RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DR. DANIEL MARTINEZ PEREZ R1 CSRS

METEPEC 18 DE AGOSTO DE 2014

INTRODUCCIÓN

!!!RESTRICCIÓN SI, NO RETRASO!!!

3 AL 10% DE LOS LACTANTES RCIU

(DIVON 1992)

1967 SE CLASIFICARON COMO

LACTANTES PEQUEŇOS PARA LA EDAD

GESTACIONAL. (BATTAGLIA Y

LUBCHENCO.)

WILLIAMS OBSTETRICIA CAPITULO 38 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETAL PAG.895

INTRODUCCIÓN

INSIDENCIA 10% EN PAISES

DESARROLLLADOS.

23% EN VIAS DE DESARROLLO.



DEFINICIÓN

Se define como la situación que provoca un

peso neonatal por debajo del percentil 10

para la edad gestacional.

EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Burgos J, Melchor JC Capítulo 102

SEGO. 2008

DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO

MATERNOS

FETO-PLACENTARIOS

AMBIENTALES

ETIOLOGIA


SEGO. 2008

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

PLACENTARIOS

Implantación

Flujo utero-

placentario

Permeabilidad

Mec. transporte

Area de

intercambio

Función y

metabolismo

FETALES

Carga genética

Insulina.

Asimilación de

nutrientes

Deféctos

congénitos

Emb. múltiple

Infecciones


SEGO. 2008

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

MATERNOS

Raza

Edad, talla

Paridad e

intervalo

intergenésico

Estado de

salud y

nutrición

AMBIENTALES

Altitud sobre

el nivel del

mar

Control

prenatal

Estrés

Tabáco o

alcohol


SEGO. 2008

FASES DEL CRECIMIENTO NORMAL

PROCESO DE CRECIMIENTO NORMAL

1. PRIMERAS 16 SEMANAS DE GESTACION Y SE

CARACTERIZA POR LA HIPERPLASIA

CELULAR (MITOSIS CELULAR)

2. HIPERPLASIA E HIPERTROFIA, SEMANA 16 A

LA 32.

3. HIPERTROFIA SEMANA 32 HASTA TÉRMINO

DEL EMBARAZO.

ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL

EDAD GESTACIONAL. (Meses)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HIPERPLASIA HIPERTROFIA

FETALESMEDIO AMBIENTE

Y NUTRICIONALES PLACENTARIOSMATERNOS

Y FUNICULARES

HIPERPLASIAHIPERPLASIA

HIPERTROFIA

E.G.

DIVISION

CELULAR

ADICION DE

HIPERTROFIA

18 32

PROTEINAS

( semanas)

FASES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL

Ve

loc

ida

d

GANANCIA PONDERAL

5 GRAMOS AL DIA EN EDADES TEMPRANAS.

10 GRAMOS AL DIA A LAS 20 SEMANAS.

30 A 35 GRAMOS AL DIA A LAS 32 A 34 SEMANAS.

POSTERIOR EL INDICE TIENDE A DISMINUIR.ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

FISIOLOGÍA

0

5

10

15

20

25

30

35

14-15 sem 20 sem 32-34 sem 41-42 sem

sem

g/d

FISIOPATOGENIA

FACTORES INTRINSECOS

FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA

INSULINA, SOMATOMAMOTROPINA,

INSULINA, HORMONA TIROIDEA ENTRE

OTRAS.

FACTORES EXTRINSECOS

NUTRICONALES 40%

INFECCIOSOS 10%

ANOMALIAS CONGENITAS 10%ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

`GUIA DE PRACTICA CLINICA IMSS 500-11

RESPUESTA FETAL

Disminuyen

Glicemia

Aminoacidemia

Síntesis proteica

Aumentan

Lactato

Trigliceridemia

Alaninemia

Adaptación metabólica

• Hipoinsulinemia

• Disminuye IGF I

(factor de crec. Insulinico)

• Disminuye EGF

(factor de crecimiento epidermico)

• Disminuye NGF

(factor de crecimirnto nervioso)

• IGF II normal o aumentado

• Aumenta eritropoyetina

• Hipercortisolemia

Adaptación endocrina

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR

Redistribución del gasto cardíaco

Mantiene perfusión de

Cerebro

Corazón

Suprarrenales

Disminuye perfusión de

Intestino

Extremidades

Riñones

Respuesta fetal


SEGO. 2008

MECANISMO DE DEFENSA

MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES

REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL

APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO

CEREBRO

CORAZON

S. RENALEST.C.SUBCUTANEO

RIÑONHIGADO

FACTORES

TIMO

ASIMETRIA DEL

CRECIMIENTO

FETAL


SEGO. 2008

CLASIFICACIÓN

Según el momento de la instauración se

clasifica en precoz (antes de las 28ª

semana) o tardío (después de la 28ª

semana).


SEGO. 2008

TARDIO28PRECOZ

CLASIFICACIÓN

Según las proporciones corporales fetales se

clasifica en tipo I o simétrico 20 A 30% y tipo

II o asimétrico 70 A 80 %

Esta clasificación nos orienta hacia la

probable causa del RCIU


SEGO. 2008

CLASIFICACIÓN


SEGO. 2008

CLASIFICACIÓN


SEGO. 2008

Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:

• Tipo IA: de tipo “hereditario”,absolutamente normales en todos losaspectos. Son recién nacidosconstitucionalmente pequeños.

• Tipo IB: debido a cromosomopatías,embriopatías infecciosas o tóxicas, etc. Estesubgrupo presenta riesgo demalformaciones.

CLASIFICACIÓN

RCIU TIPO II

Presentan afectación sólo del peso. Es un

crecimiento restringido que se inicia

tardíamente (III trimestre).

La causa suele ser una insuficiencia vascular

uteroplacentaria.

Afecta el tamaňo celular y el peso

(hipertrofia)


SEGO. 2008

TIPO I

TIPO

IA

TIPO

Ib

TIPO

II

CLASIFICACIÓN


SEGO. 2008

SIMETRICO V/S ASIMETRICO


SEGO. 2008

RCIU SIMETRICO

Frecuencia del 10 al 30%. RN armónicos - cuerpo proporcionado.

No hipoxia fetal.

Poca insuficiencia metabólica.

Malformaciones graves (50%).

Placenta pequeña histologicamente normal.

Pronóstico cerebral reservado.

Desarrollo post-natal deficiente.

Características:

WILLIAMS OBSTETRICIA CAPITULO 38 TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO FETAL

RCIU SIMETRICO

Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Anomalías congénitas Infecciones intrauterinas . Desnutrición severa Irradiación Habitos maternos Medicación materna. Enfermedad hipóxica materna .

Etiología:


RCIU ASIMETRICO

- RN distrófico.

- Hipoxia fetal.

- Insuficiencia metabólica constante.

- Placenta patologica con DNA normal.

- Asociación con patologia materna.

- Desarrollo postnatal satisfactorio.

Características:


RCIU ASIMÉTRICO

Etiología: ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA

Hipertensión Inducida por el Embarazo.

EMBARAZO MULTIPLE

MALFORMACIONES PLACENTARIAS

Hipertensión Arterial Crónica.

Diabetes Miellitus.

SANGRADO DEL III TRIMESTRE:

Placenta Previa.

Abruptio crónico.


RESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINO

Factores de Riesgo:

1.- Embarazo múltiple2.- Embarazada menor de 18 aňos3.- Analfabetismo4.- Menos de 3 controles prenatales5.- Consulta por primera vez en el III Trim.6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia7.- Antecedentes de RN con RCIU8.- Patología materna presente: (HIE,

Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

GUIA DE PRACTICA CLINICA IMSS

500-11

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

I.- Clínico

II.- Ultrasonográfico

III.- Etiológico

Diagnóstico:

30/59

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

- Historia Clínica:

Factores socio-económico-culturales y

ambientales.

Antecedentes personales patológicos.

Historia obstétrica desfavorable.

Complicaciones del embarazo.

I.- Clínico:

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

Imprescindible establecer edad gestacional real

FUR confiable

Fecha de concepción conocida

Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

PROCEDIMIENTOS CLINICOS

1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA.

2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.

EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS

LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

< P 10 A. UTERINA 56% 91%

< P 25 G. DE PESO 50% 79%

A.U. + G.P. 75% 72%

CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO 1166

D B P : DIAMETRO BIPARIETAL.

P C : PERIMETRO CEFALICO.

P A : PERIMETRO ABDOMINAL.

L F : LONGITUD FEMUR.

P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL

CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO.

ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA

MORFOLOGIA PLACENTARIA.

RESTRICCIÓN DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO


DIAGNÓSTICO

Biometría completa

DBP, CC, CA, LF, DC

Morfología

Estimación de peso fetal

Estimación de simetría

Indice CC/CA (Campbell)

Indice LF/CA (Hadlock)


DIAGNÓSTICO

Indice líquido amniótico

Perfil biofísico

Perfil hemodinámico



1 ) PREGESTACIONAL

2 ) GESTACIONAL

a) Preventivo

b) Manejo Anteparto

Tratamiento:

MANEJO

Tratamiento específico de posible causa

Medidas inespecíficas

Reposo decúbito lateral

Nutrición

Oxigenación

Uteroinhibición

SEGUIMIENTO

Control prenatal estricto

Auto registro de movimientos fetales

Ultrasonido seriado cada 2 semanas

establecer patrón de crecimiento

perfil biofísico

perfil hemodinámico

Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana

28 a 32

SEGUIMIENTO

Inducción de madurez pulmonar fetal ?

Perfil de madurez pulmonar en líquido

amniótico ?

50/59

MOMENTO DEL PARTO

1.- Edad gestacional.

2.- Etiología del R. C. I. U.

3.- Estado de salud fetal

4.- Madurez pulmonar fetal

5.- Evolución del crecimiento fetal ycantidad de líquido amniótico

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN

Deterioro progresivo

Perfil hemodinámico fetal anormal

Oligohidramnios progresivo (sin RPM)

Desaceleraciones espontáneas severas y/o

bradicardia persistente

Madurez pulmonar confirmada

FACTORES DE RIESGO

MADRES CONSTITUCIONALES

PEQUEŇAS.

Madre con peso de 45.4 kg aumenta dos

veces el riesgo de RCIU.


FACTORES DE RIESGO

NUTRICION MATERNA INADECUADA.

LA MUJER CON IMC BAJO SE RELACIONACON BAJO PESO EN EL PRODUCTO.

EN 1994 HOLANDA EL EJERCITO ALEMANRESTRINGE DE ALIMENTO A 600KCALPARA CIVILES INCLUSO EMBARAZADAPOR 28 SEMANAS= DECREMENTO DELPESO AL NACER SOLO 250 GR. LAMORTALIDAD AUMENTO DE MANERASIGNIFICATIVA (ESTEIN ET AL 1975).


FACTORES DE RIESGO

PRIVACION SOCIAL

INFECCIONES FETALES

MELFORMACIONES CONGENITA

ANEUPLOIDIAS CROMOSOMICAS

TRASTORNOS DEL CARTILAGO DEL HUESO

TERATOGENOS

ENFERMEDAD VASCULAR

ENFERMEDAD RENAL

HIPOXIA CRONICA

ANEMIA

ANOMALIAS DE LA PLACENTA Y EL CORDON UMBILICAL

FETOS MULTIPLES

SINDROME ANTICUEROS ANTIFOSFOLIPIDICOS

EMBARAZO EXTRAUTERINO


FACTORES DE RIESGO SELECCIONADOS POR SU

MAYOR FUERZA DE ASOCIACIÓN CON RCIU

Factores de riesgo RIESGO RELATIVO INTERVALO DE

CONFIANZA 95%

ANTECEDENTE DE RCIU 1.5 1.1-2.7

TABAQUISMO 1.6 1.1-2.2

EMBARAZO MULTIPLE 3 2-3.4

PREECLAMPSIA 1.4 1.2-1.7

PROTEINURIA 2.1 1.9-3.2

HEMORRAGIA EN EL

2DO TRIMETRE

1.6 1.2-2.7

CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO 1166

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA COMPLETA.

ALTURA DE FONDO UTERINO

MEDICIONES ULTRASONOGRAFICAS.

VELOCIMETRIA DOPPLER OVF (ONDA DE

VELOCIDAD DE FLUJO DE LA ARTERIA

UTERINA

Se explica por la invasion trofoblastica y la

resistencia del flujo de OVF. FACTOR

PRONSTIVO PARA EVHIE Y RCIUACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

INDICES CORPORALES

EDAD GESTACINAL INCIERTA (FUM NO

CONFIABLE Y FALTA DE USG DE 1ER

TRIMESTRE)

INDICE CC/CA

INDICE LF/CA MAYORE DE 24

SENSIBILIDAD DE 56 A 64 % PARA

DETERTAR RCIU.

ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

PESO FETAL ESTIMADO

METODO MAS COMUNMENTE UTILIZADO

PARA IDENTIFICAR LOS FETOS CON

RCIU.

CA/BPD/LF 80 A 90% SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD VPP 90.

+ - EL 15%

EJEMPLO PFE DE 1,000GR SE PREDICE

QUE EL PESO REAL SE ENCUENTRA

ENTRE 925GR Y 1,075GR.ACTUALIDADES EN RCIU NANCY SIERRA LOZADA COMEGO.

“… Algunos niños son concebidos pequeños

genéticamente, otros nacen pequeños y a

otros les es impuesta su pequeñez …”

(F.Falkner, 1970)


SEGO. 2008

Health & Medicine

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO