Anemias Hemolíticas Visão Geral

© L. A. Burden 2005

HEMATOLOGIAAULA 4

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)

Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)

Professor Uningá/Maringá/PR

Setembro/2013

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

• Hemólise: destruição prematura de eritrócitos

• Anemia hemolítica: MO não consegue compensar

• Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da hemólise e da resposta medular (MO)

• Assintomática ou rapidamente fatal (IAM, ICC)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

• Apresentação clínica depende da causa (p.ex., crises álgicas na doença falciforme)

• Existem muitas causas (testes específicos) de hemólise (exames gerais)

• Abordagem diagnóstica/terapêutica da hemólise depende da causa subjacente da mesma

HEMÓLISE

• Hemólise Intravascular

– Destruição das hemácias dentro do espaço vascular

– Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria)

– Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica

– Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria)

HEMÓLISE

• Hemólise Intravascular

– A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais tubulares renais como hemossiderina

– Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de hemossiderina podem ser encontradas na urina (hemossiderinúria; reação azul da Prússia)

HEMÓLISE

• Hemólise Extravascular

– A destruição das hemácias senescentes ou anormais ocorre no interior dos macrófagos, mormente no baço, no fígado e na MO

– A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los (diferentemente dos demais locais)

HEMÓLISE

• Consequências:

– Redução da sobrevida de hemácias

– Rápido catabolismo do heme (macrófagos), com produção de pigmentos biliares e CO

– O ferro é reaproveitado

– Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida a bilirrubina , que circula ligada à albumina

HEMÓLISE

• Consequências:

– No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico (glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” (bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile)/urina (reabsorção)

– Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de excreção de bilirrubina conjugada (ou direta)

– Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na urina!

HEMÓLISE

• Consequências:

– No intestino, a bilirrubina é reduzida a uma série de compostos incolores (urobilinogênios)

– Os urobilinogênios podem gerar compostos coloridos (urobilinas) ou fazer a recirculação entero-hepática

– A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva a formação de cálculos biliares, inclusive com icterícia obstrutiva (aumento da BD e colúria)

HEMÓLISE

• Consequências:

– A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na urina)

– A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e hepatomegalia

– A medula óssea também estará hiperplásica, com aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal)

HEMÓLISE

• Consequências:

– Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a anemia

– Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de reticulócitos no sangue (reticulocitose)

– Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer alterações ósseas importantes

HEMÓLISE

• Em geral, os mecanismos que causam hemólise podem ser divididos em quatro grupos:

– Anormalidades da membrana das hemácias

– Anormalidades da hemoglobina

– Anormalidades das enzimas eritrocitárias

– Fatores externos às hemácias

HEMÓLISE

• Anormalidades da membrana das hemácias

– Afetam forma e/ou deformabilidade das hemácias

– Exemplos: esferocitose, estomatocitose, eliptocitose (hereditárias); HPN (complemento)

– Hemólise extravascular (macrófagos do baço) devido a pouca deformabilidade

– Diagnóstico: Hmg/SP; fragilidade osmótica; estudo de proteínas de membrana (eletroforese); outros

HEMÓLISE

• Anormalidades da hemoglobina

– Podem ser estruturais ou de síntese (ritmo)

– Também alteram viscosidade/deformabilidade

– A Hb anormal mais conhecida é a HbS

– Anormalidades no ritmo da síntese: talassemias

– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; solubilidade Hb; eletroforese Hb; pesquisa de Hb instáveis, HbH, Bart’s, corpos de Heinz; estudos genéticos

HEMÓLISE

• Anormalidades das enzimas eritrocitárias

– Apenas algumas tem maior importância prática:• Defeito na via das pentoses: G6PD• Defeito na via de Embden-Meyerhof:

Piruvatocinase

– Diagnóstico: clínica; Hmg; G6PD (Brewer; quantificação; estudos moleculares); na ausência de alterações de G6PD, estudar demais enzimas

HEMÓLISE

• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias

– Fixação de anticorpos à membrana• IgM (aglutininas)• IgG (incompletos; causam esferocitose imune)• Ativação do complemento (hemólise intravascular)

– Diagnóstico: clínica; Hmg/SP; TAD (Coombs Direto); TAI (Coombs indireto); pesquisa de aglutininas e outros Ac/complemento

HEMÓLISE

• Fatores externos (extrínsecos) às hemácias

– Lesão mecânica• Deposição de fibrina na (micro)circulação:

hemólise microangiopática (CID, PTT, SHU)• Valvopatia cardíaca (prótese)• Marcha prolongada

– Infecções• Malária, viroses (imune) etc.

Testes para DiagnosticarHemólise

1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria

Anemia Hemolítica

Anemia por aumento da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias

• Normocítica/Normocrômica

• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)

• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias

• MO compensa até 6-7 vezes

AnemiaHemolítica

Reticulócitos e IPR Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas

DHL Aumentada

Haptoglobina Diminuída

Hemoglobinúria Presente

Hemosiderinúria Presente

Urobilinogênio na Urina Aumentado

Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída

Anemia Hemolítica Microangiopática

Esquizocitose (Fragmentos)

Microangiopatia

Valvopatia Cardíaca

Uremia

Hipertermia Maligna

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Drepanócitos (SS)Anemia Falciforme

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Target Cells (Células Alvo)

Talassemias

Hepatopatias

Asplenia

Esplenectomia

Esferocitose

Esferocitose Hereditária

Acantocitose

“Spur Cells”

5-8 Espículas Irregulares

AHA

Artefato

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Testes para Definir aCausa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)4. Crioaglutininas (AHC)5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Algoritmo para DiagnósticoAnemia?

História e EF Hb, Ht Diminuídos

RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

Sgto ou Hemólise

Coombs D e I

Eletroforese Hb

Fragil. Osmótica

VCM, HCM, CHCM, SP

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica

Ferritina, IST, Fe MO

Talassemia, Hbpatia

Anemia Sideroblástica

Doença Crônica, Pb

Folatos

B12; Perniciosa

Identifique a Causa

Fígado, Álcool

Tireoidopatia

Drogas

Medulopatia

Teste de HAM

Crioaglutininas

CID, PTT, SHU

Obrigado!