Servicio de Ciruga General

EmbriologaPared abdominal a partir de placa lateral del mesodermo intraembrionarioCapa esplcnica: formacin de vscerasCapa somtica: pared abdominalSe aproximan los componentes de la pared abdominal cordn umbilicalFinal del tercer mes de gestacin paredes corporales cerradas, excepto anillo umbilical

Anatoma9 capas en pared abdominalPielTejido subcutneoFascia superficialMsculo oblicuo externoMsculo oblicuo internoMsculo transverso del abdomenFascia endoabdominal o transversalTejido adiposo y areolar extraperitoneal (preperitoneal)Peritoneal

Anatoma; tejido subcutneoFascia de CamperCapa superficial de grasa subcutnea

Fascia de ScarpaTejido conjuntivo fibrosoSe contina con la fascia lata del muslo

Anatoma; msculos y fascias de revestimientoMsculos: oblicuos externo e interno, transverso

Originan vaina del msculo recto en cara anterior

Aponeurosis del oblicuo externo cubre cordn espermtico (ligamento inguinal o de Poupart)

Anatoma; msculos y fascias de revestimientoHernias crurales: se abren detrs del ligamento inguinal

Hernias inguinales: se abren por delante y encima del ligamento inguinal

Anatoma; msculos y fascias de revestimientoAponeurosis de oblicuo interno se divide en lminas anterior y posterior de revestimiento del msculo recto del abdomen, encima de lnea semicircularDebajo de lnea semicirular, aponeurosis de oblicuo interno anterior al msculo recto del abdomenFascculos musculares inferiores de oblicuo interno forman msculo cremster

Anatoma; msculos y fascias de revestimientoFascia transversal cubre superficie profunda de msculo transverso del abdomenForma revestimiento fascial completo, integridad estructural de la pared abdominalPor definicin, hernias obedecen a defecto de la fascia transversal

Anatoma; msculos y fascias de revestimientoMsculos rectos del abdomen soportan pared del abdomen y protegen su contenidoContenidos dentro de la vaina del rectoSeparados por lnea alba

Anatoma; espacio preperitoneal y peritoneoSituado entre fascia transversal y peritoneo parietal, contiene:Arteria y vena epigstricas inferioresLigamentos umbilicales mediales Ligamento umbilical medioLigamento falciforme del hgado

Peritoneo parietal, capa ms interna de pared abdominal

Anatoma; vasos y nervios de pared abdominalVascularizacinPared anterolateral: irrigacin arterial de seis ltimas intercostales y cuatro lumbares, epigstrica superior e inferior y arterias ilacas circunflejas profundas

Anatoma; vasos y nervios de pared abdominalVascularizacinDrenaje venoso: venas superficiales supraumbilicales desembocan en vena cava superior, venas infraumbilicales desembocan en la vena safenaVena paraumbilical, su dilatacin = cabeza de medusa

Anatoma; vasos y nervios de pared abdominalVascularizacinDrenaje linftico: regin supraumbilical drenan hacia los ganglios axilares, regin infraumbilical drenan hacia los ganglios inguinales superficialesVasos linfticos del hgado se comunican con pared abdominalHepatocarcinoma = adenopata de la hermana Mara Jos

Anatoma; vasos y nervios de pared abdominalInvervacinSeis nervios torcicos superiores dan sensibilidad cutnea a nivel de esternnNerios 7 y 8 emiten ramos motores para los msculos de pared abdominal10 nervio, piel de ombligo12 nervio, piel de hipogastrio

Anomalas congnitas; hernias umbilicalesOnfaloceleDefecto infundibular de la porcin central del abdomen, protuyen las vsceras en la base del cordn umbilicalFallo en la fusin de la musculatura abdominalDefecto cubierto slo por peritoneo, y amnios50-60% asociado a otras anomalas congnitas de esqueleto, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato genitourinario y sistema cardiovascular

Anomalas congnitas; hernias umbilicalesGastrosquisisRotura de la membrana umbilical que permite la herniacin del intestino fuera de la cavidad abdominalIntestino no est cubierto ni por piel ni por amnios

Anomalas congnitas; hernias umbilicalesHernia umbilical del lactanteDas o semanas despus de cada de mun umbilicalCubierta por pielLa mayora remite en 24 mesesReparacin quirrgica si hernia persiste ms de 3 o 4 aos

Anomalas congnitas; hernias umbilicalesHernia umbilical adquiridaAparece mucho despus del cierre del anillo umbilicalSe debe al debilitamiento del tejido cicatricialNo remite espontneamente, aumenta poco a pocoEstrangulacin es una complicacin importante

Anomalas congnitas; anomalas derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentricoDivertculo de MeckelPersitencia del extremo intestinal del conductoEn borde antimesentrico de intestino delgado (leon)Regla del dos: 2% de poblacin, a dos pies (60 cm) de vlvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas (5 cm) y contiene dos tipos de mucosa ectpicaComplicaciones: inflamacin, perforacin, hemorragias u obstrucciones

Anomalas congnitas; anomalas derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentricoFstula enterocutneaSalida de meconio y de moco a partir del ombligo en los primeros das de vidaPlipo umbilicalSeno umbilicalQuiste umbilical

Anomalas congnitas; anomalas por la persistencia del alantoidesUraco, porcin intraabdominal del alantoidesPersistencia del uracoFstula vesicocutnea, con aparicin de orina en el ombligoQuiste extraperitoneal del uraco, con masa hipogstricaSeno del uraco, con drenaje de moco

Anomalas adquiridas de la pared abdominalDistasis de los rectosAdelgazamiento de lnea alba en epigastrio con protusin de pared anterior

Hernias de la pared anterior del abdomenHernias epigstricasHernias de Spigel

Hematoma de la vaina del rectoDolor abdominal agudo y masa en pared abdominalMs en mujeres y adultos mayoresSigno de Cullen y de Grey Turner

Neoplasias malignas de la pared abdominalTumor desmoide (fibromatosis agresiva)Espordico o como parte de la poliposis adenomatosa familiar (PAF)Superficial (fascial), tambin llamada fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente, pequeo, no invadeProfundo (musuloaponeurtico): crece rpido, gran tamao, afecta msculos de tronco y extremidades

Neoplasias malignas de la pared abdominalTumor desmoide (fibromatosis agresiva)Aparecen en mujeres jvenes durante el embarazo, o durante el ao siguiente al partoFuncin reguladora de los estrgenosPacientes con masa expansiva indoloraInfiltracin difusa que tiene a recidivar localmenteMetstasis sistmicas poco frecuentesTratamiento: reseccin completa (+ radioterapia)

Neoplasias malignas de la pared abdominalSarcoma de la pared abdominalSubtipos: liposarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso malignoLos de la pared abdominal se presentan como masa indolora

Neoplasias malignas de la pared abdominalSarcoma de la pared abdominalSospechar neoplasia maligna de la pared abdominal cuando:Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la aponeurosis superficialMs de 5 cm de dimetroAumento de tamao recienteFijacin a la pared abdominalFijacin a los rganos del abdomen

Sntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominalDolor visceralInflamacin, distensin o isquemiaDolor sordo en epigastrio, periumbilical o hipogastrioSe caracteriza por espasmos, ardor o retortijonesEfectos vegetativos secundarios

Sntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominalDolor somatoparietalInflamacin del peritoneo parietalIntenso y localizableDolor en apendicitis aguda: visceral inicial (periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de McBurney)

Sntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominalDolor referido En regiones anatmicas alejadas del rgano afectadoDolor de hombro por irritacin del diafragmaDolor escapular asociado a enfermedad aguda biliarDolor testicular o en labios genitales por inflamacin retroperitoneal

AnatomaSuperficie de 1 a 1.7 m2Peritoneo parietal y visceralLigamentos o mesenterios peritoneales: Ligamentos coronario, Gastroheptico, Hepatoduodenal, Falciforme, Gastroclico, Duodenoclico, Gastroesplnico, Esplenorrenal Frenoclico, Mesocolon transverso Mesenterio de intestino delgado

AnatomaEspacios intraabdominales: Subfrnico derecho e izquierdoSubhepticoSupramesentrico e inframesentricoDesfiladeros paraclicos derecho e izquierdoPelvisTrascavidad de los epiplones

IrrigacinPeritoneo visceral: vasos sanguneos esplcnicosPeritoneo parietal: vasos intercostales, subcostales, lumbares e ilacos

FisiologaControla cantidad de lquido

Propicia secuestro y eliminacin de bacterias

Normalmente

AscitisFisiopatologa y EtiologaAcumulacin patolgica de lquido en cavidad peritonealCirrosis, responsable del 85%Factores implicados: retencin renal de sodio y agua y la hipertensin portalEnfermos con neoplasias malignas: Metstasis hepticasFocos de clulas malignas liberan lquido rico en protenasObstruccin de vasos linfticos retroperitoneales por el tumor ocasiona rotura de los conductos y salida de lquido viscosoEscape de jugo pancretico o de bilis a la cavidad

AscitisManifestaciones clnicasAbdomen globoso y prominente, con matidez en los flancosMatidez a la percusin = 1.5 L de lquidoSignos de cirrosisEritema palmarCirculacin venosa colateral llamativa y tortuosaAraas vasculares mltiplesSignos de insuficiencia cardaca congestiva

AscitisAnlisis de lquido ascticoParacentesis, mtodo ms rpido y rentable para conocer la causaPreferible en cuadrante inferior izquierdoContraindicaciones: CID o fibrinlisis clnicamente manifiestaAspecto macroscpico: amarillento y transparente>250 neutrfilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo (peritonitis bacteriana espontnea)Gradiente de albmina entre suero y lquido asctico> 1.1 g/dLHipertensin portal>1.1 g/dLNo hay hipertensin portal

AscitisTratamiento de la ascitis en pacientes cirrticos

Restriccin de sodio

Diurticos

Paracentesis

AscitisTratamiento de la ascitis en pacientes cirrticosRestringir a 2 g/da el sodio de la dietaDeben perder 78 mmol/da de sodio en orinaEspironolactona y furosemida 100:40Paracentesis con infusin intravenosa de albmina durante la misma

AscitisAscitis quilosaObstruccin de conductos linfticos, exudado de quiloSalida de quilo por fstula linfoperitonealExudacin de quilo por paredes de megalinfticos retroperitonealesCausa ms frecuente en adultos son las neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los conductos (linfoma)Distensin abdominal indoloraParacentesis: aspecto lechoso, alto contenido de protenas y grasa

PeritonitisPrimaria: infeccin por bacterias, clamidias, hongos o micobacteriasSecundaria: consecuencia de las perforacionesEnfermedad ulcerosa pptica perforadaApendicitis aguda perforadaDivertculos perforados de colonEnfermedad plvica inflamatoria

PeritonitisPeritonitis bacteriana espontnea (PBE)Infeccin sin foco intraabdominal identificable Patgenos: E. coli y Klebsiella pneumoniaeNios con ascitis: Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniaeDiagnstico: > 250 neutrfilos/mm3 en lquido de ascitis en situacin clnica compatibleInicar tratamiento emprico con antibitico de amplio espectro, cefalosporina de tercera generacin

PeritonitisPeritonitis tuberculosaPeritoneo como sexto lugar de tuberculosis extrapulmonarReactivacin de enfermedad peritoneal latentePadecimiento crnicoAumento de permetro abdominal secundario a ascitis en ms del 80% de los casosDolor abdominal vago y difuso60% con sntomas constitucionales

PeritonitisPeritonitis tuberculosaPrueba cutnea de tuberculina positivaGASA en lquido asctico >1.1 g/dL, con aumento de eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitosDiagnstico por laparoscopia con biopsia peritoneal dirigidaNdulos blanquecinos dispersos por peritoneo visceral y parietal (granulomas caseosos)

PeritonitisPeritonitis asociada con la dilisis peritoneal ambulatoria crnicaDolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal opaco con >100 leucocitos/mm3 , ms de la mitad neutrfilos75% microorganismos grampositivosStaphylococcus epidermidis

Neoplasias malignas del peritoneoPrimariasMesotelioma maligno y subtiposSecundarias (la mayora)Metstasis de carcinoma gastrointestinalEstmago, colon o pncreasUrogenitalOvarioExtraabdominalMama

Neoplasias malignas del peritoneoMesotelioma peritoneal malignoNeoplasia primaria ms comnEstado avanzado al momento del diagnsticoDolor abdominal, ascitis y prdida de peso50-70% antecedente de exposicin a asbestoInvade superficies peritonealesConfinado al abdomen

Neoplasias malignas del peritoneoSeudomixoma peritonealSe origina a partir de adenocarcinoma de ovario o de apndice perforadosTumor secretor de mocoMs en mujeres, 50-70 aos de edadSntomas tardos, dolor y distensin abdominal

Embriologa, Anatoma y FisiologaEpipln menorBorde libre forma borde anterior de hiato de WinslowBorde libre: conducto heptico comn, vena porta y arteria hepticaEpipln mayorDelantal epiploicoEliminacin de sustancias extraas y de lsa bacterias

Enfermedades EpiploicasQuistes epiploicosSecundarios a obstruccin de conductos linfticosNo complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolorComplicados: ms en infancia; torsin, infeccin o roturaTorsin e infarto epiploicosPrimaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o bridas)Ms en hombres, cuarta y quinta dcada de la vidaDolor abdominal localizado en lado derechoNeoplasias epiploicasInfartos y transposiciones epiploicos (parche Graham)

Cierre de lcera perforada con parche epiploico

Enfermedades del mesenterioQuistes mesentricosQuistes mesoteliales son los ms comunesContienen quilo o lquido seroso claroLocalizacin: mesenterio 60%, colon 40%Ms en mujeres adultasDolor abdominal, fiebre y vmitosMasa mesogstrica a la exploracin abdominal

Enfermedades del mesenterioLinfadenitis mesentrica agudaDolor agudo en la fosa ilaca derecha, con adenopatas mesentricas y una apndice normalDiagntico al momento de la apendicectomaYersinia enterocolitica enla infancia

Enfermedades del mesenterioPaniculitis mesentricaNecrosis grasa, inflamacin aguda y crnica, y fibrosisEngrosamiento marcado del mesenterio, con zonas irregulares de cambio de color (necrosis grasa)Ms en hombres, quinto decenio de la vidaDiagnstico incidental por estudios de imagenCaractersticas topogrficasMasa en base de mesenterio (seudocpsula tumoral)Tejido adiposo alrededor de vasos mesentricos (anillo adiposo)Vasos mesentricos atravesando la masa adiposaMasa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir

Hernias intraabdominales (internas)Hernias internas por defectos en el desarrolloHernias mesoclicas (o paraduodenales)Intestino delgado se hernia detrs del mesocolonDerechas o izquierdas en 75%Sntomas de obstruccin aguda o crnica de intestino delgadoHernias mesentricasEl intestino se hernia a travs de un orificio anmalo del mesenterio del intestino delgado o del colonCerca de unin ileoclica, lugar ms comnObstruccin intestinal

Hernia mesoclica derechaHernia mesoclica izquierdaHernia mesoclica derechaHernia mesoclica izquierda

Hernias intraabdominales (internas)

Hernias internas adquiridasDefectos mesentricos anmalos despus de intervenciones quirrgicas o traumatismos

Herniacin de intestino delgado y obstruccin intestinal

Neoplasias malignas del mesenterioLo ms comn, son metstasis de adenocarcinoma intraabdominalDesmoide mesentricoPrimaria maligna ms comnComn en poliposis adenomatosa familiar

AnatomaEntre pared posterior y peritoneo parietal posterior, desde diafragma hasta suelo de la pelvisFosa lumbarGlndulas suprarrenales, rioes, colon ascendente y descendente y duodenoFosa ilacaVasos ilacos, urter, nervio genitofemoral, vasos espermticos u ovricos y ganglios linfticos ilacos

Abordajes quirrgicos retroperitonealesAorta, vena cava, vasos ilacos, riones y glndulas suprarrenalesExtirpaciones (suprranelectoma y nefrectoma), aneurismorrafias articas y trasplantes de rinVentajas:Menos leo postoperatorioAusencia de bridasMenos prdida de lquidoMenos complicaciones respiratorias

Abscesos retroperitonealesPrimariosPor propagacin hematgenaSecundariosInfeccin de rgano adyacenteInfecciones de Rin: monomicrobianas, bacilos gramnegativosProteus mirabilis y E. coli Tubo digestivo E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como Bacteroides

Abscesos retroperitonealesSntomas: dolor abdominal o en el flanco, fiebre y escalofros, malestar general y prdida de pesoSntomas duran ms de 1 semanaFrecuente enfermedades crnicas asociadasTratamiento: antibiticos y drenaje adecuados

Hematomas retroperitonealesPor traumatismo contuso o penetrante, aneurisma de aorta abdominal o arterias viscerales, o despus de anticoagulacinDolor abdominal o en el flanco, irradiacin a ingle, labios genitales o escrotoMasa palpable e leo

Fibrosis retroperitonealProliferacin de tejido fibrosoIdioptico 70% (enfermedad de Ormond)Espacio central y paravertebral entre arterias renales y sacroDiagnstico por historia clnica y urografa intravenosaSuele ser bilateral

Neoplasias malignas retroperitonealesCrecimiento extracapsular de neoplasia primaria en rgano retroperitonealNeoplasia primaria de clulas germinalesNeoplasia primaria del sistema linfticoMetstasis a un ganglio linfticoNeoplasia maligna de los tejidos blandos del retroperitoneo

Sarcoma retroperitonealNeoplasia maligna primaria ms comn del retroperitoneoMasa abdominal asintomticaTC e IRM para tamao y localizacin precisaDiagnstico histolgico por biopsia si se sospecha linfoma o tumor de clulas germinales

**********************************************************************