diare presentasi

POLI PEDIATRI

OSCA COMPREMUMTAAZ

FAKULTAS KEDOKTERANUNISSULA

SKENARIO 1

Seorang ibu membawa anak perempuannya berusia 4 tahun karena sudah buang air besar 5x dalam semalam.

Lakukan anamnesis secara sistematis dan pemeriksaan fisik juga sebutkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Anamnesis skenario 1 Jenis anamnesis yang dilakukan?

Alloanamesis (karena dilihat dari usia penderita dan kondisi penderita)

Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan,

kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta)

RPDRPKRiwayat Sosek

Checklist anamnesis diareSalamIdentitasKeluhan utamaRPS :

Sejak kapan?Berapa kali BAB ? Seberapa banyak ?Bagaimana konsistensinya? Ada ampas ?Apakah nyemprot?Bagaimana baunya? Asam (virus)? Telur busuk(bakteri) ? Bau amis ?Disertai lendir/darah?Disertai batuk piloek muntah kembung?Sudah diberi obat apa? Bagaimana hasilnya?apakah anak rewel?kencing berkurang?kehausan?Apakah ada riwayat makan makanan basi?

Apakah ada riwayat perubahan pola makan?RPD :

Apakah pernah sakit ini sebelumnya?RPK :

Adakah anggota keluarga yang sakit seperti ini ?R.SOSEK :

Anak ke berapa? Apa pekerjaan orangtua?

Dari anamnesis sementara didapatkan: Berak sudah 5x dalam sehari Sejak kemarin sore Sebelumnya anak makan jajan yang diberi temannya Berak cair, ampas (-), volume 2 gelas belimbing, darah

(-), lendir (-) Setelah 5x berak, anak lemah, tidak mau makan, berak

tetap berlangsung. Anak mengalami demam subfebril. Anak tidak pernah menderita keluhan serupa

sebelumnya. Keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama,

namun teman yang memberi makanan mengalami hal yang sama

Status gizi dan imunisasi anak terpenuhi

Apa diagnosis sementara dari kasus skenario 1 tersebut?Diare

Tipe yang apa?Bisa berdasar waktu terjadinya dan patofisiologinya

Diare Akut Definisi diare akut : Perubahan pada frekuensi BAB menjadi

lebih sering dari normal atau perubahan konsistensi feses menjadi lebih encer atau kedua-duanya dalam waktu kurang dari 14 hari.

Umumnya disertai dengan segala gangguan saluran cerna yang lain seperti mual, muntah dan nyeri perut, kadang-kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus (gejala disentri).

Patofisiologi

1. Diare Osmotik

2. Diare Sekretorik

3. Diare Eksudatif

4. Diare Hiperperistaltik/Hipermotilitas

Diare Osmotik Diare yang disebabkan karena sejumlah

besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan dari plasma ke dalam lumen.

Terjadi pada malabsorbsi karbohidrat, penggunaan garam magnesium ataupun bahan yang bersifat laksantia.

Dikatakan diare osmotik bila osmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal < 50 mosmol/kg)

Berhenti bila pasien puasa

Diare Sekretorik Diare yang terjadi bila ada gangguan

transpor elektrolit baik absorbsi yang berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan oleh bakteri.

Biasanya dengan volume banyak, cair, tidak ada pus/darah.

Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan.

Diare Eksudatif Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/

peradangan yang menyebabkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar.

Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, IBD, atau akibat radiasi.

Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus, darah atau mukus.

Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.

Diare Hiperperistaltik

Terjadi akibat gangguan motilitas yang menyebabkan waktu transit usus menjadi lebih cepat.

Pada usus halus menyebabkan waktu paparan untuk absorbsi berkurang.

Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, IBS, diabetes melitus, paska gastrektomi (dumping syndrome).

EtiologiA. Infeksi

1. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Norwalk virus, Astrovirus non-inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-).2. Bakteri:Akibat infeksi bakteri di usus halus (Vibrio cholera, Eschericia coli), biasanya bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-).Akibat infeksi bakteri di kolon (Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica, EIEC, S.aureus, Clostridium difficile), biasanya terdapat invasi mukosa, bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+).

Parasit:Akibat infeksi parasit di usus halus (Giardia lamblia, Cryptosporidium), bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-).Akibat infeksi parasit di kolon (Entamoeba histolytica), biasanya bersifat inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (+).

Diare Non Infeksi Keracunan makanan karena toksin dari S.aureus,

Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum. Dalam keadaan ini, biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair.

Obat dan toksin IBS IBD Ischemic bowel disease Alergi makanan Defisiensi laktosa Penyebab lainnya : VIPOMA

Apa diagnosis sementara dari skenario 1? Setelah menetukan diagnosis sementara

dari skenario 1 yang diperoleh dari anamnesis, selanjutnya apa yang akan anda lakukan?

Diagnosis Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum, kesadaran, status gizi, tanda vitalStatus hidrasiKualitas nyeri perutColok duburIdentifikasi penyakit komorbid

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: KU: lemah, pucat, gelisah/rewel BB anak : 15 kg VS TD: 90/60 mmHg, Nadi: 110x/menit,

RR: 26x/menit normal atau tidak?bila ada yang tidak normal yang mana?

Mata anak tamapak cekung, cubitan kulit perut kembalinya lambat tanda apa?Dehidrasi ringan atau sedang (tanda khas)

Bila dehidrasi berat anak lethargis atau tidak sadar, mata cekung, cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Penunjang Diagnostik Feses rutin Kasus dengan dehidrasi dilakukan

pemeriksaan darah, feses dan urin rutin, kimia darah dan jika perlu analisis gas darah.

Kultur feses Sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus

diare berdarah bila pemeriksaan penunjang sebelumnya tidak jelas kausanya.

pemeriksaan feses rutin:

Pemeriksaan makroskopis :Bentuk dan konsistensi : cair (peradangan)Warna dan bau : purulen berlendir+bau busuk karena

bakteriDarah dan lendir :ada lendir karena peradangan didnding

usus

Pemeriksaan mikroskopis :Sel darah merah : (-) epitel : 5 sel epitel/LPK (lebih dari 1-2 menandakan

terjadi peradangan sal cerna)Leukosit : 4 leukosit/LPB (N= 1-2 LPB)Sisa makanan

Kimiawi Darah samar : (-) tidak terdapat perubahan warna

DIAGNOSIS skenario 1:

Diare sekretorik akut disertai dehidrasi ringan atau sedang

Bagaimana penatalaksanaan dari kasus skenario 1?

Tata Laksana Diare Akut

I.Terapi Suportif

Rehidrasi cairan dan elektrolit (bisa oral

maupun intravena)

Klasifikasi dehidrasi berdasar CDC AS 2008

Dehidrasi minimal: kekurangan cairan kurang 3% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari.

Dehidrasi ringan-sedang: kebutuhan cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari

Dehidrasi berat: kebutuhan cairan di atas 9% dari kebutuhan normal/berat badan, terapi kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40 cc/kgBB/hari.

Terapi Etiologik E.coli : Quinolone, Cotrimoxazole Enterobacter : Quinolone, Cotrimoxazole Salmonella sp : Kloramfenikol, Tiamfenikol,

Quinolone, Cotrimoxazole Shigella : Quinolone, Cotrimoxazole Campylobacter : Quinolone, Eritromisin Vibrio cholera : Tetracycline, Doxycicline,

Quinolone Clostridium difficile : Metronidazole,

Vankomisin Yersinia enterocolytica : Streptomisin,

Cotrimoxazole, Quinolone

Virus : terapi suportif dan simtomatis Giardia lamblia : Metronidazole Cryptosporidium : Paromomisin plus

Azitromisin Entamoeba hystolytica : Metronidazole,

Tinidazole, Seknidazole, Paromomisin Isospora belii : Cotrimoxazole

Candida sp : Flukonazole, Itrakonazole, Vorikonazole, Amfoterisin B, Nistatin

Cryptococcus : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin B

Coccidiomycosis : Flukonazole, Itrakonazole, Amfoterisin B

Terapi Simtomatis Antimotilitas

Loperamid, Difenoksilat Antispasmodik/Spasmolitik

Hyosin-n-butilbromidEkstrak belladonnaPapaverineMebeverine

Pengeras fesesAttapulgiteSmektitKaolin-pektin

SKENARIO 2

Seorang bayi umur 10 bulan dibawa ibunya ke dokter karena mengalami mencret.

Instruksi : lakukan anamnesis untuk mkelengkapi informasi yang anda butuhkan!

anamnesis

Salam, perkenalan+ inform consent Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?

RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta)

RPD RPK Riwayat Sosek

Kualitas yang harus ditanyakan? Berak cair atau ada ampas? Bau tinja seperti apa? Nyemprot atau tidak? Seberapa banyak? Ada lendir atau darah? Anak masih mau minum atau tidak?

Hasil anamnesis

Identitas : budi, laki-laki, 10 bulan

mencret cair, ampas (+) sudah 6x dalam semalam, nyemprot, bau asam, kira-kira 1 gelas belimbing, darah (-), lendir (+), bayi mengalami mencret setelah ganti susu formula merk X.

PF

Keadaan umum: status gizi (BB 7kg, Panjang 60 cm), kesadaran, keaktifan (tampak sakit/rewel/diam)

Vital Sign Kepala : ubun2 (N) mata (N) inspeksi tanda

dehidrasi Leher, Thorax : DBN Abdomen: tampak datar, ada gerak peristaltik,

bising usus 45x/menit, hipertimpani Genital, ekstremitas : DBN

PP

Darah rutin : Hb 11, Trombosit 341ribu/mm3, leukosit 7rb/mm3

Feses rutin: Makroskopis : ampas (+)Mikroskopis : epitel 1/lpb, leukosit 2/lpb, eritrosit (-)

kesimpulan

DD : Diare akibat makanan, diare akibat infeksi, Diare konstitusi

Diagnosis : Diare akut tanpa disertai dehidrasi

TERAPI???

TERAPI

Etiologi Simptomatik

AntimotilitasLoperamid, Difenoksilat

Antispasmodik/SpasmolitikHyosin-n-butilbromidEkstrak belladonnaPapaverineMebeverine

Pengeras fesesAttapulgiteSmektitKaolin-pektin

Skenario 3

Seorang anak perempuan usia 10 bulan datang ke UGD RS Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan utama mencret.

Lakukan anamnesis untuk melengkapi RPS,RPD, dan RPK !!!

Anamnesis

Identitas diri dan orang tua, lengkap

Sudah berapa lama mencret berlangsung?

Tiga hari yang lalu.

Berapa kali sehari ?

> 8x/hari

Kualitas tinja seperti apa ( warna, kosistensi, lendir, darah, bau )??

kuning, cair, ampas(+), lendir (-),darah (-). Tinja keluar nyemprot, bau asam (+).

Apakah anak mual dan muntah, bila iya berapa kali sehari dan seperti apa muntahannya??

Anak merasa mual, muntah > 3x/hari, muntahan seperti apa yang dimakan/minum.

Apakah ada gejala lainnya?

perut kembung (+), nafsu makan berkurang. Anak panas (+) tidak terlalu tinggi, batuk (-), pilek (-), sudah periksa ke bidan diberi obat sirup dan puyer tidak ada perubahan

Apakah anak rewel, mudah haus dan kencingnya bagaimana?

anak menjadi rewel, kehausan, napas tidak terengah-engah, kencing berkurang, warna kuning tua, kaki dan tangan tidak dingin.

Apakah anak minum ASI atau susu formula, atau apakah anak makan yang tidak biasa??

Riwayat perubahan pola makan (+), anak habis diberi makan keju yang dicampur di bubur tim. Riwayat makan makanan yang sudah basi disangkal.

RPD Sebelumnya pernah mengalami sakit serupa atau

tidak?

Riwayat mengalami diare sebelumnya disangkal

Apakah dalam 3 bulan terakhir pernah mengalami sakit parah?

Riwayat mengalami sakit parah dalam 3 bulan terakhir disangkal

RPK Apakah anggota keluarga yang lain ada

yang mengalami sakit yang sama?

riwayat anggota keluarga yang lain dan tetangga menderita diare disangkal

Pemeriksaan fisik apa yang anda lakukan??

Pemeriksaan fisik bayi/anak lengkap

Hasil Pemeriksaan Fisik• KU: sadar, rewel, kehausan (+)• TV: Nadi 100x/menit isi dan tegangan cukup, RR36x/menit, t:

37,7°C• Kepala: mesosefal, UUB cekung (+)• Mata: cekung (+)• C/P: dbn• Abdomen: cembung, NT (-)

Hipertimpani (+), hiperperistaltik (+), turgor kembali lambat, H/L ttb ( tidak teraba pembesaran)

• Anus: ekskoriasi (+)• Ekstremitas:• - akral dingin -/- -/-• - sianosis -/- -/-• - capp. Refill <2” <2”

Diagnosis kerja anda??

Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

• Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan tinja : -> BIAKAN KUMAN

-> PH

-> Makros ( bau, warna, lendir, darh dan konsistensi ), Mikros ( eritrosit, lekosit dan parasit )

Darah lengkap : elektrolit ( Na, K, HCO3)

Diagnosis : Diare Akut dengan dehidrasi sedang

Contoh soal 2006&2007Ibu membawa anaknya berusia sekitar 6-10 bulan mencret

sejak 3 hari yang lalu. Lakukan anamnesis! mencret sudah 3 hari, > 5x sehari,

tidak ada riwayat makan yang memicu mencret Lakukan PF! Yang terkait diare saja (KU, TB, BB, Vital

sign, UUB, mata, bibir, ekstremitas, dll) KU: rewel/gelisah, anak merasa haus & ingin minum

terus, UUB cekung, mata cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat, ekstremitas dingin (-), sianosis (-), capp reff < 2 detik .

Apa saja PP-nya? (Sebutkan 2) px darah lengkap, 1 lagi (makros & mikros feses?) kultur mikro terlalu lama

Apa Dx-nya? diare akut dengan dehidrasi ringan/sedang