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SergioRenatoPais-Costa

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213Brasília Med 2011;48(2):213-216

Bissegmentectomia Vi-Vii laparoscópica em adenoma hepático múltiplo: relato de casoSérgio renato PaiS-CoSta,1 olímPia alveS teixeira lima2 e Sérgio luiz melo araújo3

Estudo dE Caso

Estudo realizado no Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil1 Médico especialista em Cancerologia Cirúrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo. Médico Cirurgião do Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil 2 Médico especialista em Cirurgia Geral. Médica do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, Distrito Federal, Brasil 3 Médico especialista em Cirurgia. Médico Cirurgião do Hospital Santa Lúcia, Brasília, Distrito Federal, Brasil Correspondência. Sérgio Renato Pais Costa. SGAS 710/910, sala 330, CEP 70.390-100, Brasília-DF, Brasil. Internet: srenatopaiscosta@hotmail.comRecebido em 18-5-2011. Aceito em 20-6-2011.

O adenoma hepático é uma neoplasia benigna rara, que pode ser de difícil distinção entre outros tumores hepáti-cos tanto benignos quanto malignos. Apresenta possibilidade de transformação maligna e grande tendência a hemor-ragia. A ressecção hepática tem sido a principal opção terapêutica. Como neoplasia benigna, porém, ressecção com a conservação do parênquima é desejável. A bissegmentectomia VI-VII por laparoscopia representa um grande desafio técnico por evitar a morbidade da incisão abdominal ampla e ser boa alternativa estética. Relata-se o caso de uma mulher jovem com três adenomas de 1,7, 1,9 e 2,8 cm nos segmentos VI-VII, submetida a bissegmentectomia VI-VII e com boa evolução. A ressecção hepática laparoscópica oferece baixa morbidade e bom resultado estético, sendo excelente opção para o tratamento dos tumores hepáticos benignos.

Palavras-chave. Adenoma; cirurgia; diagnóstico; fígado; hepatectomia; laparoscopia; neoplasia.

RESUMO

Laparoscopic Vi-Vii bisegmentectomy for muLtipLe hepatic adenoma: case report Hepatic adenoma represents a rare benign hepatic neoplasm that eventually may be difficult to differ as a benign

or a malignant hepatic tumor. It presents a high chance of malign transformation and a great hemorrhagic tendency. Surgical resection has been the main therapeutic choice. In a case of benign neoplasm, a resection that spares adjacent hepatic tissue has been desirable. Laparoscopic VI-VII bisegmentectomy represents a technical challenge that avoids the morbidity of a large abdominal incision and is still a good aesthetic alternative. The authors present a case of three hepatic adenomas (1.7, 1.9 and 2.8 cm) in VI-VII hepatic segments that were treated by means of laparoscopic VI-VII bisegmentectomy. Patient presented good postoperative course. Laparoscopic hepatic resection offers both low morbidity and good aesthetic result. This approach presents as an excellent choice for treating benign hepatic tumors.

Key words. Adenoma; surgery; diagnoses; liver; hepatectomy; laparoscopy; neoplasia.

abstract

INTRODUÇÃO

O adenoma hepático é neoplasia relativamente incomum, que acomete mulheres jovens.1

Existe clara associação dessa doença com uso de anovulatórios orais, esteroides anabolizantes ou doenças de deposição de glicogênio hepá-tico.2,3 Essa afecção, embora seja benigna, pode sofrer transformação cancerígena.2 Sua ruptura é observada com relativa frequência, podendo levar a hemorragia e choque, situação de alta mortalidade.4-10

Seu tratamento curativo tem sido ressecção cirúr-gica por meio de hepatectomia ou mesmo enuclea-ção.10 Mais recentemente, a via preferencial escolhida para os tumores benignos tem sido a laparoscópica pela menor morbidade, pelos aspectos estéticos e pelo retorno precoce às atividades laborais.11-14

Os autores descrevem um caso de adenoma hepático múltiplo em jovem do sexo feminino submetida à bisseg-mentectomia VI-VII por via laparoscópica com boa evo-lução pós-operatória e sem recidiva após dezesseis meses de seguimento.

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Sérgio renato PaiS-CoSta e ColS.

RELATO DO CASOMulher de 23 anos, com quadro de dor abdo-

minal no hipocôndrio direito associado à sensação de plenitude ou de peso. Como antecedente pessoal referiu uso de esteroides anabolizantes continua-mente havia seis meses.

Ao exame físico, não foi observada nenhuma alteração. Foram realizadas ultrassonografia, tomo-grafia computadorizada e ressonância nuclear mag-nética de abdome em que foram observadas três lesões sólidas hepáticas no setor posterior do lobo hepático direito (segmentos VI-VII), além da dosa-gem dos marcadores tumorais alfafetoproteína, antí-geno carcinoembrionário, Ca 19,9 e Ca 125.

Também foram realizados exames para avalia-ção da função hepática. Tanto à ressonância nuclear magnética quanto à tomografia computadorizada de abdome foram identificadas três lesões sólidas heterogêneas hipervasculares nos segmentos VI-VII (setor posterior do lobo direito) de 1,7, 1,9 e 2,8 centímetros, sendo sugestivas de adenoma (figura). Tanto os marcadores tumorais quanto os exames de função hepática estavam dentro dos limites da normalidade.

Foi indicada setorectomia posterior direita – bissegmentectomia VI-VII – por via laparoscópica. Foram realizadas cinco punções com os seguintes posicionamentos: (1) região umbilical – trocarte de 10 mm; (2) hipocôndrio esquerdo de 10 mm; (3) epigástrio – trocarte de 11/12 mm; (4) hipocôndrio direito (linha medioclavicular) – trocarte de 11/12

mm; e (5) hipocôndrio direito (linha axilar média) – trocarte de 5 mm. Foi realizada dissecção por via glissoniana intra-hepática do pedículo posterior direito junto à fissura de Ganz, seguindo-se a técnica descrita por Machado e colaboradores.13 Por meio de duas pequenas hepatotomias em torno do pedículo posterior direito com pinça hemostática, foi deter-minada a área de isquemia após o clampeamento. Em seguida, foi realizado o grampeamento desse pedículo em monobloco (ramos posteriores da veia porta direita, artéria hepática direita e ducto hepático direito) com grampeador laparoscópico Endogia 45 mm com carga vascular. Então, prosseguiu-se a sec-ção do parênquima hepático com pinça de Ligasure de 10 mm conforme descrito por Costa e colabora-dores.14 Os ductos ou vasos maiores foram selados com clips metálicos ou grampeador laparoscópico Endogia 45 mm.

A peça foi colocada em um Endobag e retirada intacta por uma incisão transversa infraumbilical do tipo Pfannenstiel. A congelação intraoperatória con-firmou adenomas hepáticos sem evidência de com-plicação ou malignização. Foi instalado um dreno de sucção no leito hepático. Não houve sangramento digno de nota, e a doente não recebeu sangue. A paciente foi alimentada com doze horas. O quadro evoluiu sem complicações, e a alta hospitalar ocor-reu no quarto dia pós-operatório. O exame histoló-gico definitivo confirmou adenoma hepático múlti-plo sem sinais de transformação maligna. Dezesseis meses após a cirurgia, não houve recidiva.

Figura. Lesão heterogênea hipervascular de 1,7 cm no segmento VI (A), 1,9 cm no segmento VII (B) e 2,8 cm no segmento VI (C) pela tomografia computadorizada de abdome do paciente em estudo.

A B C

DISCUSSÃOO adenoma hepático é neoplasia hepática rara

que se caracteriza histologicamente pela prolifera-ção benigna dos hepatócitos. Como observado com a hiperplasia nodular focal, também ocorre mais pre-dominantemente no sexo feminino, principalmente em jovens, na proporção de quatro mulheres para

cada homem. Sua patogênese permanece obscura, no entanto, tem sido associada ao uso de anticon-cepcionais e esteroides anabolizantes. O diagnóstico diferencial do adenoma inclui lesões sólidas vascu-larizadas, como hepatocarcinoma, hiperplasia nodu-lar focal ou metástases.1-4

Os sintomas mais comumente encontrados são

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adenoma hePátiCo múltiPlo

dores abdominais e sensação de plenitude ou de peso como observado no presente caso. Dentre suas prin-cipais complicações, a ruptura tumoral com choque hemorrágico e a degeneração maligna são as mais temidas. A possibilidade de ruptura não é desprezí-vel (15 a 33%) e pode estar associada à alta morta-lidade, principalmente quando realizado cirurgia de urgência (5 a 10%). Apesar de ser raridade, a trans-formação maligna também pode ocorrer, principal-mente nos adenomas maiores ou nos múltiplos.1-3,10

Os marcadores tumorais, em geral, não estão ele-vados como no presente caso. No entanto, quando ocorre transformação maligna, pode haver a eleva-ção da alfafetoproteína. Embora no presente caso não tenha havido aumento do teor das enzimas intra-canaliculares, como a gamaglutamiltransferase ou a fosfatase alcalina, eventualmente aquelas podem estar alteradas. Destarte, o diagnóstico por imagem é mais importante do que os demais exames subsi-diários para o seu diagnóstico. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética de abdome usualmente são sufi-cientes. Nos casos clássicos, uma lesão sólida bem demarcada e vascularizada é o principal achado. Na ressonância magnética, a presença de áreas com den-sidade heterogênea devidas à gordura ou ao sangue pode ocorrer. A presença de sangue denota compli-cações como hemorragia no interior da lesão por ruptura. Mais raramente, quando ocorre ruptura da lesão com extravasamento de sangue na cavidade peritonial pode ser observado líquido livre aos exa-mes de imagem.3,6

No entanto, algumas vezes, como no presente caso, o diagnóstico pode causar dúvidas, principal-mente porque o hepatocarcinoma ou mesmo alguns tipos de metástases, como de tumores neuroendócri-nos, rim, tiroide e melanoma tendem a se apresentar como lesões vascularizadas. Em dúvida, a ressecção curativa de uma lesão maligna hepática única com margem tem sido a terapia de escolha. A avaliação histológica intraoperatória pelo exame de congela-ção se faz necessária para determinação da conduta a ser seguida. Biopsias por punção do tipo core são desaconselháveis pelo risco de ruptura do adenoma ou mesmo de implantação no caso de malignidade.1-10

Embora o tratamento conservador possa ser even-tualmente realizado nos adenomas pequenos, em virtude do risco de hemorragia por ruptura e malig-nização, a ressecção total da lesão tem sido reco-mendada por diversos autores.1-10 As opções cirúrgi-cas curativas para o tratamento do adenoma hepático

têm sido a enucleação, a ressecção hepática segmen-tar (segmentectomia ou setorectomia) ou mesmo a hepatectomia maior, de três ou mais segmentos.10 A enucleação muitas vezes pode ser de difícil realiza-ção, mormente nos tumores volumosos, múltiplos ou de localização próxima a grandes vasos. No presente caso, dada a presença de três lesões em um mesmo setor, foi optado por setorectomia. Embora a bis-segmentectomia VI-VII por videolaparoscopia seja difícil tecnicamente, há forte tendência na literatura a considerar essa via de acesso como de eleição em virtude de sua menor morbidade, sua melhor recu-peração pós-operatória e seu resultado estético.11-14

Quando adequadamente tratada com ressec-ção, o prognóstico do adenoma hepático é bom. No entanto, nos casos de tratamento conservador, a vigi-lância rigorosa com métodos de imagem é aconse-lhada, tendo em vista os riscos de ruptura ou mesmo de malignização. As recidivas podem eventualmente ocorrer, e os casos operados devem ser periodica-mente seguidos.1-10

Em conclusão, a bissegmentectomia VI-VII por laparoscopia representa boa alternativa tática para a abordagem cirúrgica dos adenomas localizados no setor posterior direito (segmentos VI-VII). Apresenta baixa morbidade e bom resultado estético.

CONFLITOS DE INTERESSESNada a declarar pelos autores.

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Sérgio renato PaiS-CoSta e ColS.

REdAçãO CiEntífiCA

on-line - on line – online.

As três formas são existentes e têm o mesmo sentido. Nas páginas da internet observa-se que a forma agregada online é mais comum e assim a traz o Michaelis (Michaelis, Moderno dic. inglês port., 2000). Contudo, o Vocabulário Ortográfico, Aca-demia Brasileira de Letras (2009) traz apenas a forma hifenizada on-line, também a registrada no Houaiss (2009) e no Aurélio (2009). Esse evento torna preferencial essa forma em relatos formais.

Tradução literal: em linha, que significa em inglês, conexão de um terminal a um computador central (L. A. Fisher, Palavras & expressões estrangeiras, Porto Alegre: LPM; 2004); de on, que dá ideia de posição, funcionamento, e line, linha, aqui com significação de via eletrônica por computador. A ideia que traz on-line não se completa nas traduções em português. Os termos “em linha”, “por computador”, “por conexão virtual ou eletrônica”, “por via eletrônica”, “pela rede” e “pela internet” têm sido usados como tradução, mas parecem inexatos.

Simônides Bacelar, revisor de redação científica