HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez

Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2012)

DEFINICIONES

Una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.

Orificio Saco herniarios Hernia

HERNIAS: DEFINICIONES

El cuello del saco herniario corresponde al orificio .

• Si el saco sale por completo a través de la pared abdominal.

Externa

• Si se encuentra dentro de la cavidad visceral.

Interna

DEFINICIONES

ReducibleCuando es posible regresar al abdomen la víscera que ha salido. Espontáneas o manuales.

IrreducibleCuando no es posible regresar al abdomen la víscera que ha salido. Crónicas y agudas.

Estrangulada Se compromete la vascularidad de la víscera que ha salido

Incarcerada Es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada

De RichterEs aquella en que el saco sólo contiene un lado de la pared del intestino (siempre antimesentérico)

HERNIAS: DEFINICIONES

SITIOS DE HERNIACIÓN

Ingle Ombligo Líneas blanca y semilunar de Spieghel Diafragma Incisiones quirúrgicas Otras zonas de herniación más raras son:

Perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la pelvis.

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta que se les indica.

• Las sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con el contenido del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino.

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

• Las molestias son mayores al final del día y se alivian por la noche.

• El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia.

• Las inguinales no causan dolor testicular.

• Casi todas se desarrollan de manera insidiosa.

• Se diagnostican con facilidad en el examen físico

• El saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose.

• Estar de pie durante el examen.• Los hidroceles se transiluminan, las hernias no.

• Ultrasonido o TC.

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

• La hernia está tensa, muy sensible y la piel que la recubre puede tener un tinte rojizo o azulado.

• Produce dolor intenso en la hernia.• Hipersensibilidad• Obstrucción intestinal• Signos o síntomas de sepsis.• Contraindicado reducir una hernia

estrangulada si hay sepsis.• Una vez que se lleva a cabo la reanimación

está indicada una operación de urgencia.

Hernia estrangulada

SINTOMAS Y DIAGNÓSTICO

INDICACIONES PARA CIRUGÍA

o En general, deben repararse todas las hernias.

o Hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud.

o Calzoncillos y cinturones quirúrgicos (bragueros).

HERNIAS DE LA INGLEEPIDEMIOLOGÍA

• 75% de todas las hernias: ingle

• Hernias indirectas sobrepasan en numero a las directas en casi 2:1.

• Son más comunes las hernias inguinales del lado derecho.

• Relación varón-mujer de las hernias inguinales es de 7:1.

• Pliegue inguinal = inguinales o femorales.

• Pueden ser directas o indirectas.

• Las hernias femorales integran menos del 10% del total de las hernias inguinales.

• La frecuencia de las femorales es cuatro veces mayor en las mujeres que en los hombres.

HERNIAS DE LA INGLEEPIDEMIOLOGÍA

Indirecta

El saco pasa a través del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epigástricos inferiores y por último al escroto.

Directa

El saco sale directamente a través del piso del conducto inguinal, por dentro de los vasos epigástricos inferiores y rara ves desciende al escroto.

HERNIAS DE LA INGLE

HERNIA INGUINAL: DIRECTA E INDIRECTA

HERNIAS FEMORALES (CRURALES)

• Se presentan como una masa irreducible en el área del triángulo femoral.

• Aunque el saco pueda estar vacío, es irreducible por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural que la rodean.

• Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

• Son particularmente peligrosas por las estructuras rígidas que constituyen el anillo femoral.

HERNIAS FEMORALES (CRURALES)

HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

• Alude a cualquier hernia en la que parte del saco es la pared de una víscera.

• Corresponde al 8% de las hernias inguinales, pero la incidencia se relaciona con la edad.

• Rara vez se encuentra en individuos menores de 30 años, aunque aumenta a 20% después de los 70 años.

• Si la hernia se halla a la derecha, participan más a menudo: ciego, colon ascendente o apéndice.

• Lado izquierdo: colon sigmoide.

• En ambos lados pueden intervenir útero, trompas de Falopio, ovarios, uréteres y vejiga.

HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO

ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

• El saco de una hernia indirecta es la dilatación de un proceso vaginal persistente.

• El saco indirecto se acompaña de grasa pre-peritoneal y se conoce como lipoma de cordón.

• Los órganos retroperitoneales pueden deslizarse al interior de un saco indirecto.

• Los sacos de una hernia inguinal directa no están contenidos por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (externo).

• Rara vez crecen tanto como para forzarse y seguir a través del anillo superficial y descender al escroto.

ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

• Los sacos de una hernia femoral se originan en el conducto crural a través de un defecto en el lado interno de la vaina femoral.

• Los ganglios se expulsan del conducto crural por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable.

ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

VARONESPaso del testículo a través de la pared

del abdomen

Debilita y aumenta el orifico

miopectíneo

Predisposición a hernias inguinales

Directas e indirectas Mujeres son más

predisponentes a desarrollar hernia crural

ANATOMÍA DE LA HERNIA INGUINAL

CAUSA

• Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas.

• Indirectas = Congénitas

• Proceso vaginal

• 80% RN

• 50% Niños de 1 año

• 20% Adultos

• Deben existir otros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo:Postura erecta del hombreDeficiencia muscularDestrucción del tejido conjuntivo

CAUSA

BASES DE LA REPARACIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL

• Hernioplastia inguinal: prevenir la salida del peritoneo a través del defecto de la pared del abdomen.a) Cierre aponéurotico del defecto de la hernia

en la extensión necesaria.

b) Restitución de la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética grande.

• Se pueden reparar por la parte anterior o posterior (hernioplastias preperitoneales).

• La tensión es la causa principal de fracaso de las hernioplastias que cierran el orificio miopectíneo mediante aproximación aponeurótica.

• Las reparaciones con prótesis: pacientes con riego alto de recurrencia después de una hernioplastia clásica.

BASES DE LA REPARACIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL

HERNIOPLASTIA SIN TENSION

• Cuando se implanta las prótesis sin una reparación formal, mejoran los resultados de manera espectacular

• Esta tecnica fue defendida por Lichtenstein

• No se recomienda para hernias recurrentes, porque es posible que el parche no impida la protrusión a través del defecto fibroso subyacente

Hernias recurrentes grandes y con múltiples defectos aponeuróticos• Se reparan mejor con el método

preperitoneal posterior permanente con prótesis

HERNIOPLASTIA INGUINAL PREPERITONEAL

El espacio preperitoneal es un sitio alternativo para implantar una prótesis

Eliminar hernias de la ingle con prótesis no resorbible que reemplaza la fascia transversal

La prótesis se adhiere al saco visceral e impide que el peritoneo se extienda

RSVPG: refuerzo del saco visceral con prótesis gigante. O procedimiento de Stoppa

Cuando se hace correctamente cura todas las hernias inguinales. Recuperación rápida y molestia mínima

REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA

• Se implanta una prótesis de malla sintética vía transperitoneal o extraperitoneal

• Los sacos de hernias inguinales indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal in situ.

• Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia

COMPLICACIONES

• Las dos complicaciones, aunque raras son:

• Orquitis isquémica: con su atrofia testicular

• Neuralgia regional

• Son mas frecuentes después de una hernioplastia inguinal anterior

• Las recurrencias son una complicación

• En reparaciones clásicas la frecuencia de recurrencias es entre 1 y 3%

• Se debe a:

• Tensión excesiva en la reparación

• Tejidos deficientes

• Hernioplastia inadecuada

• Hernias que se pasan por alto

• Son mas comunes en pacientes con hernias directas

HERNIA UMBILICAL

• Son mas frecuentes en mujeres. Los precursores comunes son obesidad y embarazos repetidos

• Es común que se estrangulen colon y epiplón

• Son comunes en lactantes y cierran de manera espontanea sin Tx si el defecto aponeurótico es menor de 1.5cm

• Indicada reparación en defectos mayores de 2.0 cm. O cuando persiste a los 3 o 4 años

• La reparación clásica es la hernioplastia de mayo

• Consiste en imbricar, a manera de chaleco sobre los pantalones, los segmentos aponeuróticos superior e inferior

• Las hernias umbilicales grandes se tratan de preferencia con una prótesis

HERNIA EPIGÁSTRICA

• Es una saliente de la grasa preperitoneal y el peritoneo a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la línea media entre la apófisis xifoides y el ombligo

• Con frecuencia no se reducen

• Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel

HERNIA DE SPIEGHEL

• Hernias ventrales que ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spieghel

• Son raras y difíciles de diagnosticar porque están contenidas por la aponeurosis del musculo oblicuo mayor

• Las grandes pueden confundirse con sarcomas de la piel del abdomen

• La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis fusionadas de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, entre el vientre de estos músculos hacia afuera y el musculo recto en la línea media

• La hernia pequeña se cierra simplemente, pero las grandes que se encuentran en los músculos requieren prótesis

HERNIAS INCISIONALES

• Problema quirúrgico importante

• Sus causas principales son obesidad e infección

• Causa un movimiento abdominal respiratorio paradójico. Es esencial valorar la función respiratoria

• La reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria

• El neumoperitoneo es una tecnica útil en al preparación del paciente para hernioplastia insicional

• Casi todas las hernias pequeñas se tratan con un cierre simple.

• Las mayores de 10 cm. Tienen recurrencia del 50%

• Se requiere una prótesis

• Hernioplastia de Stoppa

• Consiste en una prótesis de Mersilene que se implanta en la profundidad de los músculos, en la parte superior de la vaina posterior del recto o el peritoneo y se extiende mucho mas allá de los bordes de los defectos mioaponeuroticos

INFECCIÓN

• Es una complicación importante

• Las tempranas se tratan mediante la exposición rápida y total de la prótesis

• Tratamiento antibiótico sistémico y local

• Cuando ocurren infecciones tardías no suele reintegrarse la prótesis afectada y es necesario extirpar su porción secuestrada

RESUMEN

Los componentes principales de una hernia son el orificio y el saco herniario.

Una hernia puede ser interna o externa, reducible o irreducible, incarcelada o estrangulada.

El sitio más común de herniación es en la ingle. Una hernia inguinal puede ser directa o indirecta. Su etiología es multifactorial. Toda hernia debe ser reparada para evitar

complicaciones posteriores.

Los resultados de una hernioplastia sin tensión son evidentemente mas favorables.

Las hernias grandes y recurrentes se reparan mejor con prótesis.

Las complicaciones de la hernioplastia inguinal son la orquitis isquémica y la neuralgia regional.

La hernia umbilical es común en lactantes y cierra espontáneamente si es menor de 1.5 cm.

La obesidad y las infecciones son las causas de la hernia incisional.

La infección es una complicación común de cualquier hernioplastia y puede ser temprana o tardía.

RESUMEN

CONCLUSIONES

Es importante conocer los diferentes tipos de hernias para poder orientar nuestros diagnósticos

Es importante conocer los riesgos que tiene cada tipo de hernia y su complicación para pensarlos a la hora de un diagnostico

Es importante conocer los diferentes tratamientos de las hernias para orientar a los pacientes

BIBLIOGRAFÍA

Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 6ª Edición. Editorial interamericana McGraw-Hill paginas 662-672

Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 8ª Edición. Editorial interamericana McGraw-Hill paginas 928-950

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