Seorang Anak Laki-laki dengan Diare Akut Dehidrasi Sedang, Anemia Defisiensi Besi dan Gizi Baik

Argadia YNIM S591108002

Senin, 29 April 2013

Ujian Infeksi Yunior

PASIEN

Nama : An. En

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur :20 Bulan (lahir 13 Juni 2011)

BB / TB : 10,8 kg / 82 cm

Alamat :Gedong RT 17/ RW 08, Jetis, Tulung, Klaten

RM : 01.07.62.43

Tanggal MRS : 14 April 2013

Tanggal Pengamatan

: 15 April 2013

Identitas :

Identitas :

AyahA

32 Tahun

SMA

Pedagang

Suku Jawa Agama Islam

IbuR

28 Tahun

SMA

Ibu Rumah Tangga

Suku Jawa Agama Islam

Anamnesa

• BAB cair– 4-5 x/hari, @ ¼-½ gelas

belimbing– Warna kuning, kecoklatan, bau

(-)– Menyemprot (-)– Lendir (-), darah (-)– Anak tidak tampak kesakitan

saat BAB

• Muntah >>

KELUHAN UTAMA : BAB CAIR

1 HSMRS

• Demam (-)• Kejang (-)• Nafsu Makan menurun• Tampak kehausan

Anamnesa

Dibawa ke dokter umum– Sirup penurun panas, sirup domperidon, dan amoxicillin– BB = 11 kg

1 HSMRS

• BAB cair– 8-10 x/hari, @ ¼-½ gelas

belimbing

• Muntah• Panas sumer-sumer

HSMRS

Dibawa Ke RSDM

• Sebelum diare : – Makan makanan yang tidak

biasa (-)– Kebiasaan pasien mengulum

jari jempolnya– Lingkungan tempat tinggal :

mencret (-)

• BAK terakhir : 2 jam sebelum masuk RS– Warna kuning– Jumlah berkurang

Riwayat pengobatan di RS

S :Diare (+) 8-10 x/hari, cair > ampas, warna kuning, lendir (-), darah (-).Muntah (+) 8 x/hari, @±1/2 gelas, muntah makanan. BAK (+) jumlah berkurang, warna kuning jernih. Demam (-), nafsu makan menurun.

O :KU : komposmentis, rewel, kesan gizi baikTV:T : 90/60 mmHg, N :110x/mnt,RR : 26 x/mnt S : 36,7oC,

13 April 2013

BB :10,8kg, TB : 82 cm, BB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)TB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)Status gizi : Gizi Baik (antropometri)

Riwayat pengobatan di RS

Pemeriksaan fisis :• Kepala : mesosefal, UUB sudah

menutup • Mata : mata cekung (+/+), air

mata (+/+), konjungtiva anemis (+/+),

• Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-)

• Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat, bising usus meningkat.

• Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, ADP teraba kuat

• Anus : Hiperemis (-)

13 April 2013

Hasil laboratorium :• Hb : 10,5 g/dl• Hct : 31%• Eritrosit :

4.280.000/µl• Leukosit : 7.800/µl• Trombosit : 329.000/µl• MCV : 73,0 /µm• MCH : 24,5 pg• MCHC : 33,7 g/dl• E0,9/B0,3/N65,4/L23,8/M9,6

Riwayat pengobatan di RS

13 April 2013Diagnosis• Diare akut dehidrasi ringan-

sedang e.c DD– Rotavirus – ETEC

• Anemia mikrositik hipokromik e.c DD – defisiensi besi, – infeksi kronik

• Gizi Baik (antropometri)

Terapi• Diet lunak 1000 kkal/hari + ASB

semaunya • Zink 1 x 20 mg• Probiotik 2 x 1 sachet• Rehidrasi oralit peroral

(75ml/kg) 810 ml habis dalam 3 jam. Via NGT. Dilanjutkan Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml tiap muntah

• Domperidone 3x 2,5 mg. P.O Rencana• Pemeriksaan urinalisa dan feses•  Monitoring• KU dan Vital sign tiap jam

selama hidrasi

Riwayat pengobatan di RS

S :Diare, 3 x/hari, cair > ampas, warna kuning, lendir (-), darah (-).Muntah (+) 1 x/hari, ±1/2 gelas, muntah makanan. BAK (+), warna kuning jernih. Demam (-), nafsu makan menurun.

O :KU : komposmentis, rewel, kesan gizi baikTV:T : 90/60 mmHg, N :128x/mnt,RR : 28 x/mntS : 36,5oC,

14 April 2013Pemeriksaan fisis :• Kepala : mesosefal, UUB sudah

menutup • Mata : mata cekung (-/-), air mata

(+/+), konjungtiva anemis (+/+),• Mulut : mukosa bibir basah,

sianosis (-)• Abdomen : supel, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali capat, bising usus meningkat.

• Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, ADP teraba kuat

• Anus : Hiperemis (-)

Riwayat pengobatan di RS

13 April 2013Diagnosis• Diare akut dehidrasi sedang

(teratasi) e.c DD– Rotavirus – ETEC

• Anemia mikrositik hipokromik e.c DD – defisiensi besi, – infeksi kronik

• Gizi Baik (antropometri)

Terapi• Diet lunak 1000 kkal/hari + ASB

semaunya • Zink 1 x 20 mg• Probiotik 2 x 1 sachet• Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml

tiap muntah• Domperidone 3x 2,5 mg. P.O Rencana• Pemeriksaan urinalisa dan feses•  Monitoring• KU dan Vital sign tiap 4 jam

Riwayat penyakit Dahulu

• Riwayat diare lama atau kumat-kumatan disangkal• Riwayat mondok disangkal• Riwayat alergi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita diare maupun muntah• Riwayat alergi pada keluarga disangkal

Riwayat kehamilan

• Pasien merupakan anak pertama. Ibu kontrol teratur dan minum vitamin dari bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah menderita sakit.

Riwayat kelahiran

• Penderita lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis kuat dengan berat lahir 2900 gram dengan panjang badan 51 cm dan dikatakan tidak ada kelainan.

Riwayat perkembangan• tengkurap pada umur 3 bulan, • belajar duduk umur 6 bulan, • merangkak umur 8 bulan,• berdiri sejak usia 11 bulan. • Saat ini pasien sudah bisa berbicara lancar dalam kalimat, sudah bisa berlari, dan

bergaul dengan teman sebayanya.Kesan: perkembangan sesuai usia

Riwayat nutrisi

• ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun. • Sejak usia 5 bulan : bubur susu, 3 x/ sehari.• Sejak usia 1 tahun - sekarang : nasi lauk pauk (porsi 1/3 sampai ½ porsi orang dewasa dan susu buatan 1-3 kali sehari, @ ±100

ml.)• Kesan kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.

Riwayat imunisasi

• Imunisasi yang telah diberikan adalah BCG, Hepatitis B I, II, III, Polio 0, I, II, III, DPT I, II, III dan imunisasi campak. Dilakukan di puskesmas dan dokter spesialis anak

• Kesan imunisasi lengkap sesuai jadwal KMS 2006, tidak lengkap sesuai jadwal imunisasi rekomendasi IDAI 2012

Pohon Keluarga

An E, 20 Bulan

32 thn 28 thn

65 thn 60 thn 58 thn 54 thn

40 thn 36 thn 28 thn 25 thn 20 thn

I

II

III

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present• Kesan umum : Lemah• Kesadaran : Kompos mentis

– TD : 90/ 60 mmHg, – Laju nadi : 100 kali per

menit – Laju napas : 28 kali per menit– Suhu per aksila : 37,1 oC

• Berat Badan : 10,8 Kg• Panjang badan : 82 cm\

• BB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• TB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• KESAN : Status gizi baik secara antropometri

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present• Kesan umum : Lemah• Kesadaran : Kompos mentis

– TD : 90/ 60 mmHg, – Laju nadi : 100 kali per

menit – Laju napas : 28 kali per menit– Suhu per aksila : 37,1 oC

• Berat Badan : 10,8 Kg• Panjang badan : 82 cm\

• BB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• TB/umur : -2 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• BB/TB : -1 SD < Z score < 0 SD (WHO 2006)

• KESAN : Status gizi baik secara antropometri

Pemeriksaan fisis :• Kepala : mesosefal, UUB sudah

menutup • Mata : mata cekung (-/-), air mata

(+/+), konjungtiva anemis (+/+),• Mulut : mukosa bibir basah,

sianosis (-)• Abdomen : supel, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali capat, bising usus meningkat.

• Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, ADP teraba kuat

• Anus : Hiperemis (-)

Daftar Masalah

• BAB cair frekuensi 3 x /hari, warna kuning, lendir (-), darah (-), tidak menyemprot

• Muntah 1 x/hari, muntah makanan yang dimakan, ± ½ gelas belimbing

• Kesadaran composmentis

• Tidak tampak haus• Mata cekung (-/-),

konjuntiva anemis (+/+)

• Mukosa bibir basah• Turgor kulit kembali cepat• Frekuensi bunyi usus

meningkat• Anus hiperemis (-)• BAK banyak, warna kuning• Hb : 10,5 g/dl• MCV 73,0 /µm, MCH 24,5 pg,

MCHC : 33,7 g/dl

Diagnosa • Diare akut dehidrasi sedang (teratasi) e.c DD– a. Rotavirus.– b. ETEC.

• Anemia mikrositik hipokromik e.c. DD :– Anemia infeksi kronis.

– Anemia defisiensi besi.• Gizi Baik secara antropometri

Terapi 1. Diet ASB semaunya.2. Zink 1 x 20 mg.3. Probiotik 2 x 1 sachet4. Oralit 100 ml tiap diare, 50 ml tiap muntah5. Domperidone 2,5 mg P.O (jika muntah)

Permasalahan

• Merancang dan menerapkan secara tepat tatalaksana diare dehidrasi derajat sedang sesuai 5 pilar tatalaksana diare pada anak

• Penegakan etiologi dan tatalaksana anemia yang sesuai etiologi

• Penegakan diagnosa pasti penyebab diare pada pasien ini

Rencana Kerja

• Tatalaksana diare– oralit peroral – diet nasi lunak dengan kalori 1000 kkal/hari, – Pemberian Zink 1 x 20 mg– Antibiotik pada pasien ini belum perlu diberikan.

• Edukasi pasien tentang diagnosis pasien, tatalaksananya, beserta prognosis. Edukasi tentang pembuatan oralit dan cara pemberian

• Pemeriksaan panel besi (SI, TIBC, Sat.Tranferin, Feritin),

PEMANTAUAN

15 April 2013S :

• BAB (+) 3 x/hr– Ampas > cair

• Muntah (-)

O :• Tanda dehidrasi (-)• D = 2,6 ml/kg/jam

A :• Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi)• Anemia mikrositik hipokromik e.c. DD defisiensi Fe, Infeksi

kronis• Gizi Baik

P :• Terapi Tetap• Cek Panel Fe

• Darah– retikulosit 0,77 %, – SI 4 µg/dl, – TIBC 316 µg/dl, – saturasi transferrin 1,3%, – ferritin 15,2 ng/dl.

• Urinalisa : – kesan dalam batas normal.

• Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasite maupun fungus patogen.

• Diagnosis : – Diare akut dehidrasi sedang

(terehidrasi), – anemia defisiensi besi, dan – gizi baik

• Terapi : – (+) Fe elemental 3-6 mg / hari. Lain-lain

tetap

PEMANTAUAN

16-17 April 2013S :

• BAB (-) • Muntah (-)

O :• Tanda dehidrasi (-)• D = 2,6 ml/kg/jam

A :• Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi)• Anemia defisiensi besi• Gizi Baik

P :• Terapi Tetap• BLPL

• Darah– retikulosit 0,77 %, – SI 4 µg/dl, – TIBC 316 µg/dl, – saturasi transferrin 1,3%, – ferritin 15,2 ng/dl.

• Urinalisa : – kesan dalam batas normal.

• Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasite maupun fungus patogen.

• Diagnosis saat itu – Diare akut dehidrasi sedang (terehidrasi), – anemia defisiensi besi, dan – gizi baik.

• Terapi : Fe elemental 3-6 mg / hari. Lain-lain tetap

ANALISA KASUS

DIARE

• Definisi– buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali

per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah

Akut

• < 7 hari

Kronis

• > 14 hari• Non infeksi

Persistent

• > 14 hari• Infeksi

DIARE

• Definisi– buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali

per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah

Akut

• < 7 hari

Kronis

• > 14 hari• Non infeksi

Persistent

• > 14 hari• Infeksi

• An EN, 20 bulan– BAB cair, 8-10

x/hari, – Sejak 1 HSMRS

DIARE AKUT

Assessment Dehidrasi

WHO 2005  A B C

Lihat      

- Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Letargi atau tidak sadar

- Mata Normal Cekung Cekung

- Haus Tidak tampak haus Tampak Haus Malas Minum, tidak bisa minum

Rasakan

- Turgor Kulit

 

Kembali cepat

 

Kembali lambat

 

Kembali sangat lambat

KRITERIA Tanpa tanda dehidrasi Dehidrasi Ringan-sedang Dehidrasi Berat

Defisit cairan <5% 5-10% >10%

Assessment Dehidrasi

An. EN, Diare Akut :(IGD ) • Anak rewel, tampak kehausan, • Mata cekung, turgor kulit kembali lambat• BB turun x 100% = 1,8%

  A B C

Lihat      

- Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Letargi atau tidak sadar

- Mata Normal Cekung Cekung

- Haus Tidak tampak haus Tampak Haus Malas Minum, tidak bisa minum

Rasakan

- Turgor Kulit

 

Kembali cepat

 

Kembali lambat

 

Kembali sangat lambat

KRITERIA Tanpa tanda dehidrasi Dehidrasi Ringan-sedang Dehidrasi Berat

Defisit cairan <5% 5-10% >10%

Dehidrasi Sedang

Etiologi DiareGejala Klinik Rota virus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48jam 6-72jam 6-72jam 6-72jam 48-72jam

Demam + ++ ++ - ++ -

Mual dan muntah sering jarang Sering - - sering

Nyeri perut tenesmus Tenesmus

kramp

Tenesmus kolik + Tenesmus

kramp

kramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lamanya sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari variasi 3 hari

Sifat tinja

Volume

 

sedang

 

sedikit

 

Sedikit

 

banyak

 

sedikit

 

banyak

Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering sering sering Terus menerus

Konsistensi cair lembek Lembek cair lembek cair

Lendir Darah - sering Kadang-

kadang

- + -

Bau -   Busuk + tidak Amis khas

Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tak berwarna Merah hijau Seperti air

cucian beras

Leukosit - + + - - -

Lain-lain Anorexia kejang Sepsis meteorismus Infeksi sistemik  

TATALAKSANA

5 Pilar tatalaksana diare

Rehidrasi Nutrisi Zink Antibiotik Edukasi

REHIDRASI

• Dehidrasi Sedang– ORALIT (75 ml /kg/3 jam) p.oEvaluasi

• Nutrisi– Tidak puasa– Tetap makan seperti biasa

• Zink– < 6 bulan 1 x 10 mg– > 6 bulan 1 x 20 mg

• Antibiotik :– Belum perlu

• EDUKASI

ANEMIA DEFISIENSI BESI

TERAPI

• Fe Elemental– 3-6 mg/kg/hari– Dibagi 2 dosis– Sebelum makan dan segera setelah

makan

KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

Permasalahan

• ZINK– Rekomendasi IDAI & WHO– 5 pilar tatalaksana diare

• PROBIOTIK– Flora usus normal–Mengurangi diare

• ZINK+PROBIOTIK???

• Bagaimana keefektifitas pemberian zink dan probiotik dalam menangani diare?

• Problem : Anak-anak diare• Intervensi : Zink + Probiotik• Control : Zink• Outcome : mengurangi frekuensi

dan durasi diare

• Desain apakah yang digunakan?

RCT

• Manakah populasi target? Anak-anak diare

• Manakah variable bebas ? Pemberian terapi zink bersamaan dengan probiotik

• Manakah variable tergantung?

Frekuensi dan durasi diare

• Apakah hasil utama penelitian?

Pemberian kombinasi zink bersamaan dengan probiotik lebih efektif dalam mengurangi frekuensi dan durasi diare

VALIDITAS

Apakah pengelompokan subyek pada penelitian ini dilakukan secara acak? YaApakan pengelompokan secara acak tersebut ditampilkan dalam daftar di dalam penelitian tersebut?

Ya

Apakan semua subyek penelitian dihitung sampai akhir penelitian (Intention-to-treat)?

Ya

Apakah subyek pada akhir penelitian tersebut dianalalisis pada kelompok yang sama dari awal?

Ya

Apakah subyek penelitian dan peneliti dibutakan (blind) dengan perlakuan kelompok yang diberikan?

Ya

Apakah kedua kelompok perlakukan dan kelompok control sama pada awal penelitian

Ya

KESIMPULAN :Penelitian ini valid

IMPORTANCY

  Kelompok

Perlakukan

Kelompok kontrol p-value

Frekuensi diare 2.1 (1.04) 3.1 (1.44) 0.001

Durasi Diare 52.1 (22.54) 72.6 (23.99) 0.001

KESIMPULAN

Hasil pada penelitian ini penting

IMPORTANCY  Kelompok

Perlakukan

Kelompok kontrol p-value

Frekuensi diare 2.1 (1.04) 3.1 (1.44) 0.001

Durasi Diare 52.1 (22.54) 72.6 (23.99) 0.001

KESIMPULAN

Hasil pada penelitian ini penting

Kesimpulan : Penting

APLIKASI

1. Is your patient so different from those in the trial that its results can't help you? Apakah pasien pada kasus ini berbeda dengan subyek penelitian yang diteliti?

Ya

2. Are they met by this regimen and its consequences? Apakah regimen terapi ini tersedia untuk pasien?

Ya

Kesimpulan Penelitian ini dapat diaplikasikan

• KESIMPULAN :– Valid, Penting, dapat diterapkan

• Level of Evidence : 1b

TERIMA KASIH