Manajemen Nyeri Akut dan Kronik (PAIN MANAGEMENT)

Oleh:

EVAN SIHOL MARULI MARPAUNG

Pembimbing:

Dr. KENANGA MARWAN S, Sp.An

Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri mendefinisikan nyeri sebagai "pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial.

Definisi Nyeri

IASP (International Association for the Study of Pain) 1979

defined pain as :

an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such

damage.

Berdasarkan durasinya :

Nyeri akut = nyeri yang disebabkan oleh rangsangan berbahaya karena cedera, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau viseral. (< 30 hari)

Di bedakan menjadi:

Nyeri somatic luar seperti nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa

Nyeri somatic dalam seperti nyeri tumpul di otot rangka, tulang,sendi, jaringan ikat

Nyeri viseral disebabkan oleh proses penyakit atau fungsi abnormal dari organ internal atau lapisan pelindungnya (misalnya, pleura parietal, perikardium, atau peritoneum)

Klasifikasi

Nyeri kronis didefinisikan sebagai nyeri yang persisten di luar dari suatu penyakit akut atau setelah waktu yang cukup untuk penyembuhan terjadi, periode ini dapat bervariasi dari 1 hingga 6 bulan.

Dibagi atas:

Nociceptive : rheumatoid arthritis dan osteoarthritis

Neuropatik : gangguan saraf perifer atau sentral

Campuran: kanker dan nyeri punggung kronis

A fibers: large, myelinated, fast fibers (30 70 m/s) fine touch; pressure; proprioception (Specialized nerve endings)

A fibers: small, myelinated, slow fibers (12 30 m/s) cold; fast & sharp pain; crude touch (Free nerve endings)

C fibers: small, unmyelinated, very slow fibers (0.5 2 m/s) temperature; slow & dull pain; crude touch (Free nerve endings)

Primary Sensory Fibers

Major Neurotransmitters Mediating or Modulating Pain.

Neurotransmitter Receptor1

Effect on Nociception

Substance P NK1 Excitatory

Calcitonin gene-related peptide Excitatory

Glutamate NMDA, AMPA, kainite, quisqualate Excitatory

Aspartate NMDA, AMPA, kainite, quisqualate Excitatory

Adenosine triphosphate (ATP) P1, P2

Excitatory

Somatostatin Inhibitory

Acetylcholine Muscarinic Inhibitory

Enkephalins , , Inhibitory

-Endorphin , , Inhibitory

Norepinephrine 2

Inhibitory

Adenosine A1

Inhibitory

Serotonin 5-HT1 (5-HT3)

Inhibitory

-Aminobutyric acid (GABA) A, B Inhibitory

Glycine Inhibitory

1NMDA, N-methyl-D-aspartate; AMPA, 2-(aminomethyl)phenylacetic acid; 5-HT, 5-hydroxytryptamine

Anatomy dan fisiologi nociception

three-neuron pathways:

neuron aferen primer

neuron orde kedua

neuron orde ketiga

Anatomy dan fisiologi nociception

three-neuron pathways

Mayoritas orde pertama/neuron aferent primer mengirimkan ujung proksimal akson mereka melalui dorsal root (sensorik) ke dalam spinal cord pada setiap tingkat cervical, thoracic, lumbal, dan sacral.

Beberapa aferen unmyelinated (C) fiber telah terbukti memasuki spinal cord melalui saraf ventral root (motor).

Fiber pain yang berasal dari kepala proses aksonal proksimal orde pertama neuron di ganglia ini mencapai inti batang otak melalui saraf kranial masing-masing, di mana mereka bersinaps dengan neuron orde kedua dalam inti batang otak.

neuron aferen primer

Neuron aferen primer memasuki spinal cord, mereka bersinaps dengan neuron orde kedua dalam gray matter dari dorsal horn ipsilateral.

Gray matter spinal cord terdiri dari 10 lamina. Lamina 1-6, menerima semua aktivitas saraf aferen, dan mewakili modulasi nyeri.

neuron orde kedua

Spinal Cord Lamina.

Lamina Predominant Function Input Name

I Somatic nociception

thermoreception

A , C Marginal layer

II Somatic nociception

thermoreception

C, A Substantia gelatinosa

III Somatic mechanoreception A , A Nucleus proprius

IV Mechanoreception A , A Nucleus proprius

V Visceral and somatic nociception

and mechanoreception

A , A , (C) Nucleus proprius; WDR neurons1

VI Mechanoreception A Nucleus proprius

VII Sympathetic Intermediolateral column

VIII A Motor horn

IX Motor A Motor horn

X A Central canal

Akson dari neuron orde kedua menyeberangi garis tengah menuju komisura anterior ke sisi kontralateral dari spinal cord sebelum mereka membentuk traktus spinotalamikus dan mengirim mereka ke talamus, formasi reticular, nucleus raphe magnus, dan periaqueductal grey

Neuron orde ke tiga yang terletak di thalamus mengirim impuls ke daerah somatosensori I dan II di gyrus postcentral dari korteks parietal dan dinding superior fisura Sylvian, masing-masing. Persepsi dan lokalisasi nyeri terjadi di daerah-daerah kortex.

neuron orde ketiga

Transduksi

Rangsang nyeri (noksius) di ubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf.

Transmisi

1. Saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal medula spinalis di sebut neuron aferen primer.

2. Jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus di sebut neuron penerima kedua

3. Neuron yang menghubungkan dari talamus ke kortek serebri disebut neuron penerima ketiga.

Modulasi

Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis, atau supraspinal. Mdulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi.

Persepsi

Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanisme nyerinya belum jelas.

Mekanisme Nyeri

Nyeri neuropatik melibatkan mekanisme saraf perifer dan pusat-pusat yang kompleks dan umumnya terkait dengan lesi parsial atau lengkap dari saraf perifer, ganglia akar dorsal, akar saraf, atau struktur lebih sentral.

PATHOPHYSIOLOGY OF CHRONIC PAIN

INTENSITAS NYERI

Skala Nyeri WHO

Selected Oral Nonopioid Analgesics.

Analgesic Half-Life (h) Onset (h) Dose (mg) Dosing Interval (h)

Maximum Daily Dosage (mg)

Salicylates

Acetylsalicylic acid

(aspirin)

23 0.51.0 5001000 4 36006000

Diflunisal (Dolobid) 812 12 5001000 812 1500

Choline magnesium

trisalicylate

812 12 5001000 12 20003000

p-Aminophenols

Acetaminophen

(Tylenol, others) 14 0.5 5001000 4 12004000

Proprionic acids

Ibuprofen (Motrin,

others)

1.82.5 0.5 400 46 3200

Naproxen

(Naprosyn)

1215 1 250500 12 1500

Naproxen sodium

(Anaprox)

13 12 275550 68 1375

Indoles

Indomethacin

(Indocin)

4 0.5 2550 812 150200

Ketorolac (Toradol) 46 0.51 10 46 40

COX-2 Inhibitors

Celecoxib

(Celebrex)

11 3 100200 12 400

CONTOH OBAT GOLONGAN OPIAT

1. MORFIN

Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain

Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi.

Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, konstipasi, dll

Metabolisme di hepar hati-hati pada pasien dg penyakit liver

2. KODEIN

Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih rendah

Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang

Dosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg

3. PETIDIN Waktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < morfin, durasi analgesianya 3-5

jam, efek puncak tercapai dlm 1 jam (injeksi) atau 2 jam (oral) Efek sampingnya setara dengan morfin. Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg morfin

4. TRAMADOL Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg petidin Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan drpd morfin 5. FENTANIL Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya untuk anaestesi Efikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dlm 30-60 menit (dosis tunggal) Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya 25 mg/jam

untuk 72 jam untuk pasien kanker kronis

Classification of Opioid Receptors.

Clinical Effect Agonists

Supraspinal analgesia ( -1) Morphine

Respiratory depression ( -2) Met-enkephalin2

Physical dependence -endorphin2

Muscle rigidity Fentanyl

Sedation Morphine

Spinal analgesia Nalbuphine

Butorphanol

Dynorphin2

Oxycodone

Analgesia Leu-enkephalin2

Behavioral -endorphin2

Epileptogenic

Dysphoria Pentazocine

Hallucinations Nalorphine

Respiratory stimulation

Oral Opioids.

Opioid Half-Life (h) Onset (h) Duration (h) Relative Potency

Initial Dose (mg)

Dosing Interval (h)

Codeine 3 0.251.0 34 20 3060 4

Hydromorphone

(Dilaudid)

23 0.30.5 23 0.6 24 4

Hydrocodone1

(Oxycontin)

13 0.51.0 36 3 57.5 46

Oxycodone2

23 0.5 36 3 510 6

Levorphanol

(Levo-Dromoran)

1216 12 68 0.4 4 68

Methadone

(Dolophine)

1530 0.51.0 46 1 20 68

Propoxyphene

(Darvon)3

612 12 36 30 100 6

Tramadol (Ultram) 67 12 36 30 50 46

Morphine solution4

(Roxanol)

24 0.51 4 1 10 34

Morphine

controlled-

release4 (MS

Contin)

24 1 812 1 15 812

Uses and Doses of Common Opioids

Agent Use Route1

Dose2

Morphine Premedication IM 0.050.2 mg/kg

Intraoperative anesthesia IV 0.11 mg/kg

Postoperative analgesia IM 0.050.2 mg/kg

IV 0.030.15 mg/kg

Meperidine Premedication IM 0.51 mg/kg

Intraoperative anesthesia IV 2.55 mg/kg

Postoperative analgesia IM 0.51 mg/kg

IV 0.20.5 mg/kg

Fentanyl Intraoperative anesthesia IV 2150 g/kg

Postoperative analgesia IV 0.51.5 g/kg

Sufentanil Intraoperative anesthesia IV 0.2530 g/kg

Alfentanil Intraoperative anesthesia

Loading dose IV 8100 g/kg

Maintenance infusion IV 0.53 g/kg/min

Remifentanil Intraoperative anesthesia

Loading dose IV 1.0 g/kg

Maintenance infusion IV 0.520 g/kg/min

Postoperative analgesia/sedation IV 0.050.3 g/kg/min

Pemilihan obat ?

Tergantung pada intensitas nyeri

Mempertimbangkan kontraindikasi