Dra. TERESA CANO GONZÁLESDra. TERESA CANO GONZÁLES

Anatomía quirúrgica hepáticaAnatomía quirúrgica hepática

Traumatismos hepáticosTraumatismos hepáticos

MortalidadMortalidad

Aproximadamente un 10% global abarcado Aproximadamente un 10% global abarcado todo tipo de lesiones y dependiendo de todo tipo de lesiones y dependiendo de las series.las series.

Naturaleza de las lesionesNaturaleza de las lesiones1.1. PENETRANTES: PENETRANTES:

1.1. Heridas de balaHeridas de bala

2.2. Heridas punzantes:Heridas punzantes:

Traumatismos hepáticosTraumatismos hepáticos

2.- NO PENETRANTES: 2.- NO PENETRANTES: Por compresión del abdomenPor compresión del abdomen: :

Tienden a provocar un efecto estallido Tienden a provocar un efecto estallido con alteración de la estructura hepática. con alteración de la estructura hepática.

Por desaceleraciónPor desaceleración: Tienden a separar al : Tienden a separar al hígado de sus inserciones, incluyendo hígado de sus inserciones, incluyendo venas hepáticas y estructuras del hilio venas hepáticas y estructuras del hilio hepático hepático

Los traumatismos cerrados Los traumatismos cerrados

Desgarros de la cápsula de Glisson Desgarros de la cápsula de Glisson Fractura del parénquima hepático Fractura del parénquima hepático Hematomas subcapsulares Hematomas subcapsulares Hematomas intraparenquimatosos Hematomas intraparenquimatosos Lesión de la via biliar Lesión de la via biliar Lesión de grandes vasos Lesión de grandes vasos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Basada en criterios anatómicosBasada en criterios anatómicos. . Propuesta por Zeppa. Propuesta por Zeppa.

Grado IGrado I:-:-Lesiones que no requieran Lesiones que no requieran intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un que requieren intervención limitada a un segmento o menos. segmento o menos.

Grado II:-Grado II:-Requieren intervención en dos o Requieren intervención en dos o mas segmentos mas segmentos

Grado IIIGrado III:-:-Cualquier traumatismo con lesión Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática vascular yuxta o retrohepática

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Clasificación de la A.A.S.T.Clasificación de la A.A.S.T. Grado I:-Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración Lesión de la cápsula o laceración

<1cm. <1cm. Grado IIGrado II:-Fractura de 1-3 cm. :-Fractura de 1-3 cm. Grado IIIGrado III:-Fractura >3cm. :-Fractura >3cm. Grado IVGrado IV:-Lesión parenquimatosa que :-Lesión parenquimatosa que

abarque 25-75% de un lóbulo. abarque 25-75% de un lóbulo. Grado VGrado V:->75% de un lóbulo hepático o :->75% de un lóbulo hepático o

lesión venosa perihepática. lesión venosa perihepática.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Clasificación basada en criterios de TACClasificación basada en criterios de TAC. . Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.

Grado IGrado I::-Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm. -Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm. Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Vestigios de Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Vestigios de hematoma periportal. hematoma periportal.

Grado IIGrado II:-:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm. central/subcapsular de 1-3 cm.

Grado III:-Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm. >3 cm.

Grado IVGrado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm. :-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm. Grado VGrado V:-:-Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión

vascular mayor). vascular mayor).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

EXPLORACION FISICA EXPLORACION FISICA DIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEODIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEO TECNICAS DE IMAGEN TECNICAS DE IMAGEN

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Indicaciones de cirugíaIndicaciones de cirugía Las heridas por arma de fuego siempre Las heridas por arma de fuego siempre

requieren tratamiento quirúrgico.requieren tratamiento quirúrgico. heridas penetrantes es posible tener una heridas penetrantes es posible tener una

actitud quirúrgica mas conservadora, ante la actitud quirúrgica mas conservadora, ante la duda entrar con laparotomía exploradora.duda entrar con laparotomía exploradora.

En el traumatismo cerrado si existe En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia quirúrgica es obvia

Los Objetivos Que Persigue El Los Objetivos Que Persigue El Tratamiento Conservador Son :Tratamiento Conservador Son :

Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo importante si existe contusión pulmonar o importante si existe contusión pulmonar o traumatismo craneoencefálico donde el traumatismo craneoencefálico donde el importante recambio de fluidos durante la importante recambio de fluidos durante la cirugía puede agravar el cuadro clínico cirugía puede agravar el cuadro clínico

Mejor tratamiento de lesiones asociadas. Mejor tratamiento de lesiones asociadas. Nota: Nota: shock hipovolémico coagulopatía shock hipovolémico coagulopatía

postransfusionalpostransfusional

Donovan que proponen criterios de Donovan que proponen criterios de TAC TAC

Defecto menor del contorno Defecto menor del contorno Colección perihepática <250cc. Colección perihepática <250cc. Hematoma intrahepático Hematoma intrahepático Ausencia de otras lesiones asociadas. Ausencia de otras lesiones asociadas.

Hiatt proponen manejo Hiatt proponen manejo conservador independientemente conservador independientemente

de los hallazgos del TAC de los hallazgos del TAC descartar otras lesiones abdominales. descartar otras lesiones abdominales. seguimiento en unidades especiales (UCI) seguimiento en unidades especiales (UCI) el resangrado es indicación de cirugía el resangrado es indicación de cirugía

inmediata ,si esto no es posible el inmediata ,si esto no es posible el paciente debe ser intervenido en un paciente debe ser intervenido en un primer momento.La necesidad de una primer momento.La necesidad de una laparotomía es determinada por el cuadro laparotomía es determinada por el cuadro clínico no por la naturaleza de la lesión clínico no por la naturaleza de la lesión hepática. hepática.

TÉCNICASTÉCNICAS

IncisionesIncisiones Laparotomía media supra-umbilical que puede Laparotomía media supra-umbilical que puede

extenderse :extenderse : Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y

posterosuperior del hígado posterosuperior del hígado Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe

evitarse si existe perforación intestinal asociada ,para evitar evitarse si existe perforación intestinal asociada ,para evitar la contaminación mediastínica). la contaminación mediastínica).

Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible desgarro de las venas supra hepáticas.desgarro de las venas supra hepáticas.

HEMOSTASIA TEMPORALHEMOSTASIA TEMPORAL

PRESION DE LA VENA PORTA Y PRESION DE LA VENA PORTA Y ARTERIA HEPATICA ARTERIA HEPATICA

PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS BORDES DE LA HERIDABORDES DE LA HERIDA

TÉCNICAS DE HEMOSTASIATÉCNICAS DE HEMOSTASIA

MANIOBRA DE PRINGLEMANIOBRA DE PRINGLE::

Si existe sangrado arterial desde el lóbulo Si existe sangrado arterial desde el lóbulo izdo. tras la maniobra debe sospecharse la izdo. tras la maniobra debe sospecharse la existencia de una arteria hepática aberrante existencia de una arteria hepática aberrante originada en arteria coronaria estomáquica. originada en arteria coronaria estomáquica. Una hemorragia venosa tras la maniobra de Una hemorragia venosa tras la maniobra de Pringle sugiere lesión venosa hepática. Pringle sugiere lesión venosa hepática. COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA

TÉCNICAS DE HEMOSTASIATÉCNICAS DE HEMOSTASIA

LACERACIONES HEPÁTICAS DE 1 A 3 LACERACIONES HEPÁTICAS DE 1 A 3 CMCM: Debe ser inspeccionada y ligado : Debe ser inspeccionada y ligado algún vaso o conducto biliar. Si no se algún vaso o conducto biliar. Si no se consigue hemostasia por coagulopatía o consigue hemostasia por coagulopatía o hipotermia se realiza sutura con puntos de hipotermia se realiza sutura con puntos de colchonero horizontales con catgut. Una colchonero horizontales con catgut. Una laceración de 1-3 cm no tiene por que ser laceración de 1-3 cm no tiene por que ser cerrada en ausencia de coagulopatía cerrada en ausencia de coagulopatía

HEPATORRAFIAHEPATORRAFIA

AGUJA GRANDE AGUJA GRANDE PUNTA ROMAPUNTA ROMA

SUTURA SUTURA ABSORBIBLE:ABSORBIBLE:

CATGUT CROMICO CATGUT CROMICO 1 O 21 O 2

LACERACIONES HEPÁTICAS LACERACIONES HEPÁTICAS MAYORESMAYORES: :

HepatorrafiaHepatorrafia: Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis : Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre hepática) hepática)

HepatotomíaHepatotomía: Disección roma del tejido hepático y ligadura del : Disección roma del tejido hepático y ligadura del vaso causante del sangrado; se realiza en el trayecto de una vaso causante del sangrado; se realiza en el trayecto de una herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con epiplon. abierto y colocar un taponamiento con epiplon.

Ligadura arterialLigadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturación : Se puede realizar debido a la alta saturación de O2 de la sangre portal, la ausencia de bacteriemia portal en de O2 de la sangre portal, la ausencia de bacteriemia portal en humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre lóbulos. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido lóbulos. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado. hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado.

Taponamiento perihepáticoTaponamiento perihepático: :

Realizar compresión por contrapresión externa Realizar compresión por contrapresión externa Medida transitoria ya que debe reintervenirse al Medida transitoria ya que debe reintervenirse al

paciente antes de 72 horas por el peligro de paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.sepsis.

Tiene dos riesgos fundamentales :Tiene dos riesgos fundamentales : Compresión de la cava por encima del riñónCompresión de la cava por encima del riñón Fallo renal oligúrico, y la sepsis. Fallo renal oligúrico, y la sepsis.

Las indicaciones serían Las indicaciones serían

Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado. Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado. Como alternativa al aislamiento vascular del hígado Como alternativa al aislamiento vascular del hígado Fractura que se extiende por cara posteroinferior Fractura que se extiende por cara posteroinferior

hacia el hilio hepático. hacia el hilio hepático. Hematomas subcapsulares masivos no controlados Hematomas subcapsulares masivos no controlados

con ligadura arerial hepática. con ligadura arerial hepática. sobre todo si se va a derivar al enfermo para la sobre todo si se va a derivar al enfermo para la

realización de una cirugía hepática secundaria.realización de una cirugía hepática secundaria.

TAPONAMIENTO PERIHEPÁTICOTAPONAMIENTO PERIHEPÁTICO::

LESIONES VENOSAS LESIONES VENOSAS HEPÁTICASHEPÁTICAS. .

Lesiones más graves Lesiones más graves Mortalidad superior al 50%. Mortalidad superior al 50%.

Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el hígado. Se coloca hemostato atraumático en la cava hígado. Se coloca hemostato atraumático en la cava inferior por debajo del hígado. Se realiza la maniobra inferior por debajo del hígado. Se realiza la maniobra de Pringle.de Pringle.Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por encima del tronco celíaco para evitar que la sangre encima del tronco celíaco para evitar que la sangre se acumule en el territorio esplácnico y en las se acumule en el territorio esplácnico y en las extremidades y conservar el flujo sanguíneo para extremidades y conservar el flujo sanguíneo para pulmón ,corazón y cerebro. pulmón ,corazón y cerebro.

Shunt de la vena cava inferior: Shunt de la vena cava inferior: -Venotomía infrahepática -Venotomía infrahepática -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha

MANEJO DEL HEMATOMA MANEJO DEL HEMATOMA HEPÁTICOHEPÁTICO

Hematomas intrahepáticosHematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan; la : Generalmente no se tocan; la presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de cirugía. cirugía.

Hematomas subcapsularesHematomas subcapsulares:: Si son de origen Si son de origen venosovenoso se suelen se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontánea. Si son de origen espontánea. Si son de origen arterialarterial producen un hematoma que producen un hematoma que se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lóbulo se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lóbulo correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula, correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula, primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si continua la expansión se debe ligar también la otra arteria. continua la expansión se debe ligar también la otra arteria.

Hematomas retrohepáticosHematomas retrohepáticos:: No deben tocarse a menos que se No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial.Si existe tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon movilizado. movilizado.

Hematoma infrahepáticoHematoma infrahepático:: Una hemorragia desde el hilio hepático Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión de la via biliar principal. de la via biliar principal.