LAPORAN KASUS

PERITONITIS ET CAUSA APPENDISITIS PERFORASI

Lili Suriani

07.06.0018

PEMBIMBING :

dr. Dwija Sp.B

dr. Agus Sp.B

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Kota Mataram

2013

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Putu Ayu Rita Kosrini

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Alamat : BTN Pagutan

Status : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2013

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri perut sejak hari sabtu (19/01/2013) 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul di perut sebelah kanan. Pasien hari minggu

(20/01/2013) atau 3 hari SMRS sempat datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah

kanan yang disertai dengan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+) namun setelah di

observasi di UGD pasien dipulangkan. 1 hari SMRS nyeri dirasakan diseluruh lapang

perut, terus-menerus dan seperti di tusuk-tusuk. Pusing berputar (+), mual (+), muntah

(+) > 5 x. BAB dan BAK lancar, riwayat panas badan (-).

HPHT 15/01/2013

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat seperti ini sebelumnya (-)

Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), maag (+) sejak 4 bulan

terakhir pasien sering ke dokter karena maagnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi obat atau makanan

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2013

b. Status present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis/ E4V5M6

Keadaan sakit : Sedang

Kesan gizi : Cukup

c. Pemeriksaan tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 104x/ menit

Suhu : 36,8 oC

RR : 20 x/menit

d. Status generalis

Kepala

Bentuk bulat, simetris, ekspresi tenang, deformitas (-).

Mata :

Eksophtalmus (-),edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.

Telinga

Bentuk : normal

Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Tanda-tanda infeksi : (-/-)

Pendengaran : normal

Hidung

Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

Napas cuping hidung (-)

Perdarahan (-), sekret (-)

Daya penciuman normal

Mulut

Bentuk : simetris

Bibir : sianosis (-), tampak pucat (-), edema (-)

Gigi : karang gigi (+), caries (-)

Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : atropi papil lidah (-)

Faring : hiperemia (-)

Leher

Kaku kuduk (-)

Pembesaran KGB (-)

Trakea: di tengah

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

Thorax

Inspeksi

- Bentuk dan ukuran dada: normal dan simetris

- Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), thrill (-), petekie (-), jejas (-)

- Penggunaan otot bantu pernapasan SCM (-), otot bantu pernapasan rectus

abdominis (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-).

- Iga dan sela iga: normal dan simetris

- Deviasi trakea (-)

- Tipe pernapasan abdominotorakal dengan frekuensi 23x/menit

Palpasi

- Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), suhu teraba normal.

- Nyeri tekan di kedua lapang paru (-)

- Deviasi trakea (-)

Perkusi

- Sonor di seluruh lapang paru

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi

Pulmo : Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, Ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : distensi (-)

- Umbilicus : masuk merata

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-).

Auskultasi

- Bising usus (+)

- Metallic sound (-)

Palpasi

- Turgor : normal

- Nyeri tekan : (+) diseluruh lapang abdomen

- Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba

Perkusi

- Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

Atas

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/- pada jari

Clubbing finger: -/-

Infus terpasang

Bawah

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema : -/-

Gangren : -/-

Sianosis : -/- pada jari

Clubbing finger: -/-

Pemeriksaan Genitourinaria :

Tidak dilakukan.

4. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap ( 22 januari 2013)

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Darah

Parameter 22/01/2013 Normal

GDS 123 < 160 mg/dl

Creatinin 2,0 L : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum 107,6 6-26 mg/dl

Parameter 22/01/2013 Normal

HGB 14,5 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 5,54 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

WBC 23,00 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 47,2 L : 40-50 [%]

PLT 287 150-400 [10^3/ µL]

USG tanggal 22 januari 2013

- Hepar : ukuran normal, permukaan rata dan sudut lancip

- Vesica fellea, pancreas, lien, ren kanan dan iri dalam batas normal

- Vesica urinaria dan uterus dalam batas normal

- Diameter appendix membesar , mucosa menebal, tepi ireguler, cairan bebas

periapendicular (+), abses (-).

Kesimpulan : APP acute perforasi

5. Diagnosis :

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan

diagnosa dari pasien tersebut adalah susp peritonitis et causa appendicitis perforasi

6. Penatalaksanaan

- Analgesic

- Antibiotic

- Pro laparotomi explorasi

7. Penemuan Durante Operasi

- Perforasi pada appendix

- Perlengketan pada usus dan omentum

- Cairan bebas di cavum abdomen

- Peritonitis generalisata

- Ovarium , hepar, dalam batas normal

8. Diagnose Post Operasi

Peritonitis generalisata et causa appendix perforasi

9. Prognosis

Dubia ad bonam