“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”

Dra. M. de los Angeles Gatica

GastroenterologíaHospital Padre Hurtado

La finalidad de la presentación es el entendimiento del espectro de posibilidades diagnósticas en el enfrentamiento de un paciente con alteración de pruebas hepáticas.

No se incluyen las hepatitis agudas fulminantes ni no fulminantes ni tampoco las alteraciones observadas en descompensaciones o complicaciones del daño hepático crónico.

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Generalidades

El término “pruebas hepáticas” incluye pruebas relacionadas a:

- Integridad de los hepatocitos (aminotranferasas, SGOT/SGPT)

- Función excretora hepatocelular (bilirrubinemia directa, fosfatasa alcalina y gamma-GT)

- Capacidad biosintética del hígado (tiempo de protrombina y albúminemia)

Situación corriente (hasta 6% de la población).

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Conceptos Básicos

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Conceptos Básicos II: Patrones de alteración

Test Patrón Colestasis Patrón hepatocelular infiltratitivo

SGOT/SGPT ++ a +++ 0 a + 0 a +F. Alcalina 0 a ++ ++ a +++ ++ a +++Bilirrubinemia 0 a +++ 0 a +++ 0 a +Tiempo de PT 0 a prolongado 0 a prolongado 0

(responde a VIT K)

Albuminemia Reducida en enfermedad hepática crónica 0

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Conceptos Básicos III

Historia y exámen físico completos pueden orientar en un número siginificativo de los casos

Historia: siempre interrogar sobre:antecedentes de transfusiones, drogas, alcohol y contactos sexuales.

Antec. personales y familiares de enf. Hepática. Examen físico: pesquisa dirigida de estigmas

de daño hepático.

Si la historia clínica y el exámen físico no es orientador el estudio puede diferirse (repetir las PH en 2 meses y si persisten alteradas efectuar estudio etiológico)

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Hipertransaminasemia I

SGPT (ALT, enzima citosólica, primariamente hepática)/ SGOT (AST, enzima mitocondrial presente en otros tejidos (músculo riñón, corazón, cerebro)

Aún alteraciones mínimas pueden ser importantes dependiendo del contexto clínico (ej: transfusiones, HCV)

Cuociente SGOT/SGPT puede ser orientador si es >2:1

No hay relación consistente entre la magnitud de la elevación y el daño histológico

Siempre PEDIR PRUEBAS HEPATICAS COMPLETAS, luego de encontrada la alteración inicial en el perfil bioquímico

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Hipertransaminasemia II

Intentar estudio dirigido con uso eficiente de recursos ej: mujer con antecedentes de tranfusiones hace 20 años y elevación de SGOT/SGPT: estudio virus C

Ser asertivo e insistente en la pesquisa de alcohol y drogas potencialmente hepatotóxicas

- uso de marcadores de consumo de OH (VCM, GGT, tranferrina decarboxilada)

- empleo de bases de datos on line(http://www.cp.gsm.com,

www.prvademecum.cl)

Si no hay elementos orientadores descartar en una primera fase etiología viral y autoinmunidad

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Hipertransaminasemia III Causas mas comunes

• Esteatohepatitis no alcohólica

• Consumo de alcohol

• Consumo de drogas hepatotóxicas

• Hepatitis crónica por virus C

• Enfermedades autoinmunes

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Hipertransaminasemia III

• ¿Que exámenes pedir?Marcadores virales de hepatitis:

- Anticuerpos anti-HCV- Antígeno de superficie hepatitis B- Anticuerpos anticore-totales hepatitis

B

Marcadores de autoinmunidad:- Anticuerpos antinucleares y anti-

músculo liso- Anticuerpos antimitocondriales (si

coexiste colestasia)- Determinación de inmunoglobulinas

(hipergamma)

• Importancia del control de calidad de laboratorios

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Hipertransaminasemia IV

Causas no hepáticas

• IAM, Miopatías (maratonistas, ejercicio extenuante)

• Enfermedad celíaca:Solicitar: Ac antiendomisio como screening si son (+) complementar con biopsia duodenal por EDA.

• Hiper/hipotiroidismo

• Macrotransaminasemia (SGOT, rara)

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Colestasia (elevación de F. ALC.)

Confirmar origen hepático (uso de otros marcadores como GGT, 5’ nucleotidasa o isoenzimas de F. Alcalina)

Descartar obstrucción biliar (estudio de imágenes:ecografía)

En mujeres asintomáticas, cuarta década de la vida la Cirrosis Biliar primaria es una consideración diagnóstica obligada: solicitar anti- cuerpos anti-mitocondriales

Considerar colangitis esclerosante en hombres con EII (cond. rara, determinación de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos puede ser de utilidad)

Considerar causas infiltrativas (tumores, linfomas, amiloidosis, etc)

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Otras alteraciones

Hiperbilirrubinemia aislada: - Determinar fracciones conjugada/no

conjugada- Enf. de Gilbert es de alta prevalencia- Considerar la ocurrencia de hemólisis

Hiprotrombinemia- Evaluar corrección por Vit K- Evaluar uso de antibióticos, drogas que

causen mala absorción (colestiramina)- Considerar deficit de factor VII

Aumento aislado GGT : - Alcohol es potente inductor, considerar

otrasdrogas- En ausencia de otras alteraciones observar

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”¿Cuando referir?

Cuando se descartan las etiologías mas prevalentes y se requiere estudio especializado

Existencia de estigmas de daño hepático crónico

Una vez establecido el diagnóstico de hepatitis crónica viral o autoinmune

Si se considera efectuar una biopsia hepática

Si el paciente lo solicita

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”¿Cuando está indicada una biopsia hepática?

Existen conceptos diversos al respecto (médicos pro-, médicos conservadores)

No siempre esclarece el diagnóstico

No siempre determina cambios de conducta

Permite establecer pronóstico en un número significativo de casos

Debe ser interpretada por un patólogo entrenado (sistemas de puntaje de actividad/estadío)

Biopsia Hepática en EHNA 20 a 30 % con fibrosis severa o cirrosis

Histología mejor predictor de pronóstico

6 meses con transaminasas alteradas

Estudio etiológico completo

Corrección de factores corregibles:Peso, dislipidemia, hiperglicemia,Suspender OH y farmacos

“PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS”Conclusiones

a) Idealmente efectuar estudio con una orientación diagnóstica b) Descartar lo prevalente y tratable (Si no hay elementos orientadores descartar en una primera fase etiología viral y autoinmunidad)

c) Determinar el mejor momento de referir al paciente

d) Maximizar el uso de los recursos

HEPATITIS AGUDA Etiología:

Infecciosas: Viral (hepatotrofos- A, B, C, D y E, otros- CMV, Epstein Barr) o Bacteriana (salmonella, sepsis)

Drogas ó tóxicos

Otras

Diagnóstico: Clínico: historia y exámen físico

Laboratorio general: hemograma, pruebas hepáticas completas

Marcadores virales: IgM HVA, HB s ag, Anti Core HB, anti HVC, otros

Estudios de imágenes: Ecotomografía abdominal

Biopsia: en oraciones especiales.

Diagnóstico diferencial:

Estado infeccioso

Ictericia

Tratamiento:

Dieta

Reposo

Medidas específicas

Hospitalización (deshidratación, insuficiencia hepática, co-morbilidad asociada importante, duda diagnóstica)

DAÑO HEPATICO CRONICO

DIAGNÓSTICO:

Clínico: Anamnesis, exámen físico

Laboratorio:

-Evaluación general: - Bioquímico general (H-VHS, P.Hepáticas, ELG, Creatinina) Imágenes (Eco, TAC, RNM Endoscópicos

Estudio etiológico: Alcohol, drogas Marcadores virales (anti VHC, HBs ag,

Anti Core VHB)

Estudio inmunológico (ANA, SMA, AMA, Igs)

Otros (cinética de Fe, Ceruloplasmina, Biopsia, etc.)

Tratamiento Dieta

Suspender alcohol

Aporte de vitaminas

Manejo de http:1) Encefalopatía: restricción proteica

tránsito intestinal diario antibióticos para manejo de flora intestinal

2) Profilaxis 1ª de HDA: Propanolol 3) Manejo de ascitis: restricción de sal

diuréticos (Espironolactona, Furosemida)

El DISEÑO DE ESTA PRESENTACION ES UNO DE LOS SERVICIOS DE CENTROS DIF DE LA CORPORACION FARMACEUTICA

RECALCINEAL HONORABLE CUERPO MEDICO