tono y secrecionesN/vomito: zona gatilloMep+IMAO= hipertermia

Naloxona: antagonista opioide

• Compite x R opioides: cerebro y medula

• F-cinética: hígado, ef max( 1-2m)

• F-dinamia: revierte depresión resp y SNC, ! Grado depresión resp en neonato.

• Dosis: 0,04 mg IV 2-3m• Efectos: dolor (HTA, taquic),

paro cardiaco y edema pulmonar.

Dosis: IV, individualDepende: condiciones y respuesta del

pcte.

II: Anestésicos Inhalatorios• Inducción• Para mantenimiento de anestesia general• Su dosis como CAM: a una atm a la cual 50% pctes no se mueve ante estimulo Qx.

Anestésico Presión de vapor Sangre-gas (37ªC) Sangre-cerebro (37ªC)

CAM (%solo con O2)

Halotano 243 2,3 2 0,74

Enflurano 175 1,8 1,4 1,68

Isoflurano 239 1,4 1,6 1,15

Desflurano 664 0,42 1,3 6

Sevoflurano 157 0,69 1,7 2,05

Oxido nitroso 39.000 0,47 1,1 104

1. Oxido Nitroso

M. acción: interacción c/membranas cell del SNC

F- cinética: captación y eliminación: rápidaEliminación: x espiración

F-dinamia: analgesia, CAM 104% se combina con otros = anestesia Qx.Depresor miocárdico, no cambios (FC, TA), es débil depresor respiratorio.

Efectos adversos:• Expansión espacios de gas

cerrados: predomina nitrógeno xq NO2 mas soluble en sangre.

• NO: neumotórax, embolia gaseosa, neumoencefalo (¡)

• Hipoxia de difusión: NO2 de sangre- pulmón= PAO2 > PO2 inspirada: hipoxemia e hipoxia

• Inhibe síntesis de ADN: inactiva metionina sintetasa (B12).

2. Agentes Volátiles:• Líquidos usados mediante un gas transportador• Halotano, enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano

M. acción

• Interacción membranas cell del SNC

F- cinética

• El cociente entre la FA y FI, determina velocidad inducción• Esta determinado: solubilidad de gas en sangre, concentración de anestésico inspirado, la

ventilación alveolar y el GC.• Distribución en tejidos: flujo sanguíneo hitico, gradiente entre sangre arterial y tejido (eq entre

Pr Parcial de anestésico en sangre y un tejido determinado)

• Eliminación: espiración (! Presiones).• Perdida: en forma percutánea o x membranas viscerales

• SNC: inconsciencia y amnesia (CAM25%), depresión del SNC, enflurano (FI >2%) actividad epileptiforme

• ¡ FSC: halotano, enflurano, Isoflurano, desfl, Sevoflurano

• ! Tasa metabólica cerebral: iso, des o sevo, enflu, halotano.

F- dinamia

CARDIOVASCULAR: • Depresión miocárdica dosis-

dependiente• FC: no modificaciones• Sensibilizan miocardio a

efectos arritmogenicos de catecolaminas

• Especial atención: soluciones c/epinefrina o ag. simpaticomiméticos.

RESPIRATORIO:• Depresión respiratoria, ¡ FR y

PaCO2• Irrita vía aérea: laringo/

broncoespasmo• MUSCULAR: • ! Tono muscular• Puede precipitar hipertermia

maligna• Hígado: ! Perfusión hepática• Riñones: ! FSR

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

FARMACOLOGIA UNM• La cantidad de receptores varia• Todos los FBUNM son agonistas

de los RACh– Despolarizantes - succionilcolina– No despolarizantes

succinilcolina• El bloqueo

despolarizante: • ocurre cuando

dos moléculas de succinilcolina, se unen a las dos subunidades a del receptor, imita la acción de la acetilcolina ocasionando la despolarización de la membrana postsináptica.

Fasciculación muscular seguida de relajación.

Ausencia de amortiguación tras una estimulación tetánica, o de

tren de cuatro

Ausencia de potenciación postetánica

Potenciación del bloqueo por la anticolinesterasa

Antagonismo del bloqueo por relajantes no despolarizantes

Efectos secundarios

de la SCh

Mialgias

Arritmias

Hiperpotasemia

Aumento de la presión

intraocular

Aumento de la presión

intragástrica

Aumento leve de corta

duración del flujo

sanguíneo cerebral y de

la presión intracraneal

En historia de hipertermia

maligna

BLOQUEO PROLONGADO

por niveles bajos de

colinesterasa plasmática

Colinesterasa plasmática heterocigótica atípica

Inhibición de la

colinesterasa

EL BLOQUEO NO DESPOLARIZANTEEs un antagonismo competitivo reversible de la ACh en las subunidades ∞ del AChR.

Otros mecanis

mos

El bloqueo físico del canal iónico puede producirse durante la estimulación rápida (canal abierto o bloqueo dependiente de uso)

Algunos antibióticos, quinidina, antidepresivos tricíclicos y naxolona, pueden producir un bloqueo no competitivo alrededor de la entrada extracelular del canal.La unión a otro lugar alostérico en el receptor puede hacerlo insensible a la AChDesensibilización por la duración prolongada de la exposición del receptor ACh a un antagonista del AChR.Interferencia con la movilización pre sináptica del ACh o con el flujo aferente de Ca.Bloqueo no despolarizante Se caracteriza por:

SE CARACTERIZA POR:• Ausencia de

fasciculaciones• Amortiguación durante la

estimulación tetánica y de tren de cuatro(TOF)

• Potenciación postetánicaAntagonismo del bloqueo por medio de agentes despolarizantes y anticolinesterasas

• Potenciación del bloqueo por medio de agentes despolarizantes y anticolinesterasas.

• Potenciación del bloqueo por otros agentes no despolarizantes

Comparación de relajantes

Eleccion del FBUNM•factores de manera simultánea: *la urgencia de la necesidad para una intubación traqueal, *la duración del procedimiento, *otras patologías coexistentes que afectan a la UNM, *los efectos adversos y el metabolismo del fármaco.

• La rentabilidad: También es un factor a considerar y el gasto adicional de los nuevos FBUNM de duración más corta no está justificado para casos más prolongados.

MONITOREO DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR

1) Para facilitar la cronología de la intubación

2) Para proporcionar una medición exacta del grado de relajación durante la cirugía y el grado de recuperación antes de la extubación.

3) Para graduar la dosis de acuerdo con la respuesta del paciente

4) Para monitorizar el desarrollo del bloqueo de fase II

5) Para permitir el reconocimiento precoz de los pacientes con una colinesterasa plasmática anómala

Respuesta a patrones de estimulación

La contracción simple postetánicaEs la reanudación de una estimulación de contracción simple de 6 a 10 segundos después de un estímulo tetánico. Un aumento de la

contracción después de un estímulo tetánico se conoce como potenciación postetánica (PPT) y se explica por el aumento de la movilización y la síntesis de ach durante y después dela estimulación tetánica.

Estímulo tetánico:Las frecuencias de estimulación nerviosa tetánica varían de 50 hz a 200 hz .Durante el bloqueo despolarizante, la tensión máxima se

encuentra disminuida pero se mantiene con el tiempo, es decir no existe amortiguación.

Contracción simple:Se usa un estímulo supramáximo que dura 0,2 ms a una frecuencia de 0,1 hz. Un estimulo supra máximo asegura el reclutamiento de todas

las fibras musculares y una duración breve previene la aparición de descargas nerviosas repetidas.

INVERSIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Recuperación del bloqueo

despolarizante:

• La recuperación de la función y la fuerza muscular se produce en 10 a 15 minutos. Los pacientes con una colinesterasa plasmática atípica o alterada tendrán una duración de bloqueo notablemente prolongada.

Bloqueo no despolarizante:

• Se invierte espontáneamente cuando los relajantes difunden desde sus lugares de acción

Anticolinesterasas:

• El edrofonio, la neostigmina y la piridostigmina tiene efectos tanto muscarínicos como nicotínicos

Fármacos Dosis Tiempo pico de antagonismo(min)

Duración de antagonismo(min)

Patrón de excreción

Dosis requerida de atropina(ug/Kg)

Edrofonio 0.05m- 1,0mg/kg

1 40-65 70%renal30%hepática

7-10

Neostigmina

0.03-0,06mg/kg hasta 5mg

7 55-75 50%renal50%hepática

15-30

Piridostigmina

0,25mg/kg 10-13 80-130 75%renal 25%hepática

15-20

Quemaduras e inmovilización

La lesión térmica afecta a la regulación de líquidos, electrólitos, función cardiovascular y pulmonar, al metabolismo de fármacos y a la

estructura y función musculoesquelética.

Los pacientes quemados e inmovilizados tienen una respuesta muy exagerada a los relajantes despolarizantes y una respuesta

disminuida a los no despolarizantes.

•Enfermos críticos

La prevalencia de disfunción neuromuscular es extremadamente alta, la frecuencia de

diagnóstico varía entre el 30% y el 70%, y la incidencia se acerca al 76% con métodos

electrofisiológicos más sensibles.

La miopatía del enfermo crítico produce debilidad. En los pacientes críticos tal debilidad puede producir dependencia del respirador y

una morbilidad y mortalidad aumentadas.

Los corticoides, los FBUNM y ciertos antibióticos contribuyen a precipitar la

debilidad en los pacientes de la UCI.

TRASTORNOS QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA A FBUNM

MIASTENIA GRAVE• Enfermedad autoinmune , prevalencia de 1/20.000, es más frecuente en

mujeres adultas jóvenes.• En el suero del 90% de los pacientes con MG - anticuerpos frente a los

receptores Ach, pero pueden estar ausentes en los pacientes con presentaciones oculares precoces.• debilidad faríngea u ocular de inicio gradual que empeora con el ejercicio.

• Dg: la historia clínica y se confirma por la fuerza muscular mejorada de forma transitoria después de la administración de edrofonio (10mg) por vía intravenosa, por los hallazgos característicos en el EMG y por la presencia de anticuerpos anti- AChR en el suero del paciente.

• TTO: administración de anticolinesterasas, corticoides, fármacos inmunosupresores.

• Prestar especial atención al momento que se va a realizar una anestesia regional o general. El uso de una anestesia regional neuroaxial se asocia con relajación de músculo esquelético y a cierto grado de debilidad diafragmática.

• El tratamiento con inhibidores de la colinesterasa no debería interrumpirse antes de la círugia.

• Con frecuencia son resistentes a los relajantes despolarizantes, son muy sensibles a los relajantes no despolarizantes. Es mejor evitar los FBUNM.

• Es muy recomendable la monitorización del grado de bloqueo neuromuscular.

• La cirugía y la anestesia pueden exacerbar la enfermedad subyacente.

Las distrofias musculares• se caracterizan por una pérdida progresiva de músculo

esquelético. • La de Duchenne es la más frecuente, el trastorno es

recesivo ligado al cromosoma X y clínicamente evidente en varones.

• Los niveles de CK séricos están elevados y marcan la progresión de la degeneración muscular.

• El músculo cardíaco y el liso se afectan en grados variables.

• Aunque el diafragma no está afectado, la debilidad de la musculatura accesoria produce un patrón restrictivo en las pruebas de función respiratoria.

• La SCh puede producir una raddomiólisis masiva, hipercaliemia y muerte. Los anestésicos volátiles, particularmente el halotano puede tener unos efectos depresivos miocárdicos exagerados

Los síndromes miotónicos

• Son un grupo de enfermedades caracterizados por un defecto en la relajación del músculo esquelético y por contracción persistente de los músculos esqueléticos después de su estimulación.

• La distrofia miotónica es el síndrome más frecuente, tienen afectación progresiva del músculo esquelético, cardíaco y liso de todo el cuerpo, con disminución de la fuerza respiratoria y motilidad gastrointestinal disminuida.

• La anestesia regional, los FBUNM y el aumentar la profundidad de la anestesia general no alivian la rigidez muscular, el embarazo exacerba esta enfermedad y la cesárea está indicada a menudo debido a la disfunción de la musculatura uterina.