3.1 Pared Abdominal Anterior

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TEMA IIIABDOMEN

SUBTEMA 3.1 PARED ABDOMINAL

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ABDOMEN

I. PARED ANTERIORII. PERITONEOIII. CAVIDAD PERITONEALIV. VISCERAS DEL APARATO DIGESTIVOV. VISCERAS RETROPERITONEALESVI. DIAFRAGMA ABDOMINALVII.PARED POSTERIOR DEL ABDOMENVIII.CASOS CLINICOS

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SUBTEMA 1 PARED ABDOMINAL ANTERIOR

Tema 3

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ABDOMEN• El abdomen es una cámara cilíndrica

que se extiende desde el margen inferior del tórax al margen superior de la pelvis y del miembro inferior

• La ATI forma la apertura superior del abdomen y está cerrada por el diafragma. Inferiormente, la pared abdominal se continua con la pared pélvica en la entrada pélvica.

• Esta cámara cerrada por la pared abdominal contiene una cavidad única y grande denominada cavidad peritoneal, la cual se comunica libremente con la cavidad pélvica.

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Componentes viscerales• Las vísceras abdominales se

suspenden en la cavidad peritoneal a través de los mesenterios o están posicionadas entre la cavidad y la pared muscular.

• Incluyen;• Los elementos mayores del sistema

gastrointestinal –la porción caudal terminal del esófago, estomago, intestinos delgados y grueso, hígado, páncreas, y vesícula biliar;

• El bazo,• Los componentes del sistema

urinario: riñones y uréteres;• Glándulas suprarrenales;• Estructuras neurovasculares mayores

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Componentes [2]Consiste parcialmente de huesos pero principalmente de músculos

Los elementos esqueléticos de la pared son:• Las cinco vertebras lumbares y sus respectivos

discos intervertebrales• Las partes superiores expandidas de los huesos

pélvicos• Los componentes óseos de la pared torácica inferior

que incluyen el margen costal, la duodécima costilla, la porción terminal de la costilla XI y el proceso xifoideo.

Los músculos de la pared abdominal son:• Laterales a la columna vertebral: cuadrado lumbar,

psoas mayor, iliaco.• Los antero laterales del abdomen: transverso del

abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo• Anteriormente, los segmentados, los rectos

abdominales , a cada lado de la línea media. Cada uno de estos grupos musculares están cubiertos por una delgada capa de fascia por detrás y a cada lado , y otra para separar la pared abdominal del peritoneo.

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ABDOMENPARED ABBOMINAL ANTERIOR

• Topográficamente, se divide mediante dos planos transversales y dos longitudinales en nueve regiones: hipocondriacas o hipocondrios [derecha e izquierda], epigástrica o epigastrio [laterales; lumbares [der4echa e izquierda]; umbilical u ombligo; inguinales o iliacas [derecha e izquierda] y púbica o hipogástrica o hipogastrio

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PARED ABDOMINAL ANTERIORLas divisiones topográficas del abdomen son usadas para describir la localización de los órganos y del dolor asociado con los problemas abdominales. Existen dos esquemas para tales fines: Esquema de cuatro [4] cuadrantes esquema de nueve [9] cuadrantes• El de la gráfica es el de cuatro [4] cuadrantes,

donde un patrón de plano transumbilical transverso y entre los discos vertebrales entre LIII y LIV, se intercepta con un plano vertical para formar cuatro [4] cuadrantes, superior derecho, superior izquierdo, derecho inferior e izquierdo inferior.

• El ombligo se encuentra a la altura del disco intervertebral entre la tercera y la cuarta vertebras lumbares. La región umbilical esta inervada por el decimo nervio torácico

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Clínica: hernia umbilical• Puede deberse a un fallo en el retorno

del intestino hacia el interior del abdomen, en las primeras fases del desarrollo fetal. Como consecuencia, el intestino hace protrusión a través del punto débil natural o del defecto en el ombligo. Es más frecuente en las niñas y en los bebes prematuros. Los síntomas son malestar y un abultamiento en el ombligo claramente visible, que aumenta de tamaño cuando se hace un esfuerzo, llora o tose. No suele operarse ya que disminuye de tamaño o se resuelve espontáneamente a los 3 años. Si el defecto no se ha cerrado a es te tiempo, o la hernia se estrangula o se incarcera, se opera.

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Músculos de la pared anterior del abdomen

Los músculos son un total de cinco [5] Tres músculos planos cuyas fibras se inician posterolateralmente, pasan anteriormente, y son reemplazados por una aponeurosis tan pronto los tres [3] músculos cruzan la línea median y son: Músculo oblicuo externo [MOE] Músculo oblicuo interno [MOI] Músculo transverso del abdomen [MTA]Dos músculos verticales, cerca de la línea media, los cuales están encerrados dentro de una vaina tendinosa formada por la aponeurosis de los músculos planos y son: Músculo recto abdominal [MRA] Músculo piramidal [MP]Cada uno de los cinco posee acciones especificas, pero todos en conjuntos son esenciales para el mantenimiento de las funciones fisiológicas normales.Por su posición, forman una firme, pero flexible pared que mantiene las vísceras abdominales dentro de la cavidad abdominal, protegiéndolas, y manteniendo la posición de ellas si el humano adopta la postura erecta contra la gravedad; así como funciones de contracción para aumentar la presión intraabdominal e intervenir en el vomito y la tos, el parto, el acto de orinar y defecar.

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Músculos pared anterior del abdomenMusculo Origen Inserción Inervación Acción

Oblicuo externo Cara externa de las costillas 5-12

Mitad anterior cresta iliaca; espina iliaca anterosuperior; tubérculo pubis; línea alba

NI T7-T-11N. Subcostal [T-12]

Comprime el abdomenFlexiona el tronco; interviene en la respiración forzada

Oblicuo interno Dos tercios laterales del ligamento inguinalCresta iliaca y Fascia toracolumbar

Cuatro cartílagos costales inferiores; línea alba; crestas pubis y pectínea

NI T7-T-11N. Subcostal [T-12]


Transverso abdomen

Tercio lateral ligamento inguinal; cresta iliaca; fascia toracolumbar; seis cartílagos costales inferiores

Línea alba; crestas pubis y pectínea

NI T7-T-11N. Subcostal [T-12]n. Ileohipogastrico y n, ileoonguinal


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Fascias y ligamentos de la pared anterior del abdomen

• Están organizadas en dos capas, superficial [tejido subcutáneo] y profunda.

• La superficial tiene una capa delgada adiposa llamada fascia de Camper y la profunda una capa membranosa denominada fascia de Scarpa.

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Fascias de Camper y Scarpa Capas superficial y profunda de la fascia superficial• La fascia superficial de la cavidad abdominal [tejido

subcutáneo] es una capa de tejido conectivo graso.• Es usualmente una capa única y continua, con la fascia

superficial a lo largo de otras regiones del cuerpo. Sin embrago, en la región más inferior de la parte anterior de la pared abdominal, debajo del ombligo, forma dos capas, una superficial grasa y una más profunda membranosa. La primera es llamada fascia de Camper, contiene grasa y se continua sobre el ligamento inguinal con la fascia superficial del muslo y con una capa similar al peritoneo. En el hombre, se continua sobre el pene y, después de perder su grasa se fusiona con una capa más profunda de fascia superficial, hacia el escroto donde forma la fascia dartos, una capa especializada de fibras musculares lisas. En la mujer, esta misma capa retiene algo de su grasa y es un componente de los labios mayores.

• La capa más profunda membranosa de la fascia superficial es la llamada fascia de Scarpa, una membrana delgada, que se continua hasta el muslo, pero por debajo del ligamento inguinal, donde se fusiona con la fascia profunda del muslo, denominada fascia lata. Se continua hasta llegar al periné donde se denomina fascia perineal superficial o de Colle.

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Capa profunda y línea alba• La fascia profunda cubre los músculos

y se continua sobre el cordón espermatico en el anillo inguinal superficial como fascia espermática externa.

• Se continua sobr4e el pene como fascia profunda del pene [fascia de Buck], y sobre el pubis y el periné como fascia profunda del periné.

• La línea alba es un rafe tendinoso medio entre los dos músculos rectos anterior del abdomen, que se extienden desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, t está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos OE, OI y transverso del abdomen.

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Caso clínico: Hernia epigástrica• Consiste en la protrusión de grasa

extraperitoneal o una pequeña porción del omento mayor a través de un defecto en la línea alba, por encima del ombligo; puede contener una pequeña porción del intestino, que puede quedar atrapado en el interior de la hernia provocando estrangulación o incarceracion. Los síntomas incluyen nauseas, vómitos y molestias abdominales, debido a que los nervios y tejidos sufren irritación o estiramiento.

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Líneas semilunar, arqueada

• La línea semilunar es unan línea curva a lo largo del borde lateral del musculo recto del abdomen.

• La línea arqueada o semicircular, es una línea en forma de media luna que marca el limite inferior de la lamina posterior de la vaina de l musculo r4ecto del abdomen, justo por debajo del nivel de la cresta iliaca

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Ligamentos lagunar, pectíneo e inguinal, iliopectineo, reflejo, tendón conjunto

• Ligamento lagunar o de Gimbernat , es una expansión triangular medial del ligamento inguinal hacia la cr4esta pectínea, que forma el borde medial del anillo femoral y el suelo del conducto inguinal.

• El ligamento pectíneo o de Cooper es una fuerte banda fibrosa que se extiende lateralmente, desde el ligamento lagunar, a lo largo de la cresta pectínea

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• Ligamento inguinal o de Poupart es el reborde inferior replegado de la aponeurosis del musculo oblicuo interno del abdomen. Que se extiende entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo del pubis y que forma el suelo o pared inferior del conducto inguinal

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• Ligamento o arco iliopectineo es un tabique facial profundo al ligamento inguinal que separa las lagunas muscular o lateral y vascular [medial]

• La primera da paso al músculo psoas iliaco, y la segunda, a la vaina femoral y su contenido, incluye vasos femorales, el nervio genito femoral y el conducto femoral.

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• El ligamento reflejo está formado por algunas fibras del ligamento inguinal que se reflejan hacia arriba desde el tubérculo del pubis hasta la línea alba.

• La hoz inguinal o tendón conjunto está formada por la aponeurosis de los músculos OI y TA, y se inserta en el tubérculo del pubis; refuerza la pared posterior de la mitad medial del conducto inguinal

TC

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Vaina del musculo recto anterior del abdomen

• Es la aponeurosis tendinosa que cubre al MRAA y al piramidal.

• Está formada por una capa única de aponeurosis de los tres músculos planos.

• Cubre completamente los tres cuartos superiores del MRAA y la superficie anterior del cuarto restante del mismo músculo, donde el MRAA está en contacto directo con la fascia transversalis.

• Su formación obedece al siguiente patrón: la pared anterior consiste de la aponeurosis del MOE y la mitad de la aponeurosis del MOI, los cuales se dividen en los bordes laterales del MRAA; la pared posterior consiste de la otra mitad de la aponeurosis del MOI y de la aponeurosis del MTA.

• Existe un punto a mitad del camino entre el ombligo la sínfisis púbica que corresponde al cuatro inferior del MRAA, donde la aponeurosis se desplaza anterior al MRAA, dejando sin cobertura posterior al músculo. Desde este punto hacia abajo, el MRAA está en contacto directo con la fascia transversalis, marcando este punto de transición con un arco de fibras denominado la línea arqueda o línea arcuata.

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Laminas anterior y posterior de la VRAA

• Sus dos laminas están compuestos de la siguiente manera: la anterior por encima de la línea arqueada: aponeurosis del OE y OI; por debajo de la línea arqueada: Aponeurosis del OE. OI, y TA.

• La lamina posterior por encima de la línea arqueda: Aponeurosis del OI y TA y por debajo de la línea arqueada: el recto anterior del abdomen está en contacto con la fascia transversal

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Vaina del musculo recto anterior del abdomen

• Contiene el recto anterior del abdomen y, a veces, también el piramidal, además, los vasos epigástricos superiores e inferiores y los ramos anteriores de los nervios torácicos 7 a 12

• Sus dos laminas están compuestos de la siguiente manera: la anterior por encima de la línea arqueada: aponeurosis del OE y OI; por debajo de la línea arqueada: Aponeurosis del OE. OI, y TA.

• La lamina posterior por encima de la línea arqueda: Aponeurosis del OI y TA y por debajo de la línea arqueada: el recto anterior del abdomen está en contacto con la fascia transversal

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Fascia transversalis• Cada uno de los tres músculos planos está cubierto por

sus superficies anterior y posterior por una capa de fascia abdominal invertida. En general, estas capas no son notorias, excepto la del MTA, por ser la más desarrollada, y recibe el nombre de fascia transversalis.

• Es una capa continua de fascia que delinea la cavidad abdominal y se continúa hacia la pelvis, cruza la línea media y se asocia con la homónima del lado opuesto. En la pelvis, tras cubrir los músculos de asociados con la región superior de la misma y los de la cavidad pélvica, se denomina fascia pélvica parietal o endopélvica.

• Se considera una fascia de revestimiento de toda la cavidad abdominopelvica situada entre el peritoneo parietal y la superficie interna de los músculos abdominales, y que se continua con las Fascias diafragmáticas, del psoas, iliaca, pélvica y del cuadrado lumbar, formando el AII y origina la vaina femoral y la fascia espermática interna. Por debajo de la línea arqueada se pone en contacto directo con el recto anterior del abdomen

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Fascia extraperitoneal• Es la capa de tejido conectivo situada detrás de

la fascia transversalis, separando ésta del peritoneo.

• Con alto contenido de grasa, abundante en la pared posterior de la cavidad abdominal, y sobre todo, alrededor de los riñones.

• Se continua con una similar a nivel de la cavidad pélvica.

• Las vísceras cubiertas por esta fascia altamente vascularizada, por lo cual se extiende hasta el mesenterio, son denominadas órganos retroperitoneales.

• Nota: en la descripción de los procesos quirúrgicos, la terminología usada para describir la fascia extraperitoneal es modificada ligeramente. La fascia hacia la porción anterior del cuerpo es descrita como preperitoneal o menos comúnmente, como preperitoneal, y la fascia que se dirige hacia atrás en el cuerpo, es denominada retroperitoneo. .

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Irrigación arterial, inervación y drenaje linfático pared abdominal anterior

• Los vasos que irrigan la pared abdominal se clasifican en dos niveles: superficial y profundo.

• Superficial son: la arteria musculo frénica, una rama terminal de la arteria torácica interna, para la parte superior de la pared abdominal; para la parte inferior de la pared abdominal está la arteria epigástrica superficial, medialmente, y lateralmente, por la arteria ilíaca circunfleja superficial, ambas ramas de la arteria femoral.

• En el plano profundo: la parte superior de la pared está irrigada por la arteria epigástrica superior, una rama terminal de la arteria torácica interna; la parte lateral de la pared está irrigada por ramas de las arterias intercostales diez y once y la arteria subcostal. La parte inferior de la pared es suplida medialmente por la arteria epigástrica inferior y lateralmente por la arteria iliaca circunfleja profunda, ambas ramas de la arteria iliaca externa. Las arterias epigástricas superior e inferior, se anastomosan o unen detrás del MRAA.

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• La piel y los músculos de la pared antero lateral abdominal están inervados por los nervios espinales de T7 y L1.

• Las ramas anteriores de los nervios espinales pasan alrededor del cuerpo, desde atrás hacia adelante, en dirección inferomedial, dando una rama colateral externa cutánea y terminando como rama cutánea anterior.

• Los nervios intercostales de T7 a T11 abandonan sus espacios intercostales, pasando profundamente al cartílago costal, y se continúan en la pared abdominal anterolateral entre el MOI y el MTA. Alcanzan el borde lateral de la vaina de los rectos anteriores del abdomen, la penetran y alcanzan la parte posterior de la superficie lateral del MRAA, alcanzan la línea media, donde emiten una rama anterior cutánea para la piel que cubre la pared abdominal.

• El nervio espinal de T12 [nervio subcostal] es el ramo anterior del duodécimo nervio torácico e inerva los músculos de la pared anterior del abdomen, y termina dando un ramo cutáneo lateral que inerva la piel de la parte lateral de la cadera.

• El nervio Ileohipogastrico se origina en el primer nervio lumbar, e inerva los músculos OI y TA, se divide en ramo cutáneo lateral, que inerva la piel de la parte lateral de la nalga, y un ramo cutáneo anterior, para la piel por encima del pubis. El ileoonguinal, nace del primer nervio lumbar, atraviesa el OI cerca del AII, y acompaña al cordón espermatico a través del conducto inguinal y, luego, a través del AIE. Inerva al OI y TA da un ramo femoral para la parte superior y medial del muslo, y un ramo escrotal anterior para la piel de la raíz del pene o monte de Venus o del pubis y la parte anterior del escroto o labio mayor.

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• El drenaje linfático de la pared abdominal anterior se verifica de la siguiente manera:

• Los linfáticos superficiales por encima del ombligo pasan en dirección superior hacia los nódulos axilares, mientras los que drenan por debajo del ombligo van a los nódulos inguinales superficiales., los cuales a su ves drenan en los iliacos externos y a los lumbares o aórticos.

• Los drenajes profundos siguen las arterias hasta llegara los nódulos paraesternales a lo largo de la arteria torácica interna, nódulos lumbares a lo largo de la aorta abdominal, y los nódulos iliacos externos a lo largo de la arteria iliaca externa.

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Clínica

• El reflejo cremasterico o cremasteriano consiste en la elevación del testículo por la contracción del musculo cremaster cuando se roza la piel de la cara supero medial del muslo.

• La vía eferente del reflejo es el ramo del nervio genitofemoral; la vía aferente es el ramo femoral del nervio genitofemoral y también el nervio ilioinguinal.

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Caso clínico 1• Un niño de 15 años es llevado a su servicio de urgencias tras caerse de una

bicicleta por una posible fractura pélvica. Una TAC de la pelvis es normal, excepto por la fractura, al examen físico cual de los siguientes nervios transmitirán los impulsos aferentes del reflejo cremasterico:

• A. Subcostal• B. Cutáneo femoral lateral• C. Genitofemoral• D. Iliohipogastrico• E. Femoral

Respuesta CLa estimulación del cremaster provoca ascenso del testículo desde el

escroto al AIS La vía eferente del arco reflejo es el ramo genital del nervio genitofemoral, mientras que la vía aferente es el ramo

femoral del nervio genito femoral. Los otros nervios implicados en el arco reflejo cremasterico

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Caso clínico 2• Una mujer joven recibe la explicación por parte de su medico de que el

borde lateral del musculo recto del abdomen, es el responsable de que su abdomen esté liso como una tabla. Ella le pregunta cual de las siguientes estructuras define a ese músculo.

• A. Línea alba• B. Línea semilunar• C. Línea semicircular• D. Fascia transversal• D. Hoz inguinal

Respuesta B Línea semilunar, corre por el borde lateral del RAA

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Caso clínico 3• Se cita a un paciente para realizarle una reparación quirúrgica de una

hernia. Revisa usted la anatomía antes de entrar a la cirugía como primer ayudante, mientras hace esto, observa que el músculo oblicuo interno del abdomen contribuye a la formación de cual de las siguientes estructuras

• A. Ligamento inguinal• B. Anillo inguinal profundo• C. Tendón conjunto • D. Fascia espermática interna• E. Ligamento reflejo

Respuesta cEl tendón conjunto se forma por las aponeurosis de los músculos OI y TA. El lig. Inguinal

por la aponeurosis del OE, y el reflejo por algunas fibras del ligamento inguinal reflejadas desde el tubérculo del pubis, hacia arriba, en dirección del tubérculo del

pubis. El anillo II estaa situado en la fascia transversal, y la fascia espermática interna por la fascia transversal

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FIN

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