11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Persalinan

2.1.1 Definisi Persalinan

Persalinan dari segi fisik dapat digambarkan sebagai proses ketika janin,

plasenta, dan membran dikeluarkan melalui jalan lahir tetapi tentu saja persalinan

bukan sekadar peristiwa fisik murni. Apa yang terjadi selama persalinan dapat

mepengaruhi hubungan antara ibu dan bayi, serta persalinan di masa yang akan

datang (Fraser, 2009). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin

atau uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan

lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba, 2012).

Pertolongan persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Adapun menurut proses

berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut:

1. Persalinan spontan yaitu bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu

sendiri melalui jalan lahir ibu tersebut.

2. Persalinan buatan yaitu persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya

ekstraksi forceps/ vakum.

3. Persalinan anjuran yaitu persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya

tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau

prostaglandin (Yanti, 2009).

12

Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah pelayanan persalinan

yang aman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten. Pada prinsipnya,

penolong persalinan harus memperhatikan hal-hak sebagai berikut:

1. Mencegah terjadinya infeksi.

2. Menerapkan metode persalinan yang sesuai dengan standar.

3. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ke tingkat pelayanan yang lebih

tinggi.

4. Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini (IMD).

5. Memberikan injeksi vitamin K1 dan salep mata pada bayi baru lahir

(Kemenkes RI, 2010).

2.1.1.1 Tujuan Asuhan Persalinan

Tujuan asuhan persalinan adalah untuk menjaga kelangsungan hidup dan

memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya

yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin

agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang

diinginkan (optimal). Setiap intervensi yang akan diaplikasikan dalam asuhan

persalinan normal harus mempunyai alasan dan bukti ilmiah yang kuat tentang

manfaat intervensi tersebut bagi kemajuan dan keberhasilan proses persalinan.

Asuhan persalinan adalah asuhan yang diberikan oleh tenaga kesehatan

selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan

aman, dengan memberikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Kebijakan

pelayanan asuhan persalinan:

13

a. Semua persalinan harus ditolong dan dipantau oleh petugas kesehatan terlatih.

b. Rumah bersalin dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai untuk

menangani kegawatdaruratan obstetri dan neonatal harus tersedia 24 jam.

c. Obat-obatan esensial, bahan dan perlengkapan harus tersedia bagi seluruh

petugas terlatih (Prawihardjo, 2008).

2.1.1.2 Pelatihanan Asuhan Persalinan Normal (APN)

Menurut Kusdyah (2008) pelatihan merupakan wadah lingkungan bagi

karyawan dimana memperoleh atau mempelajari sikap, kemampuan, keahlian,

pengetahuan dan perilaku spesifik yang berkaitan dengan pekerjaan. Pelatihan

asuhan persalinan normal adalah pelatihan asuhan yang bersih dan aman dari

setiap tahapan persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan

pasca persalinan dan hipertermia serta asfiksia bayi baru lahir. Tujuan umum

pelatihan asuhan persalinan normal, sebagai berikut :

1. Meningkatkan sikap positif terhadap keramahan dan keamanan dalam

memberikan pelayanan persalinan normal dan penanganan awal penyulit

beserta rujukannya.

2. Memberikan pengetahuan dan keterampilan pelayanan persalinan normal dan

penanganan awal penyulit beserta rujukan yang berkualitas & sesuai dengan

prosedur standar.

3. Mengidentifikasi praktek-praktek terbaik bagi penatalaksanaan persalinan dan

kelahiran meliputi penolong yang terampil, kesiapan menghadapi persalinan

dan kelahiran serta kemungkinan komplikasinya, partograf, episiotomi

terbatas hanya atas indikasi dan mengidentifikasi tindakan-tindakan yang

14

merugikan dengan maksud menghilangkan tindakan tersebut (JNPK-KR,

2007).

2.1.2 Standar Persyaratan Minimal Pelayanan Persalinan

Standar persyaratan minimal adalah standar yang menunjukan pada

keadaan minimal yang harus dipenuhi untuk dapat terselenggaranya pelayanan

kesehatan yang bermutu. Menurut Saifuddin dkk yang dikutip oleh Siwi dan

Endang (2015), standar persyaratan minimal pelayanan persalinan dibedakan atas

tiga macam yaitu:

1. Standar masukan

Dalam standar masukan ditetapkan persyaratan mininmal unsur masukan

yang perlu disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan

termasuk pelayanan persalinan yang bermutu, yaitu jenis, jumlah dan kulaifikasi

tenaga pelaksana; jenis, jumlah dan spesifikasi sarana fisik dan peralatan, dana

(modal) dan metode (keterampilan dan prosedur kerja). Untuk dapat menjamin

terselenggaranya pelayanan kesehatan, standar masukan tersebut harus dapat

ditetapkan.

2. Standar proses

Pada standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur proses yang

harus dilakukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan, yaitu

tindakan medis (medical procedures) dan tindakan non medis (non medical

procedures). Standar proses adalah sesuatu yang menyangkut semua aspek

pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, melakukan prosedur dan

kebijaksanaan. Karena baik atau tidaknya pelayanan kesehatan sangat ditentukan

15

oleh kesesuaian tindakan dengan standar proses maka haruslah dapat diupayakan

tersusunnya standar proses tersebut.

3. Standar keluaran

Standar keluaran merupakan hasil akhir atau akibat dari layanan

kesehatan/ persalinan. Keluaran (outcome) adalah apa yang diharapkan akan

terjadi sebagai hasil dari layanan kesehatan yang diselenggarakan dan terhadap

apa keberhasilan tersebut akan diukur.

Untuk dapat meningkatkan pelayanan persalinan, ketiga standar ini perlu

dipantau secara berkesinambungan. Apabila ditemukan penyimpangan perlu

segera diperbaiki. Secara sederhana kedudukan dan peranan ke tiga standar ini

dapat dilihat sebagai berikut:

Gambar 2.1 Kedudukan dan peranan standar dalam pelayanan kesehatan menurut Donabedian (1980)

2.1.2.1 Tenaga Kesehatan

Menurut Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014, tenaga kesehatan

adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki

pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang

untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan pelayanan

Masukan:

Sumber daya

manusia, sarana

dan prasarana,

dana dan SOP

Proses:

Tindakan medis

(medical procedures)

dan tindakan non

medis (non medical

procedures)

Keluaran:

Tingkat kepatuhan dan

kesembuhan meningkat,

tingkat kematian, kesakitan

menurun dan kecacatan

menurun, kepuasan pasien

meningkat

16

kesehatan. Tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar

pelayanan, standar prosedur operasional, etika profesi, menghormati hak pasien,

serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan memperhatikan

keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja. Menurut Kemenkes RI (2010),

tenaga kesehatan yang berkompeten memberikan pelayanan pertolongan

persalinan adalah dokter spesialis kebidanan, dokter dan bidan.

1. Dokter dan Dokter spesialis kebidanan dan kandungan (SpOG)

Dokter spesilalis kebidanan dan kandungan berperan dalam memberikan

pelayanan kebidanan spesialistik, juga berperan sebagai pembina terhadap

jaminan kualitas pelayanan dan tenaga pelatih, karena keahliannya dibidang

kebidanan dan kandungan, mereka juga berperan sebagai tenaga advokasi kepada

sektor terkait di daerahnya. Keberadaan dokter spesialis sangat diharapkan, karena

tanpa mereka sulit untuk dapat memberikan pelayanan kegawatdaruratan obstetri

dan neonatal secara komprehensif (PONED), sehingga perlu upaya pemerataan

penempatannya, juga diharapkan lebih berperan dalam pembinaan kualitas

pelayanan dan tenaga advokasi. (Depkes RI, 2002).

Jumlah dokter umum cukup banyak, rata rata setiap puskesmas

mempunyai lebih dari satu dokter umum (tidak merata). Dokter umum di

puskesmas mempunyai peran dalam memberikan pelayanan kebidanan dan juga

sebagai pembina peningkatan kualitas pelayanan. Selain masalah penempatan

dokter umum tidak merata, masalah lainnya adalah belum semua dokter umum di

puskesmas mempunyai keterampilan untuk memberikan pelayanan

kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, sehingga puskesmas yang semula

17

diharapkan dapat berfungsi sebagai fasilitas kesehatan yang mampu PONED tidak

tercapai (Depkes RI, 2002).

2. Bidan

Ikatan Bidan Indonesia telah menjadi anggota ICM sejak tahun 1956,

dengan demikian seluruh kebijakan dan pengembangan profesi kebidanan di

Indonesia merujuk dan mempertimbangkan kebijakan ICM. Definisi bidan Of

Midwives menurut Confederation (ICM) yang dianut dan diadopsi oleh seluruh

organisasi bidan diseluruh dunia, dan diakui oleh WHO dan Federation of

International Gynecologist Obstetrition (FIGO), bahwa Bidan adalah seseorang

yang telah mengikuti program pendidikan bidan yang diakui di negaranya, telah

lulus dari pendidikan tersebut, serta memenuhi kualifikasi untuk didaftar

(registrasi) dan memiliki izin yang sah (lisensi) untuk melakukan praktik bidan,

yaitu mempersaipkan kehamilan, menolong persalinan, nifas dan menyusui,

pengaturan kesuburan, bayi baru lahir dan balita (Depkes RI, 2007).

2.1.2.2 Sarana dan Prasarana Pelayanan Persalinan

Menurut Waharsono (2004) sarana adalah semua alat kegiatan belajar

mengajar, sedangkan prasarana adalah segala sesuatu guna memperlancar

jalannya proses belajar mengajar. Menurut Sagne dan Brigs dalam Latuheru

(2008), sarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat dalam mencapai

makna dan tujuan pelayanan kesehatan, sedangkan prasarana adalah segala

sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses

pelayanan kesehatan. Jadi sarana dan prasarana penting sekali dan merupakan

syarat mutlak dalam strategi pelayanan persalinan, karena tersedianya sarana dan

18

prasarana akan mendorong tenaga kesehatan untuk memanfaatkannya untuk

melaksanakan pelayanan persalinan.

Menurut Kemenkes RI (2013) dalam melaksanakan pelayanan persalinan

bahwa puskesmas harus memiliki sarana dan prasarana yang lengkap, dimana

sarana dan prasarana yang harus dimiliki puskesmas dalam mendukung

penyelenggaraan PONED khusunya dalam pelayanan persalinan, antara lain :

1. Fisik gedung tempat pelayanan.

2. Fasilitas untuk pelayanan rawat inap.

3. Peralatan medis, non medis dan penunjang untuk PONED.

4. Sarana transportasi rujukan (ambulance).

5. Sarana alat komunikasi rujukan, seperti: telephone, handphone, perangkat

sistem rujukan radio medik, e-rujukan dan lainnya.

2.1.2.3 Biaya Oparasional Pelayanan Persalinan

Biaya operasional kesehatan adalah biaya yang bersumber dari Pemerintah

Pusat kepada Pemerintah Daerah untuk percepatan target prioritas nasional

khususnya MDGs 4 dan MDGs 5 tahun 2015, yaitu untuk menurunkan angka

kematian balita dan angka kematian ibu (AKI) serta mewujudkan akses kesehatan

reproduksi bagi masyarkat melalui peningkatan kinerja Puskesmas dan

jaringannya (Kemenkes RI, 2015).

Pemerintah menyadari bahwa sumber biaya pemerintah daerah yang

bersumber dari APBD dianggap tidak mencukupi untuk meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat Indonesia secara signifikan, karena sebagian besar masih

dibawah kesepakatan Bupati/ Walikota Indonesia yang menetapkan anggaran

19

kesehatan daerah sebesar 10% dari APBD. Selanjutnya di dalam Undang-Undang

Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan disebutkan bahwa untuk memberikan

pelayanan kesehatan yang berkualitas maka diupayakan modal pembiayaan baru

yang lebih menitikberatkan kepada pembiayaan langsung dari pusat ke pusat

pelayanan kesehatan berbasis komunitas di tingkat puskesmas.

Pemanfaatan biaya operasional yang disinergiskan dan tidak boleh

duplikasi dengan dana lainnya. Biaya operasional kesehatan di puskesmas dapat

digunakan untuk :

1. Administrasi pelayanan

2. Pelaksanaan kegiatan promotive dan preventif ke luar gedung.

3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis.

4. Pelayanan obat, penyediaan obat dan bahan habis pakai.

5. Pelaksanaan rapat lokakarya mini dan musyawarah di desa.

6. Pembelian bahan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dan penyuluhan.

7. Pembelian konsumsi rapat

8. Pengadaan pedoman dan media/ bahan penyuluhan pada masyarakat.

2.1.2.4 Standar Oparasional Prosedur (SOP) Pelayanan Persalinan

Beberapa ahli membatasi pengertian standar, antara lain :

1. Standar adalah satu pedoman yang dijalankan untuk meningkatkan mutu

menjadi lebih efektif dan efisien.

2. Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi yang

dipergunakan sebagai batas penerimaan hasil suatu kegiatan.

3. Standar adalah kisaran yang masih bisa diterima.

20

4. Standar adalah rumusan penampilan atau nilai yang diinginkan dan yang

mampu dicapai sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan.

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa standar adalah ukuran

ideal yang ingin dicapai, sesuai dengan indikator atau parameter yang telah

ditetapkan. Menurut Kurniadi (2013) standar operasional prosedur merupakan

prosedur kerja/ tahapan kerja suatu tindakan profesi tertentu (dokter, bidan dan

perawat), yang harus ditentukan/ ditetapkan oleh suatu organisasi yang berlaku

nasional atau internasional sehingga pihak organisasi mengikuti apa yang sedang

berlaku saat tertentu.

Standar dalam pertolongan persalinan terdiri dari 4 standar yaitu standar 9

sampai dengan standar 12. Adapun penjelasan lebih rinci standar tersebut adalah

sebagai berikut:

1. Standar 9: asuhan persalinan kala I

Pernyataan standar :

Bidan menilai secara tepat bahwa persalinan sudah selesai, kemudian

memberikan asuhan dan pemantauan yang memadai dengan memperhatikan

kebutuhan klien selama proses persalinan berlangsung.

2. Standar 10: persalinan kala II yang aman

Pernyataan standar :

Bidan melakukan pertolongan persalinan yang aman dengan bersikap sopan

dan penghargaan terhadap klien serta memperhatikan tradisi setempat.

21

3. Standar 11: penatalaksanaan aktif persalinan kala III

Pernyataan standar :

Bidan melakukan penegangan tali pusat dengan benar dan membantu

pengeluaran plasenta dan selaput ketuban secara lengkap untuk mengurangi

kejadian perdarahan pasca persalinan, memperpendek kala 3 dan mencagah atonia

uteri serta retensio plasenta.

4. Standar 12: penanganan kala II dengan gawat janin melalui episiotomy

Pernyataan standar :

Bidan mengenali secara tepat tanda-tanda gawat janin pada kala II yang lama

dan segera melakukan episiotomy dengan aman untuk memperlancar persalinan

diikuti dengan penjahitan perineum (JNPK-KR, 2007).

Selain empat standar pertolongan persalinan normal, tenaga kesehatan di

puskesmas PONED harus dapat melaksanakan standar penanganan

kegawatdaratan obstetri pada pertolongan persalinan antara lain:

1. Standar 17: penanganan kegawatdaruratan pada eklampsia

Pernyataan standar :

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala eklampsia mengancam, serta

merujuk dan atau memberikan pertolongan pertama.

2. Standar 18: penanganan kegawatdaruratan pada partus lama/ macet

Pernyataan standar :

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala partus lama/ macet serta

melakukan penanganan yang memadai dan tepat waktu atau merujuknya.

22

3. Standar 19: persalinan dengan penggunaan vakum ekstraktor

Pernyataan standar :

Bidan mengenali kapan diperlukan ekstraksi vakum, melakukannya secara

benar dalam memberikan pertolongan persalinan dengan memastikan bahwa

keamanannya bagi ibu dan janin/ bayinya.

4. Standar 20: penanganan kegawatdaruratan retensio plasenta

Pernyataan standar :

Bidan mampu mengenali tanda retensio plasenta dan memberikan pertolongan

pertama termasuk plasenta manual dan penanganan perdarahan sesuai kebutuhan

klien.

5. Standar 21: penanganan perdarahan post partum primer

Pernyataan standar :

Bidan mampu mengenali perdarahan yang berlebihan dalam 24 jam pertama

setelah persalinan (perdarahan post partum primer) dan segera melakukan

pertolongan pertama untuk mengendalikan perdarahan.

6. Standar 22: penanganan perdarahan post partum sekunder

Pernyataan standar :

Bidan mampu menganali secara tepat dan dini tanda serta gejala perdarahan

post partum sekunder dan melakukan pertolongan pertama untuk penyelamatan

jiwa ibu dana tau merujuknya (Siwi dan Endang, 2015).

2.1.2.5 Penanganan Kegawatdaruratan Persalinan

Kasus kegawatdaruratan obstetri pada persalinan adalah kasus yang

apabila tidak segera ditangani akan berakibat kesakitan yang berat, bahkan

23

kematian ibu bersalin. Mengenal kasus kegawatdaruratan obstetri pada persalinan

secara dini sangat penting agar penangan atau pertolongan yang cepat dan tepat

dapat dilakukan. Penanganan kegawatdaruratan obstetri adalah upaya untuk

mengatasi keadaan dari kesakitan agar pasien tidak meninggal, atau memburuk

keadaannya. Penanganan ini bertujuan untuk menurunkan angka kematian ibu

bersalin dan menyelamatkan/ mempertahankan hidup dan mencegah cacat (Siwi

dan Endang, 2015).

Prinsip penanganan kegawatdarurat obstetri pada persalinan adalah:

1. Penilaian keadaan penderita

Penilaian keadaan penderita adalah langkah untuk menentukan dengan

cepat kasus obstetri persalinan yang dicurigai dalam keadaan kegawatdaruratan

dan membutuhkan pertolongan segera dengan mengindentifikasi penyulit yang

dihadapi. Dalam penilaian keadaan penderita ini, anamnesis lengkap belum

dilakukan. Anamnesis yang dilakukan hanya periksa pandang, periksa raba, dan

penilaian tanda vital dan hanya untuk mendapatkan informasi yang sangat penting

berkaitan dengan kasus.

2. Tindakan secara cepat dan tepat

Melakukan tindakan secara cepat dan tepat pada kegawatdaruratan

obstetric pada persalinan sangat menentukan akan kesalamatan ibu bersalin.

Tindakan yang dapat dilakukan pada kegawatdaruratan pada persalinan antara

lain: pemberian oksigen, cairan intravena, transfuse darah, memasang kateter

kandung kemih, pemberian antibiotika dan obat pengurang rasa nyeri.

24

3. Rujukan

Apabila fasilitas medik di tempat kasus obstetri diterima tidak memadai

untuk menyelesaikan kasus dengan tindakan klinik yang adekuat, maka harus

dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang lebih lengkap. Sebaiknya sebelum pasien

dirujuk, fasilitas kesehatan yang akan menerima rujukan dihubungi dan diberitahu

terlebih dahulu sehingga persiapan penanganan ataupun perawatan inap telah

dilakukan dan diyakini kasus tidak akan ditolak.

Menurut Kemenkes RI (2012) bahwa petugas kesehatan sebelum

melakukan rujukan harus terlebih dahulu melakukan penanganan terhadap pasien,

yaitu:

1. Melakukan pertolongan pertama dan/ atau tindakan stabilisasi kondisi pasien

sesuia indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan

keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.

2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa

penerima rujukan dapat menerima pasien dalam keadaan pasien gawat darurat.

3. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima

rujukan.

2.1.2.6 Pelaksanaan Rujukan Kegawatdaruratan Persalinan

Dengan adanya sistem rujukan diharapkan dapat meningkatkan pelayanan

kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus

yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi

faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu bersalin terutama

dalam mengatasi keterlambatan.Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki

25

kesiapan untuk merujuk ibu ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan

tepat waktu jika penghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam

melakukannya akan berakibat fatal bagi keselamatan ibu bersalin (Siwi dan

Endang, 2015).

Menurut Kemenkes RI (2012) agar pelaksanaan rujukan terlaksana dengan

baik, maka bidan harus memperhatikan persiapan rujukan disingkat

“BAKSOKU”, yaitu :

a. B (bidan)

Pastikan ibu/ bayi/ klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten

dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan.

b. A (alat)

Bawa perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set,

tensi meter dan stetoskop.

c. K (keluarga)

Beritahu keluarga tentang kondisi terakhir klien (ibu) dan alasan mengapa ia

dirujuk, sehingga suami dan keluarga yang lain harus menemani ibu (klien) ke

tempat rujukan.

d. S (surat)

Beri surat ke tempat rujukan yang berisi identitas ibu (klien), alasan mengapa

dirujuk, uraian hasil rujukan, asuhan atau obat-obatan yang telah diterima ibu

(klien).

e. O (obat)

Bawa obat-obat essential diperlukan selama perjalanan merujuk.

26

f. K (kendaraan)

Siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam

kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu yang

cepat.

g. U (uang)

Ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk

membeli dan bahan kesehatan yang diperlukan di tempat rujukan.

2.2 Puskesmas PONED

2.2.1 Definisi Puskesmas PONED

Puskesmas PONED memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan

langsung terhadap ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir baik yang datang sendiri

atau atas rujukan kader/ masyarakat, bidan desa dan puskesmas. Puskesmas

PONED adalah puskesmas rawat inap yang mampu menyelenggarakan pelayanan

obstetri neonatal emergensi/ komplikasi tingkat dasar dalam 24 jan sehari dan 7

hari seminggu.

Agar Puskesmas mampu PONED dapat memberikan kontribusi pada

upaya penurunan AKI dan AKN dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan

maternal neonatal emergensi, maka fungsinya perlu dilaksanakanan secara

optimal. Menurut the International Federal on of Gynecology Obstetrics (FIGO)

terdapat pintu untuk keluar dari kematian ibu, yaitu: status perempuan dan

kesetaraan gender, keluarga berencana (KB) dan kesehatan reproduksi, persalinan

yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan yang berkompoten, PONED-PONEK

(Kemenkes RI, 2013).

27

2.2.2 Tujuan Puskesmas PONED

Adapun tujuan puskesmas PONED, antara lain :

1. Mampu menerima kasus ibu dan bayi normal.

2. Mampu menangani kasus-kasus gawat darurat atau emergensi maternal dan

neonatal dasar secara tepat dan cepat.

3. Melaksanakan rujukan secara cepat dan tepat untuk kasus-kasus yang tidak

dapat ditangani di puskesmas.

4. Bagi puskesmas PONED yang tim PONED-nya tidak lengkap lagi,

tujuannya adalah penanganan kasus disesuaikan dengan kewenangannya.

Dalam hal ini melakukan stabilisasi dan segera melakukan rujukan secara

benar, cepat dan tepat.

5. Melakukan pelayanan tindak lanjut pasca rujukan setelah kembali dari

tempat rujukan (rumah sakit) (Kemenkes RI, 2013).

2.2.3 Kriteria Puskesmas PONED

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor

HK.02.03/11/1911/2013 tentang pedoman penyelenggaraan Puskesmas mampu

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED), agar puskesmas mampu

PONED sebagai salah satu simpul dari sistem penyelenggaraan pelayanan

maternal neonatal emergensi dapat memberikan kontribusi pada upaya penurunan

AKI dan AKN maka perlu dilaksanakan dengan baik agar dapat dioptimalkan

fungsinya. Adapun kriteria Puskesmas mampu PONED adalah :

28

1. Puskesmas rawat inap yang dilengkapi fasilitas untuk pertolongan persalinan,

tempat tidur rawat inap sesuai kebutuhan untuk pelayanan kasus obstetri dan

neonata emergensi/ komplikasi.

2. Letaknya strategis dan mudah diakses oleh puskesmas/ fasyankes non PONED

dari sekitarnya.

3. Puskesmas telah mampu berfungsi dalam menyelenggarakan Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP) dan tindakan mengatasi kegawatdaruratan,

sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya serta dilengkapi dengan sarana

prasarana yang dibutuhkan.

4. Puskesmas telah dimanfaatkan masyarakat dalam/ luar wilayah kerjanya

sebagai tempat pertama mencari pelayanannya, baik rawat jalan ataupun rawat

inap serta persalinan normal.

5. Mampu menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan

standar.

6. Jarak tempuh lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan puskesmas non

PONED ke Puskesmas mampu PONED paling lama 1 jam dengan transportasi

umum mengingat waktu paling lama untuk mengatasi perdarahan 2 jam dan

jarak tempuh Puskesmas mampu PONED ke rumah sakit minimal 2 jam.

7. Mempunyai Tim inti yang sekurang-kurangnya seorang Dokter dan seorang

Bidan yang terlatih GDON (gawat darurat obstetri dan neonatal) dan seorang

Perawat terlatih PPGDON (pelatihan penanganan gawat darurat obstetri dan

neonatal), bersertifikat dan mempunyai kompetensi PONED, serta tindakan

mengatasi kegawatdaruratan medik umumnya dalam rangka mengkondisikan

29

pasien emergensi/ komplikasi siap dirujuk dalam kondisi stabil. Tenaga

kesehatan yang berfungsi sebagai tim inti pelaksana PONED harus yang sudah

terlatih dan bersertifikat dari Pusat Diklat Tenaga Kesehatan yang telah

mendapatkan spesifikasi sebagai penyelenggara Diklat PONED.

8. Mempunyai cukup tenaga Dokter, Bidan dan Perawat lainnya, yang akan

mendukung pelaksanaan fungsi PONED di Puskesmas/ Fasyankes tingkat

dasar. Calon tenaga pendukung PONED disiapkan oleh Kepala Puskesmas,

dibantu oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.

9. Difungsikan sebagai pusat rujukan antara kasus obstetri dan neonatal

ememrgensi/komplikasi, dalam satu regional wilayah rujukan kabupaten.

Kasus emergensi neonatal 80% dapat ditangani di tingkat pelayanan dasar

yang berkualitas sesuai standar, 20% perlu mendapatkan pelayanan rujukan

yang berkualitas. Adapun batasan kewenangan Puskesmas mampu PONED

terlampir.

10. Puskesmas telah mempunyai peralatan medis, non medis, obat-obatan dan

fasilitas tindakan medis serta rawat inap, minimal untuk mendukung

penyelenggaraan PONED. Adapun peralatan dan obat-obatan Puskesmas

mampu PONED terlampir.

11. Kepala puskesmas mampu PONED sebagai penanggungjawab program harus

mempunyai kemampuan manajemen penyelenggaraan PONED.

12. Puskesmas mampu PONED mempunyai komitmen untuk menerima rujukan

kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dari Fasyankes di sekitarnya.

30

13. Mempunyai hubungan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dan dokter

spesialis obgyen (SpOG) dan spesialis anak (SpA).

14. Adanya komitmen dari para stakeholders dengan upaya untuk memfungsikan

Puskesmas mampu PONED dengan baik, yaitu :

a. RS PONEK terdekat baik milik Pemerintah maupun Swasta, bersedia

menjadi pengampu dalam pelaksanaan Persalinan di Puskesmas mampu

PONED.

b. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota bersama RS Kabupaten/ Kota

dan RS PONEK terdekat dalam membangun sistem rujukan dan

pembinaan medis yang berfungsi efektif dan efisien.

c. Adanya komitmen dukungan dari BPJS kesehatan untuk mendukung

kelancaran pembiayaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam ragka

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

d. Dukungan Bappeda dan Biro Keuangan Pemda dalam pengintegrasian

perencanaan pembiayaan Puskesmas mampu PONED dalam sistem yang

berlaku.

e. Dukungan Badan Kepegawaian Daerah dalam kesinambungan keberadaan

tim PONED di Puskesmas.

f. Dukungan politis dari Pemerintah Daerah dalam bentuk regulasi (Perbup,

Perwali atau SK Bupati/ Walikota) dalam mempersiapkan sumber daya

dan atau dana operasional untuk berfungsinya Puskesmas mampu PONED

secara efektif dan efisien.

31

g. Seluruh petugas Puskesmas mampu PONEK melakukan pelayanan dengan

nilai-nilai budaya: kepuasan pelanggan adalah kepuasan petugas kesehatan

Puskesmas, berkomitmen selalu memberi yang terbaik, memberi

pelayanan dengan sepenuh hati, selalu memberikan yang terbaik pada

setiap pelanggan (Kemenkes RI, 2013).

2.2.4 Batasan Kewenangan Puskesmas PONED

Terselengaranya pelayanan di Puskesmas mampu PONED yang bermutu

dan professional perlu dilakukan pembinaan baik terhadap puskesmas, Dinas

Kabupaten/ Kota dan Dinas Kesehatan Provinsi. Pembinaan ini dilakukan secara

berjenjang dan simultan dengan melibatkan Lintas Program dan Lintas Sektor.

Adapun batasan kewenangan menangani kasus maternal adalah :

1. Perdarahan pada kehamilan muda

2. Perdarahan post partum

3. Hipertensi dalam kehamilan

4. Persalinan macet

5. Ketuban pecah sebelum waktunya dan sepsis.

6. Infeksi nifas

Sistem pelayanan kesehatan maternal dan neonatal tidak cukup dengan

hanya melakukan standarisasi pelayanan dan peningkatan kemampuan sumber

daya manusia, tetapi juga perbaikan sistem rujukan maternal yang akan menjadi

bagian dari tulang punggung sistem pelayanan secara keseluruhan. Karena dalam

kenyataannya, masih selalu terdapat kasus maternal yang harus mendapatkan

32

pelayanan pada fasilitas kesehatan yang sesuai setelah mendapatkan pertolongan

awal di fasilitas pelayanan kesehatan primer.

Beberapa kasus kegawatdaruratan obstetri pada persalinan memerlukan

tempat rujukan untuk melakukan stabilisasi, setelah itu pengobatan dan tindakan

kasus harus dikerjakan di fasilitas pelayanan yang lebih baik oleh karena

keterbatasan teknis baik fasilitas pelayanan kesehatan primer maupun tempat

rujukan antara puskesmas. Adapaun kasus-kasus yang harus dirujuk ke Rumah

Sakit sebagai berikut :

1. Ibu bersalin dengan panggul sempit

2. Ibu bersalin dengan riwayat bedah sesar

3. Perdarahan ante partum

4. Preeklampsia dan eklampsia

5. Ketuban pecah disertai dengan keluarnya meconium kental.

6. Ibu bersalin dengan tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih (mikrosemia,

polihidromnion dan kehamilan ganda (Gemeli).

7. Primipara pada fase aktif kala I persalinan dengan penurunan kepala 5/5.

8. Ibu hami dengan anemia berat.

9. Ibu hamil dengan disproposisi kepala panggul.

10. Ibu hamil dengan penyakit penyerta yang mengancan jiwa (Diabetes Millitus

dan kelainan jantung) (Kemenkes RI, 2013).

2.2.5 Sistem Rujukan Puskesmas PONED

Kesiapan untuk merujuk ibu dan bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara

optimal dan tepat waktu menjadi syarat bagi keberhasilan upaya penyelematan.

33

Sistem rujukan adalah peneyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik

baik vertikal maupun horizontal.

Sistem pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal mengacu pada

prinsip utama kecepatan dan ketepatan tindakan, efisien, efektif dan sesuai dengan

kemampuan dan kewenangan fasilitas pelayanan. Setiap kasus kegawatdaruratan

obstetri dan neonatal yang datang ke puskesmas PONED harus dikelola sesuai

dengan prosedur yang tetap. Setelah diketahui kondisi pasien, ditentukan apakah

pasien akan ditangani di tingkat puskesmas PONED untuk mendapatkan

pelayanan yang lebih baik sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan (Mubarak,

2012). Kasus yang dirujuk ke puskesmas PONED, kemungkinan berasal dari :

1. Rujukan masyarakat

a. Datang sendiri sebagai pasien perorangan atau keluarga.

b. Diantar/dirujuk oleh kader Posyandu, dukun bayi, dan lainnya.

c. Dirujuk dari institusi masyarakat, seperti Poskesdes, polindes dll.

2. Rujukan dari pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama dari wilayah

kerja puskesmas mampu PONED, antara lain :

a. Unit rawat jalan puskesmas, puskesmas pembantu/keliling.

b. Praktek dokter atau bidan mandiri

c. Fasilitas pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama lainnya.

3. Rujukan dari puskesmas sekitar (Mubarak, 2012).

Adapun alur rujukan di puskesmas mampu PONED adalah sebagai berikut:

34

Gambar 2.2 Alur rujukan di Puskesmas PONED

Wilayah Pusk. perlu rujukan Luar wilayah Pusk. perlu

Puskesmas Mampu PONED

Diagonsa dan Assesment apakah kasus dapat

ditangani

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Kasus dapat ditangani dengan tuntunan dari RS

rujukan

Kasus dapat ditangani Tim

PONED

Kasus tidak dapat ditangani TIM PONED

Tindakan / Yankes sesuai SOP dan

bimbingan kemandirian

keluarga

Tindakan / Yankes sesuai SOP dan bimbingan RS rujukan terdekat melalui komunikasi radio-medik

atau e-health

Dirujuk ke RS rujukan terdekat

Hasil money, pasien dikembalikan ke

puskesmas

Money hasil tindakan yankes di

Puskesmas

Belum sembuh, dirujuk ke RS rujukan

Pasien sembuh, pulang, dilayani

Puskesmas

Kasus Datang

35

Kebutuhan merujuk pasien tidak hanya dalam kondisi kegawatdaruratan

saja, akan tetapi juga pada kasus yang tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan

rawat inap karena tenaga kesehatan tidak mampu melakukan dan atau peralatan

yang diperlukan tidak tersedia. Khusus untuk pasien/ ibu bersalin dalam kondisi

sakit cukup berat dan atau kegawatdaruratan medik, proses rujukan mengacu pada

prinsip utama, yaitu :

1. Ketepatan menentukan diagnosis dan menyusun rencana rujukan yang harus

dapat dilaksananakan secara efektif dan efisien, sesuai dengan kemampuan

dan kewenangan tenaga dan fasilitas pelayanan.

2. Kecepatan melakukan persiapan rujukan dan tindakan secara tepat sesuai

rencana yang disusun.

3. Menuju/ memilih fasilitas rujukan terdekat secara tepat dan mudah dijangkau

dari lokasi (Kemenkes RI, 2013).

2.2.6 Hambatan dan Kendala di Puskesmas PONED

Hambatan dan kendala puskesmas dalam penyelenggaraan PONED, yaitu

1. Mutu SDM yang rendah

2. Sarana dan prasarana yang kurang

3. Keterampilan yang kurang

4. Koordinasi antara puskesmas PONED dan rumah sakit PONEK dengan

puskesmas, non PONED belum maksimal.

5. Kebijakan yang kontradiktif

6. Pembinaan terhadap pelayanan emergensi neonatal belum memadai

(Mubarak, 2012).

36

2.3 Kerangka Pikir

Adapun kerangka pikir yang digunakan dalam penelitian ini adalah

sebagai berikut :

Gambar 2.3 Kerangka Pikir Penelitian

Kerangka pikir di atas menggambarkan bahwa input (tenaga kesehatan,

sarana dan prasarana, dan pendanaan) akan mempengaruhi proses dari

pelaksanaan pelayanan persalinan, dan akan mempengaruhi output dari kesesuaian

pelaksanaan pelayanan persalinan berdasarkan kriteria puskesmas PONED.

1. Masukan (input) adalah ketersediaan SDM atau tenaga kesehatan pelaksana

pelayanan persalinan yang terdiri dari tenaga kesehatan terlatih APN dan

PONED, ketersediaan sarana dan prasarana di Puskesmas yaitu ketersediaan

peralatan kesehatan, ketersediaan obat-obatan, ketersediaan sarana transportasi

rujukan dan ketersediaan alat komunikasi, dan ketersediaan SOP pelaksanaan

pelayanan persalinan di puskesmas PONED.

2. Proses (process) adalah menerima rujukan persalinan dari fasilitas rujukan

dibawahnya, penanganan kegawatdaruratan persalinan dan merujuk

kegawatdaruratan persalinan ke RS PONEK.

3. Keluaran (Output) adalah menurunkan angka kematian ibu (AKI).

Input : 1. Tenaga

kesehatan 2. Sarana dan

prasarana 3. Pendanaan 4. SOP

Proses : 1. Menerima rujukan

persalinan dari fasilitas rujukan dibawahnya

2. Penanganan kegawatdaruratan persalinan

3. Pelaksanaan rujukan kegawatdaruratan persalinan

Output :

Menurunkan angka kematian ibu (AKI)