Trauma Hepatico

Raul Rojas Abán Santa Cruz - Bolivia 2007

TRAUMA TRAUMA HEPÁTICOHEPÁTICO

Dr. Raúl R. Rojas Abán

Cirujano Pedíatra

HOSPITAL DE NIÑOS “MARIO ORTIZ SUAREZ”

SANTA CRUZ DE LA SIERRA – BOLIVIA

2007


Traumatismo hepático

• Hígado:- Órgano abdominal más voluminoso

• En traumatismo abdominal cerrado:- 2do. órgano más afectado

- 1ra. causa de muerte

- > secundario a accidente: vehículo motorizado

• Estudios imagenológicos: ↓ cirugía


Historia• Mitología griega: Prometeo

• 1870 Bruns, herido por arma de fuego sobrevivió por desbridamiento hepático

• Resección hepática por tumores:– 1887 Carl Langenbuch (Europa)– 1891 William Keen (EEUU)

• 1902 Usó sutura absorbible en vez de seda

• 1908 Hogarth Pringle: Maniobra


Historia• Madding y Kennedy: 2da. Guerra Mundial

– Características esenciales de tratamiento:• Laparotomía temprana• Evitar “taponamiento de gasa”, para evitar hemorragia• Drenaje adecuado

• Mejoría en anestesia, antibióticos, transporte y capacidad de transfusiones disminuyeron la mortalidad– 1ra. Guerra Mundial: 66.2%– 2da. Guerra Mundial: 27.7%– Guerra de Vietnam: 15 %

• Lesiones hepáticas civiles:– Leves 85-90%: Mortalidad: 10 %– Complejas: 5-10% >50 %


Historia• Antes 1990:Tratamiento quirúrgico:

– Laparotomía 86%– No terapéutico 67%

• Adelantos imagenológicos: Rx, Ultrasonido, TAC, RM

• Tratamiento conservador– Adultos 80%– Niños 97%


Anatomía


Anatomía1. Vena cava inferior

2. Vena hepática derecha

3. Vena hepática media

4. Vena hepática izquierda

5. Vena porta

6. Rama derecha vena porta

7. Rama izquierda vena porta

8. Ligamento triangular

9. Ligamento coronario

10.Ligamento triangular izquierdo

11.Ligamento falciforme

12.Ligamento redondo


Frecuencia

• 15-20% en trauma abdominal cerrado

• 50% de causa de muerte

• Sexo: > en varones

• Edad: > en adultos: accidentes automovilísticos– Neonatos: Probablemente es mayor


FisiopatologíaFactores predisponentes:

• Órgano intraabdominal más voluminoso

• Parénquima friable

• Cápsula delgada

• Fijado en relación a columna vertebral

• Cubierto por porción inferior de caja torácica

• Lóbulo derecho es mas lesionado que el izquierdo


Mecanismo de lesión• Comprensión simple (<85%):

– Por: costillas, columna, pared abdominal posterior– Afecta a segmentos 6,7,8

• Presión del hemitórax derecho propagado por el diafragma– Contusión de lóbulo derecho

• Desaceleración: fuerzas de cizalla causan:– Ruptura de ligamentos que fijan a diafragma y pared

posterior– Desgarro de lóbulos, vena cava inferior, vena hepáticas– Hematoma hepático central: bicicletas

• Transmisión de elevada presión venosa– Lesión a sitios remotos al impacto


Mecanismo de lesión

Procedimientos radiológicos:• Biopsia percutánea• Colangiografía• Drenaje biliar• Shunt transyuguloportosistémico

intrahepático (TIPS)• Inyección alcohol percutánea

Causan:• Desgarro de cápsula• Hematoma• Fuga biliar• Bilioma• Fístula arteriobiliar• Fístula venobiliar• Hemoperitoneo


Mecanismo de lesiónNiños:

• Las lesiones son más leves por:– Costillas más flexibles– Tejido conectivo inmaduro

Neonatos: Trauma no sospechadoAutopsia: Trauma hepático

9.6%> hematoma subcapsular


Traumatismo hepático cerrado

Asociado a

• Lesión esplénica 45%

• Fractura de costillas 33%

• Lesión duodeno, páncreas, asociado a lesión de lóbulo derecho: 15%

• Lesión hepática aislada: < 50%


Lesión en traumatismo abdominal abierto

• > Órgano lesionado

• Producido por: proyectil, balas, cuchillos, y otros

• Tratamiento quirúrgico:– Lesión interna muy sospechosa: >hospitales

(EU)

• Complicaciones (20%): Ruptura tardía (raro) Hemobilia Fístula arteriovenosa Pseudoaneurisma Bilioma Absceso


Clasificación


Clínica

• Antecedente de trauma

• Irritación peritoneal

• Dolor en cuadrante superior derecho

• ↓ sangre: ↓ Hcto. ↓TA, Shock

• Peritonismo

• Defensa muscular

• Laboratorio: ↑enzimas hepáticas


En traumatismo abdominal se debe descartar lesiones en otros órganos


Diagnóstico diferencial

• Trauma renal• Trauma esplénico• Ruptura hepática tardía (raro)• Ruptura hepática secundaria a:• Quiste o neoplasia• Hemólisis, ↑enzimas hepáticas,

trombocitopenia (HELLP)• Ruptura intrahepática de aneurisma a tensión,

Vasculitis• Infarto hepático por trombosis de vena porta


Diagnóstico

• Lavado peritoneal• Radiografía• Ultrasonido• Tomografía computarizada• Gammagrafía• Resonancia magnética• Angiografía• Laparoscopia diagnóstica


Lavado peritoneal

Ventajas• Sensibilidad >95%• Rapidez• Aplicabilidad• Pocas

contraindicaciones• Complicaciones 1-2%

Desventajas• Especificidad baja• Sensibilidad excesiva• Incapacidad para

detectar lesiones de diafragma y órganos retroperitoneales

• Es invasivo• No apropiado en

pacientes estables


Radiografía

• Hallazgos no específicos

• Si hay asociación con trauma óseo

• Difícil obtener Rx óptima


Ultrasonido

• Trauma abdominal abierto:– Sensibilidad 46%– Especificidad 94%

• Trauma abdominal cerrado:– Sensibilidad 72-98%

Hallazgos ecográficos negativos no excluye lesión hepática


Tomografía computarizada

• TC helicoidal con contraste es ideal

• Rápida, fases de contraste y reconstrucción

• Localización y extensión de lesión (Clasificación AAST)

• Compromiso de otros órganos

Predice tratamiento quirúrgico:

Redujo laparatomía 70%


Resonancia magnética

• Limitada su uso: Experiencia insuficiente

• Ideal para embarazadas, niños, fallo renal y alergia a contraste.


Medicina nuclear

• Tc99 sulfuro coloide: fase angiográfica

• Tc99 ácido iminodiacético: fuga biliar

• Uso limitado


Angiografía

• Evalua lesiones que son difíciles de localizar en la cirugía

• Se verifica complicaciones: pseudoaneurismas, hematoma subcapsular, hemobilia

Es terapéutica:

Embolización transcateter

Colocación de stent intravenoso


Laparoscopia diagnóstica

• Útil para observar diafragma (rotura potencial vs. eventración)

• Es poco práctica


Manejo inicial

• ABC

• Trauma abdominal cerrado o abierto

• Mecanismo de trauma

• Compromiso de otros órganos


Decisión inicial

• Inestable: Hemorragia aguda

• Estable: Valoración abdominal


TRATAMIENTO


Tratamiento no quirúrgico

• Estabilidad hemodinámica• Ausencia de signos peritoneales• Grado de lesión (TC)• Ausencia de lesiones intra-retroperitoneales que

ameriten cirugía

Ventajas: < transfusiones

< estadía hospitalaria

Desventaja: Complicaciones potenciales

¿Cuando realizar control imagenológico?


Tratamiento no quirúrgico

A: Paciente con lesión hepática grado IV después de accidente en vehículo a alta velocidad

B: TC control a las seis semanas


Complicaciones en tratamiento no operatorio en lesiones hepáticas en 1011

pacientes adultos

Complicaciones Número Porcentaje

%

Hemorragia

Biloma

Absceso

Lesiones entéricas

Lesiones relacionadas con el hígado

33

30

7

3

3

3.3

3.0

0.7

0.3

0.3

Croce M, Fabian T, menke P. Ann Surg 1995; 221: 744Patcher H, Knudson M, et alt. J Trauma 1996; 40:31Patcher H, Hofstetter S. Am J Surg 1995; 169: 442


Tratamiento quirúrgico

• Lesiones hepáticas III a V (10-20%)

• Inestabilidad hemodinámica– Directo a quirófano

• Verificar lesión abdominal

– Sangre disponible: infusión rápida


Anestesia

• Crucial para el manejo

• Monitoreo hemodinámico

• Evitar “hiperresucitación cíclica”


Objetivos de tratamiento quirúrgico

• Rápido control de hemorragia y contaminación entérica

• Inspección cuidadosa de lesiones

• Reparación definitiva de lesiones


Indicaciones de severidad

• Imposibilidad de hemostasia por coagulopatía secundaria

• Tiempo de reanimación prolongado

• Lesiones extraabdominales severas


TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO


Exposición adecuada


Reanimación con comprensión bimanual de lesión grave de hígado


Tratamiento quirúrgico

• Maniobra de Pringle

• Hepatotomía con el dedo, para exponer los vasos lacerados y conductos biliares para ligadura directa o la reparación

• Desbridamiento de tejido no viable

• Colocación de epiplón con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión

• Drenaje cerrado por aspiración


•

Movilización del hígado para facilitar rotación anterior


Oclusión de la tríada portal

(Maniobra de Pringle)


Maniobra de Pringle


Técnica de la fractura con dedo para lograr hemostasia intrahepática




Colocación de pedículo epiploico, con su riego sanguíneo intacto, en el sitio de lesión


• Sutura profunda del hígado

• Desbridamiento

• Resección hepática

• Ligadura selectiva de arteria hepática


•Ligadura selectiva de arteria hepática


Lobectomía

• Mejor si es semielectiva

• Amerita resucitación

• Falta de equipamiento o experiencia


Lobectomía formal


Taponamiento intraparenquimatoso con globo en una herida por arma de fuego


Hepatorrafia con malla


Técnica de empaque perihepático


Lesiones de vena cava retrohepática y venas hepáticas

• Derivaciones dentro la cava– Derivación aurícula-cava– Derivación safenofemoral

• Derivación extracorporal– Derivación venovenosa


Derivación aurícula-cava

Técnica de Schrock

Técnica de Mays



Tratamiento de lesiones venosas yuxtahepatica sin derivaciones

vasculares

• Pinzado vascular secuencial

• Maniobra de Pringle y técnica de fractura con dedo

• Transplante hepático


Complicaciones

• Hemorragia recurrente (2-7%)

• Hemobilia (1%)

• Hiperpirexia (50-70%)

• Absceso intraabdominal (2-9%)

• Fístulas biliares (1-5)

• Fístulas venosas arteriales-portales


Angiografía: Aneurisma falso de una rama de arteria hepática derecha con hemobilia

Lesión embolizada con pegamento N-butil cianocrilato

Complicaciones: Hemobilia


Complicaciones: Absceso

Absceso peri e intrahepático luego de lesión contusa grado IV

Drenaje percutáneo luego de una semana de fracaso de antibioterapia


Rol de Angiografía

• Mejor en traumas graves

• Definir anatomía antes de cirugía

• Embolización en pacientes “estables”, bajo TC


Angiografía

• Evaluación conjunta cirujano/radiologo

• Destreza de radiologo intervencionista

• Relevante tiempo de procedimiento


Angiografía intraoperatorio


Consideraciones importantes

• Mayor técnica y equipamiento

• Hipotermia:< 34ºC

• Hipocoagubilidad– Intrínseca– Extrínseca– Ca++

• Cuidado posoperatorio: UCI



Conclusión• Estable vs. inestable• Lavado peritoneal vs TC vs

USG• No operatorio vs operatorio• Anestesia• Coagulación• Angiografía• Unidad de Cuidados Intensivos


Atardecer en el Río Piraí, Santa Cruz-Bolivia

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Trauma Hepatico