ารดูแลผู้ป่วย เล่ม 1 ระยะสุดท้ายresource.thaihealth.or.th/system/files/documents/...เราเองให เก ดแนวปฏ

ารดแลผปวยระยะสดทายก เลม 1

การ

ดแล

ผปวยระยะสดทาย P

ain Education : Gatew

ay to Palliative C

areเลม 1

โครงการแผนงานเครอขาย Palliative Care ในโรงเรยนแพทย (MS-PCARE : Medical School - Palliative Care Network)

ในแผนงานโรงเรยนแพทยสรางเสรมสขภาพระยะ 4 กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท)

สนบสนนโดย สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.)

Pain Education : Gateway to Palliative Care

CONSORTIUM OF THAI MEDICAL SCHOOLS

กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

cover.indd 1 3/16/10 2:49:19 PM

วาง

P36-84.indd 46 3/16/10 3:00:27 PM



P(1)-(4).indd 1 3/16/10 2:51:39 PM

© สงวนลขสทธ

ภาพประกอบโดย : พรเนตร อรามมงคลวชย

เออเฟอลขสทธ ภาพประกอบโดย : อโนทย เจยรสถาวงศ

พมพครงแรก : มนาคม 2553

จำนวน : 1,000 เลม

ISBN : 978-974-401-628-7

บรรณาธการ : พรเลศ ฉตรแกว ภชงค เหลารจสวสด วรมลล จนทรด

จดพมพโดย : โครงการแผนงานเครอขาย Palliative Care ในโรงเรยนแพทย (MS-PCARE : Medical School - Pall iative Care Network) ในแผนงานโรงเรยนแพทยสรางเสรมสขภาพ ระยะ 4 กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท)

สนบสนนโดย : สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.)

พมพท : บรษท อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จำกด (มหาชน) 65/16 ถนนชยพฤกษ แขวงตลงชน เขตตลงชน กรงเทพฯ 10170 โทร. 0-2422-9000 โทรสาร 0-2434-1385 E-mail : [email protected] Homepage : http://www.amarin.com



P(1)-(4).indd 2 3/16/10 2:51:39 PM

ส า ร บ ญ หนา ความเปนมาและโครงการ Palliative care ในโรงเรยนแพทย 1รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

บทนำการประชมวชาการเครอขายฯ ครงท 1 5 “Pain Education : The Gateway to Palliative Care” รศ. พญ.พงศภารดเจาฑะเกษตรน ผศ. นพ.พรเลศฉตรแกว

EDUCATION : HOW WE DO IT 9 Pain Education : The Reality and Possibility 10 รศ. พญ.พงศภารดเจาฑะเกษตรน

Pain education for undergraduates knowledge 18 and experience toward cancer pain and mangement ผศ. พญ.ศศกานตนมมานรชต

Essential Contents of Pain Management in Terminal Patients 20 รศ. นพ.ปนศรประจตตชย

CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 23 ศ. พญ.อรพรรณทองแดง รศ. พญ.พงศภารดเจาฑะเกษตรน รศ. นพ.ประดษฐประทปะวณช นพ.ภชงคเหลารจสวสด

PAIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK 35

Multidisciplinary Pain Management Model 36 รศ. นพ.ประดษฐประทปะวณช

Pediatric Pain Management Model 39 รศ. พญ.ศรเวยงไพโรจนกล

Teaching Nurse in Pain Management 44 สมถวลโปตระนนท

P(1)-(4).indd 3 3/16/10 2:51:40 PM

หนา PERSPECTIVEONIMPROVINGPAINEDUCATION 47

Perspective on Improving Pain Education 48 ศ. พญ.จารพมพสงสวาง

How to Improve Pain Education Program 52 ผศ. นพ.จโรจนสรพนธ

KNOWLEDGE SHARING 55 การแลกเปลยนประสบการณผานเครอขายอนเตอรเนต รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

1. ฝนกปลกยาบากเตมเมองแตไมมมอรฟนใหคนไขกน 56 รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

2. สงพาราเซตยสบเมดคนไขไมถงบานกหมดแลว 62 รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

3. ปวด:มากเกนไปทจะหวง 65 รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

4. กรณศกษา:ลงทน 69 รศ. นพ.เตมศกดพงรศม

5. การใหยาฉดมอรฟนแกผปวยทบาน; 75 ประเดนจรยธรรมvsกฎหมาย ไพรนทรสมบตโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชปว

6. เมอเดกมะเรงปวดอยทบานเราจะชวยเหลอเขาอยางไร 78 เกศนบณยวฒนางกลโรงพยาบาลศรนครนทร 7. ความปวดเรอรงจากการเจบปวยทำใหคนคนหนงถงกบ 80 ตดสนใจทำรายตวเองเพอใหหลดพนจากความทกขทรมาน นนไดเชยวหรอ? ไพรนทรสมบตโรงพยาบาลสมเดจพระยพราชปว

P(1)-(4).indd 4 3/16/10 2:51:41 PM

วามเปนมาและโครงการ Palliative careในโรงเรยนแพทยค

P1-35N.indd 1 3/16/10 2:55:22 PM

� การดแลผปวยระยะสดทาย เลม 1

รศ. นพ.เตมศกด พงรศม

ความเปนมา และโครงการ Palliative care

ในโรงเรยนแพทย

การผลกดนใหเกดระบบสาธารณะเพอรวมกนดแลคนไขและ

ครอบครวทกำลงเผชญหนากบภาวะวกฤตทคกคามถงชวตตาม

หลกการของ palliative care ในประเทศไทย นบเปนงานยากและ

ทาทาย และหากจะใชหลกการสามเหลยมเขยอนภเขาของทาน

อาจารยประเวศ วะส เขามาจบ กจำเปนตองมการขบเคลอนไป

พรอมๆกนทงภาคประชาสงคมการเมองและจากฝายวชาการ

โรงเรยนแพทยซงเปนแกนสำคญในสวนฝายวชาการจงตอง

ขยบเพอสรางและรวบรวมความรทงจากสากลและภมปญญาของ

เราเองใหเกดแนวปฏบตทเหมาะสมและสอดคลองกบสงคมไทย

เครอขาย palliative care ในโรงเรยนแพทย MS-PCARE จงได

เกดขนดวยวตถประสงคทจะสรางความร สรางเครอขายพฒนาคน

และพฒนาหลกสตร เพอผลตบณฑตแพทยทมความร ทกษะและ

เจตคตทดในงานดานน

P1-35N.indd 2 3/16/10 2:55:23 PM

ความเปนมาและโครงการ Palliative care ในโรงเรยนแพทย �

การดำเนนการของเครอขายฯ ไดรบการสนบสนนเปนอยางด

จากกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท) และกองทน

สนบสนนการสรางเสรมสขภาพ(สสส.)แตกคงไมสามารถทำอะไรได

หากปราศจากคนทเขามารวมเครอขาย ผมจงตองขอขอบพระคณ

สมาชกเครอขายฯทกทานทไดมารวมกนแบงปนประสบการณและ

พฒนางานดานนทงในสถาบนของตนเองและในระดบประเทศไป

พรอมๆกนอยางกลยาณมตร

ทายทสดน ผมอยากจะขอเชญชวนทานผสนใจงานดานน

ทกทาน สมครเปนสมาชกของเครอขายฯไดท เวบไซต http://

portal.in.th/ms-pcare

แลวพบกนนะครบ

P1-35N.indd 3 3/16/10 2:55:25 PM

วาง

P1-35N.indd 4 3/16/10 2:55:25 PM

วาง

ทนำการประชมวชาการเครอขายฯ ครงท 1

“Pain Education : The Gateway to Palliative Care”บ

P1-35N.indd 5 3/16/10 2:55:25 PM


บทนำ การประชมวชาการเครอขายฯ ครงท 1 “Pain Education : The Gateway

to Palliative Care”

การประชมวชาการเครอขายฯ ครงท 1 เลอกประเดนเรอง

“Pain Education: The Gateway to Palliative Care” เปนการ

ประเดมเนองจากเหตผลหลายประการ

ประการทหนง ผปวยระยะสดทายทงทเปนมะเรงและไมเปน

มะเรงสวนใหญมความทกขทรมานจากความปวด ผปวยหลายราย

บอกวาไมไดกลวความตาย แตกลวความเจบปวดกอนตาย ดงนน

ผปวยระยะสดทายและญาตสวนใหญจะยนดตอนรบบคลากรทมา

ชวยดแลความปวดให

ประการทสอง อาการปวดมความเกยวของกบหลายระบบ

ไมเฉพาะทางกายแตสงผลตอจตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ

ผปวยบางรายทรองขอความตายเนองจากสญเสยความหวงและ

คณคาในตนเอง อนเกดจากการเจบปวดทไมเหนทางบรรเทา การ

รศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรน ผศ. นพ.พรเลศ ฉตรแกว

P1-35N.indd 6 3/16/10 2:55:26 PM

บทนำการประชมวชาการเครอขายฯ ครงท 1 �

ดแลผปวยปวดเรอรงแบบองครวมเปนศาสตรทมความชดเจนและ

สอดคลองกบแนวทางการดแลแบบองครวมของpalliativecare

แผนภาพแสดงปจจยทเกยวของกบความปวดและความทกข

ทรมานทเกยวของ

Fear of Death Physical Disability

Financial Concerns Loss of Work

Social/Familial Functioning

Psychological State and Traits

Psychosocial Influences

Somatic or Visceral Nociception

Neuropathic Mechanisms

Pain

Total Pain

Suffering

ประการทสาม ความกาวหนาของการดแลความปวดสามารถ

ชวยผปวยใหบรรเทาปวดไดอยางดมากกวา80%และมเพยง5%ท

ควบคมไมไดแตผปวยมากกวาครงยงเสยชวตพรอมกบความเจบปวด

P1-35N.indd 7 3/16/10 2:55:27 PM


ประการสดทายซงสำคญมาก คอการเรยนการสอนดาน

การระงบปวดมความกาวหนามากในหลายสถาบนในประเทศไทย

สมควรมการแลกเปลยนเรยนรและชวยเหลอใหเผยแพรในกลม

สถาบนแพทยศาสตรอยางทวถงตอไป

การประชมในครงนไดจดใหมการนำเสนอทงเรองเนอหาทใช

สอนในระดบตางๆ และมการนำเสนอการเรยนรและการพฒนาใน

รปแบบตางๆ มการสาธตการเรยนรแบบสหสาขาวชาชพ จากนนม

การประชมรบฟงขอเสนอแนะเพอนำไปปรบใชในการจดการเรยน

การสอนของแตละสถาบนตอไปดงจะอานไดจากบทความตางๆในเลม

ทางคณะผจดการประชมมความหวงวา สงคมไทยจะใหการดแล

ความเจบปวดในผปวยระยะสดทายไดอยางมประสทธภาพตอเนอง

และครอบคลม โดยแพทยทวไปมความรและทกษะเรองการระงบ

ปวดเบองตน และมเจตคตทด เพอใหการดแลความปวดในผปวย

อยางเหมาะสมรวมกบบคลากรสาขาอนๆทเกยวของ

P1-35N.indd 8 3/16/10 2:55:28 PM

E DUCATION :HOW WE DO IT

P1-35N.indd 9 3/16/10 2:55:29 PM

10 การดแลผปวยระยะสดทาย เลม 1

Pain Education : The Reality and Possibility

รศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรน

เรองความปวด เรมเปนทสนใจในระดบสากลมาตงแต

ป ค.ศ. 1990 โดยเฉพาะทางแถบภาคพนเอเชยตะวนออกเฉยงใต

เพอนบานเรามการจดตง Association of South East Asain Pain

Socities (ASEAP) เปนเครอขายสากลและจดการประชมเรอง

ความปวดในทกๆ 2 ป ของ 5 ประเทศเอเชยตะวนออกเฉยงใต

ไดแกไทยมาเลเซยสงคโปรอนโดนเซยและฟลปปนส

การศกษานนในสวนททำอยนน ยงคงตองถอวาไมมรปแบบ

หรอโครงสรางทางวชาการทชดเจน แตไดรบโอกาสทดจากการจด

การเรยนการสอนอยในสถาบนโรงเรยนแพทย จงไดมการเรยนสงท

ทำทงหมดมาจากประสบการณ การศกษาจะเกดขนจากการทดแล

ผปวยไดรบทราบวาปญหาทเกดกบคนไขทมอาการปวดสวนใหญคอ

ไมไดรบการดแลทดพอ(InadequatePainTreatment)ดงนนในการ

ใหการศกษาเรองความปวด จงตองปลกฝงผเรยนตงแตเรมตนเรอง

ของทศนคต เพราะปญหากมกเกดจากทศนคตตอการปวดและการ

ใชยาแกปวด

P1-35N.indd 10 3/16/10 2:55:30 PM

EDUCATION : HOW WE DO IT 11

การทจะทำใหเรองความปวดและการระงบปวดเขาไปอยใน

หลกสตรอยางชดเจนนน ทางคณะอาจารยไดศกษาเรองนอยตลอด

เวลา แตเปนเรองทยากมากทจะนำเขาไปอยในหลกสตรทผานมาเคย

เขาไปพดกบฝายการศกษาแตกไมไดรบความสนใจเทาทควรแพทยท

จะไดเรยนรเรองนกคอกลมวสญญแพทยเทานน ตอมาภายหลงไดรบ

โอกาสใหสอนในหลกสตรอย 1 ชวโมงครง แตยงคงเปนการสอนรวม

กบรายวชาอนๆจนถงสมยปจจบนไดรบความสนใจดขนทำใหเกดการ

สงแพทยประจำบานในสาขาอนๆนอกจากวสญญมาเรยนในรายวชาน

เพมขนเชนศลยกรรมออรโธปดกสและจตเวชตอมาในปพ.ศ.2547

คณะอาจารยในสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทยได

รวมกนบรรยายเรอง Pain for postgraduation มแพทยประจำบาน

สาขาวสญญและเวชศาสตรฟนฟจากหลายสถาบนเขาอบรมพรอมกน

การอบรมลกษณะนทางสมาคมการศกษาเรองการปวดกยงคง

รบผดชอบจดสอนมาเรอยๆ

ไมกปทผานมาผเขยนเรมเขามาสอนเรองความปวดในรายวชา

ICM (Introducion to Clinic Medicine) ซงเปนการเตรยมสำหรบ

นกศกษาแพทยในชวงกอนขนปฏบตงานในชนคลนก (กอนขนป 4)

ใชเวลาสอนครงแรก 2 ชวโมง เกยวกบ Pain Assessment เชน

ImpactBio-psycho-socialmodelPainEvaluationPain principals

ตางๆตอมาชวโมงในการสอนถกตดทอนลงเหลอ 1 ชวโมง กเหมอน

ตองปรบเนอหาใหกระชบมากขนอก ในสวนของการสอนณ จดน

ผเขยนไดใชการบนทกภาพและเสยงลงในสอวดทศน โดยใหคนไข

มาเลาเรองราว เพอเปนการกระตนใหนกศกษาแพทยเกดความสนใจ

และกระตอรอรนอยากจะเรยน เพราะเหนคนไขเปนตวคนจรงๆ มใช

เพยงโจทยในกระดาษ

P1-35N.indd 11 3/16/10 2:55:32 PM

1� การดแลผปวยระยะสดทาย เลม 1

มองในมมกวางแลว การสอนเรองความปวดในประเทศไทย

มการสอน3ระดบคอ

➊ การสอนกลมกลมบรการทวๆไป เชน นสตนกศกษา

แพทย พยาบาล หรอบคลากรทเกยวของทวไป มวตถประสงคเพอ

ตองการเปลยนทศนคตในเรองความปวดตอผปวยและตอการรกษา

➋ สอนกลม Professional เพราะกลมนจะกลายไปเปน

Part time specialist ในขณะทตองดแลผปวยในบางครง หรอเพอ

ทราบวาเมอใดตองสงSpecialistเมอใดดแลเองได

➌ การสรางกลม Specialist รนใหม เพอทดแทนรนกอน

ทอาวโสขนเรอยๆ จงทำใหเกดหลกสตรการศกษาหลงปรญญาใน

ระดบfellowshipprogramของPainmanagement

ATTITUDE-KNOWLEDGE-PRACTICE

ระดบท 1 การเปลยนทศนคต (ATTITUDE) บางครงอาจใช

แคสอวดทศนทนาสนใจ ทำใหเกดแรงบนดาลใจ ซงไดผลมากจาก

การสอนในวชาชพพยาบาล สามารถเปลยนทศนคตของพยาบาล

ไดวาความปวดสามารถรกษาใหทเลาเบาบางได และใหคำปรกษาแก

ผปวยและญาตไดอยางถกตองทำใหผปวยไดรบบรการสงสด

ระดบท 2 จะเนนในเรองของความรทให (KNOWLEDGE)

เพราะตองไปเปนSpecialistในสาขาตางๆหากเราใหความรกลมน

กจะสามารถนำไปใชและถายทอดตอได

ระดบท 3 คอกลม Post graduate และบคลากรทางการ

แพทยทจะกาวไปสการเปน pain specialist ในอนาคต เปนกลมท

จะชวยเราในการอบรมเพอเปลยนทศนคต ชวยสอนเรองความร

และสามารถเปดใหบรการดานนไดโดยตรง(PRACTICE)

P1-35N.indd 12 3/16/10 2:55:32 PM

EDUCATION : HOW WE DO IT 1�

สำหรบเรอง fellowship program ของศรราชฯ ขณะนไดม

การอบรมแพทยปละ3คนโดยมแพทยจากโรงพยาบาลพระนงเกลา

โรงพยาบาลทหาดใหญ นครศรธรรมราช กระบ สราษฎรธาน

ขอนแกน อบลราชธาน ฉะเชงเทรา โรงพยาบาลราชวถและ

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ แมวาจะกำหนดใหผเรยนตองจบเฉพาะทาง

วสญญ แตการเรยนการสอนทใชในการอบรมหลกสตรนไมได

ใชเฉพาะเรองของทางวสญญเทานน แตยงไดนำมาใชกบคนไขทง

In patient และOut patient และโดยไดเชญ อ.สขสบาย (จตเวชฯ)

และอ.ประดษฐ (เวชศาสตรฟนฟ)มารวมถายทอดความรให Fellow

ดวย การอบรมใชเวลาทงหมด 1 ป นอกจากการฝกปฏบตเชน

การตรวจคนไขคอฝกเรองInterventionแลวกจะใหผเรยนไดคนควา

หาความรดวยตนเองคอใชหลกการของEvidence-BasedMedicine

ในการหาความรหวขอตางๆและนำเรองทไดหามารวมเลาแลกเปลยน

ประสบการณกนในหองเรยน เปนการเรยนรดวยตนเองบวกกบ

แรงกระตนจากคนไขทไดดแลจรง

P1-35N.indd 13 3/16/10 2:55:35 PM


ประเดนและกจกรรม

1. กลาวแนะนำวชาและจดประสงค 1 นาท ● ด ฟง คด

2. บรรยาย ความชกของปญหา ■ ความปวดเปนปญหาทมความสำคญมาก 9 นาท ● ด ฟง คด

ความปวดและคำนยาม

3. อธบาย นยามของ “ความปวด” ■ ปจจบนความปวดเปน 5th vital sign

ในสถานพยาบาลทมคณภาพมาตรฐาน

4. ใหเหนตวอยาง ผปวยจรง ■ ความปวด คอ “ประสบการณดานความรสก

(ใชภาพนง) และอารมณทไมสบาย ซงเกดรวมกบการ

ทำลายหรอมศกยะทจะทำลายเนอเยอหรอ

ทถกบรรยายประหนงวามการทำลายเนอเยอ

นน” (IASP definition)

5. ใหเหนผลกระทบของความปวด ■ พยาธของอาการปวด มไดเกดในระบบ

ประสาทเทานน แตสงผลถงสภาพจตใจ

และกระทบความเปนอย หนาทการงาน

และคณภาพชวต (Bio-Psycho-Social

Model)

■ ความปวดยงแสดงถงประสบการณของ

บคคลและความหมายทมตอความรสกปวด

ตวอยางแผนการสอนแบบบรรยาย

เรอง Pain (ความปวด) ผเรยน นกศกษาแพทยชนปท 4 ผสอน รศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรน จดประสงคการศกษา เมอสนสดการเรยนการสอนแลว นกศกษาสามารถอธบายสง ตอไปนไดถกตอง 1. ชนดของอาการปวดและลกษณะสำคญได 2. ประเมนและวนจฉยอาการปวด 3. ผลกระทบของอาการปวดทมตอการดำเนนชวตและสขภาพจต - สงคม 4. หลกการบำบดรกษาอาการปวด เนอหา ❏ รายละเอยดของเนอหา ดในเอกสารประกอบการสอน : รศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรน : ความปวด

การจดประสบการณการเรยนร

กจกรรม “คร” เนอหาความรและจดเนน เวลา กจกรรม “ผเรยน”

P1-35N.indd 14 3/16/10 2:55:35 PM



กจกรรมท 1 ใหนกศกษาอภปราย PainissubjectiveSelf-reportistheonly 10 นาท ● คด ตอบ

■ “หากตองการทราบรายละเอยด validmeasureofpain

ของความปวดของผปวย แพทย

จะตองคนหาขอมลจากใครบาง

และขอมลใดทนาเชอถอทสด”

■ ในรายทม communicationbarrier

เชน พบวา ม delirium, dementia,

aphasia, motor weakness, language

barriers หรอ cultural factors

แพทยจะตองทำอยางไร จงจะ

ทราบขอมลความปวดของผปวย

6. บรรยาย pain indicator และ non- 5 นาท ● ฟง คด

specific sign and symptom of pain

7. บรรยายเปาหมายของการประเมน ■ ถาผใหการรกษารจกความปวดในมตตางๆ 5 นาท ● ฟง คด

ความปวด มากเทาใด การวางแผนการรกษากจะครอบคลม

และเบดเสรจ (comprehensive) ไดมากเทานน

8. บรรยาย วนจฉยความปวดท 1. Acute vs Chronic 15 นาท ● ฟง คด

สำคญในเวชปฏบต และวนจฉย 2. Nociceptive (Somatic, Visceral)

แยกภาวะปวด vs Neuropathic

3. Allodynia vs hyperalgesia

กจกรรมท 2 ใหนกศกษา 5 นาท ● คด เขยน

ทำแบบทดสอบแลวเฉลย

9. บรรยาย การประเมนระดบ การประเมนระดบความปวดจะมประโยชนมาก 5 นาท ● ฟง คด

ความรนแรง ในการรกษา acute pain

10. ใหนกศกษาศกษาโดยดวดทศน Pathophysiological difference of both type 8 นาท ● ด ฟง จด

เรอง nociceptive pain และ of pain Neuropathic pain ตอ

11. บรรยาย ความแตกตางของ ผปวยอาจมปญหา acute และ chronic pain, 5 นาท ● ฟง คด

nociceptive pain Neuropathic nociceptive - Neuropathic pain ไดในเวลา

pain และหลกการรกษา เดยวกน

เปรยบเทยบกน

กจกรรมท 3 ใหนกศกษา Mechanism-based pain management 5 นาท ● คด เขยน

ทำแบบทดสอบแลวเฉลย

12. บรรยายหลกการรกษาอาการ การรกษาดวยยาแกปวด และการรกษา 15 นาท ● ด คด

ปวด สาเหตของอาการ

P1-35N.indd 15 3/16/10 2:55:37 PM



■ Non-Pharmacological และ ปวดเปนการรกษา physiological dimension

ขอบเขตในการใชเทคนคเหลานน ของ pain เทานน

■ Pharmacological ยา และ แตยงม psychological & behavioral & social

วธการใชยาแกปวดตาม WHO ทยงไมไดใหการดแล **common failure

Ladder พรอมทงบอกยาแกปวด of pain treatment

ชนดตางๆ ทอยในบญชยาหลก

13. ใหรจก multimodal analgesia

14. Principle of analgesic drug

orders, principle of pharmcolo-

gical treatment of cancer pain

กจกรรมท 4 ใหสถานการณสมมต เนนใหนกศกษาแสดงการประเมนกอนใหการ 15 นาท ● ฟง คด

ถานกศกษาตองรกษาผปวยทม รกษาทกครง พดเขยน

ความปวดจากการบาดเจบ 3 ราย การประเมน

ตอไปน นกศกษาจะทำอยางไรบาง 1. Physiological

■ ปวดเลกนอย-ผปวยหญง อาย 2. Sensory

60 ป เดนลงบนได กาวพลาดแต 3. Affective

จบราวบนไดทน มาดวยอาการ 4. Behavioral

เจบขอเทามาก สงสยวาขอเทา 5. Cognitive

แพลง เอกซเรยขอเทาแลวพบวา เนนการประเมนและการรกษาอาการปวดแบบ

ปกต คะแนนความปวดทซกได = 5 acute pain โดยใหความสำคญท physiological

dimension มากกวา dimension อน

■ ปวดปานกลางถงรนแรง-ผปวย เนนการประเมนระดบความรนแรงของอาการปวด

หญง อาย 60 ป เดนลงบนได กาว และการรกษาทสาเหตของอาการปวด เลอกวธ

พลาด จบราวบนไดไมทน หกลม รกษาและยาแกปวดไดอยางถกตอง

เจบขอเทามาก เอกซเรยขอเทาแลว

พบวา กระดกขอเทาหก คะแนน

ความปวดทซกได = 7

■ ปวดรนแรงมาก-ผปวยหญง

อาย 60 ป เดนลงบนได กาวพลาด

จบราวบนไดไมทน หกลม เจบไป

ทงตว ตรวจเอกซเรย พบวามกระดก

ซโครงหก 4 ซ หายใจขดไมสะดวก

■ ใหนกศกษาเขยนคำตอบลงใน

กระดาษทกคน ตามหวขอตอไปน

P1-35N.indd 16 3/16/10 2:55:38 PM

EDUCATION : HOW WE DO IT 1�


กจกรรมท 5 ใหสถานการณสมมต ■ ใหเลอกวธการประเมนและวางแผนการรกษา 15 นาท

นกศกษาจะทำอยางไรถาจะตอง อาการปวดใหถกตองกบชนดของอาการปวด

รกษาผปวยทมความปวดตอไปน ■ เนนใหประเมนความปวดกอน

■ ผปวยหญง อาย 35 ป ปวดทองมา ใหการวนจฉยและรกษา

นาน 1 วน ■ เนนการประเมนและการรกษาอาการปวดแบบ

■ ผปวยหญง อาย 35 ป ปวดทอง Chronic pain โดยใหความสำคญท Affective,

เปนๆ หายๆ มานาน 1 ป Behavioral และ Cognitive dimension

■ ผปวยหญง อาย 35 ป ปวดทองมา มากกวา dimension อน

นาน 1 เดอน

กจกรรมท 7 ใหนกศกษาซกถาม 2 นาท ● ด ฟง คด

ไดในชนเรยน ใหนกศกษาซกถาม ถาม

(ประมาณ 2 - 3 คำถาม)

สอการศกษา 1. โสตทศนปกรณ : Visualiser - projector เครองเลนวดทศนและเครองคอมพวเตอร 2. วดทศน ❏Labour pain ❏ชดการประเมนความปวด จดทำโดย หนวยระงบปวดภาควชาวสญญวทยา 3. เอกสารประกอบการสอน 4. อปกรณสำหรบกจกรรม : กระดาษสำหรบบนทกความคดเหนประจำตวนกศกษา

และประจำกลม

การวดและประเมนผลการเรยน คะแนนสำหรบการสอนหวขอน=2คะแนนแบงเปน1. การรวมกจกรรม : 1 คะแนน 2. ผลงาน : 1 คะแนน ● แบบทดสอบ : 0.25 คะแนน ● แบบบนทกความเหน : ประจำตวนกศกษา 0.25 คะแนนประจำกลม 0.50 คะแนน

การประเมนการสอน ❏สงเกตจากการรวมกจกรรมและการอภปรายซกถามของผเรยน และประเมน

จากผลงานหลงการเรยนการสอน ❏การประเมนโดยเพอนอาจารย

P1-35N.indd 17 3/16/10 2:55:40 PM


Pain education for undergraduates : Knowledge and experience toward

cancer pain and management

การจดการเรยนการสอนเรองการระงบปวด (Pain) ท

มหาวทยาลยสงขลานครนทรมการเรยนการสอน2ระดบคอ

➊ ระดบการศกษากอนปรญญา (Undergraduate) :

หลกสตรทใชสอนจะแตกตางกนตามชนปของนกศกษาแพทย โดย

เรมจากนกศกษาชนปท 4 รปแบบการสอนจะเปนการบรรยายใน

ชวงเชา สวนชวงบายจะเปนการนำเสนอของนกศกษา โดยยกกรณ

ตวอยางผปวยทนกศกษาเปนผรบผดชอบ จะใชการสนทนากน

ภายในชนเรยนและเชญอาจารยในแตละสาขามารวมฟงและให

ขอเสนอแนะแกนกศกษา

➋ ระดบการศกษาหลงปรญญา (Postgraduate) :

ม2กลมคอ

2.1 แพทยประจำบาน :เรยน1ชวโมงใน1ครงตอป

ตองสอบใหผานจงจะสามารถเรยนในชนปถดไปได

ผศ. พญ.ศศกานต นมมานรชต

P1-35N.indd 18 3/16/10 2:55:41 PM


2.2 แพทยใชทน : เรยน2ชวโมงใน1ครงตอปตอง

มการฝกงานทคลนกระงบปวดจงจะผานหลกสตรของการฝกอบรม

นอกจากนทางมหาวทยาลยไดมการจดฝกอบรม Palliative

Care สำหรบแพทยใชทนและแพทยประจำบานขนเปนระยะเวลา

2 วน 1 คน ในการฝกอบรมนมกจกรรมใหผเขาอบรมทำควบคกบ

การใหความรโดยวทยากร มการแสดงละครโดยผเขาอบรมโดยใหม

เนอหาเกยวของกบเรองทอบรม ซงไดรบผลตอบรบเปนอยางด

ทำใหนกศกษาแพทย (ตกลงวาเปนแพทยใชทน แพทยประจำบาน

หรอนกศกษาแพทยครบ) ทเขารวมกจกรรมในครงน เกดการเรยนร

และความเขาใจในเรองPalliativeCareมากยงขน

จากนนไดมการนำเสนองานวจยเกยวกบเจตคตของผปวยท

ใชยาระงบปวดและเจตคตตอยากลม Opioid จากการสอบถาม

นกศกษาแพทยชนปท5เมอเดอนมนาคม2550ไดขอสรปดงน

● นกศกษามความรในเรองPainอยในระดบด

● นกศกษามเจตคตทดตอการระงบปวดในผปวยมะเรง

ปญหาและอปสรรคทพบคอ

● นกศกษาบางคนขาดความรเรองการระงบปวดอยาง

แทจรงทำใหการระงบปวดไมไดผล

● ควรใหมการเรยนการสอนเรองการระงบปวดอยางเตมท

ตงแตครงแรกของการเรยนแพทย

P1-35N.indd 19 3/16/10 2:55:43 PM


Essential Contents of Pain Management in Terminal Patients

การเรยนการสอนในวชาน เปนรายวชาใหมทคณะแพทย-ศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยไดมการปรบปรงหลกสตรแพทย-ศาสตรบณฑตป พ.ศ. 2545 โดยมการเรยนการสอนแบบบรรยายในหวขอ Chronic pain management 1 ชวโมง ในเวลา 10 สปดาหสำหรบนสตแพทยปท 5 จำนวนหนงในสของทงชนป เปนการเรยนแบบเวยนเรยนจนครบทงชนป และในระยะเวลา 10 สปดาหทนสตเรยนรายวชาน นสตจะไดรบการกำหนดใหดแลผปวย 1 - 2 คน ในทกๆ ปญหาและทกๆ มต (กาย จต สงคม และจตวญญาณ) ในทกๆ 3 สปดาหนสตจะรวบรวมและประเมนขอมลผปวยทดแล เพอนำเสนอแกเพอนนสตและคณาจารยจากหลายสาขา และให ขอเสนอแนะแกนสต

ปญหาทพบจากกจกรรมการเรยนการสอนดงกลาวของนสตแพทย คอ

รศ. นพ.ปน ศรประจตตชย

P1-35N.indd 20 3/16/10 2:56:06 PM


➊ นสตแพทยมปญหาในการสอสารกบคนไขและญาต

➋ นสตแพทยยงประเมนคนไขไมครบทกมต ประเมนผด เปนตน

จากปญหาทพบดงกลาว ทางคณะอนกรรมการพฒนาและ

บรหารายวชานพยายามหาทางแกไข โดยเชญคณาจารยดาน

จตเวชศาสตรเพอจดใหมการอบรมเรอง ทกษะการสอสาร การเขาใจ

และพฒนาตนเองระยะสนเปนเวลา 2 วน

สำหรบการเรยนการสอนในหวขอ Chronic pain management

นนจะมการบรรยายเพอเปนแนวทางในการดแลผปวย เนองจาก

ผปวยแตละคนจะมความแตกตางกนในรายละเอยด การประเมน

ความปวดไมใชประเมนเฉพาะทางกายเทานน เพราะความปวดสงผล

ตอจตใจดวยเชนกน จงควรประเมนทงกายและใจควบคกนไป หาก

ไมมการประเมนหรอประเมนไมด จะทำใหการรกษาไมมประสทธภาพ

การประเมนนนควรถามผปวยใหไดขอมลเรองการปวดมาก

ทสด เพอใชเปนขอมลพนฐานในการรกษาและดแลผปวยตอไป การ

ดแลผปวยควรครอบคลมถงญาตดวย เพราะอาจเปนปจจยทสงผลตอ

การรกษาและการดแลในอนาคต

ลกษณะการปวดของผปวย แบงไดเปนสองกลม คอ

➊ Nociceptive Pain : การปวดหรอบาดเจบทเนอเยอ ท

ไมใชเนอเยอระบบประสาท เชนการผาตด

➋ Neuropathic Pain : การบาดเจบเนอเยอประสาท พบ

ไดในผปวยทอยและไมไดอยในระยะสดทาย

P1-35N.indd 21 3/16/10 2:56:07 PM


เพราะฉะนนการถามประวตความปวดจงเปนสงจำเปน เพราะ

หากไดขอมลไมตรงและไมครบจะทำใหการรกษายากและผดวธ แต

หากไดขอมลทตรงและครบถวน กจะสามารถเลอกยาในการระงบ

ความปวดไดอยางเหมาะสม เชน หากเปนผปวยเรอรงระยะสดทาย

จะเลอกใชยารบประทานกอน เพราะสะดวกสำหรบผปวย โอกาส

ตดเชอนอย เปนตน

โอกาสในการพฒนา/ปญหาอปสรรค

➊ ทศนคตของแพทยและผปวย

➋ ผปวยบางคนคดวาการเปนผปวยทดจะตองไมบน ไม

เรยกรองใดๆ

➌ ความเขาใจผดในเรองของการอดทนตอความปวดใน

การใชยาระงบปวด

➍ การใหเคมบำบดและการฉายแสงสามารถใชยาระงบปวด

รวมดวยได

ขอเสนอแนะ

➊ ควรสอนใหนสตแพทยร ว ธประเมนผปวยใหดและ

ครอบคลม

➋ ควรปรบทศนคตผใหบรการ ผรบบรการ ญาต ใหเขาใจ

ตรงกน

P1-35N.indd 22 3/16/10 2:56:08 PM

C ASE-BASED LEARNING PROGRAMIN PAIN MANAGEMENT

P1-35N.indd 23 3/16/10 2:56:09 PM


CASE-BASED LEARNING PROGRAM

IN PAIN MANAGEMENT

ศ. พญ.อรพรรณ ทองแดงรศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรนรศ. นพ.ประดษฐ ประทปะวณชนพ.ภชงค เหลารจสวสด

รศ. พญ.พงศภารด : ผปวยรายนเปนปญหาทแพทยทวไป

มกจะเจอแตมกไมไดใหความสนใจทงกระบวนการองครวมและอาจ

ถกสงตวไปมาระหวางแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ วนนผปวยไดให

เกยรตมารวมงานกบเราดวย ซงเราจะทำการสมภาษณคนไข

หลงจากนำเสนอประวตเสรจ

Case 1 : ผปวยเปนหญงไทยโสด อาย 31 ป

การศกษา : ระดบปรญญาตร

อาชพ : ทำขนมไทยขายสง

สทธการรกษา : บตรประกนสงคม

อาการสำคญ : ปวดตนคอและไหล 2 ขางมา

ประมาณ 6 เดอน

ประวตปจจบน 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาลผปวยมอาการ

ปวดตนคอ โดยเรมปวดศรษะ ตอมาปวดทบาและไหล 2 ขาง ปวด

แบบปวดเมอยไมไดปวดราวหรอปวดแปลบไปทใด ไปรกษากบ

P1-35N.indd 24 3/16/10 2:56:10 PM

CASE-BASED LEARNING PROGRAM IN PAIN MANAGEMENT 25

แพทยมาหลายทไดรบยารกษามามาก บางครงไดยาพนสเปรยเฉพาะท

ไปรกษาทำกายภาพและนวดแผนไทยทกเดอน ออกกำลงกายเองบาง

เวลาปวดมกจะทำงานไมไดและนอนไมหลบ ปกตจะไมชอบกนยา เชอ

วากนยามากจะไมด กลวตด บางครงรสกทรมานกพยายามทำ

เปนไมร มอารมณหงดหงดบางเวลาปวด ไมเคยมอารมณซมเศรา

เบอหนาย ไมเคยมความคดอยากตาย ถาทนไมไหวกจะใหญาตสง

โรงพยาบาลและขอยาฉดใหหายปวด

การรกษาทผานมา ไดแก Stretching Exercise, massage,

dry needing และการรกษาดวยยาแกปวดตางๆ คอ Norgesic,

voltaren, Tenoxicam, Mobic, paracetamol, untracet, tramadol

รวมกบ Nortryptyline, Mydocalm, Myonal, Folic acid, B1-6-12

และใช Topical agent ชวยคอ Diclofenac gel, elmetacin spray

แตอาการปวดไมคอยดขนนก

ประวตอดต เมอประมาณ 2 ปกอน ผปวยเรมมารกษาท

โรงพยาบาลศรราชครงแรกดวยอาการปวดจกบรเวณลนป ไมราวไป

ทใด ปวดเปนพกๆ เนองจากโรงพยาบาลผปวยมสทธประกนตนให

การรกษาผปวยแบบ acute gastroenteritis, peptic ulcer pain แตไม

ทเลา แพทยทศนยสองกลองระบบทางเดนอาหาร จงทำ gastroscope

และ ultrasound ซงไมพบวามพยาธสภาพใดๆ จงสงตวมาส

โรงพยาบาล ระดบโรงเรยนแพทยเชนศรราช

4 เดอนตอมา ผปวยใหประวตวา นำหนกลด 10 กโล ในระยะ

2 เดอน และมอาการปวดกลางดก แพทยจงสงตรวจทางหอง

ปฏบตการหลายชนดดวยกนคอ colonoscope และ CT scan upper

abdomen ทยรอยดฮอรโมน (T4, T3, TSH), สารตะกว, porphyrin

ในปสสาวะ ไมพบความผดปกตหรอคาทผดปกตใดๆ

P1-35N.indd 25 3/16/10 2:56:11 PM


แพทยจงวนจฉยวาเปน Functional Dyspepsia แตผปวยยง มอาการปวดทองมากเปนพกๆ บางครงกขอใหฉดยา ตอมาผปวย มอาการปวดกลามเนอเพมขนมาดวย จงถกสงไปปรกษาคลนก เวชศาสตรฟนฟ

ประวตยาและภมแพ ผปวยไมมประวตแพยาใดๆ ปจจบน รบประทาน Indocid 1 x 2, Miracid (20) 1 x 2, Norgesic 1 x 3, Ultracet 1 tab prn q 8 h Nortriptyline (25) 1 xhs, Clonazepam (0.5) 1 xhs และใช capsaicin gel, elmethacin spray

ขอมลทวไป เปนบตรคนท 3/4 พนองคนอนเปนผชายทงหมดเรยนจบนเทศศาสตร เคยทำงาน เปนพนกงานขายเครองใชไฟฟา ลาออกมาทำขนมทบานเนองจากมอาการปวดจงทำงานเปนเซลล อยางเดมไมได มหนาททำขนมชน ตองยกของหนก 15 กโล เปน ประจำ ในตอนแรกผปวยไมคาดวาตนเองจะทำขนมตอจากทบาน แตเมอลาออกจากงานเดมเนองจากปวดจงตองกลบมาทำขนม

ทบานมองวาผปวยเปนคนทมโลกสวนตวสง ชอบอยคนเดยว เวลามปญหาปกตจะไมคอยคยปรกษาปญหากบแม แตจะมแม บญธรรมทสนทคยกนไดทกเรอง

ปจจบนอาศยกบบดามารดาอยทจงหวดปราจนบร มารกษาท โรงพยาบาลศรราช 2 ครงตอ 1 เดอน เมอกอนทำงานทจงหวดเพชรบรแลวเกดอาการปวดทอง ไปรกษาทโรงพยาบาลพระจอมเกลา ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตบ รบการรกษาทกอยางแตไมดขน ใชมอแตะททองจะเจบ ปวดทลนป

การดแลตวเองกใชการนงสมาธ พยายามเลยงการกนยา จะใช การด TV ฟงเพลงเขามาชวย ปจจบนเรมมอาการปวดขา หากรกษา ไมอยากทำอะไร อยากอยทบานกบครอบครว

P1-35N.indd 26 3/16/10 2:56:12 PM


รศ. พญ.พงศภารด : สมมตวาหองนเปนการเรยนการสอน เมอนำเสนอประวตจบแลว มอาจารยทานใดสงสยหรออยาก เสนอแนะในประเดนใดบาง (เปดโอกาสใหผเขาฟงไดมสวนรวม)

นพ.จโรจน : ผมวาเรองอาการปวด สงทนาสนใจบอกอะไรได มากคอ Character และ Progression ของอาการปวดน ทเวลาด คนไขตองถามใหละเอยดเพอเขาใจสาเหตของอาการปวด นอกจากน ถาเปนอาจารยอยากใหนสตเขาถงคนไขกควรเนนในจดทเวลาปวด แลวคนไขทำอยางไร กคอ Coping ซงจะเปนทงเรองพฤตกรรมการ ใชยาและรปแบบทไมใชยา

รศ. นพ.ประดษฐ : เมอพดถงอาการปวดในรายน กจดอยใน กลม Musculoskeletal Pain แตแปลกวาไดยาไปแลวหลายขนาน และคนไขกดจะรวมมอในการรกษาดในระดบหนง กลบพบวาการ รกษาไมคอยไดผลและกลายเปน Chronic Pain แพทยผรกษากไมร วาจะเลอกสงยาใหคนไขอยางไร เพราะเคยใชยามาหลายชนด แลวไมไดผล ทำใหเราบอกคนไขไมไดวาเคาเปนอะไรและเราจะม management อยางไรใหเขาตออยางชดเจน

ในขนตนผมได reassure ทำใหคนไขมนใจกอนวาโรคในกลม Musculoskeletal Pain นนไมไดเปนอนตราย จะไมเปนอะไรจรงๆ แตเรารและเขาใจวามน Suffer เปนทกขสำหรบเขามาก เคสพวกน เราจงเอาแคอาการปวดมาจบเทยบกบการตรวจรางกายจะไมคอย ไดอะไร สงทตรวจพบเปน Objective มนอย แตความทกขทรมาน ทเปน Subjective นนไมไดนอยเลย ในสวนการรกษาผมมองไปท Non Parmacological เปนหลก เนนการทำ Physical exercise และการปรบเปลยนพฤตกรรมททำใหปวดในชวตประจำวนซงกยงด

P1-35N.indd 27 3/16/10 2:56:13 PM


ทคนไขมกจการสวนตวจงอาจปรบอะไรไดมากกวาลกจางทเลอก

ชนดและรปแบบของงานไมได เสรมดวยยาแกปวด ยาคลาย

กลามเนอ และยาตานเศรา ทจรงๆ กมผลชวยอาการปวดเขาไปเพม

คอ กอนนอนให Amitriptyline หรอ Nortriptyline สกเมดหนง

รศ. พญ.พงศภารด : คนไขรวมมอในการรกษาดมาก กมาทำ

กายภาพบำบด และรบยาแกปวดมาหลายชนด แตอาการปวดไม

ตอบสนองตอการรกษา คนไขบอกวาไมดขนเลย แนวคดในการรกษา

จงยากขนอกขนหนง จะมองแคความปวดเกดจากระบบประสาทรบร

การบาดเจบของอวยวะใดๆ (Nociception) ไมไดเพราะตรวจอะไรไม

พบแลว การดปญหาจงขยบมาดทระดบ suffering และ Behavior

(ดทแผนภาพประกอบ) ทตองใชประเดนทางจตใจเขามารวมดดวย

แตตอง rule out สาเหตทางกายทเปนอนตรายหรอรกษาไดไปแลว

P1-35N.indd 28 3/16/10 2:56:14 PM


ระหวางทดแลกนในคลนกระงบปวด ผปวยเคยไดรบการ

ประเมนจากทางจตแพทยแลว ไมพบอาการผดปกตทางจตทเขากบ

กลมโรคใดอยางชดเจน ไมพบภาวะซมเศรา การรบรอยในเกณฑ

ปกต

การรกษาอาการปวดในรายนจงไมไดประเมนและเขาใจ

ไดงาย ตรงไปตรงมาเหมอนคนไขรายอน ครงน เราจงไดเชญ

จตแพทย ศ. พญ.อรพรรณมาชวยประเมนผปวยและทำความเขาใจ

ในตวผปวยใหลกซงมากขน นอกจากความเขาใจในระยะกายภาพ

เพราะรายนดเรองจตใจมผลกบปรมาณความปวดพอสมควร แตใน

การสมภาษณคนไขเบองตนขอเชญ นพ.ภชงคสมภาษณกอน

(ผปวยเขามาถงทกทายทกคนในทประชมอยางมนใจและบอกเลาถงประสบการณการปวย ของตนวา อยากหายมาก ไดไปตรวจรกษามาหลายทแตทำไมรกษากบหมอไหนๆ กไมหาย ถงถกสงตวมาทศรราช และเมอทศรราชยงรกษาไมหาย แพทยทอนเลยยงจนปญญา มกแนะนำใหมารกษาตอทศรราช ผปวยมความเครยดในชวตมาก และยงเครยดมากขน เมอปวย จนหลายๆ ครงกทอแท ความปวดทำใหเกดความขดแยงในชวตทงกบทบาน กบบทบาทการทำงาน ตอมา ศ. พญ.อรพรรณไดสมภาษณถงความภาคภมในตนเอง เมออดต เรองบรรยากาศในครอบครวและบทบาททางเพศของผปวย ทำใหผปวยเรมม นำตาคลอเพราะตนตน รสกดวามผทเขาใจ)

P1-35N.indd 29 3/16/10 2:56:16 PM


การอภปรายภายหลงการสมภาษณคนไข

รศ. นพ.ประดษฐ : รายนถาไปอยใน Setting สวนใหญของ วงการแพทยจะมปญหามากเพราะจะมองแบบแยกสวนเฉพาะทาง กายภาพและไมมเวลาพดคยเลย และถาคนไขเดนไปทแผนกจตเวชกคงรสกมทศนคตบางอยางอกทไมสะดวกใจเทากบแพทยทดแล อาการปวด การวนจฉยของคนไขรายนจรงๆ ไมใชภาวะแปลกประหลาด อะไรและไมใชภาวะทสมยโบราณอาจจะเรยกวา psychogenic pain แตเปนกลมโรคทปจจบนเราเรยกวา Fibromyalgia ซงถาแพทย ทวไปไมมความรจกโรคนดพอกอาจจะไมสามารถใหการวนจฉยได ซำรายอาจหาวาคนไขปวยทางจต อยางไรกตาม 1 ใน 3 ของคนไข Fibromyalgia กมภาวะทางสขภาพจตเกยวของดวยอยางมากและ มผลกบอาการปวด จงอยากทราบวา ทางจตเวชมองปญหาจตใจของ ผปวยรายนอยางไร และอาจารยวาจะทำยงไงกนตอจงชวยคนไขได มากทสด

นพ.ภชงค : จากการพดคยเบองตนกบคนไข ดแลวไมไดเกด จากภาวะรางกายเพยงอยางเดยว แตอาการปวดอาจเกดจากปญหาทางจตทเปนตวชวยกระตน ไมใช Psychogenic คอเกดจากจตใจ แตเปน Psychosomatic ซงมนษยเรากเปนกนทกคนเพราะกายกบ จตยอมสมพนธกน การทคนไขพยายามบอกวาอดทน อาจเปนเพราะ บทบาททางเพศทแสดงออกมาในลกษณะของผหญงหาวหรอ ทอมบอยทตองพยายามสชวต เขมแขงไมแพเพศชาย ไมอยากพงพา แพทยหรอพงพายา ทำใหไมไดกนยาตงแตเรมปวด พยายามจะ เอาชนะเพราะอยากมความอดทนเขมแขง แตกนยาแกปวดเมอ ปวดมากๆ แลวกไมสามารถลดอาการปวดไดดนกเทากบกนแตแรก เรองนกมผลมากในแงวาทำไมอาการปวดถงรกษาไมเหนผล กคอ

P1-35N.indd 30 3/16/10 2:56:16 PM


หากจะดในภาพดานบน ปญหาทางจตใจจะอยตรงสวน Suffering และทผมอธบายวาคนไขพยายามฝน พยายามอดทนนนกอยในสวน Pain Behavior

แลวความปวยตรงนมผลกบชวตคนไขอยางไร การทคนไขตอง กลบไปทำงานขายขนมทบานทงทเรยนจบปรญญา รวมกบสงเกตจากทาทของคนไขดเหมอนเขาจะไมชอบ จงเปนความขดแยง ในจตใจทคนไขตองปรบตว แตกมขอทเปนบวกทไดยนมาคอ ไดรบความอบอนจากทางบาน

ศ. พญ.อรพรรณ : มอารมณรวมและเปดใจในขณะทสมภาษณ ดวยพอสมควร จะเหนวายมสหมอตลอด และมบางชวงทแสดงออก ทางอารมณได คนไข Chronic Pain ทวไป ปญหาจะอยท Suffering แตชวตตองดำเนนตอไปจงตองม adaptation คนไขพยายาม ชวยเหลอตวเองอยางมาก ถามองยอนกลบไปภมหลง คนนเปนคน ทเกง ทำตวเปนผนำ ประวตในวยเดกกวาเคยเปนหวหนาหอง หวหนากลม และประธานชมรมทำกจกรรมสมยมหาวทยาลย ซง อาจจะมทมาจากการชดเชยทางจตใจทงในแงทตวเลกหรอในแงท อยากเปนเพศชายมากกวา ตองการการยอมรบจากสงคมรอบตว จงจะไดความมนใจในตนเอง การทตองยอมรบความออนแอนนมนเกนจะทน แตยงเปนทกขซอนไปอกชน

ในชวงแรกๆ ทมอาการปวดทองนน มนมประเดนอะไรทงทาง Bio Psycho Social มากระตน ซงอาจซกไมไดชดเจนวนนเพราะเวลา มนอย ไมสะดวกทจะลงลก แตมจดทนาสนใจหลายเรองทคนไขพดถงเชนแมเปนมะเรงลำไสนน นาจะมความหมายพอสมควร ไมแนใจ วาจะมความหมายลกๆ ในใจเกยวกบอาการปวดทองของคนไข

หรอไม และตงขอสงเกตเรองทพดวาหากเปนอะไรไปอยากจะบรจาค

P1-35N.indd 31 3/16/10 2:56:18 PM


รางกาย เพราะดไมไดสมวยนก เนอหาจะดเกยวของกบความตาย

อาการปวดทผานมาคนไขนาจะรวาไมทำใหเขาตายแนๆ แตทำไมถง

พดเรองทำนองน

ประวตทไดคนไขนาจะมสงคมด ทำงานเกง แตประวตชวงหนง

ทบอกวาเกบตว ไมคอยพด เทยบแลวจงนาสงสยวาชวงนนเปน

โรคซมเศราหรอเปลา การทคนไขทำไดในรายละเอยดของการทำ

ขนมชน จำนำหนกของสงตางๆ ไดวาหนกกกโล แสดงวาคนไขให

ความสำคญกบเรองเหลาน กจการทบานมความหมายอยางไร

อาจจะเปนบทบาทของลกทดใชหรอไม

หรออกเรองเชน ศาสนา คนไขเลอกนบถอศาสนาทตางกบพอ

อาจบงบอกถงประเดนความขดแยงบางอยางกบพอกเปนได การ

สนทนาจงทำใหเราเขาใจขางใน ไมไดดเปลอกนอกทคนไขดแสดงออก

ด พดจาฉะฉาน เหมอนไมมอะไร แตขางในคงมหลายๆ อยางทมน

รบกวนจตใจ

ในเรองของการปวด การตรวจไมพบไมไดแปลวาไมม เมอ

มนเรอรงมนกเปนเหตเครยดทเรอรง ซงเราทราบกนดวาสงผลกบ

สมองในสวน Hippocampus, HPA Axis ทำใหเกดภาวะซมเศราได

ไมยาก สามารถแสดงทางดานรางกายและทางดานแนวคดดวย

ตามทฤษฎเดม อาการปวดจะสมพนธกบการสญเสยหรอ

Loss Loss ของมนษยนนม 2 แบบ คอทางรปธรรมและเชงนามธรรม

ทางรปธรรมเชน ปวดแลวทำใหกนไมได เดนไมได แตเชงนามธรรม

นนเปนสญญะทสอถงตวตนเชน เสยหนา เสยความมนใจ เสยความ

รสก ซงมคณคาสงมาก เคสนนาจะมการชวยเหลอทางจตใจ เชน

P1-35N.indd 32 3/16/10 2:56:19 PM


การพดคย counseling เพราะคงกนยามาเยอะแลว แตกนยาไม

สมำเสมอ นาเปนหวงเรอง rebound effect และ withdrawal ของยา

ผศ. นพ.พรเลศ : สงหนงทรบรในขณะทดการสมภาษณคอ

ไดรบรวา Suffering นนมจรง เวลาพดถงบางเรองแลวนำเสยงเคา

เปลยนไป ในเรองคนไขปวดไหล ปวดหลง คอปวดทองเปนเรองท

แพทยเจอกนบอย แตม Suffering การสมภาษณไดทำใหรสกตามได

และอยากจะชวย

แตถา Setting ไมใชโรงเรยนแพทย ทมสหสาขาไมใชระดบ

อาจารยทมประสบการณความเชยวชาญสงแบบนทคนไขไดรบใน

วนน จะสามารถใหการชวยเหลอไดแบบนหรอไม

รศ. นพ.ประดษฐ : ทเลอกคนไขรายน เพราะเปนคนไขใน

โรคทมโอกาสพบไดทวไป คนไข Chronic Pain ยงปลอยไวนานยง

รกษายาก และม Psychological Burnout คอถอดใจ ทอแท และม

ภาวะซมเศรา ถาไมมจตแพทยมาชวยกอาจจะเจอปญหาเรอง

ทศนคตความเขาใจทลงกบเขาไดไมเตมท แตในขนตนผมกจะยนยน

กบคนไขอยางหนกแนนเลยวา ตวโรคไมไดมปญหาอะไรรนแรง เนน

การ confirm และ reassure และคยกบคนไขเอง ซงอาจจะนานกวา

และเหนผลอะไรชากวาจตแพทยอย

ศ. พญ.อรพรรณ : จรงๆ สงสำคญสำหรบแพทยทกสาขาคอ

การสราง Trust ใหคนไขไดเชอมน ฟงใหเยอะ ใหคนไขไดเปดตวเอง

อาจใชคำถามเปดนำเลกนอย และสรางความรสกใหคนไขรสกวาเขา

ยงมศกยภาพทถกความปวยบดบงไป ยาเปนสวนประกอบเทานน

P1-35N.indd 33 3/16/10 2:56:21 PM


นพ.ภชงค : ทอาจารยถามมานน ผมกเหนดวยอยางมากวา

คงไมงายแนๆ ถาแพทยทวไปหรอทมในโรงพยาบาลอนจะดแลเคสน

ใหดเหมอนทางคลนกระงบปวดของศรราช เพราะการจดการ ความ

พรอมของโรงพยาบาลและความรความชำนาญนนตางกนคนละ

ระดบ แตผมหวงวากจกรรมทเราทำกนอยในวนน คอการเผยแพร

ความรความเขาใจ พฒนาการเรยนการสอนในโรงเรยนแพทย จะ

ชวยทำใหระดบความแตกตางนแคบลงไดบาง ทผานมาการเรยน

การสอนเรองอาการปวดในหลกสตรมนอยมากๆ และยงนอยไปอก

คอเรองความเขาใจผคนเวลาปวยเรอรง ไดแตหวงวาเราจะพฒนา

การสอนใหบณฑตแพทยรนตอไปเขาใจในสงเหลานมากขน แคเขาใจ

กอนคอมทศนคตทไมเปนลบ เรององคความรกคอยๆ หาและพฒนา

กนไป

P1-35N.indd 34 3/16/10 2:56:21 PM

P AIN EDUCATION : THE STRATEGIES THAT WORK

P1-35N.indd 35 3/16/10 2:56:22 PM


Multidisciplinary Pain Management Model

Pain คอ ความรสกทไมสบายของรางกายหรออารมณ อนเกด การบาดเจบทเนอเยออยางชดเจน หรอการทคนไขอธบายวาเจบมาก แตหาอาการทแทจรงไมเจอกได ดงนนความรสกปวดไมไดจำกดเฉพาะโรคทมากระตนระบบประสาท แตเปนอาการทเกยวของกบความทกขทรมานและการเปลยนแปลงทางพฤตกรรมดงแผนภาพ ท 1 การปวดอาจแบงไดหลายชนด พจารณาไดจากตำแหนง ระยะเวลาทเกด หรอพฤตกรรมทแสดงออก

รศ. นพ.ประดษฐ ประทปะวณช

แผนภาพท 1 ความเกยวของของการกระตน ความปวด ความทกขทรมาน

และพฤตกรรม

Illness Behavior

Suffering

Pain

Noxious Stimuli

P36-84.indd 36 3/16/10 3:00:15 PM


การใหการรกษาเปนทมสหสาขา เหมอนกบการประกอบภาพจกซอว เพราะคนแตละคนมความตองการไมเหมอนกน มตงแตการจดตงทมรกษา ขนตอนการรกษา รวมถงการใหคำปรกษาทงคนไขและญาต

การใหการดแลระงบปวดเปนทม มบทบาทใหการประเมน รกษา ใหคำปรกษา และจดการศกษาในระดบตางๆ โดยทมอาจแบงเปน

1) Single Discipline Outpatient Pain Clinic

สามารถจดตงไดงาย ใชทรพยากรนอย แตจำกดเพยง สาขาใดสาขาหนง ตามการทคลนกระงบปวดผปวยนอกสงปรกษา เชน คลนกระงบปวดทางวสญญวทยา ทางอายรกรรมประสาท หรอ ทางจตเวชศาสตร อยางไรกตามระบบนไมเหมาะในผปวยทซบซอน สนเปลองเวลาและคาใชจาย นอกจากนการดแลอาจไมไดผลด

2) Multi-Disciplinary Pain Program Models

มลกษณะเปนทมทรบปรกษา อาจเปนทมทจดสำหรบ ผปวยนอกหรอผปวยใน มความสามารถในการดแลและทำหตถการ ตางๆ ไดครอบคลมตงแตผปวยทซบซอนนอยถงซบซอนมาก บคลากรตองการการฝกอบรมเพมเตม

แผนภาพท 2 แสดงหตถการระงบปวด

ในสาขาตางๆ

PAIN TREATMENT CONTINUUM Diagnosis

Oral Medications PT, Exercise, Rehabilitation

Behavioral Medicine Corrective Surgery

Therapeutic Nerve Blocks Oral Opiates

Implantable Pain Management Devices Neurostimulation Intrathecal Pumps

Neuroablation

P36-84.indd 37 3/16/10 3:00:16 PM


รปแบบการจดตงขนกบ

1) ความจำเปนทางการแพทยของผปวย เชน ผปวยมะเรง หรอไมใชมะเรง, CP หรอ CPS local หรอ regional pain

2) ความตองการของคณะ เชน ปรมาณการดแลทหองฉกเฉน ฝายผปวยนอก หรอการใชยาแกปวด

3) ทรพยากรบคคล สถานท

4) แพทยผเชยวชาญการระงบปวด

ในโรงพยาบาลศรราชทมสหสาขาวชาเปนการรบปรกษาและใหคำแนะนำมากกวาการรกษาเอง มเปาหมายเพอประสานงานและใหการดแลทครอบคลมสำหรบผปวยทมอาการซบซอน แบงไดเปน 3 ประเภท

➊Psychoeducational clinic (mind and motivating)

➋Problem-based clinic (e.g. headache, LBP, FM)

➌Comprehensive multidisciplinary clinic

การดแลเปนทมไดผลด รกษาไดถกโรค ผปวยไมตองยอน ไปมาหลายสาขา ประหยดเวลาและคาใชจาย สามารถชวยระงบ ปวดไดมากกวารปแบบอนถง 37% และมผลดเชงพฤตกรรม คอ สามารถกลบไปทำงานได 48% - 65%

P36-84.indd 38 3/16/10 3:00:17 PM


Pediatric Pain Management Model

รศ. พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล

อาการปวดในผปวยทเปนเดกนน ในภาควชากมารแพทยไมม การเรยนการสอนในเรองนอยางเปนจรงเปนจง เพราะอาจถกมองวา เปนเรองทไมจำเปนทจะตองจดชวโมงบรรยาย แตการเรยนจาก บรบทรอบขาง การเรยนจากสถานการณจรง การจดสภาพแวดลอม ใหดจะทำใหเกดการเรยนอยางมประสทธภาพสงสด

ความปวดในเดกสามารถพบไดทวไป ไมใชเฉพาะเกดจากการ ผาตดเทานน ในความเปนจรงแลวเดกทเกดใหมจะรบรความเจบปวด ไดมากกวาผใหญ ซงแนวคดดงกลาวแตกตางจากสมยกอน ดงนนเราควรจะมการประเมนและใหการรกษาอยางเรวทสด เพราะการ ปวดจะสงผลระยะยาวเมอเดกๆ เหลานโตขน

แรงบนดาลใจททำใหเกดการเรยนรเรองอาการปวดในเดกของ ผเขยน คอการไดยนเสยงเดกรองไหเพราะความเจบทเกดจากการ เจาะเลอด เจาะหลง จงทำใหเกดความรสกวาอยากชวยเดก ประกอบ กบไดพดคยกบ Prof. Karen Olness ไดรบคำแนะนำวาควรจะนำ Non-pharmacological Pain Management มาใช จงไดจดใหม work shop ในเรองดงกลาวขน โดยนำพยาบาลจากตกเดกมาเขารบการ

P36-84.indd 39 3/16/10 3:00:19 PM


อบรมและฝกปฏบตภายในหอผปวย ซงมหลกสตรทนาสนใจเชน การบำบดดวยเพลง การนวด การหอตวเลก (สำหรบเดกทารก) สวนเดกทวไปจะนำ Distraction มาใชขนอยกบอายของเดก ดงน

เดกเกดใหม ใชการนวด การอม การหอตว การโยก

เดกเลก ใชการเลานทาน เปาลกโปงจากฟองสบ การ หายใจ

เดกโต ใชการสอนการผอนคลาย การหายใจ

ขอดของ Distraction คอ

● ไมตองสอนเดก แตใชการสอนพยาบาลและผปกครอง เพอ ใหใชกบเดกในการดแล

● ผปกครองเขามามสวนรวม ● ไมเสยคาใชจาย ● ในการทำ Distraction จะชวยลด Pain ได แตจะทำใหได

ผลตองอาศยทม และใชสอเขามามสวนในการรกษา เชน การใช VDO มาเปดใหเดกไดเรยนรวาเพราะเหตใดจงตอง ฉดยา แตจะใชสอทเปนการตนในการเลาเรอง

P36-84.indd 40 3/16/10 3:00:19 PM


ในเรอง Psychological มการใชภาพพลกเขามาชวยในกลม เดกทใหยาเคมบำบด เพอลดความกงวล ความกลวในเดก ซงวธการ ดงกลาวไดผลด

P36-84.indd 41 3/16/10 3:00:22 PM


Child Kind Certification เปนโครงการขององคการอนามยโลกรวมกบสมาคมศกษาเรอง

ความปวดสากล จดตงขนเพอยกระดบคณภาพชวตเดกปวย โดยเฉพาะในเรองอาการปวด ซงมขอเสนอแนะททางโรงพยาบาลศรนครนทร ขอนแกน ไดทำไปแลวคอ

➊มนโยบายทชดเจนเปนลายลกษณอกษรสำหรบการดแล ความปวดในเดก ในแงของการประเมน การดแลรกษา และการปองกนในทกหอผปวยทเกยวของ ดงน

1) การบอกกลาวใหเดกและผปกครองทราบวา หนวยงาน จะดแลเรองความปวด ใหเดกมความปวดนอยทสดเทาทจะเปนไปได

2) สอนผปกครองใหสามารถประเมนความปวดได รวมถง สอนการเบยงเบนความสนใจเพอบรรเทาอาการปวด

3) จดทำเอกสารแผนพบใหเดกและผปกครองทราบ มวธสอนการประเมนความปวด วธเบยงเบนความสนใจเพอบรรเทา อาการปวด

4) นำเสนอเรองการจดการความปวดในการประชม CLT

➋มการจดอบรมเผยแพรความรสำหรบบคลากรทกระดบ ตงแตอาจารยแพทย แพทยประจำบาน นกศกษา พยาบาล และ ผชวยพยาบาล รวมถงญาตและผดแล และจด Pain conference ทก 2 เดอน

P36-84.indd 42 3/16/10 3:00:22 PM


➌ผปวยเดกทกรายไดรบการประเมนอาการปวดอยางม บนทกเปนหลกฐาน และเหมาะสมกบพฒนาการในเวชระเบยนชดเจน ประเมนตงแตแรกรบและขณะอยในหอผปวย

➍มแนวทางการดแลรกษา (Protocol) อาการปวดทงในการ ใชยาและการรกษาทางจตสงคมและกายภาพบำบด โดยในเบองตน ทางโรงพยาบาลศรนครนทรไดจดทำแลว 6 เรองคอ

● Pain assessment

● Mucositis

● EMLA application

● Medical procedural

● Non-pharmacological pain mangement

● NO2 inhalation for procedures

การMonitoring

เบองตนใชระบบทมอยกอนโดยใช nurse auditor and nurse

facilitators ผาน Nursing record และคดแบบฟอรม monitor ของทก

Ward

P36-84.indd 43 3/16/10 3:00:24 PM


Teaching Nurse in Pain Management

การรกษาการปวดทมประสทธภาพ ตองมการทำงานแบบ Multidisciplinary เพราะตองอาศยความเชยวชาญจากหลายสาขา โดยเฉพาะในสวนของพยาบาลนนควรมความรในเรองตอไปน

➊ การดแลผปวย ตองดแลแบบองครวม

➋ การประเมนผปวย เปนการรวบรวมขอมลเกยวกบผปวย การปวด พฤตกรรมทผปวยแสดงออก ดอารมณความรสก

➌ รนยามของการปวด การปวดสามารถเกดไดจากจตใจ รางกายและสงคม สามารถจำแนกชนดหรอรปแบบของการปวดได เพราะการปวดแตละแบบจะใชการรกษาทแตกตางกนไป

➍ การประสานงานระหวางทมแพทยและผปวย

➎ มทศนคตทดตอผปวยและการรกษา

➏ ชางสงเกต รอบคอบ

➐ มการบนทกเพอเปนหลกฐาน

➑ สามารถทำงานเปนทมได

สมถวล โปตระนนท

P36-84.indd 44 3/16/10 3:00:25 PM


สงสำคญและถอเปนหวใจหลกของการทำงานในสวนของพยาบาล กคอ การประเมนคนไขและการสอสารทถกตอง เพราะจะชวยใหรกษา คนไขไดตรงจด

การสอสารทพบบอยระหวางแพทย พยาบาล และคนไข สามารถ แบงได 3 แบบ ดงน

➊ การสอสารแบบ Potential Communication : คอการ สอสารทแพทยและพยาบาลรกษาโดยทไมสนใจคนไข ทำใหการรกษาไมเกดประสทธภาพ

➋ การสอสารแบบ Non-Communication : คอการสอสาร ทผปวยไมรองขอ หรอไมกลาทจะบอกอาการทแทจรง ประกอบกบพยาบาลไมสนใจเขามาดแล และแพทยทรกษาไมไดรบรายงาน

➌ การสอสารแบบ Successful communication : คอ การสอสารทแพทย พยาบาล และคนไข ไดมการพดคยถงปญหา และการรกษา วธการสอสารแบบน จะชวยใหการรกษาเกดประโยชนสงสด

P36-84.indd 45 3/16/10 3:00:27 PM

วาง

P36-84.indd 46 3/16/10 3:00:27 PM

วาง

P ERSPECTIVE ON IMPROVING PAIN EDUCATION

P36-84.indd 47 3/16/10 3:00:27 PM


Perspective on improving Pain Education

ศ. พญ.จารพมพ สงสวาง

การดแลผปวยทมความเจบปวดทรมาน เปนสวนหนงของการแพทยทมหวใจของความเปนมนษย นพ.โกมาตร จงเสถยรทรพย ไดกลาวถงองคกรทางการแพทยในปจจบนทแบงยอยเปนสวนๆ มลกษณะคลายเครองจกร ขาดการเชอมโยง ทำงานอยางไรความรสก ไมไดเขาถงคณคาและความหมายของชวต ความรทมแยกสวนเปนปรนย การศกษาทจะทำใหนสตนกศกษาแพทยมองเหนความจรงและความงามของการดแลชวตคนได ตองมการปรบกระบวนทศนทางการศกษา ดงน

●ขยายกรอบแนวคดและการเรยนรเรองสขภาพใหกวางขนไมไดหมายถงเฉพาะการไมมโรค แตเปนเรองสขภาวะของคนทง ในยามทมหรอไมมโรค

● การดแลควรครอบคลม ทงเรองโรคในแนวคดทางการแพทย และความเจบปวยในมมมองของผปวย และพจารณาถงผลอนเปนความทกขแบบองครวม ทงทางกาย จต สงคม และจตวญญาณ

● ใชวธการเรยนรทไมลดทอนความเปนมนษย ผานทาง เรองเลาและเรองราวของชวตผปวย โดยใชการรบฟงอยางลกซง

P36-84.indd 48 3/16/10 3:00:28 PM

PERSPECTIVE ON IMPROVING PAIN EDUCATION 49

● สงเสรมการเรยนรอดมคตของชวตแบบจตอาสา และ แสวงหาโอกาสทำงานกบคนทกขยาก

● เรยนรและปลกฝงเรองสนทรยภาพและความงาม ทำให เกดการมองชวตอยางออนโยน

จากการประชมแพทยศาสตรแหงชาตครงท 8 ในวนท 20 - 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 มการสรปความคดเหนและขอเสนอแนะเพอนำไปสการบรบาลสขภาพโดยมงเนนคนเปนศนยกลาง (People-Centered Health Care) ซงใหความสำคญในประเดนตอไปน คอ การแพทยดวยจตวญญาณของความเปนมนษย การใหประชาชน มบทบาทและสวนรวมในการดแลสรางเสรมสขภาพ และการใชยา ผลตภณฑ และเทคโนโลยดานสขภาพอยางเหมาะสม คมคา

โดยขอเสนอแนะท 13 กลาววา สถาบนแพทยศาสตรฯ ควรแสดงใหเหนวาไดดำเนนการอยางเปนรปธรรมในการปรบปรงวตถประสงคและสดสวนทเหมาะสมของเนอหาของหลกสตรในการผลตบณฑตแพทย และแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง เพอใหไดแพทยซงสามารถใหการบรบาลสขภาพทมงเนนคนเปนศนยกลางและสอดคลองกบแนวโนมความตองการดานสขภาพทเปลยนแปลงไดอยางมประสทธภาพ ทงน ควรเนนหรอเพมเตมเนอหาทสำคญตอไปน

➊การดแลผปวยโรคเรอรง ผปวยฉกเฉน ผปวยระยะ สดทาย ตลอดจนการจดการในภาวะวกฤต

➋การแพทยดวยจตวญญาณของความเปนมนษย และการ ดแลสขภาพแบบองครวม มความรบผดชอบ เมตตาธรรม จรยธรรม มจตบรการ ดแลผปวยดวยความรกและเอาใจใสเสมอนญาตพนอง

➌การเลอกใชยาตามบญชยาหลกแหงชาต ผลตภณฑ และ เทคโนโลยดานสขภาพเพอการวนจฉย และการตรวจรกษาผปวยอยางเหมาะสมและคมคา ตามหลกฐานเชงประจกษ

P36-84.indd 49 3/16/10 3:00:30 PM


1 1

1 2

1 3

➍เวชปฏบตเชงรก และการรวมมอกบภาคสวนตางๆ เพอ สรางเสรมสขภาพ ปองกนโรคในกลมเสยงตางๆ และการฟนฟสภาพ

➎การดแลและสรางเสรมสขภาพตนเอง

➏การวเคราะหวจยปญหาสขภาพชมชน โดยประยกตและ ผสมผสานความรสาขาตางๆ อยางเหมาะสม

➐การตอบสนองตอความตองการดานสขภาพของประชาชน

➑การถายทอดความรและการสอสารอยางมประสทธภาพ สรางสรรค ในบรรยากาศทใหเกยรต รบฟง และเขาใจผอน

➒การทำงานกบชมชน มมนษยสมพนธทด การระดมการ มสวนรวมของประชาชน และผใหบรการในภาคสวนอนในกจกรรม ดานสขภาพตางๆ ตลอดจนการเสรมพลงจตอาสาในชมชน

➓ภาวะผนำสามารถสรางทมสหสาขาวชาชพได

การใหบรการทมคณภาพ ปลอดภย และมคณธรรม

บทบาท คณประโยชน และแนวทางการบรณาการการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก เขากบระบบสขภาพของประเทศ เพอเลอกใชหรอสงตอไดอยางเหมาะสม

การพฒนาองคความรอยางตอเนองสมำเสมอในศาสตรและศลปทเกยวของ เชน สนทรยศาสตร ชวตและความตาย วฒนธรรม สงคม กฎหมาย เศรษฐศาสตร และสงแวดลอมของชมชน เพอ เชอมโยงกบการบรบาลสขภาพอยางมประสทธภาพและประสทธผล

สำหรบขอเสนอแนะท 15 กลาววาสถาบนการศกษาแพทย-ศาสตรตองบรณาการเนอหาวชาอยางตอเนองตลอดหลกสตร และพฒนาวธการจดการเรยนการสอนทหลากหลาย โดยคำนงถงการมสวนรวม ความตองการและความถนดของผเรยน การลงมอ

P36-84.indd 50 3/16/10 3:00:30 PM


ปฏบตจรง เพอผลตบณฑตใหสามารถบรบาลสขภาพทมงเนนคนเปนศนยกลางอยางแทจรง รวมทงจดสรรทรพยากรการเรยนรใหสามารถดำเนนการไดอยางมประสทธภาพ

ตวอยางวธการสอนเพอสงเสรมการแพทยทมหวใจความเปนมนษย

● Narrative Medicine (เรองเลาทางการแพทย)

● Deep listening (การรบฟงอยางลกซง)

● Dialogue (สนทรยสนทนา)

● Appreciative inquiry (การมองปญหาเชงบวก)

● สงเสรมการทำงานเชงรกกบคนทกขยาก

● สงเสรมการเรยนร อดมคตของชวต

การจดการเรยนการสอนเรองการระงบปวดแบบองครวม ใหสำเรจ ตองอาศยปจจยดงน

➊สอการสอน ตองอาศยความรวมมอแบบเครอขายสถาบนฯในการจดหาหรอสรางสอทด

➋วธการประเมนผเรยน มการพฒนาการประเมนในหลายมต

➌การประเมนหลกสตรซงมบรณาการอยางตอเนองใน ภาพรวม

➍อปสรรคในการเรยนการสอนเนองจากเกยวของกบหลาย ฝาย การหาแนวทางแกไขควรมการบรณาการหลายเรองเขาดวยกน

➎การปรบทศนคตของผสอนและผเรยนวาเรองการดแล ความปวดเปนเรองของทกคนทเกยวของ

P36-84.indd 51 3/16/10 3:00:32 PM


How to Improve Pain Education Program

จากขอเสนอแนะตางๆ ในทประชมครงน สามารถสรปบทเรยนเปนประเดนตางๆ ของการจดการศกษาเรองความปวดไดดงน คอ

ประเดนเรองขอจำกดหรออปสรรคของการจดการศกษา

ขอจำกด ปญหาอปสรรคของการจดการศกษาเรองความปวดในสถาบนการศกษาในประเทศไทยในปจจบน เชน

● ความไมสามารถจดการบรบาลความปวดได ทำใหขาด รปธรรมทเปนตวอยางจรงสำหรบผเรยน

● ความไมสามารถทจะบรณาการงานบรบาลความปวดเขากบ งานดานการศกษา

ประเดนเรองการจดประสบการณเรยนรทสำคญ

รปแบบการจดประสบการณเรยนรหรอการเรยนการสอนควร จะตองมความหลากหลาย ตวอยางเชน

● การบรรยาย ซงจดในแตละภาควชา

● การเรยนการสอนขางเตยง

ผศ. นพ.จโรจน สรพนธ

P36-84.indd 52 3/16/10 3:00:33 PM


● การเยยมผปวยแบบองครวม

● การนำเสนอกรณศกษา

● การตดตามอาจารยในการบรบาลผปวย

● การเรยนในขณะฝกปฏบตงาน (On-the-job training)

● การเรยนโดยใชปญหาเปนฐาน (Problem-based learning)

ในการสอนเรองทตองใชจนตนาการสง เชน ความรดานวทยาศาสตรพนฐาน ควรมการจดทำหรอจดหาสอการสอนททำใหเขาใจงาย เชน วดทศนชวยสอน

ประเดนเรองระดบของการจดการศกษา

การจดการศกษาเรองความปวดสามารถจดไดทงในระดบ กอนปรญญาและระดบหลงปรญญา โดยในระดบกอนปรญญาตร ตวอยาง เชน

● ในชวงทศกษาตามรายวชา เชน วสญญวทยา บทนำทาง คลนก การดแลแบบประคบประคอง

● การเรยนการสอนรวมแบบสหภาควชา หรอสหวชาชพ

● การฝกปฏบตหตถการทางคลนก

สวนในระดบหลงปรญญาตร จะอย ในรปหลกสตรแพทย เฉพาะทาง แพทยเฉพาะทางสาขาตอยอด หลกสตรการศกษาตอเนอง ระยะสน การฝกอบรมแบบสหวชาชพ

ประเดนเรองการประเมนผล

ควรมทงการประเมนความกาวหนา (Formative assessment) และการประเมนผลสดทาย (Summative assessment) โดยประเมน

P36-84.indd 53 3/16/10 3:00:34 PM


ทงความร ทกษะ และเจตคต นอกจากนควรหาโอกาสประเมนในสถานการณจรงดวย

ประเดนเรองการประเมนหลกสตร

สามารถทำการประเมนไดทงทางไกลและการลงพนท ทงใน สถาบนหลก สถาบนสมทบ และโรงพยาบาลทผเรยนไปปฏบตงาน เมอสนสดการศกษาอบรมแลว

ประเดนเรองการบรหารหลกสตร

ควรมการจดการศกษาแบบ Spiral model หมายถง มการขยายผลไปเรอยๆ และมระดบจากงายลงไปหายาก และปรมาณเนอหาใหเหมาะสมกบระดบของผเรยน ในกรณหวขอทซบซอน ควรบรหารหลกสตรแบบสหวชาชพ ทงนจำเปนตองไดรบการสนบสนนจากผบรหารระดบสง มผบรหารหลกสตรทชดเจน จดตงทมทรบผดชอบ

ประเดนเรองผลสมฤทธทพงประสงค

ถงแมวาในทประชมจะยงมไดกำหนดผลสมฤทธทพงประสงคของการศกษาเรองความปวดอยางเปนรปธรรม อยางไรกตามพอจะสรปหวขอสำคญตามดานตางๆ ดงน

➊ดานความร เชน ความหมาย และชนดของความปวด

➋ดานทกษะ เชน ทกษะการสอสาร

➌ดานเจตคต เชน ความรสกและการตอบสนองตอความปวด

P36-84.indd 54 3/16/10 3:00:35 PM

KNOWLEDGE SHARING การแลกเปลยน ประสบการณผานเครอขายอนเตอรเนต

P36-84.indd 55 3/16/10 3:00:36 PM


home/blog / pcarepal/284106

htt://gotoknow.org/blog/pcarepal/284106

นายเตมศกด พงรศม - เพอน PAL - ฝนกปลก ยาบากเตมเมอง แตไมมมอรฟนใหคนไขกน

1. ฝนกปลก ยาบากเตมเมอง แตไมมมอรฟนใหคนไขกน

ฝนกปลก ยาบากเตมเมอง แตไมมมอรฟนใหคนไขกน

ฝนกปลกยาบากเตมเมองแตไมมมอรฟนใหคนไขกน

ผมเคยบนดงๆ เมอหลายปกอน ตอนโรงพยาบาลทผมทำงาน...โรงพยาบาลสงขลานครนทร ไมมมอรฟนใหคนไขใชตอนชวงปลายป เพราะระบบโควตายาทตองควบคมนมจำกด

ผานมาหลายป ดวยความสามารถของฝายเภสชกรรมโรงพยาบาลทพออย...เนาวนตย ทฤษฎคณ เปนผนำ โรงพยาบาลไมเคย มปญหาเรอง ไมมยาใชอกเลย เราทำทกวถทางทจะใหมยาระงบปวดทกชนดใหเพยงพอกบคนไขทตองทนทกขทรมานจากความ เจบปวด...แสนสาหส นนคอความพยายามอยางสดความสามารถของหนวยงานเลกๆ ในระดบปฏบตงานทควรชนชม

แลวภาพรวมในระดบชาตเกยวกบเรองนเปนอยางไรในปจจบน

ขณะนเรมมขาวมาเขาหวา เรากำลงจะขาดยาระงบปวดทจายใหกบคนไขของเราในโรงพยาบาลหลายๆแหง

ผมรบโทรศพทไปตรวจสอบกบฝายเภสชกรรมของโรงพยาบาลทนท ไดรบแจงวา ยามอรฟนชนดเมดบางขนาดกำลงขาดแคลน ยาระงบปวดชนดแปะเฟนตานลทถกลางสตอคไปกยงขาดบางขนาด แตมอรฟนชนดนำทโรงพยาบาลผลตเองยงมใหใชอยางไมมปญหา

ใจชนขนมาหนอย

ผมไมทราบวาสถานการณของโรงพยาบาลอนเปนอยางไรกนบาง รบกวนทานผอานททำงาน ในโรงพยาบาลตางๆชวยบนดงๆดวยนะครบ

average defined daily dose consumption for statistical purposes (S-DDD)* หรอเรยกสนๆ วา ปรมาณการใชตอวนในประชากร 1 ลานคนของยามอรฟนของแตละประเทศ ถอเปนดชนวดคราวๆ หรอ proxy indicator ถงระดบการใหบรการดาน palliative care ของประเทศนนๆ เนองจากผปวยระยะสดทายทตองไดรบการดแลแบบบรรเทาอาการมกจะมความปวด องคการอนามยโลกเองกเคย รายงานวา ผปวยมะเรงระยะสดทายมากกวา 2 ใน 3 คนมความปวด

ในป 2550 International Narcotics Control Board ไดรายงานตวเลขนในชวงป 2546 - 2548 ของแตละประเทศ โดยประเทศไทยมคาอยท 15 ซงถอวาอยในระดบปานกลาง แตกหางไกลกนลบลบกบประเทศญปน ซงมคาสงสดในเอเชย คอ 131 สวนของเกาหล 49 สงคโปร 28 มาเลเซย 21 และของเรายงดกวา ฟลปปนส 6 เวยดนาม 3 พมา 1 และอนเดย อนโดนเซยทเกอบเปน 0

*S-DDD = annual consumption in kilograms/365 days/estimated daily dose/population

ทมา : www.incb.com

อาน: 327 ความเหน: 27


นายเตมศกด พงรศม

P36-84.indd 56 3/16/10 3:00:39 PM

KNOWLEDGE SHARING 57



สำหรบในระดบหนวยงานหรอศนยใหบรการตางๆ จะใชคา S-DDD ตอ 1000 hospital-stay หรอจำนวนวนทอยโรงพยาบาลเปน ดชนชวด ซงเพงมรายงานจากประเทศสเปนในปนวา การมระบบใหคำปรกษาดานpalliative careทำใหคานของยาระงบปวดตางๆในโรงพยาบาลมหาวทยาลยสงขนและเหมาะสมขนอยางชดเจน

ทมา : C. Centeno, M.A. Portela, A. Noguera, A. Idoate and A. S. Rubiales. Impact of a new palliative care consultation team on opioid prescription in a University Hospital. BMC Palliat Care. 2009;8:2.

เหนตวเลขของประเทศไทย แลวยงคอนขางใจชนขนมาหนอยวาไมดขเหรจนเกนไป อยางนอยเรากอยตรงกลาง

แตคนททำงานดานน เรากยงมองเหนปญหานกนอยทกวทกวน โดยเฉพาะโรงพยาบาลทวไปของเรายงไมมยามอรฟนชนดนำใช ยามอรฟนชนดนำซงออกฤทธสนจำเปนตองใชในขณะปรบปรมาณยาในคนไขแตละราย และใชในกรณมความปวดเฉยบพลน ทยาชนดเมดออกฤทธชา ยงออกฤทธไมทน

อยากจะแถมรายงานอกฉบบหนงเกยวกบประเทศยกนดา ซงศาสตราจารย Ian Maddocks ปรมาจารยดาน palliative care เคยหยบมาฝากยดใสมอผมเมอหลายปกอน รายงานฉบบนกลาวถง ประเทศจนๆ ในแอฟรกา ทเวลาพดถงเรามกจะวาดภาพ คนวงแกผาโทงๆ อยในปา ซงเขาสามารถจดหามอรฟนชนดนำฟรใหประชาชนของเขาได

ทมา : S. Ramsay. Leading the way in African home-based palliative care. Free oral morphine has allowed expansion of model home - based palliative care in Uganda. Lancet. 2003 Nov 29;362(9398):1812-3.

วกกลบมาถงบานเรา ผมไดยนแววๆ วาอดตประธานาธบดโกะของสงคโปร ทานเอยถงประเทศเพอนบานของเรา...พมา เมอวานนวา ถาผนำพมาหนหนาเขาหากนวนน พมาจะเจรญรดหนาเทาทนประเทศไทยในอก20ปขางหนา

ทานเตอนคนพมาหรอแวงกดคนไทยมหามตร กไมรนะครบ

ไมอยากใหมเสยงบน...ฝนกปลกยาบากเตมเมองแตไมมมอรฟนใหคนไขกน...อกครบ

หมวดหม:การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ:ms-pcarepalliative careคนไขระยะสดทายความปวดประเทศไทยมอรฟน สญญาอนญาต:ซซ: แสดงทมา สราง: ศ. 07 ส.ค. 2552 @ 09:02 แกไข: ศ. 07 ส.ค. 2552 @ 09:11

ความเหน

ถาดรปนจะตนเตนขนอกหนอยครบ

Phoenixเมอ ศ. 07 ส.ค. 2552 @ 17:25 #1461283[ลบ]

1.


• Global mean 5.9847 mg• Asia mean 1.2517 mg• Thailand 0.7739 mg

P36-84.indd 57 3/16/10 3:00:45 PM


นายเตมศกด พงรศมเมอ ศ. 07 ส.ค. 2552 @ 17:55 #1461310[ลบ]

2.

ผมแกปญหาการขาด short acting morphine ดวยการใชยาฉด mo ทำ mo syr

โรจนเมอ ส. 08 ส.ค. 2552 @ 06:56 #1462232[ลบ]

3.

■ ขอบคณสกลมาก ■ เหนกราฟ mg/capita แลวใจหาย เหมอนเรายงเปนวนอยเลย ■ แตอยางนอยตวเลขของไทยกดขนเรอยๆ ปลอบใจตวเองนะ

นายเตมศกด พงรศมเมอ ส. 08 ส.ค. 2552 @ 07:39 #1462284[ลบ]

4.

■ แลวโรจนมปญหาเรอง โควตาประจำป อกหรอเปลาครบ ■ ยามอรฟนเมด อยาง kapanol และ MST ยงมใหใชมยครบ

เพงอานเจอบนทกนหลงจากเรยนถามอาจารยในบนทก สงพาราเซตยสบเมดคนไขไมถงบานกหมดแลวของอาจารย ไปแลว อยางไรกตาม เหนดวยกบเสยงคนท (จะ) บนวา ...ฝนกปลกยาบากเตมเมองแตไมมมอรฟนใหคนไขกน...กมนเปนอยางนนจรงๆ นคะ อาจารย...

ไพรนทรเมอ อา. 09 ส.ค. 2552 @ 00:04 #1464049[ลบ]

5.

ผมอยากจะยใหประเทศไทยปลกฝนเปนทางการไปเลย นาจะเปนพชเศรษฐกจตวหนง แลวกควบคมกนใหด ผลตเพอใชทางการแพทย ทเหลอกเอาไปขายถกๆ ตตลาดมด แบบถอวา คนตดยาคอคนไขแลวกมาซอกบโรงพยาบาลหรอศนยบำบดในราคาถกกวานะครบ

นายเตมศกด พงรศมเมอ จ. 10 ส.ค. 2552 @ 07:31 #1466865[ลบ]

6.



โรจนเมอ จ. 10 ส.ค. 2552 @ 14:50 #1467572[ลบ]

7.

ของผมไมมปญหาเรอง MST ครบ

แตเรองทำ MO syr ตองใช MO 12 amp/1 ขวด ซงในทางปฏบตคงตองเซนยาจนหมดเลม...ถาม case มากๆ คงตอง โดนเพงเลงแนนอนครบ


P36-84.indd 58 3/16/10 3:00:49 PM


นพ.มณฑล ศรยศชาต [IP: 114.128.21.46] เมอ จ. 10 ส.ค. 2552 @ 20:01 #1468185[ลบ]

8.

ทกฉนารายณกขาดยาเหมอนกนครบ เหลอแตแบบ 30 mg (ซงไมเหมาะกบการเรมยา คอยๆ ปรบยา) ผมใชวธนำแบบ 30 มาหก 1/4 แลวบดผสมนำ ใหกลายเปนแบบ mss 7 mg แลวกพบวาไดผลอยนะครบ ปรบงายขน ไมรวาอาจารยเหนเปนอยางไรครบ? สวนกลวธอนๆ กคอ... สำหรบคนไขทอาจจะเสยชวตแลว แตยงม morphine เหลออยกตอนไปเยยมบานกอาจจะขอญาตๆ ขอคน ร.พ. ครบ บางทกจะได MST แบบ 10 mg คนมาบาง


9.

■ เพงรนะครบ 12 amp ไดแคขวดเดยวเอง มอรฟนฉดคงหมดโรงพยาบาลโดยพลน ■ ตกลงวา ศนยมะเรงลำปางเขาไมทำมอรฟนนำใหแลวหรอครบ


10.

นพ.มณฑลศรยศชาต ■ ผมตองบอกวา เรองนผมตองเรยนจากพ เพอน และนองในโรงพยาบาลตางๆ แหละครบ ■ นาสนใจมากนะครบ เอาslowreleaseมาแตกเปนImmediaterelease ■ ถาเทยบราคาแลว นาจะถกกวาเอาอยางฉดมาทำใชมยครบ

■ สวนเรองเอายาเกาของคนไขทเสยชวตมา reuse กเปนสงทปฏบตกนอยอยางไดผล ซงความจรงในตางประเทศ เชน ออสเตรเลย มกฎหามทำ แคผมวาเราคงตองทำในสถานการณยาขาดแคลนนะครบ ■ ผมเคยไดยนเรองเลาตอๆ กนมา ไมทราบวาจรงเทจแคไหน มนกการเมองระดบหวหนาพรรคเปนมะเรง และตองเขารกษา ในสถานพยาบาลแหงหนง ในชวงเวลาทขาดแคลนมอรฟนนำพอด หมอทนนตองเอายามอรฟนนำทเหลอจากคนไขท เสยชวตแลวสงคนยา นำมาเทรวมกนเพอใหทานมรบประทาน ■ ขอบคณมากครบ สำหรบประสบการณทมประโยชนมาก

ทโรงพยาบาล เราเคยนำเอา MST(10) บดละเอยดแลวผสมนำเชอมเจอจางใหผปวยรบประทาน (1 มก./1 ซซ) ในตอนแรก กเหมอนจะไดผลนะคะ ประมาณไมเกนครงชวโมงคนไขทเลาปวด แตพอลองใชไปใชมา ตดตามผลดจรงๆ พบวาไมไดผล มากกวาไดผลคะ โดยจะเหนวาสารละลายทเราผสมขนมานนจะเขากนยากมาก ไมวาจะเขยาอยางไรกยงเปนกากแปงอยเลย (ไมรอาจารยมณฑลผสมอยางไรคะ) และแลวเรากเลยเลกใชคะ อกอยางยาเมด MST ยงแพงกวามอรฟนฉดหลายเทาตวเลย เรากเลยหนมาใช mo.inj. เอามาผสมเปนสารละลายแทน แตกอกนนแหละคะ ถงแมจะผสมแบบ sterile technique ใน NSS และเกบในขวดสะอาดสชาเพอความคงตว กมคำถามเรองของระยะเวลาของการเกบ เรองกฎหมายฯ อก กเลยเปนอยางนนไป

ไพรนทรเมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 05:48 #1462488[ลบ]

11.




P36-84.indd 59 3/16/10 3:00:55 PM


นายเตมศกด พงรศม เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 07:38 #1472570 [ ลบ ]

12.

■ ผมกเพงรนะครบวา มอรฟนอยางฉด เอามาทำเปนยานำถกกวาบดอยางเมด ■ ประสบการณของนองไพรนทรและนองมณฑลมคณคามากครบ ■ Shelf life ของยาทผสมเอง เปนคาทฝายเภสชจะชวยตดตามใหเรา เพอความมนใจนะครบ เปนเรองทางเทคนค ทเราสามารถปรบปรงกนไดเอง ■ แตปญหา กม. น ตองตดโบ...โบราณ ใหจรงๆ แถมมาเจอ กม. ผบรโภคฉบบใหมเขาไปอก บางแหงถงกบจะเลกผลต ยานำใชเองอก อยาเพงเลกผลตเลยนะครบ ผมวาเรองนถาจะเอา กม. มาจบ เราอธบายได เพราะถาเราไมทำ คนไขก เดอดรอน เรากแคลอยตวเหนอปญหา ถาเรองมนแดงขนมา ภาคประชาชนจะไดรปญหาและชวยกนแก

นายศภรกษ ศภเอม เมอ อา. 01 พ.ย. 2552 @ 08:54 #1647053 [ ลบ ]

15.

ไมม mo กนครบ ยาขาด stock ปน

แตใหยา tramadol 1 cap q 6hr

ทกวน คนไขกไม need MO แลวครบ

เวลาปวดมากๆ คอยกน MO อนน ผดจากตำราครบ

พอผมคมใหกน tramadol ในผปวยระยะสดทาย ตามเวลาทก 6 ชม.

อนน ตำราเขาวาไว

คนไขไมปวดทรมาน

ไมโหยหายา mo tab มากนแกปวดอกเลยครบ

ทราบจากอาจารยพงศภารดทศรราช วา

อกไมนานเราจะม มอรฟนเมดชนดออกฤทธเรว แบบเดยวกบอยางนำเชอม ผลตโดยองคการเภสชกรรม ในราคาถก ออกใชแลว

จะสามารถแกไขปญหาขางบนไดระดบหนงเลยทเดยว ไชโย

กอยทวาอกองคกรหนง อ.ย. จะสนบสนนจรงแคไหน

นายเตมศกด พงรศม เมอ พฤ. 20 ส.ค. 2552 @ 08:30 #1494107 [ ลบ ]

13.

ภทรวมล ลมจตรกร [IP: 125.26.137.37] เมอ อา. 01 พ.ย. 2552 @ 08:46 #1677043 [ ลบ ]

14.

ตอนนทศนยมะเรง อบลราชธาน กมปญหาไมมยามอรฟนเมด และแคปซลใชกบผปวยมะเรงทมความปวด

สวนการแกปญหาททำมาตงแตป พ.ศ. 2544 คอการเยยมบานผปวยมะเรงทมความปวด เมอพบยาทไมไดใชในแตละชวงเวลา กจะทำความเขาใจกบผปวยและญาตในการขอคนยาทไมไดใช รวมทงกรณทผปวยเสยชวตแลว กจะขอยาคนกลบมาเปน กองทนยา เพอผปวยยากไร โดยเอามาเตมยาสวนขาดจากสทธทเบกยาไมไดตามจำนวนทตองใชจรง และนำมาชวยเหลอผปวยมะเรงทโรงพยาบาลไมสามารถจายยาใหได ซงหมายรวมถงกรณทไมมยาจายเพราะอยในชวงยาหมดโรงพยาบาล

แตผปวยมความจำเปนทจะตองใชยาตามแผนการรกษาของวสญญแพทย ทปรกษาของคลนกระงบปวด ศนยมะเรง อบลราชธาน

และจากการทำงานดแลผปวยมะเรงทมความปวดตงแตป พ.ศ. 2544 พบวาการใชยามอรฟนมทงไมเพยงพอและเกนความ จำเปน ซงนาทจะมแนวทางทเหมาะสมแกทมบคลากรฯ ทอาจไมอยในสวนทดแลผปวยแบบเฉพาะทาง ไดใชเปนแนวทางกำกบในการทำงาน เชนกรณนำยามอรฟนมาบดเปนการทำลายคณคาของคณสมบตทางเภสชวทยา หรอกรณทใชแผนแปะแกปวด ในทสามารถทานยาไดกดจะไมเหมาะสมกบการบรหารยาและภาวะเศรษฐกจของโรงพยาบาลและประเทศไทย ซงเปนการเพมคาใชจายดานยาทนาเสยดาย และสดทายอนตรายทจะเกดกบผปวยนน อาจไมคมคากบการลองผดลองถกนะคะ




P36-84.indd 60 3/16/10 3:01:24 PM


แดง เมอ อา. 01 พ.ย. 2552 @ 09:03 #1647069 [ ลบ ]

16.

สวสดคะ โดนใจเตมๆ เลยคะ

คนไขทตกเปนมะเรงซะสวนใหญ เวลาปวดทรมานมากๆ มาตดแขนทงเลย...

ปวดจนเนอสนรกๆๆๆๆ...แตยามอรฟนขาด...มนชางสวนกระแสการดแลขององคการอนามยโลกจง...

คยกนเลนๆ วาจะแอบปลกอยนะคะ...สงสารคนไขไมมยาทำไงคะ

นายเตมศกด พงรศม เมอ อา. 01 พ.ย. 2552 @ 09:45 #1647157 [ ลบ ]

18.

■ ผมเขาใจวาสถานการณขาดแคลนยาทำใหเราตองยอมใชยารองอยาง tramadol อยางจำยอม ทงๆ ทเรากรวายารองแบบน มขอเสยมากมาย ■ ทฤษฎและการปฏบต มนคนละเรองเลยนะครบ ■ ปจจบนมคนตงขอสงเกตวา การใชยาระงบปวดตามองคการอนามยโลก ตามขนบนได ปวดปานกลางให codeine หรอ tramadol อาจไมจำเปนแลว เพราะสามารถให morphine ปรมาณนอยๆ แทน จะมประสทธภาพดกวา

นายเตมศกด พงรศม เมอ อา. 01 พ.ย. 2552 @ 09:37 #1647132 [ ลบ ]

17.

ภทรวมล ลมจตรกร

■ ดใจจง ทมาเจอนองในบลอก เสยดายผมสงตนฉบบรวมความเหนไปแลว ■ อยากย ตวจรงเสยงจรงอยางนองมาใชงาน Gotoknow เพอแลกเปลยนนะครบ ■ แวะไปทเวบของ เครอขายฯ กดนะครบ ■ สมาคมรงสรกษาฯ ทำเรองสอบถามไปทาง อ.ย. ไดจดหมายตอบมาแลวตองกมหว ทานอานจดหมายของเราไมเขาใจ หรอแกลงเปนไมเขาใจกไมร ■ คงไมตองรอใหญาตพนองของทานตองเจอปญหานเอง ■ ฝากรบกวนทานสอมวลชนชวยขด ชวยกระทงหนอยเถดครบ

[ตดตามความเคลอนไหวของกระทนตอไดท http://gotoknow.org/blog/pcarepal/284106]




P36-84.indd 61 3/16/10 3:01:30 PM


2. สงพาราเซตยสบเมด คนไขไมถงบานกหมดแลว

home / blog / pcarepal / 284456


นายเตมศกด พงรศม - เพอน PAL - สงพาราเซตยสบเมด คนไขไมถงบานกหมดแลว

สงพาราเซตยสบเมด คนไขไมถงบานกหมดแลว

สงพาราเซต (paracetamol) ยสบเมด คนไขไมถงบานกหมดแลว

ผมเคยชประเดนนใหแพทยใชทนทเวยนลงมาปฏบตงานทหนวยรงสรกษา ซงมคนไขมะเรงทงระยะเรมตนและระยะสดทาย จำนวนมาก

ปญหาทเกดขนอยเสมอในคนไขเหลานทางภาคใต คอ เขาตองเดนทางไกลมารบการรกษาจากจงหวดตวเองถงหาดใหญ ระยะทาง ไมตำกวารอยกโลเมตร อยางชมพร ระนองกปาเขาไป 500 กโลแลว และถงระยะทางใกลกวานน การเดนทางจาก...บาน...ซงอยไกล จากตวจงหวดโดยไมมรถสวนตว กอาจตองใชเวลาเพมขนอกหนงวน และเมอมาถงหาดใหญแลว กมกจะตองคางคนรอพบแพทย วนรงขน เชนเดยวกบขากลบ อาจตองคางคนเพมอกหนงคนทอาคารพกผปวยและญาต...อาคารเยนศระ วดโคกนาวตรงขาม โรงพยาบาล บางคนจงตองใชเวลาถง 3 วน 2 คนกวาจะถงบาน นนหมายถง พาราเซตทตองรบประทานเพอระงบปวด วนละ 8 เมด กจะหมดกอนถงบาน

แตผมกยงเหนการสงยาใหผปวยมะเรงทมความปวด ดวยพาราเซตขนาดจมจมนอยเปนประจำ

อะไรททำใหหมอเราทำอยางนน ? ชวยผมคดหนอยนะครบ ■ ความเคยชน หมอมกจะสงยาโดยไมไดคำนวณความตองการตามจำนวนวนกอนจะถงวนนดครงตอไป ถงแมโรงพยาบาลท ผมทำงานจะสงยาผานระบบคอมพวเตอรทมการคำนวณปรมาณยาตามจำนวนวนกอนถงวนนดครงตอไปใหอตโนมตกตาม ■ ยาหมด คนไขกไปซอเองได ขอนกจรง เพราะเดยวนใครๆ กรจกพาราเซต สามารถไปหาซอเองได หมอแคสงเปนหนงตวอยาง ให เพราะถารบประทานแลวไมไดผล จะไดไมเปลอง แลวถาคนไขใชไดผล กไปหาซอกนเองไดไมยาก แตผมคดวามนเรองอะไร ทคนไขจะตองไปรบภาระตรงนนเอง ปจจบน สปสช. ยงไมรวมการดแลรกษาและคายาทบานของคนไข ซงเปนภาระ ทคนไขและครอบครวตองแบกอย ถาคนไขมปญหาการเงน นนกหมายถง ตองทน โดยไมมเงนซอยาเอง ■ กนหนงเมดกอย มแนวโนมทคนไขผใหญจะสามารถรบประทานยาเพยงหนงเมดเพอระงบปวด โดยเฉพาะเวลาใหเสรมกบ ยาหลกอนๆ เชน มอรฟน แต...มนกไมพอกนอยดแหละ

การสงยาระงบปวดไมเพยงพอตอความตองการของคนไข เปนอปสรรคใหญททำใหการบรรเทาปวดไมประสบความสำเรจ นอกเหนอจากความกลวผลขางเคยง การไมมยาใหใช




P36-84.indd 62 3/16/10 3:01:33 PM




ทานผอานเคยมประสบการณ ปญหาเกยวกบการใชยาระงบปวดอยางไรกนบางครบ ชวยบน ใหพวกหมออยางผมฟงหนอยครบ จะไดนำไปปรบปรง หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: ms-pcare palliative care คนไขระยะสดทาย ความปวด พาราเซตามอล ยาระงบปวด สญญาอนญาต: ซซ: แสดงทมา สราง: ส. 08 ส.ค. 2552 @ 08:17 แกไข: ส. 08 ส.ค. 2552 @ 08:42


นายเตมศกด พงรศม เมอ จ. 10 ส.ค. 2552 @ 07:10 #1466856 [ ลบ ]

2.

ไพรนทร เมอ ส. 08 ส.ค. 2552 @ 23:49 #1464036 [ ลบ ]

1.

กราบสวสดคะทานอาจารยเตมศกด ...กมขอกงขาอยเหมอนกนกบการใหยาระงบปวดของคณหมอบางทาน แตไมใชประเดนจายยาใหคนไขไมพอกนนะคะ เปนประเดนทวา

1. เหนคณหมอหลายทานทโรงพยาบาลจายยาระงบปวด Tramadol หรอไมก TWC ควบคกนไปกบ MST ซงให around the clock อยแลว โดยสวนตวแลวเขาใจวา Tramadol และ TWC ซงม codeine ผสมอยนนเปน weak opioid จะไมใหคกบ strong opioid ถกตองหรอไมคะ

2. รสกปวดหวใจกบการไมมยาแกปวดทจะใชเปน rescue dose สำหรบ breakthrough pain คะ มผปวยในความดแลของทมฯ หลายตอหลายรายตองทนกนไป จนกวาจะถง dose ยา MST มอตอไป บางรายทนไมไหวกตองหอบสงขารรางกายทไมคอย จะไหวมาฉดยาทโรงพยาบาลซงกไมใชอยใกลบานเสยทเดยว แลวกตองลงเอยดวยการรบไวนอนโรงพยาบาลอก 2 - 3 วน เพอปรบยาอก...ทมเราเคยใช MO injection มาเตรยมเปนสารละลายใหผปวยกนสำหรบ breakthrough pain ...ซงไดผล นะคะ แตวากมอปสรรค เพราะรบไมไดกบมาตรฐานขององคกรวชาชพเภสชกรรม ตอนนยงไมรจะตดสนใจกนอยางไร ตอไปเลย ...จะซอ Morphine powder มาเตรยมเองกยงยาก เพราะหองผลตยากไมพรอม ไมไดมาตรฐาน แถม powder ก ควบคมยากอก ทำอยางไรได หรอจะใหเปนกรรมของคนไขไป อาจารยเหนวาอยางไรบางคะ...(ขอโทษนะคะ ทบนยาว ไปหนอยคะ หวงวาอาจารยคงจะไมรำคาญทมงาน Palliative care ชายขอบ นะคะ แหะๆ @_@)

■ สวสดและดใจมากครบทม คนทำงานตวจรง บนดงๆ และยาวๆ เรองน ■ ผมตอบคำถามเปนขอนะครบ

1. การใชมอรฟนรวมกบยาระงบปวดทออนกวาคอ weak opioid โดยเฉพาะทใหมอรฟนเปนหลกตลอดเวลา แลวใชยาท ออนกวาอยาง ทรามอล หรอ โคเคอน เสรม ในโรงเรยนแพทยเราจะพยายามเลยง เนองจากอาจจะลดประสทธภาพของ มอรฟน เพราะออกฤทธทตวรบหรอ receptor เดยวกน แตทเราทำไดกเพราะ ในโรงเรยนแพทยมมอรฟนชนด ออกฤทธเรวหรอมอรฟนนำเชอมใชในกรณ rescue dose

การทคณหมอในโรงพยาบาลของนองตองหนไปใช ทรามอล หรอ โคเคอน ผมกคดวา นาจะเกดจากปญหาปวดใจขอ 2 ของ นองนนเอง เพราะ ไมมมอรฟนออกฤทธสนใช กเลยตองทนใชยาตวอนทออนและ/หรออาจลดประสทธภาพของมอรฟนแทน

อยางไรกตาม ความเหนสวนตวของผม ถาการใชยาแลวคนไขดขน ถงจะไมเปนตามทฤษฎ แตสะดวกกบคนไขกนาจะทำได เชน ถาเทยบระหวางทนใชมอรฟนกบทรามอลทดอาจจะไดผลนอยลง เทยบกบมอรฟนบวกตองกลบมาฉดมอรฟนฉดทโรงพยาบาล ผมวาวธแรกดกวาเยอะครบ ผมเองกยงทำถารวาคนไขอยไกลและไมมทางกลบมาเอามอรฟนชนดนำเชอมออกฤทธเรวทเราได เพราะทรามอลมทวไปและไมใชยาควบคม

ประเดนทควรกลวสำหรบทรามอล คอ ผลขางเคยง...อาการชกครบ ผมจะจำเอาไวเสมอวา พยายามจะไมสงในคนไข ทมรอยโรคในสมอง หรอสงคกบยาตวอน โดยเฉพาะตวทมโอกาสสงคกนบอย คอ ยากลม antidepressants เชน amitriptyline


P36-84.indd 63 3/16/10 3:01:38 PM




นายเตมศกด พงรศม เมอ จ. 10 ส.ค. 2552 @ 07:20 #1466858 [ ลบ ]

3.

2. สำหรบปญหาขอน ผมกบนในบนทกทแลวของผม ฝนกปลก ยาบากเตมเมอง แตไมมมอรฟนใหคนไขกน

มนเปนเรองของระดบชาต และนโยบายของโรงพยาบาลแตละแหง

■ ความถกกดดนตองเอายาฉดซงมาทำเปนยานำกน เปนการสนเปลองอยางยง ■ จะผลตยานำเองกมกฎเกณฑครอบเสยจนไมอยากและไมกลาทำ ■ บางแหงกใชวธ ตกลงขอใชกบโรงเรยนแพทยหรอศนยมะเรงทอยใกลเคยงทสามารถผลตยานำได แตกไปรบกวน ระบบโควตาของทนนอก



P36-84.indd 64 3/16/10 3:01:42 PM


3. ปวด : มากเกนไปทจะหวง



นายเตมศกด พงรศม - เพอน PAL - ปวด : มากเกนไปทจะหวง

ปวด : มากเกนไปทจะหวง

มากเกนไปทจะหวง

มนมากเกนไปนะ ทจะปรารถนาชวตทไรความเจบปวด

มนไมถกตองหรอกนะ ทจะคาดหวงชวตทไรความเจบปวด

เพราะความเจบปวด เปนสญญาณเตอนภยของรางกาย

ไมวาเราจะไมชอบมนขนาดไหนกตาม

ไมมใครชอบความเจบปวด

ความเจบปวดมนมความสำคญ

และ

เราควรจะขอบคณความเจบปวดนน!

โจนาธาน วลสน - ฟลเลอร

ทมา : ชวนมวนชน โดย พระอาจารยพรหม


วนน ผมเปดซดธรรมะ ชวนมวนชน โดยพระอาจารยพรหม ระหวางขบรถไปทำงาน ถงตอนบท มากเกนไปทจะหวง ซงอาจารยยกคำประพนธขางตนทผมคดลอกมาเพยงบางสวน แตคำถามทเกดขนในใจคอ อะไรทำใหผประพนธเขยนไวเชนนน จงลองเขาไปคนด

โจนาธาน วลสน - ฟลเลอร เปนเดกหนมชาวออสเตรเลยทมความผดปกตแตกำเนด ทำใหตองระมดระวงเรองอาหาร และตองอาศยอากาศทบรสทธ ไมมสารเคมทอาจเปนพษตอเขาปะปน แตดวยความทกขทรมานทางรางกายและความจำกดในการพบปะผอนนเขากลบเปนอจฉรยะในการประพนธ

เขาเขยนคำประพนธขางตน ตอนอาย 9 ขวบเทานนเอง

ทมาและอานเรองของเขาเพมเตมท Jonathan Wilson - Fuller Foundation



P36-84.indd 65 3/16/10 3:01:47 PM


ภาพทเหน เปนรปของโจนาธาน วลสน - ฟลเลอร เหรอคะ กดเขาแจมใสดนะคะ แตในสภาพอยางทเลา คงไมมความสข มากนก นอกจากทำใจใหได และกลายเปนความเคยชนไป

Sasinand เมอ อ. 11 ส.ค. 2552 @ 11:04 #1469838 [ ลบ ]

1.

นายเตมศกด พงรศม เมอ อ. 11 ส.ค. 2552 @ 21:58 #1471573 [ ลบ ]

3.

■ ใชครบ พศศนนท ■ เขาตองอยในหนากากแบบนนเปนสวนใหญ ■ คตประจำตวของเขา คอ “Concentrate on the positives”

นายเตมศกด พงรศม เมอ อ. 11 ส.ค. 2552 @ 21:59 #1471582 [ ลบ ]

4.

■ เหนดวยครบ เบองหลงของความสำเรจของใครบางคน มผสนบสนนทแขงแกรงเสมอ



หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: ms-pcare palliative care คนไขระยะสดทาย ความปวด ชวนมวนชน พระอาจารยพรหม โจนาธาน วลสน - ฟลเลอร สญญาอนญาต: ซซ: แสดงทมา สราง: จ. 10 ส.ค. 2552 @ 22:05 แกไข: อ. 11 ส.ค. 2552 @ 07:03


นพ.มณฑล ศรยศชาต [IP: 114.128.219.50] เมอ อ. 11 ส.ค. 2552 @ 23:25 #1471910 [ ลบ ]

5.

ผมเชอวาทกๆ คนกนาจะคาดหวงชวตทไรความเจบปวดอยบางไมมากกนอยนะครบ

เพราะไมเชนนนเวลาปวดเขา ปวดหลง หรอแมแตปวดมะเรงขนมา

แลวจะไปรบการรกษาทำไมหละครบ

และก...บางทความเจบปวดสำหรบใครบางคนมนกมากเกนกวาจะอยากมชวตอยกไดนะครบ (พวก VAS score 10 หรอคนไข มะเรงบางคนครวญครางบอกหมอวา 100!!)

ทกขเปนสภาพททนไดยากจรงมยครบ ?


เกด เกศน บณยวฒนางกล เมอ อ. 11 ส.ค. 2552 @ 20:52 #1471212 [ ลบ ]

2.

เขาไปอานตาม link ทอาจารยใหไว “SO VERY FANTASTIC BOY” คะ และโชคดทโจนาธานมครอบครวดคะ

P36-84.indd 66 3/16/10 3:01:51 PM




กงนาง สธรา เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 11:16 #1462929 [ ลบ ]

7.

มาขอบคณอาจารยคะทสงบนทกคนทำงานไปใหเรยนร พเกศสงตอใหคะ ทกบนทกลวนมคานาเรยนร และดใจทบนทกของกง 2 บนทกกอยในบนทกทนาสนใจ เมอวานกงพงพดถงอาจารยในทประชม km วาดวยเรองราวความประทบใจในคณคาของการเขยนบลอก อาจารยมาชแนะและใหแนวคด palliative มากมาย แหม! สงสยจะไดยนวาทกคนคดถงเลยรบมา ในเรองความปวด หากใครไมเคยปวดกจะไมรวามนทกขทรมาน

กงเคยปวดเจยนตายตอนคลอดลกชาย คดวาคำคำนใชไดกบเราตอนนนเลยคอ ปวดมากเกนไปทจะหวงใหความปวดมนคลาย หายไป เพราะทำอยางไรกยงปวด

สดทายตองผาตดคลอด กงจงนกถงคนไขระยะสดทายทเขาปวดมากๆ แลวคดฆาตวตายเพอหนความปวด คดวามนถงทสดแลว และทโจนาธานพดกนาจะถกวามากเกนไปทจะหวงกบชวตทไรความเจบปวด ทกคนอาจมโอกาสพบกบความปวด

ความทกขสอนเราไดดกวาความสข

แตใครบางละทจะเลอกทำสงทถกมากกวาสงทงาย

สวสดคะอาจารย (ประโยคขางบนหนลอกเขามาคะ)

peang เมอ ส. 22 ส.ค. 2552 @ 22:12 #1500018 [ ลบ ]

10.


นพ.มณฑล ศรยศชาต

■ เรองปวด ไมเขาใครออกใคร ถาไมเจอกบตนเอง กคงไมรสกนะครบ ทกขกเหมอนกน ■ แตทงคเปนเรอง subjective และ holistic มาก ■ บางคนนาจะปวดมาก กลบเฉยๆ บางคนไมนาจะปวดมากกลบทรนทราย ■ ผมเคยเจอคนไขทใชความปวดเปนเครองพจารณาทกข เขาตองสรางสมดลระหวางการใชมอรฟนกบสตทแจมใส ทเขาตองการ เขาปรบยาของเขาเอง แตกเหนไดชดวา เมอโรคเปนมากขน ความปวดมากขน การใชยาของเขากมากขนและ สมำเสมอขน ■ ขอบคณนองมากครบ

นายเตมศกด พงรศม เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 07:28 #1472563 [ ลบ ]

6.

■ ความปวด มความหมายซบซอนจรงๆ ครบ


8.

ถาไมทราบประวตเหนหนมมนคนน ใครเลยจะทราบนะคะ ... ความคดเปนสงสำคญจรงๆ นะคะ

ทำใหนกถงเวลาปวด ใหกำหนด ปวดหนอๆ ... ดนตร บทกว ชวยเยยวยา

POO เมอ ศ. 21 ส.ค. 2552 @ 07:45 #1496365 [ ลบ ]

9.

■ สวสดครบ ■ การเลยงไปจดจอกบสงอนอยาง ภาวนา ดนตร อานบทกว

นายเตมศกด พงรศม เมอ อา. 23 ส.ค. 2552 @ 23:08 #1502713 [ ลบ ]

11.

P36-84.indd 67 3/16/10 3:01:56 PM






12.

■ ขอบคณครบ ■ จรงครบ ความทกขสอนเรามากกวาความสขจรงๆ ■ เหมอนกบกเลส จะไมรวาตดไดหรอไม กตองไปเจอมนดวยตวเองเทานน

นายเตมศกด พงรศม เมอ พฤ. 08 ต.ค. 2552 @ 08:50 #1596767 [ ลบ ]

14.

■ จรงครบ ความเจบปวดของคนทเรารก ทำใหเราเจบปวดไปดวย ■ แตทสำคญนะครบ ผมวา ความเจบปวดทงหลายทเราเผชญอยน เปนความเจบปวดทเราปรงขนเอง หรอลกศรดอกทสอง มากกวาความเจบปวดทเกดขนจรง หรอลกศรดอกแรกตามทพระพทธองคทรงสอน ■ คำตอบสำหรบอะไรทใชเยยวยาความเจบปวดทางใจ คำตอบตอบงายแตทำยากครบ คอ ใจ จรงมยครบ

มาอานบนทกนอกครงคะทานอาจารย วนนนองททำงานเจบปวดเสยใจทคณแมเคาเปนมะเรงคะ ... ในบางครงอาการเจบปวดของคนทเรารก กมผลกระทบใหเราเจบไปดวยเชนกนนะคะ ...

เคยอานเจอวาอาการปวดจากโรคภย หากจตใจเขมแขงกพชตโรคได ความเจบปวดทางกายใชยารกษาได หากแตความเจบปวดทางจตใจ ควรใชอะไรเยยวยาดคะ ... แลวกคดถงประโยคหนงในหนงเกาหลทประทบใจ Ilmare คะ

เราไมไดเจบปวดเพราะความรกสนสดลง ... แตเราเจบปวดเพราะความรกยงคงดำเนนตอไป ...

POO เมอ พฤ. 08 ต.ค. 2552 @ 00:21 #1596479 [ ลบ ]

13.


P36-84.indd 68 3/16/10 3:02:00 PM





นายเตมศกด พงรศม - เพอน PAL - กรณศกษา : ลงทน

4. กรณศกษา : ลงทน

เมอวาน ผมพบคนไขอกครง 4 วนหลงจากครงแรก ดคนไขหนาตาสขสบายขน เขาบอกกบผมเปนประโยคแรกวา “ปวดดขนมากครบหมอ ตอนนไดหลบบาง” ผมกดใจทการรกษาของเราไดผล

“แลวตอนน ใหคะแนนเรองปวด กแตม” ผมถาม

“สก 5 หรอ 6 ครบ” คนไขตอบ เพราะรวาจะตองบอกระดบความปวดกบพวกหมออยางไร

ผมชกสงสย ระดบความปวดขนาดนกเขาขายปวดปานกลางเขาไปแลว เลยถามตอ “แลวกนยานำบอยแคไหน”

“ปวดแลว ผมกขอ” เขาตอบ

“ตองขอบอยมย พยาบาลไมไดเอายามาใหกนตามเวลาหรอครบ” ผมเรมยงคำถามเปนชด เพราะคาดวา คนไขนาจะไดยาแบบ ตามเวลา ไมตองขอ

“ปวดท ขอทครบ” คนไขตอบ ยนยน

ผมดบนทกการใชยา พบวา คนไขใชมอรฟนชนดนำเชอมเปนครงคราว วนละ 2 - 4 ครง ครงละ 10 มลลกรม จงกลบไปถามคนไข “ฟงด รสกวาลงกยงปวดอย แตเหนไมคอยขอยา ตกลงมนยงไงนะลง”

“มนดขน แตกยงปวด กลางคนถาปวดกนอนไมหลบ”

ความเขาใจของผมเรมเปลยนไปจากเดม “แลวลงขอยาหรอเปลาครบ”

“เปลา”

อาว...ผมชกงง เลยยอนถามไปวา “ลงยงกลว ไมกลาใชยาแกปวดหรอเปลา” เพราะตอนเจอกนครงแรก คนไขกบภรรยาทเปน มะเรงเตานมเคยบอกผมวา เขากลวเรองตดยาอยบางและคดวาถาใชยานหมายถงเปนหนก

“ไมกลว หมออธบายผมแลว”

“ลง นสรปวา ลงยงตองทนปวดอยใชมย” ผมสรป

“ครบ” คนไขตอบ “ผมขอโทษคณหมอดวยทไมบอกหมอตามตรง” เสยงคณลงเปลยนไป ขอโทษขอโพย

กรณศกษา : ลงทน

คนไขผชายอาย 62 ป เปนมะเรงลามไปกระดกสนหลง เขารกษาใน โรงพยาบาลดวยอาการปวดหลง ตนขาและหวเขาซาย อาการปวดขณะ แรกรบมากจนตองใหมอรฟนชนดฉด กอนเปลยนมาเปนชนดนำเชอม รบประทาน

เกรงใจคณพยาบาล กลวจะหาวาขอยาบอย



P36-84.indd 69 3/16/10 3:02:06 PM




หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: ms-pcare palliative care คนไขระยะสดทาย ความปวด มอรฟน สญญาอนญาต: ซซ: แสดงทมา สราง: พ. 12 ส.ค. 2552 @ 10:24 แกไข: พ. 12 ส.ค. 2552 @ 10:46


ครคม เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 11:17 #1472930 [ ลบ ]

1.

สวสดคะคณหมอ

■ ขำคะ...นารกมากคะ...กลวตดยา อนนพบบอย โดยเฉพาะเมองสะอาดปราศจากยาเสพตดอยางประเทศไทย ■ ระยะหลงนไมไดปวยไปนอนโรงพยาบาล ยงนกไมออกวาจะบอกหมอเกยวกบอาการปวยอยางไรด ■ แตจำไดตดตาวา...พยาบาลทำยารวงลงพนแลวหยบมาใสถวยยาใหใหม คณพยาบาลคดวาพคมคงหลบไมรเรอง เวลาผานไปกไมนำยามาเปลยน เปนความผดไหมคะทไมไดบอกหมอวาพยาบาลทำแบบน กลวเขาถกลงโทษคะ ■ เราอยโรงพยาบาลเสยเงนนะคะ อตสาหหลกเลยงจากโรงพยาบาลของรฐ เพราะเหนใจหมอและพยาบาลททำงานหนกคะ

“ลงไมตองขอโทษผมหรอก ผมไมวาลงเรองนนซกหนอย แตผมอยากรวา อะไรทำใหลงไมอยากขอยาครบ” ผมอยากรสาเหตทแทจรง

“ผม...เกรงใจครบ เกรงใจคณพยาบาล กลวจะหาวาขอยาบอย”

.. .. ..

ผมโทรศพทไปคยกบนองแพทยใชทนทดแลคนไขคนน นองเขาบอกผมวา “ผมประเมนคนไขดแลว เหนวาปวดไมมาก และแกปวด ตรงหวเขาทดเหมอนเปนเรองโอเอ (ขอเขาเสอม) มากกวา เลยไมไดสงยา around the clock (การใหยาตามเวลา โดยไมตองรอใหคนไขขอ) ให”

ผมทงดใจและประทบใจนองแพทยใชทนมาก คำตอบของนองทำใหผมรวา นองเขาทงประเมนและรหลกการใชยาระงบปวดเปนอยางด และถาเปนผม ถาประเมนไดอยางนน ผมกคงสงยาแบบนนเหมอนกน ผมกเลยเลาเรองขางบนใหนองฟง แลวฝากนองเขาดตอ ถา คนไขขอบอยขน อาจตองปรบเปนตามเวลา

.. .. ..

ผมกลบมาคยกบคนไขตอ “คราวน ถาลงปวด ลงตองบอกนะ อยางทนเองอก”

“ครบ” ฟงดลงจะเขาใจมากขน

“เออ...แลวลงถายทกวนหรอเปลาครบ” ผมตงคำถามอกเรอง เพราะคราวกอนไดประวตวา ลงทองผก ถายไมทกวนมาตงแตหนมๆ แลวเหนวา คนไขไมใชยาระบายกอนนอน ทหมอสงไวเปน prn หรอเปนครงคราวเชนกน

“เปลาครบ ผมไมถายมา 3 วนแลว” ลงตอบ

การแสดงออกของคนไขวาตนเองปวดไมมาก เปนเรองทพบบอยมาก และเปนอปสรรคสำคญ ตอความสำเรจในการจดการความปวด บางครงหมอ พยาบาลกไมรและคาดไมถง

และนคอเหตผลวา ทำไมหมอจงควรสงยาบรรเทาอาการตางเปนตามเวลา (around the clock) ถาประเมนแลววา โรคทคนไขเปน กออาการตลอดเวลา ไมใชอาการชวครงชวคราว

อะไรททำใหคนไขถงไมอยากแสดงออกวาตนเองปวดมาก

■ อยากเอาใจหมอ วาหมอรกษาไดผลแลว เหมอนอยางประโยคแรกทคนไขบอกผมตามเรองขางบน ■ เกดมาตองทน เรองนเราถกสอนกนมาตงแตเดก โดยเฉพาะลกผชายตองไมรองไห เจบนดเดยวทำเปนรอง ใจเสาะไปได ■ กลวเจอยาหนก ถาบอกวาไมหายอาจตองถกจบเขาโรงพยาบาล หรอใชยาแรงๆ ■ ปฏเสธวาเปนมาก ถาปวดมากแสดงวาเขาขนโคมาแลวหรอเรา จงไมอยากบอก ■ กลวหมอไมรกษาโรค ถาบอกวาปวด เดยวหมอมวแตดเรองปวด ไมยอมรกษาโรคใหเรา ■ กลวตดยา อนนพบบอย โดยเฉพาะเมองสะอาดปราศจากยาเสพตดอยางประเทศไทย

มเหตผลอนอกหรอไมครบ ทคนไขไมอยากบอกวาตนเองปวดมาก ชวยผมคดท


P36-84.indd 70 3/16/10 3:02:09 PM




คณหมอสะทอนภาพออกมาชดเลยครบ นกถงตวเองเลยครบ บางทคนไขคดวาเปนเรองเลกๆ ไมตองบอกหมอกไดครบ

ตอนนอนเจบหลงจากกระดกขาหก สงหนงคอ ผมไมถาย ความจรงผมไมมปญหาเรองนน เพยงแตขเกยจใหแมลำบากมาจดการ เรองขบถายของผมเทานนเองครบ แตพอทราบวามนเปนประเดนนากงวล แคนนผมกปฏบตตามกจทควรทำครบ

จารวจน เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 11:57 #1463026 [ ลบ ]

2.


6.

■ เกบยาหลนพนมาใหคนไข ผมวายาเมดนนคงสำคญมาก เบกเพมไมได หรออะไรปานนน

สวสดคะ

จากทเคยมประสบการณตอนเคยเปนพยาบาลเฝาไข คอ

■ ไมอยากทานยามาก กลววาตอไปตองใชยามากขนอก (ตดและดอยา)

■ เกรงใจ ไมอยากขอยา แตหากมพยาบาล คณหมอ ญาตๆ มาถามจงจะบอก...

และสวนตวคนไมมรากคดวา การเอาใจใส ถามไถ สมผส คนไขกลดความเจบปวด (ลดความใสใจ จอใจกบความเจบปวด) ไปได มากแลวดวยคะ

ขอบคณคะ

(^___^)

คนไมมราก เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 12:07 #1473053 [ ลบ ]

3.

สวสดคะอาจารยเตมศกด

ไมขอยาอาจจะมสาเหตเพมอกขอคะ อาจารย กลวเสยเงนคายา เหตผลนะคะ

■ คอคณแมปวยเปนมะเรงเหมอนกน กนยาแกปวดไมดขน จงไมขอยา ■ บอกกนไปกซอๆ ไมรจะกนไปทำไม เปลองยา และเสยเงนคายา

■ ซอๆ คอเฉยๆ ไมมฤทธ ไมรสกวาดขนนะคะ

ประกาย~natachoei ท~natadee เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 12:16 #1473079 [ ลบ ]

4.

ตอนราวน case palliative case นงกบลลลยงจำไดอยเลย อยศลยชายหนง แกเปน CA pancreas แตยงไมทราบหรอกนะครบ วาเปน ญาตๆ สงหามบอก แตเขา consult palliative care เพราะคนไขมปญหาปวดมาก แตไมยอมทานยา morphine ทสงไว

พอเราไปประเมนปรากฏวาแกวาไงรไหม แกวา แกสงสยแกจะเปนมะเรงตบออน (คอ CA pancreas นนแหละครบ) เพราะ อาการคลายๆ กบเพอนบานแกเลย และเพอนบานแกตายจากยามอรฟน (แกวายงง) ฉะนนสรปกคอ ในการรบรของแกนน ยา มอรฟน

1. แปลวาแกเปนมะเรง 2. แปลวาจะทำใหแกตาย

ฉะนนแกกใชเหตผลงายๆ วา ถาแกยงไมตองใชยามอรฟน แกนาจะ OK อยครบ

อก case นงเจอทซดนยครบ คณปาแกชอบสะสมยามอรฟนทหมอจายให แกรสกวาถากนนอยแปลวาแกดขน หรอแกเกง (นแกพดเองนะครบ) และแกจะพยายามใชยาใหนอยทสด with whatever means ทแกนกออก

Phoenix เมอ พ. 12 ส.ค. 2552 @ 15:08 #1473507 [ ลบ ]

5.


P36-84.indd 71 3/16/10 3:02:15 PM





7.

■ ขอบคณครบอาจารย ■ คนไขคดวาเปนเรองเลกๆ ไมตองบอกหมอกได ■ ไมอยากรบกวนผดแล


8.

■ ขอบคณมากครบ

เหตผลทไมบอก

■ กลววาตอไปตองใชยามากขน (ตดและดอยา) ■ เกรงใจ

ทางออก

■ บคลากรควรเอาใจใส ถาม


9.

ขอบคณครบอาจารยขจตครบ

■ เกรงใจ ■ กลวพยาบาลด

แตอาจารยไปประพฤตตวอยางไรครบถงกลวพยาบาลด นาสงสยนะครบ


10.

■ กลวเสยเงนคายา ■ กนยาแลวไมดขน จงไมขอยา


11.

■ กลววาจะตายจากกนยามาก ■ เพราะยาแกปวดเปนสญลกษณของโรคราย ใกลตาย ■ กนยามาก แสดงวาไมเกง ไมอดทน


P36-84.indd 72 3/16/10 3:02:19 PM




ขอสรป สาเหตทคนไขไมอยากบอกหรอขอยาแกปวด

ความเกรงใจ ■ ความเกรงใจบคลากรและผดแลประจำ ■ คดวาเปนเรองเลกๆ ■ กนยามาก แสดงวาไมเกง ไมอดทน ความกลว ■ กลววาจะตดหรอดอยา ■ กลวถกด ■ กลวเสยเงนคายา ■ กลววาจะตายจากกนยามาก ■ ยาแกปวดเปนสญลกษณของโรคราย ใกลตาย ■ กนยาแลวไมเหนดขน


12.


15.

■ ผมวาเปนประเดนสำคญมากเลย ความเรอรงของอาการปวด ทำใหคนชน ■ ถามองในแงด คอ ยอมรบ แตมองในแงไมด คอ ไปทนเอาเอง

หนวาเปนความคนชนคะ

คออยกบความปวดแบบน ขนาดเทานมานานจนคนกนชนกน ไมไดอยากเปนเพอนแตจำเปนตองอยดวยกนจนเขากนได อาจม ทะเลาะกนบาง (อาการปวดเพมขน) แตกตองหนหนาเขาหากนเพราะตองอยดวยกนคะ

peang เมอ ส. 22 ส.ค. 2552 @ 22:30 #1500066 [ ลบ ]

13.

■ ทเจอกบตวเองเมอ 16 - 17 ปทแลว ■ แมพเขยวเอง ■ คอเกรงใจพยาบาล ■ ไมอยากรบกวน ทนไดกทนไป ■ โดยเฉพาะเวลาเวรบายดก ■ ฟงแลวอง... ■ ถาเปนเดยวน คงตองหา Root cause วาจากอะไร ?? ■ พเขยวกเลยรบกวนเพอน (หมอจอย) ทเปนเจาของไข ■ วาไมอยากใหแมปวด ■ สงยาแกปวดตามเวลาเถอะเพอน ■ ตงแตแมนอน รพ. จนเสยชวต แมไดรบยาฉดแกปวดเพยงแค 2 เขมเทานนเอง แมกลาโลกอนนาเบอนไป ■ ดวยสาเหตหวใจหยดเตนฉบพลน ■ เลยไมไดสมผสกบความทรมานจากการเจบปวดจากโรคมะเรง ■ ขอบคณ...คณหมอทเอาเรองดๆ มาเตอนสตกน

มนญญา~natachoei (หนาตาเฉย) เมอ อา. 23 ส.ค. 2552 @ 09:42 #1500822 [ ลบ ]

14.


16.

■ ผมกำลงหา root causes ของการไมบอกอาการปวดของคนไข ซงมนนาสนใจมากนะครบ จะไดหาทางปองกน ■ ความเกรงใจ น มาอนดบหนงเลยนะครบ


P36-84.indd 73 3/16/10 3:02:25 PM




โรจน เมอ ศ. 16 ต.ค. 2552 @ 21:59 #1614624 [ ลบ ]

17.

some patient that I had seen and she refused to use morphine because she think that pain is a god need her to get pain and she deserve to it. (spritual aspect).

CMUpal เมอ ส. 07 พ.ย. 2552 @ 13:39 #1659949 [ ลบ ]

18.

สวสดจากสงคโปรคะ อาจารย มเคสหนงทนเปน CA rectum แกม tenesmus อยางรนแรง นงบดไปบดมาบนเกาอ

พอแพทยถาม ปวดระดบไหน “สก 2 - 3” อะไรทำใหปวดแยลง “นง” แกโผลงขนทนทเมอแพทยอนญาตใหยน

คนไขเอเชยเกรงใจหมอจรงๆ จะวานารกกนารก แตไมดตอตวเองอยางทอาจารยวาคะ

ขอฝากเนอฝากตว blog นองใหมจรงๆ คงยงบอกวาเปนบนทกการทำงานไมได เพราะยงไมไดทำอะไรเปนเรองเปนราวเลย

มแตประสบการณจาก practicum คะ

http://gotoknow.org/blog/aphnatnccs



P36-84.indd 74 3/16/10 3:02:29 PM


home / blog / eolpairin / 210077

htt://gotoknow.org/blog/eolpairin/210077

ไพรนทร - End - of - life care

5. การใหยาฉดมอรฟนแกผปวยทบาน ;

ประเดนจรยธรรม vs กฎหมาย

การใหยาฉดมอรฟนแกผปวยทบาน ; ประเดนจรยธรรม vs กฎหมาย [R]

ปจจบนการควบคมความเจบปวดในผปวยระยะสดทายของชวต โดยเฉพาะในผปวยมะเรงนน ยงเปนประเดนทเปนโอกาสพฒนา อกมากในบรบทของโรงพยาบาลชมชนหรอแมแตในโรงพยาบาลจงหวดรอบนอกเองกตาม ในการควบคมความเจบปวดดวยยานน กยงเปนเรองสำคญ ถงแมวาเราจะมแนวปฏบตตาม analgesic ladder ของ WHO กตาม

ตวยาในกลม Opioid ทแพทยจะเลอกใชไดนน ในโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญระดบทตยภม 2.2 เชนเรา หรอแมแตในโรงพยาบาล จงหวดเอง กยงไมตอบสนองความตองการของทงผใชและผรบเทาใดนก มเพยงตวยา MST ทเปน sustained release ซงผปวย สามารถนำไปใชตอทบานได และในรปแบบของยาฉด ซงมใชแตในโรงพยาบาลเทานน? ปญหากคอ

1. การทมยา strong Opioid รบประทาน แตเฉพาะในฟอรมของยาทออกฤทธเนน (sustained release) แตไมมยารบประทานชนดท ออกฤทธทนทนน สงผลใหเมอผปวยมการปวดฉกเฉนขนมา ซงเกดขนไดอยแลว นอกเหนอจากความปวดทควบคมดวยยาทมอยเดม ตาม Maintenance dose นน ผปวยตองวงเขาหาโรงพยาบาลเพอรบยาฉด ซงกจะไดรบการรบไวนอนในโรงพยาบาล เพอทำการปรบ ขนาดของยาใหม ซงกวาจะรเรองไดกใชเวลาหลายวน แตถามยาในรปแบบของยารบประทานทออกฤทธเรว ผปวยจะไดรบการฝก ใหใชยาทเรยกวา ยาแกปวดฉกเฉนนนไดเอง และใหตดตอกลบมายงทมผใหการรกษาเมอรบประทานยาแกปวดฉกเฉนเกนวนละ กครง ในรอบ 24 ชวโมง เปนตน ซงแพทยกจะนดผปวยมาเพอปรบขนาดยา เปนการรกษาแบบผปวยนอกได ทำใหผปวยไมตองนอน โรงพยาบาล ลดความสนเปลองจากการ Admit ไดทงในสวนของผปวย/ครอบครว และโรงพยาบาลเอง ทานคดเหนอยางไร ในการนำยา Morphine syrup ซงเปนยาทออกฤทธเรวเขาในบญชยาของโรงพยาบาล???

2. เคยไดยนมาวามสถานบรการพยาบาลบางแหง มการนำยา Morphine ชนดฉดไปหยดใหทางหลอดเลอดดำเพอควบคมความเจบปวดแกผปวยมะเรงระยะสดทายทบาน ทานคดเหนอยางไรระหวางจรยธรรม ความปลอดภย และกฎหมาย???

มความคดเหนบางสวนใน http://www.banluanghospital.com/index.php? lay=boardshow&ac=webboard_show&Category=banluang hospitalcom&thispage=1&No=1187710



P36-84.indd 75 3/16/10 3:02:34 PM




หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: pain การใชยา ความเจบปวด มอรฟน มะเรง สญญาอนญาต: สงวนสทธทกประการ สราง: ส. 20 ก.ย. 2551 @ 05:29 แกไข: ส. 20 ก.ย. 2551 @ 05:29


แกว...อบล จวงพานช เมอ ส. 20 ก.ย. 2551 @ 06:28 #834468 [ ลบ ]

1.

การดแลความปวดในโรงพยาบาลจะตองใหยาและปรบขนาดยาจนผปวยสามารถควบคมความปวดได โดยใชยากนเมอกลบบาน การใหยาแกปวดจะมทงยากนและ Morphine syrup ซงเปนยาทออกฤทธเรว เขาในบญชยาของโรงพยาบาล Morphine syrup ปกตกเปนยาทเขาในบญชยาของโรงพยาบาลอยแลวคะทโรงพยาบาลมหาวทยาลย

pa daeng เมอ ส. 20 ก.ย. 2551 @ 07:18 #834432 [ ลบ ]

2.

สวสดคะ

■ กอนอนตองทกทายวา สบายดนะคะ ■ ทโรงพยาบาลไมทราบเหมอนกนวาม morphine syrub หรอเปลา แตวามการจายไปกนทบานคะ ■ สวนเรองการควบคมไมทราบวาเขาทำกนอยางไร ■ จะลองตดตามถามผเกยวของด ■ บอกยากเหมอนกนนะคะ ระหวาง จรยธรรม - คณธรรม - กฎหมาย ■ แตหากเราไมมเจตนาเปนอน นอกจากเรองของความสขสบายและทกขทรมานของคนไข กนาจะเปนสงทหลกเลยงได

ไพรนทร เมอ พฤ. 20 ก.ย. 2551 @ 12:28 #842213 [ ลบ ]

3.

ขอบคณพอบลกบปาแดงมากเลยนะคะทมาแวะเยยมเยยนและใหความเหน ตอนนกกำลงหาทางอยวาพอจะทำอะไรไดบางทเหมาะสมกบบรบทของ รพร.ปว กกำลงเสนอใหนำเขาบญชยาของโรงพยาบาลอยเหมอนกน แตอปสรรคกดเหมอนจะมอย... จะอยางไร...หรอไดมาดวยวธใดกตาม ถามใหผปวยไดใช กคงจะทำใหคณภาพชวตของผปวยระยะสดทายดขนเชนกน...นะคะ...

ไพรนทร เมอ พฤ. 25 ก.ย. 2551 @ 12:56 #842235 [ ลบ ]

4.

เคยมประสบการณดแลผปวยมะเรงตบระยะสดทายนะคะ เมอตอนทจำหนายออกจากโรงพยาบาลครงสดทายนน เราสามารถ ทจะควบคมความเจบปวดไดดวย MST ทออกฤทธเนนโดยใหกนทก 8 ชวโมง...อยไปไดระยะหนง ไมกวน ความปวดดรนแรง ขน ขนาดยาเดมทไปควบคมไมได...ญาตผดแลกไมนำผปวยกลบมาโรงพยาบาลอก ทงทอยไกลจากโรงพยาบาลไมกกโล คงจะ เปนเพราะวาผปวยกไมอยากมาโรงพยาบาลอก เพราะรวาอยางไรกถงเวลาทตองตายแลว ยาทกนอยกชวยไมได...บตรสาว ผปวยตองชวยบรรเทาความปวดโดยการเอาผาหอนำแขงมาประคบรอบเอวใหผปวย ผปวยทรมานจากความปวด...จนเสยชวต ...นาเสยดายนะคะ...ทงทเรากรวายาแกปวดชวยได...แตกชวยไมได! ถาม MO syr. ใหผปวยและญาตตดสนใจใชไดเอง กดหรอก... อกทงในตอนนนระบบการใหคำปรกษาทางโทรศพทกยงไมไดรเรมเหมอนในปจจบน...ขอใหดวงวญญาณของผปวย ไปสภพภมทดตามทปรารถนาเถดนะคะ...

พอนองซอมพอ เมอ พ. 01 ต.ค. 2551 @ 11:37 #852024 [ ลบ ]

5.

■ การเตรยมตวตายกอนตายเปนสงทด เราจะไดไมประมาทในชวต ■ มเรองราวการเผชญความตายอยางสงบ ทนาสนใจทนครบ


P36-84.indd 76 3/16/10 3:02:38 PM




1. มอรฟนนำ นอกจากจะตองมเพอจดการความปวดเฉยบพลนแลว ถาทางโรงพยาบาลเตรยมไดจะลดคาใชจายดวยครบ 2. การใชมอรฟนทางใตผวหนงแบบตอเนอง (continuous subcutaneous infusion) เพอระงบปวด เปนการรกษามาตรฐานและปลอดภยกวาการฉดเขาหลอดเลอดดำครบ ถา ผป. ไมสามารถรบประทานได ประเทศเพอนบานของเราเขาไปไกลกวาเรา ตามบนทกนครบ

นายเตมศกด พงรศม เมอ พฤ. 01 ม.ค. 2552 @ 14:23 #1048523 [ ลบ ]

6.

เรยนคณไพรนทร และผใหความเหนในบนทกนทกทานครบ

ผมขออนญาตนำความเหนทงหมดในบนทกนไปรวบรวมเปนหนงสอเพอเผยแพรในกจกรรมของเครอขาย palliative care ในโรงเรยนแพทย โดยขอตดขอความทตองการทกทายทวไปออก เพอความกระชบของเนอหานะครบ

นายเตมศกด พงรศม เมอ พ. 07 ต.ค. 2552 @ 09:04 #1594610 [ ลบ ]

7.

[ตดตามความเคลอนไหวของกระทนตอไดท http://gotoknow.org/blog/eolpairin/210077]


P36-84.indd 77 3/16/10 3:02:44 PM


home / blog / endoflifechild / 271347

htt://gotoknow.org/blog/endoflifechild/271347

เกต เกศน บณยวฒนางกล - Transition & life choice - pediatric end of life care - เมอเดกมะเรงปวดอยทบานเราจะชวยเหลอเขาอยางไร

6. เมอเดกมะเรงปวดอยทบาน เราจะชวยเหลอเขาอยางไร

เมอเดกมะเรงปวดอยทบาน เราจะชวยเหลอเขาอยางไร

วนน 3 ทม คณแมเดกมะเรงระยะโรคแพรกระจายไดโทรมาดวยนำเสยง ทเศรากงวลและเหนอย ซงเคสนเราเยยมบานเมอ 2 สปดาหทผานมา คณแมบอกวาตอนนลกปวด มานอนโรงพยาบาลใกลบานได 3 วนแลว “นองอยากไปโรงพยาบาลจงหวดทใกลบานมากนาจะควบคมความปวดได


ความปวดในเดกโรคมะเรงระยะโรคแพรกระจาย

ดกวาน เพราะตอนนใหยาตามเวลา เดกกแย พอแมกเหนอย แตพอแมอยากใหอยทน สะดวก ประหยดคาใชจาย” ฉนรวบรวมสต พดคยกบคณแมดวยความหวงใย และถามวา อยากใหเราชวยเหลออะไร คณแมตอบวา “ไมอยากใหลกปวด กรวาจะถงเวลาของเขา พยาบาลเขากหวงดเขามาถามวาเปนอยางไรบาง แตเขาไมรจะชวยอะไรไดมากกวาน ถามแลวกออกไป”

เนองดวยเราไมม Networking ทนน นคอปญหาท suffer ทงเดก ครอบครวและผดแล (อยางฉน หรอคนอนๆ ทเจอ) ฉนพยายามหา ทางออกทดทสด ขณะเดยวกนก support คณแมไปดวยทางโทรศพท จนรบรไดในนำเสยงทคลายลง ฉนบอกวาขอปรกษาทมกอน อาจจะมาเยยมท รพ. นเรวทสดวนจนทรเชา เพราะเสารอาทตยไมวางเลย ฉนโทรหาอาจารยพชร แพทย Hematology นกสงคมท เราทำงานรวมกน และโทรกลบไปหาคณแมวาเราจะไปเยยมวนจนทร เพราะเรากเคารพในการดแลหรอการรกษาของโรงพยาบาล ทนนดวย เราไดแตหวงวาหากเราไปเยยมเขาทน และสามารถ manage plan รวมกบแพทยพยาบาลทนน นาจะเปนทางออกททำให ครอบครวสบายใจขน ทกคนไดทำหนาททดทสดภายใตขอจำกด หรอปจจยแวดลอมทเกยวของ

เกศน...update..June 26, 2009..10:23 pm

หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: pain control srinagarind hospital cancer pediatric palliative care sha สญญาอนญาต: สงวนสทธทกประการ สราง: ศ. 26 ม.ย. 2552 @ 22:23 แกไข: ส. 29 ส.ค. 2552 @ 22:44


ประกาย~natachoei ท~natadee เมอ ส. 27 ม.ย. 2552 @ 17:01 #1374244 [ ลบ ]

1.

สวสดคะนองเกศ

ความปวด บอกเวลา บอกระดบ ไมได พเหนแมพปวดจากโรคมะเรงระยะสดทายสดยอดของความทรมานมากคะ พเปนลกพ ยงทรมาน ถาหวอกคนเปนแม คงจะมากกวาหลายเทา

มาใหกำลงใจคะ ใหผปวยผานพนความปวดและรบการชวยเหลอตอไปคะ


P36-84.indd 78 3/16/10 3:02:48 PM


htt://gotoknow.org/blog/endoflifechild/271347

เกต เกศน บณยวฒนางกล - Transition & life choice - pediatric end of life care - เมอเดกมะเรงปวดอยทบานเราจะชวยเหลอเขาอยางไร

เกด เกศน บณยวฒนางกล เมอ ศ. 27 ม.ย. 2552 @ 20:34 #1374500 [ ลบ ]

2.

■ ขอบคณคะพไก ■ ความปวดของคนไขสดแสนทรมาน ■ ใชคะ โดยเฉพาะ cancer pain ■ นองคงไมปวดตอไปอกแลว ■ เพราะนองพงเสยวนนตอนบายคะ อาจารยพชรโทรหาเกศเมอเยนนเองคะ ■ กแสดงความเสยใจกบครอบครว

[ตดตามความเคลอนไหวของกระทนตอไดท http://gotoknow.org/blog/endoflifechild/271347]


P36-84.indd 79 3/16/10 3:02:54 PM


7. ความปวดเรอรงจากการเจบปวย

ทำใหคนคนหนงถงกบตดสนใจทำรายตวเอง

เพอใหหลดพนจากความทกขทรมานนนไดเชยวหรอ?

home / blog / eolpairin / 220148


ไพรนทร - End - of - life care - ความปวดเรอรงจากการเจบปวย ทำใหคนคนหนงถงกบตดสนใจทำรายตวเอง เพอใหหลดพนจากความทกขทรมานนนได เชยวหรอ?

ความปวดเรอรงจากการเจบปวย ทำใหคนคนหนงถงกบตดสนใจทำรายตวเอง เพอใหหลดพนจากความทกขทรมานนนไดเชยวหรอ?

ในตอนเชาของวนหนง ขณะทงวนอยกบการโทรศพทประสานงานกบ สมาชกทมการดแลแบบประคบประคองของโรงพยาบาล เพอนดเวลาทจะ พบปะ เพอแลกเปลยนเรยนรกนในบายวนนน (ในหวขอเรอง การจดการ ความปวด) กไดขอมลจากพยาบาลจตเวชทเปนเครอขายการดแลรวมกน


“อะไรจะขนาดนน! เพยงเรองความปวดเนยนะ ทำใหคนไขถงกบตดสนใจฆาตวตาย...”

วามผปวยหญง วยยงไมถง 40 ปรายหนง มาตรวจตามนดทคลนกจตเวชของโรงพยาบาล มปญหาปวดเรอรงจนถงกบตดสนใจ ทำรายตวเอง (ฆาตวตาย) เพอใหหลดพนจากความทกขทรมานมาแลวถง 2 ครง (ผปวยเรมมปญหาปวดเมอประมาณ 2 เดอน หลงจากไดรบการผาตดเอาถงนำทรงไขออกเมอประมาณ 2 เดอน) ความรสกทเกดขนแวบ! แรก (ดวยกำลงไฟแรง...เมอคนพงศกษา คนควาขอมลเรองของการจดการความปวดมาหมาดๆ ทงจากงานวจยภาคไทย + ภาค Interฯ) “อะไรจะขนาดนน! เพยงเรองความปวดเนยนะ ทำใหคนไขถงกบตดสนใจฆาตวตาย ดนะทไมสำเรจ ไมงนคงเปนอะไรทสญเสยครงยงใหญทเกดขนในวงการ Pain society” (ตงเอาเองคะ)...กรๆ กนอยวาปญหา Pain เปนอะไรทเรานาจะควบคมได ถงแมวาจะมสาเหตมาจากปจจยหลายประการ (ดงเชนททม Palliative Care ของเราไดเรยนรรวมกนในบายวนท 16 ตลาคม 2551, ภาพประกอบ)...แตระบบการบรหารจดการการ ตดตามประเมนผลการรกษาอยางจรงจง การใหความสำคญกบปฏกรยาตอบสนอง ความคดความรสกของผปวยและครอบครวตอ ปญหานนๆ หรอการดแลทเขาถง “ใจ” ผปวยนน...ยงตองการการพฒนาอกมาก หลงจากทไดพบปะกบผปวยเพอคนหาปญหา และให คำปรกษา เรากไดนำเอาเรองราวของผปวยรายนมาพดคยเพอแลกเปลยนกนในทมฯ บายวนนน คณหมอซงเปนหวหนาทม Palliative Care ของเรา ซงเพงมโอกาสไดเปนเจาของไขผปวยรายนหลงจากทผปวยฆาตวตายครงท 2 กไดแลกเปลยนขอมล ปรกษาหาแนวทางการดแลรวมกน...ทผานมา ผปวยไดรบการดแลรกษาทงดวยการแพทยแผนปจจบน และการแพทยทางเลอก ไดแก การฝงเขม ควอนตมบำบด (Quantum therapy)...ซงกปรากฏวา การฝงเขมของคณหมอนนสามารถลดระดบความเจบปวดของผปวยลงไดถง 50% (กอนการรกษาระดบความปวดอยท 10 ใน 10, หลงการรกษาดวยการฝงเขมผปวยบอกวา ระดบความปวด ลดลงมาเปน ระดบ 5 ใน 10) แตอยางไรกตามผปวยยงรสกทกขทรมานอย (suffering level อยท 8 ใน 10)...แตกเลกคดทจะฆาตวตาย (ในขณะนน) และตดสนใจจะลองรกษาดอกครง...ทางทมฯ ไดใหการดแลเพมเตม ควบคกนไปในสวนทยงขาด โดยเฉพาะใน เรองของการใหขอมลแกผปวย...บอกกลาวใหผปวยเขาใจวาความเจบปวดเปนเรองทรกษาและควบคมได เพยงแตตองทราบถงสาเหตทแทจรง และทผานมาผปวยไดรบการรกษาเรองความปวดนไปอยางไรแลวบาง กำลงรกษาอยในขนตอนใดแลว ทมผดแลจะ


P36-84.indd 80 3/16/10 3:02:57 PM




ชวยดแลตอไปอยางไรบาง (บางเรองผปวยไมทราบวานนคอวธการดแลรกษาความปวด ไมทราบวาความปวดของตนเกดจาก อะไร เปาหมายของการรกษาเปนอยางไร ไมทราบวาจะตดตามผลไปถงเมอไหรถงจะรวาวธนไมไดผลและจะรกษาดวยวธใดตอไป) พรอมกนนน ไดใหชองทางในการตดตอเพอขอคำปรกษาทางโทรศพทไดตลอด 24 ชวโมง และรบไวเปนผปวยในความดแลของทมฯ ซงจะมการตดตามสอบถามอาการ ใหคำปรกษาทางโทรศพท และตดตามตอเนองทโรงพยาบาลเปนระยะๆ ...เพอปรบเปลยนการดแล รกษาทเหมาะสมตอไป ลาสด เมอวนกอนหลงจากมาพบแพทยตามนดทโรงพยาบาล ผปวยรายนกไดรบการสงตวเพอรบการรกษา อยางตอเนองจากผเชยวชาญเฉพาะดานในโรงพยาบาลประจำจงหวด (ผปวยไดโทรแจงและใหคำปรกษาทางโทรศพทกอนไป) ซงทาง ทมงานของเรากจะไดมการตดตามอยางตอเนอง...เพอคณภาพชวตทดของผปวยและครอบครวตอไป เปนกำลงใจใหตอสตอไป นะคะ...ผปวยของฉน...

เพญศร(นก) เมอ ส. 01 พ.ย. 2551 @ 12:45 #914654 [ ลบ ]

1.

■ นองไพลนคะนองไดทำทานครงยงใหญแลวคะ ■ ไมผดหรอกคะทความเจบปวดจะทำใหตดสนใจทำรายตวเองเพอใหหลดพนกบความเจบปวดนนได ■ แตกมสงหนงทสามารถชวยไดนนคอ กำลงใจ คะ ■ ขอใหวนนเปนวนหยดทมความสขนะคะ

หมวดหม: การแพทย สขภาพ สขภาวะ คำสำคญ: chronic pain pain control การจดการความปวด ฆาตวตาย สญญาอนญาต: สงวนสทธทกประการ สราง: ส. 01 พ.ย. 2551 @ 12:41 แกไข: ส. 01 พ.ย. 2551 @ 15:17


♥paula♥ทปรกษาตวนอย✯

เมอ ส. 01 พ.ย. 2551 @ 12:53 #914675 [ ลบ ]

2.

สวสดคะ ความเจบปวดอาจเปนสาเหตหนง แตกอาจจะมสาเหตอนๆ ทนอกจากสาเหตน เปนกำลงใจใหคนไขและแพทย พยาบาลคะ

กระตก~natachoei ท~natadee เมอ ส. 01 พ.ย. 2551 @ 13:22 #914741 [ ลบ ]

3.

ความเครยด

ความทกข

ความไมสข

และความอะไรหลายๆ อยาง

กทำใหความปวดเพมมากขนเปนทบทวคณ

ดร. จนทวรรณ ปยะวฒน เมอ ส. 01 พ.ย. 2551 @ 14:32 #914850 [ ลบ ]

4.

เพงเคยไดยนคะ Quantum therapy ขอบคณคะ เปนความรใหม และขอเปนกำลงใจใหนะคะ

จตแพทย [IP: 203.131.209.141] เมอ พ. 12 พ.ย. 2551 @ 15:09 #937771 [ ลบ ]

5.

ขอชนชมอยางสดซง ในสงทคณไพรนทรไดกระทำคะ

ชนใจแทนคนไข และญาตของคนไขทไดพบเจอบคลากรทางการแพทยททำงานดวยหวใจคะ

หลวงพอรปหนงไดกลาวไววา อาชพ หมอ แพทย พยาบาล

เปนอาชพของพระโพธสตวคะ

คณไพรนทรทำใหดฉนรสกอยางนนจรงๆ

ขออนโมทนาบญกบความเปนพยาบาล (เดาเอาคะ) ทงตวและจตวญญาณคะ

หลงจากทดฉนไดเรยนรอะไรหลายๆ อยางในบทความของคณไพรนทร

กขออนญาตนำไปเผยแพรเพอประยกตในการสอนนกศกษาแพทย ใหเปนคณหมอทงตวและหวใจบางนะคะ


P36-84.indd 81 3/16/10 3:03:03 PM




ขอบพระคณทานอาจารยเตมศกดทใหความเหนนะคะ...ผปวยรายนหลงจากไดไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลจงหวดแลว ได รบการรกษาเปนผปวยในทางสตกรรมอย 2 วน อาการดขน เมอจำหนายไดรบยา Prednisolone Atarax และ AMT ผปวยเลาวา “...หมอฉดยาให 2 เขม เปน (หมอ) กตรวจใหหมด ไดรบการตรวจภายในตวย (ดวย)...” หลงออกจากโรงพยาบาล อาการปวด คงอยระดบ 2 ไดประมาณ 1 เดอน... ผปวยบอกวาดใจ แตในชวงไมกวนทผานมานไดรบการปรกษาทางโทรศพท จากผปวยอกวาอาการปวด รอน และคน ทรมานกลบมาเหมอนเดมอกแลว กำลงลองเปด CD ฝกสมาธททางเราใหไป จะลองฝกด...คาดวาพรงนจะตดตามความกาวหนาอกครง และ plan จะตดตามเยยมบาน พบกบครอบครวของผปวยด และ อาจปรกษาทมจตเวชรวมกนสบคนปจจยทเกยวของเพมเตมอกทคะ...

ไพรนทร เมอ พ. 10 ธ.ค. 2551 @ 23:56 #996393 [ ลบ ]

7.

พเลกชนชมกบการทำงานดวยหวใจของความเปนมนษยของพเลกนะคะ ขอบคณแทนใหกบผปวยทกๆ คนทมพยาบาลทดๆ ไกจะเปนกำลงใจใหนะคะพเลก

นางสาววไลรตน ชยนนท เมอ จ. 15 ธ.ค. 2551 @ 22:48 #1008052 [ ลบ ]

7.

[ตดตามความเคลอนไหวของกระทนตอไดท http://gotoknow.org/blog/eolpairin/220148]

ผมคดวา สวนใหญความปวดทางกายเพยงอยางเดยว ไมนาจะใหผปวยถงกบทำรายตวเองเชนนนนะครบ เปนกำลงใจใหครบ

นายเตมศกด พงรศม เมอ อ. 09 ธ.ค. 2551 @ 21:03 #993429 [ ลบ ]

6.


วทยากรการประชมเครอขายฯ ครงท 1

P36-84.indd 82 3/16/10 3:03:08 PM

KNOWLEDGE SHARING 83KNOWLEDGE SHARING 83

วทยากรการประชมเครอขายฯ ครงท 1

รศ. พญ.ศรเวยง ไพโรจนกล กมารแพทยภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ผศ. นพ.จโรจน สรพนธ ภาควชาออรโธปดกส วทยาลยแพทยศาสตร กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

ผศ. พญ.ศศกานต นมมานรชต ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

รศ. พญ.พงศภารด เจาฑะเกษตรน ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

รศ. นพ.เตมศกด พงรศม ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

รศ. นพ.ประดษฐ ประทปวนช ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณสมถวล โปรตระนนท ภาควชาวสญญวทยา (หนวยระงบปวด) คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

ศ. พญ.จารพมพ สงสวาง ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

รศ. นพ.ปน ศรประจตตชย ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

P36-84.indd 83 3/16/10 3:03:12 PM

P36-84.indd 84 3/16/10 3:03:13 PM

วาง

P36-84.indd 46 3/16/10 3:00:27 PM


การ

ดแล

ผปวยระยะสดทาย P

ain Education : Gatew

ay to Palliative C

areเลม 1

โครงการแผนงานเครอขาย Palliative Care ในโรงเรยนแพทย (MS-PCARE : Medical School - Palliative Care Network)

ในแผนงานโรงเรยนแพทยสรางเสรมสขภาพระยะ 4 กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท)

สนบสนนโดย สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.)


CONSORTIUM OF THAI MEDICAL SCHOOLS

กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

cover.indd 1 3/16/10 2:49:19 PM

Documents

ารดูแลผู้ป่วย เล่ม 1 ระยะสุดท้ายresource.thaihealth.or.th/system/files/documents/...เราเองให เก ดแนวปฏ