LUKA DAN PERAWATANNYA

I. DEFINISI LUKA

Luka didefinisikan sebagai suatu kerusakan integritas epithel dari kulit atau

terputusnya kesatuan struktur anatomi normal dari suatu jaringan akibat suatu trauma.

Definisi lain menyebutkan luka sebagai hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh.

II. PENYEBAB LUKA

Luka dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,

ledakan, sengatan listrik dan animal bite.

III.KLASIFIKASI LUKA

Ada beberapa cara untuk membuat klasifikasi luka. Namun yang umum luka dapat

diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Berdasarkan sifat luka yaitu :

1.  Aberasi

Aberasi adalah luka dimana lapisan terluar dari kulit tergores. Luka tersebut akan

sangat nyeri dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi, karena benda asing dapat

masuk ke lapisan kulit yang lebih dalam dan dalam jaringan subkutan. Perdarahan

biasanya sedikit.

2.  Punktur (Luka Tusuk)

Luka tusuk merupakan cedera penetrasi. Penyebabnya berkisar dari paku sampai

pisau atau peluru. Walaupun perdarahan nyata seringkali sedikit, kerusakan jaringan

internal dan perdarahan dapat sangat meluas dan mempunyai resiko tinggi terhadap

infeksi sehubungan adanya benda asing pada tubuh

3.  Avulsi

Avulsi terjadi sebagai akibat jaringan tubuh tersobek. Avulsi seringkali dihubungkan

dengan perdarahan yang hebat. Kulit kepala dapat tersobek dari tengkorak pada cedera

degloving. Cedera dramatis seringkali dapat diperbaiki dengan scar-scar kecil. Apabila

semua bagian tubuh seperti telinga, jari tangan tangan, jari kaki, mengalaqmi sobekan

maka pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera untuk memungkinkan perbaikan

(penyambungan kembali).

1. Insisi (Luka sayatan)

Insisi adalah terpotong dengan kedalaman yang bervariasi. Hal ini seringkali

menimbulkan perdarahan hebat dan kemungkinan bisa terdapat kerusakan pada struktur

dibawahnya sedemikian rupa, seperti saraf, otot atau tendon. Luka-luka ini harus

dilindungi utuk menghambat terjadinya infeksi, bersamaan dengan pengontrolan

perdarahan.

2. Laserasi

Laserasi adalah luka bergerigi yang tidak teratur. Seringkali meliputi kerusakan

jaringan yang berat. Luka-luka ini seringkali menyebabkan perdarahan yang serius dan

kemudian pasien akan mengalami syok hipovolemik.

Penolong pertama harus mempertimbangkan kondisi luka yang terjadi sepeti

perlukaan itu dapat merupakan akibat cedera oleh dirinya sendiri.

3. Dekubitus

Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan

kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi

tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,

kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.

B. Berdasarkan mekanisme terjadinya Luka

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang

terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah

seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi).

2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan

dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang

biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau

yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau

oleh kawat.

6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya

pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya

lukanya akan melebar.

7. Luka Bakar (Combustio) adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

C. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:

a. Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu

insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian

internal ke ekseternal.

b. Healing by secondary intention

Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai

dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.

c. Delayed primary healing (tertiary healing)

Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi,

diperlukan penutupan luka secara manual.

D. Berdasarkan usia luka ( Wound Age ) atau lama penyembuhan bisa dibedakan

menjadi dua yaitu:

a. Luka Akut

Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu

atau luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah

disepakati atau diharapkan. Luka akut biasanya terjadi pada individu yang normal, sehat

dan dapat dilakukan penutupan luka secara primer atau dibiarkan menyembuh secara

sekunder. Sebagian besar luka yang terjadi akibat trauma pada organ atau jaringan dapat

dikatagorikan sebagai luka akut.

Menurut Cohen,dkk luka akut akan mencapai penyembuhan normal melalui proses

penyembuhan yang diharapkan dalam waktu tertentu untuk mencapai pemulihan

integritas anatomi dan fungsi. luka disebut akut bila luka tersebut baru atau mencapai

kemajuan penyembuhan luka sesuai yang diharapkan.

b. Luka Kronik

luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam

jangka lebih dari 4-6 minggu. luka kronik adalah luka yang tidak sembuh dalam waktu

yang diharapkan. Hal yang penting adalah pada luka kronik proses penyembuhan

melambat atau berhenti dan luka tidak bertambah kecil atau tidak bertambah dangkal.

Meskipun dasar luka tampak merah, lembab dan sehat tetapi bila proses penyembuhan

luka tidak mengalami kemajuan maka dikatagorikan sebagai luka kronik.

Pada luka kronik terjadi kegagalan untuk mencapai penyembuhan yang diharapkan

dalam waktu tertentu untuk menghasilkan pemulihan integritas anatomi dan fungsi.

Penyembuhan luka kronik biasanya berkepanjangan dan tidak lengkap.

Luka kronik terjadi karena kegagalan proses penyembuhan luka akibat ada kondisi

patologis yang mendasarinya. Luka kronik tidak akan sembuh bila penyebab yang

mendasarinya tidak dikoreksi. Seringkali luka kronik mengalami rekurensi. Diantara

kondisi patologis tersebut adalah penyakit vaskuler, oedema, diabetes melitus, malnutrisi

dan tekanan (pressure). Torre menyebutkan penyebab luka kronik diantaranya infeksi,

hipoksia jaringan, trauma berulang, adanya jaringan nekrotik/debris dan sebab sistemik

seperti diabetes melitus, malnutrisi, imunodefisiensi dan pemakaian obat-obatan tertentu.

Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung

sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika

mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-

tanda infeksi.

E. Berdasarkan kedalaman luka ( Wound Depth ) :

a. Superficial, yakni hanya mengenai epidermis saja

b. Partial Thickness, mengenai epidermis dan sebagian dermis, dan

c. Full Thickness, yakni luka menembus kulit melampaui dermis dapat mencapai lemak

subkutan, fascia, otot bahkan tulang.

F. Berdasarkan warna luka ( Wound Color ):

a. Merah (warna jaringan granulasi yang sehat)

b. Kuning ( warna lapisan fibrin melekat pada jaringan)

c. Hitam (warna jaringan nekrotik atau avaskuler diatas luka)

G. Berdasarkan waktu terjadinya luka

a. Luka Kontaminasi

Luka Kontaminasi yakni luka yang belum melewati batas waktu kontaminasi atau

golden periode ( kurang dari 6 jam ). Pembagian luka ini berdasarkan waktu kontaminasi

(golden periode) yaitu 6-8 jam.

b. Luka Infeksi

Luka Infeksi yakni luka yang sudah melewati batas waktu kontaminasi atau golden

periode ( lebih dari 6 jam ), dimana setelah waktu 6-8 jam setelah terjadi luka maka

bakteri yang ada telah mencapai koloni tertentu dan mengadakan invasi ke dalam

jaringan sekitar luka atau pembuluh darah. Pada kondisi ini luka disebut sebagai luka

infeksi.

H. Berdasarkan Jenis Luka Operasi

Berdasarkan hubungan antara luka dengan beberapa faktor seperti situasi, mekanisme

luka, adanya kontaminasi atau infeksi pada saat operasi maka luka operasi

diklasifikasikan menjadi empat jenis, yakni : (5,6)

a. Tipe I, Luka Bersih, adalah luka operasi yang dibuat diatas kulit yang utuh tanpa

tanda infeksi atau peradangan. Luka jenis ini tidak membuka traktus respiratorius,

traktus urinarius, traktus gastrointestinal maupun traktus bilier. Luka dibuat terencana

dan penutupan luka dilakukan secara primer dan tanpa pemakaian drain tertutup.

b. Tipe II, Luka Bersih Terkontaminasi, adalah luka operasi yang membuka traktus

respiratorius, traktus urinarius, traktus gastrointestinal dimana tanpa adanya spillage atau

tumpahan kontaminan. Khusus pada operasi traktus bilier, appendiks, vagina dan

orofaring pada saat dilakukan operasi tidak ditemukan tanda infeksi.

c. Tipe III, Luka Terkontaminasi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit

yang mengalami trauma terbuka yang masih baru, operasi dengan spillage dari traktus

gastrointestinal atau incisi pada lapangan operasi dengan inflamasi akut dan non-purulen.

d. Tipe IV, Luka Terinfeksi, adalah luka operasi yang dilakukan pada kulit yang

mengalami trauma melewati waktu golden periode, serta ditemukan adanya infeksi atau

adanya perforasi pada organ viscera. Disini organisme penyebab infeksi luka post-

operatif sudah ada sebelum operasi.

VI. FASE PENYEMBUHAN LUKA

Proses penyembuhan luka bersifat dinamis dengan tujuan akhir pemulihan fungsi

dan integritas jaringan. Dengan memahami biologi penyembuhan luka, kita dapat

mengoptimalkan lingkungan jaringan dimana luka berada.

Proses penyembuhan luka merupakan hasil akumulasi dari proses-proses yang

meliputi koagulasi, inflamasi, sintesis matriks dan substansi dasar, angiogenesis,

fibroplasias, epitelisasi, kontraksi dan remodeling. Tetapi secara garis besar proses

kompleks ini dibagi menjadi tiga fase penyembuhan luka : Fase inflamasi, fase

proloferasi dan fase maturasi.

a. Fase inflamasi

Fase ini terjadi pada hari ke 0-5, dimana terjadi respon yang segera timbul setelah terjadi

injuri, kemudian terjadi pembekuan darah dimana hal ini terjadi untuk mencegah

kehilangan darah. Karakteristik lainnya adalah terjadinya tumor, rubor, dolor, color,

functio laesa. Kondisi ini juga merupakan awal terjadinya haemostasis

sedangkan fagositosis terjadi pada fase akhir dari fase inflamasi ini. Lama fase ini bisa

singkat jika tidak ditemukan adanya infeksi pada luka.

b. Fase proliferasi or epitelisasi

Terjadi pada hari 3 – 14, fase ini juga disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya

pembentukan jaringan granulasi pada luka dimana luka nampak merah segar,

mengkilat. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi,

pembuluh darah yang baru, fibronectin dan hyularonic acid. Proses epitelisasi terjadi

pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka. Pada

luka insisi, proses epitelisasi ini terjadi pada 48 jam pertama.

c. Fase maturasi atau remodelling

Fase ini berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun. Pada fase ini

akan terbentuk jaringan kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan

kekuatan jaringan (tensile strength). Jaringan parut (scar tissue) yang tumbuh sekitar 50-

80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Pada fase ini juga terdapat pengurangan

secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami

perbaikan.

V. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Status Imunologi, kadar gula darah (impaired white cell function, hidrasi (slows

metabolism), nutritisi, kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic

pressure – oedema), suplai oksigen dan vaskularisasi, nyeri (causes vasoconstriction),

corticosteroids (depress immune function).

VI. PENGKAJIAN LUKA

a. Kondisi luka

1. Warna dasar luka

Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow), necrotic tissue

(black), infected tissue (green), granulating tissue (red), epithelialising (pink)

2. Lokasi ukuran dan kedalaman luka

3. Eksudat dan bau

4. Tanda-tanda infeksi

5. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban

6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

b. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin

c. Status vascular : seperti Hb

d. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain

e. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

VII. PERENCANAAN

a. Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang

sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai

dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun

1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal

untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan

luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih

cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.

2. Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan

merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.

3. Menurunkan resiko infeksi

4. Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.

5. Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor berperan pada proses

penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana

produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

6. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil

yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka

harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)

2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko

terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)

3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)

4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan

5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke

seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999).

b. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

1. Film Dressing

Semi-permeable primary atau secondary dressings

Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive

Conformable, anti robek atau tergores

Tidak menyerap eksudat

Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi

Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak

Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2. Hydrocolloid

Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers

Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough

Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis

Waterproof

Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal

Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV

Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Alginate

Terbuat dari rumput laut

Membentuk gel diatas permukaan luka

Mudah diangkat dan dibersihkan

Bisa menyebabkan nyeri

Membantu untuk mengangkat jaringan mati

Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita

Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat

Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering

Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4. Foam Dressings

Polyurethane

Non-adherent wound contact layer

Highly absorptive

Semi-permeable

Jenis bervariasi

Adhesive dan non-adhesive

Indikasi : eksudat sedang s.d berat

Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam

Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5. Terapi alternatif

Zinc Oxide (ZnO cream)

Madu (Honey)

Sugar paste (gula)

Larvae therapy/Maggot Therapy

Vacuum Assisted Closure

Hyperbaric Oxygen

VIII. IMPLEMENTASI

A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)

Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat

Untuk merangsang granulasi

Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan

hydrofibre dressings

B. Luka Nekrotik

Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)

Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis

Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Hydrogels, hydrocolloid dressing

C. Luka terinfeksi

Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka

Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka

Wound culture – systemic antibiotics

Kontrol eksudat dan bau

Ganti balutan tiap hari

Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings,

silver dressings

D. Luka Granulasi

Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru,

jaga kelembaban luka

Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat

Moist wound surface – non-adherent dressing

Treatment overgranulasi

Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi

Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”

Transparent films, hydrocolloids

Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasi

Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid

Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid

atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam

Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra

absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam.

ULKUS DEKUBITUS

A. Definisi

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara

terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

Walaupun semua bagian tubuh mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang

terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khsus.

Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak

dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter

mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.

Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas

yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, prosentase terjadinya

dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.

Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit

berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain:

Berkurangnya jaringan lemak subkutan

Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin

Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis

dan rapuh.

B. Tipe Ulkus Dekubitus

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan

perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi

tiga;

1. Tipe normal

Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit

sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi

karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-

pembuluh darah sebenarnya baik.

2. Tipe arterioskelerosis

Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit

sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada

pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping

faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.

3. Tipe terminal

Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

C. Patofisiologi Terjadinya Dekubitus

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh

karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas

tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil/terpancang pada tempat

tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan

mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.

Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis jaringan

kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada kapiler masih

bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-

minggu tidak akan mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali

perjammnya.

Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat memudahkan

terjadinya dekubitus;

Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan

posisi dengan setengah berbaring

Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat

tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.

Faktor teragannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya berbaring

akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.

Keadaan ini terjadi bila penderita immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi

pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah,

apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penhalang,

misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akian

mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang

tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada

jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan

terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai

robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.

Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya

berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya

lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus dengan

kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan

(distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.

Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus

diperhatikan terjadinya kerusakan edotil, penumpukan trombosit dan edema. Semua

inidapat menyebabkan nekrosis jarigan akibat lebih terganggunya aliran darah kapiler.

Kerusakan endotil juga menyebabkn pembuluh darah mudah rusak bila terkena trauma.

Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga berperan untuk terjadinya dekubitus antara

lain;

a. Faktor Intrinsik

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan

tipis (tortora & anagnostakos, 1990)

Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang

sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.

Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang

kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.

Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi

kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem

pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.

Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight

Anemia

Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek

penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar

albumin darah menurun

Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga

mempermudah dan meperjelek dekubitus

Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

b. Faktor Ekstrinsik

Kebersihan tempat tidur,

alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan

penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

Duduk yang buruk

Posisi yang tidak tepat

Perubahan posisi yang kurang

D. Penampilan Klinis Dari Dekubitus

Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;

Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak

sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet.

Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh

dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus

yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna

pigmen kulit.

Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan

dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot.

Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang

berbau.

Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di

dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang

atau sendi.

Mengingat patofisiologi terjadinya dekubitus adalah penekanan pada daerah-daerah

tonjolan tulang, harusla diingat bahwa kerusakan jaringan dibawah tempat yang

mengalami dekubitus adalah lelih luas dari ulkusnya.

E. Pengelolaan Dekubitus

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya

dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada

penderita yang immobil dan konfusio.

Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem

skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya

dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita

Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan

memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion,

terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan

massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan

dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita.

Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya

dekubitus adalah:

1. Meningkatkan status kesehatan penderita;

umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi,

hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan

mineral (Zn) ditambahkan.

khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita,

misalnya DM.

2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;

a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada

cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah

sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan

menyakitkan.

b. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita,

misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang

temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal,

perawatannya sendir harus baik dan dapat ruasak)

c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat

terganggu, dapat dikurangi antara lain;

Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah

memungkinakan untuk duduk dikursi.

Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh

penderita, “kue donat” untuk tumit,

Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal

sebagai alas tubuh penderita.

F. Derajat Dekubitus

Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa

yang dihadapi:

1. Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,

kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2. Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;

Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah

bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk

meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang

tumbuhnya jaringan muda/granulasi, penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering

karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3. Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah

ada infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar.

Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk

masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena

akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan

NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4. Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan

nekrotik; Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal

harus dibersihkan , sebaba akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.

Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi

perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah

jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat

diharapkan.

Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada

daerah luka. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh

darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas dekubitus derajat

IV ini dapat mencapai 40%.

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO DEKUBITUS.

resiko dekubitus jika skor total ≤ 14

G. Perawatan Luka Dekubitus

a. Pengertian

Merawat luka untuk mempercepat proses penyembuhan luka

b. Tujuan

1. Meningkatkan penyembuhan luka

2. Merangsang pertumbuhan jaringan

3. Melindungi luka dari kontaminasi

4. Mencegah terjadinya infeksi lanjutan

c. Indikasi

Luka dekubitus atau luka kronik kronik lainnya seperti luka venous, arteri, diabetik.

d. Tahap Pra Interaksi

Persiapan Alat

1. Alat-alat steril

o Pinset anatomois 1 buah

o Pinset cirugis 1 buah

o Gunting bedah/jaringan 1 buah

o Kassa steril dalam kom tertutp secukupnya

o Sarung tangan steril 1 pasang

o Infus set yang sudah dimodifikasi ( bila diperlukan)

o Korentang

2. Alat-alat tidak steril

o Perlak dan pengalas

o Plester

o Gunting perbanSarung tangan tidak steril pasang

o Masker

o Air hangat

o anti septic

o Lampu sollux (bila diperlukan)

o Nierbeken 2 buah

o Normal saline / NaCl 9%

o Obat/ zalf sesuai instruksi dokter

e. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam

2. Memanggil klien dengan nama kesukaan

3. Memperkanalkan nama perawat

4. Informed consent, Jelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

f. Tahap Interaksi / Pelaksanaan

1. Pasang sampiran

2. Perawat cuci tangan

3. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril

4. Baringkan pasien dengan nyaman dengan area dekubitus dan kulit sekitar mudah diskses

5. Letakkan perlak dan pengalasnya dibawah area luka

6. Letakkan neirbeken didekat pasien

7. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka), letakkan balutan kotor ke

neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi dengan permukaan luar

wadah.

8. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk menentukan derajat luka

- perhatikan warna, kelembapan dan penampilan kulit sekitar luka

- ukur diameter yang dapat diperkirakan

- ukur kedalaman luka

9. Cuci kulit sekitar luka dengan lembut dengan air hangat dan sabun, dengan kassa cuci

secara menyeluruh dan menggosok sekeliling luka secara bergantian selama 1 – 2 menit

10. Dengan perlahan keringkan kulit secara menyeluruh dengan kassa steril yang kering

11. Buka sarung tangan dan ganti dengan yang steril

12. Bersihkan luka dengan normal saline dengan cara bathing or shower, bila terdapat

pocket dan pus lakukan irigasi dengan menggunakan infus set steril yang sudah

dimodifikasi.

13. Bagian luka yang basah dapat dikeringkan menggunakan kassa steril

14. Bila ada instruksi dari dokter dapat dilakukan nekrotomy/ debridement pada luka yang

nekrosis. (Debridement dat juga dilaksanakan dikamar operasi)

15. bersihkan luka kembali dengan normal saline dengan cara bathing or shower

16. keringkan luka dengan kassa steril

17. Bagian yang luka diberi obat yang telah ditentukan. Ratakan obat/ zalf dengan

menggosok telapak tangan kuat – kuat, oleskan zalf dengan tipis secara merata diatas

luka dan daerah yang nekrotik. Jangan mengoleskan pada kulit sekitar luka.

18. Tutup luka dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan menggunakan normal saline.

19. Kemudian diberi lapisan lagi menggunakan kassa steril tebal dan diplester dengan baik.

(Pada luka venous/ arteri, lanjutkan balut luka dengan menggunakan elastis verban)

20. Bagian kulit yang baik/ belum terkena dekubitus atau terdapat luka dekubitus derajat I

dapat digosok dengan menggunakan lation dan dimassage dengan teknik back rub secara

melingkar lalu diberi talk tipis – tipis

21. Angkat perlak

22. Ubah posisi pasien, usahakan bagian yang luka tidak terjadi penekanan

23. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan perubahan posisi minimal setiap

1 jam sekali

24. Buka sarung tangan dan letakan kedalam neirbeken

25. Buka masker

26. Rapikan alat – alat

27. Buka sampiran

28. Perawat mencuci tangan

g. Tahap Terminasi dan Dokumentasi

29. Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan perwatan luka

30. Catat hasil tindakan,hasil pengkajian keadaan luka, respon pasien, laporkan bila adanya

penyimpangan pada luka atau bila terjadi infeksi.

HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Jaringan yang nekrosis lakukan nekrotomy

2. Perhatikan prinsip sterilitas

3. Pada penderita yang alergi terhadap plester, gunakan plester khusus

4. Dalam perawatan luka perhatikan sirkulasi udara dalam ruangan

5. lingkungan sekitar pasien harus bersih

DAFTAR PUSTAKA

Morison, Maya J. (2003). Seri Pedoman Praktis : Manajemen Luka. Jakarta : EGC

Universitas

Ismail. (2009). Luka dan Perawatannya

http://images.mailmkes.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R-

Dd@AoKCEMAADk5LMI1/Merawat%20luka.pdf?nmid=88915450: Jakarta

Handaya, Yuda. (2009) . Luka Wound Healing Dr Yuda

Umm,http://www.slideshare.net/david1980/luka-wound-healing-dr-yuda-umm : Malang

Purwahyudi, Ari. (2008) . Perawatan Dekubitus.

,http://www.slideshare.net/aripurwahyudi/perawatan-dekubitus-3617137

Yusuf, Saldi. (2010). Konsep Dasar Luka.

http://www.scribd.com/doc/24539593/KONSEP-DASAR-LUKA : Jakarta

Rizmadewi, Hana. (2010). Manajemen Perawatan Luka Modern.

http://blogs.unpad.ac.id/hana/uncategorized/manajemen-perawatan-luka-modern.html/

Disusun Oleh :

TIARA AMBAR WULAN0611049

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH PALEMBANG2011