RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RESTRICCION DEL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO

MONICA N. ANGULO CARVALLOMONICA N. ANGULO CARVALLORESIDENTE III GORESIDENTE III GO

USCO-HUNUSCO-HUN

'‘Un feto con peso estimado por '‘Un feto con peso estimado por debajo del Percentil 10 para la debajo del Percentil 10 para la edad gestacional'' edad gestacional''

La mortalidad y la morbilidad Perinatal aumenta La mortalidad y la morbilidad Perinatal aumenta cuando el peso al nacer está por debajo de P10cuando el peso al nacer está por debajo de P10 (excepto los constitucionalmente pequeños)(excepto los constitucionalmente pequeños)

ACOG Practice Bulletin, Intrauterine Growth Restriction. Number 12. Washington, DC: American College of Obstricians and Gynecologists; 2000.

Enfoque RCIU

DISTRIBUCION DE PESO AL NACER(G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES OBSERVADOS (DATA CRUDA),

PROMEDIO Y DESVIACION STANDART (DE). PARTOS SIMPLES TOTALES. CHILE 1993 - 2000

EG P2 P5 P10 P25 P50 P75 P90 x +/- DE

22 390 440 470 512 575 650 780 623+/-313

23 450 500 520 560 620 690 800 702+/-412

24 500 531 560 625 700 790 900 755+/-362

25 500 580 630 700 800 890 1000 829+/-257

26 545 601 660 770 884 1000 1100 912+/-291

27 570 660 749 890 1000 1147 1300 1063+/-393

28 625 730 810 980 1120 1280 1490 1180+/-409

29 680 820 926 1100 1280 1440 1630 1308+/-410

30 800 920 1031 1230 1430 1620 1840 1452+/-368

31 920 1050 1160 1390 1600 1803 2018 1609+/-351

32 1060 1194 1320 1550 1780 2000 2250 1802+/-425

33 1165 1340 1480 1730 1980 2220 2470 1994+/-430

34 1322 1510 1680 1950 2200 2450 2720 2122+/-449

35 1524 1740 1920 2180 2430 2700 2970 2444+/-444

36 1805 2020 2190 2440 2700 2980 3280 2722+/-453

37 2135 2330 2500 2730 3000 3280 3570 3014+/-445

38 2425 2600 2750 2980 3235 3510 3800 3255+/-422

39 2600 2770 2910 3130 3400 3660 3930 3408+/-410

40 2700 2880 3010 3250 3510 3800 4080 3533+/-424

41 2755 2940 3080 3320 3600 3900 4170 3615+/-435

42 2700 2900 3090 3350 3640 3950 4230 3651+/-461

INICIDENCIA: 3 a INICIDENCIA: 3 a 10% de RN: 10% de RN: P P < 10< 10

1/3 RCIU1/3 RCIU

MULTIPLES MULTIPLES ETIOLOGIASETIOLOGIAS

Robert Resnik, MD. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 2002;99:490–6.

Perinatal:Perinatal: – Muerte intrauterinaMuerte intrauterina– Asfixia perinatalAsfixia perinatal– Aspiración de LA Aspiración de LA

meconiadomeconiado– Hipoglucemia Hipoglucemia – HipotermiaHipotermia– Desarrollo neurológico Desarrollo neurológico

anormal (depende de anormal (depende de la causa)la causa)

Adulto: Adulto: (Barker y Osmond. (Barker y Osmond.

Lancet. 1986)Lancet. 1986)

– HTA HTA (oligomeganefronia)(oligomeganefronia)

– HipercolesterolemiaHipercolesterolemia– Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria– Intolerancia a CHO y Intolerancia a CHO y

diabetesdiabetes

Enfoque RCIU

GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.

ENFOQUE: ENFOQUE: – Tamizaje y diagnóstico prenatalTamizaje y diagnóstico prenatal– Manejo etiológico Manejo etiológico – Vigilancia fetal y reconocimiento de Vigilancia fetal y reconocimiento de

compromiso in útero compromiso in útero – Intervención oportunaIntervención oportuna

Enfoque RCIU

DEV MAULIK, Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 49, Number 2, 320–334

TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO PRENATALPRENATAL

Enfoque RCIU

CAUSASCAUSAS

RCIURCIUMaternas•Hipertensión•Pre-eclampsia•SAAF•Trombofilia

Extrínsecas•Tabaquismo•Alcohol•Cocaína•Infecciones virales

Placentarias•Mosaicismo placentario•Placentación anormal•Anormalidad uterina•Abruptio placentario crónico

Fetales•Cromosómica (Trisomía 18, 13, 21)•Trastorno genético Mendeliano•Anomalías estructurales genéticas•Otros síndromes

Baschat A. A; Pathophysiologic of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance;Obstetrical and Gynecological Survey, 59(8), 2004

Enfoque RCIU

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El diagnóstico antenatal de RCIU se El diagnóstico antenatal de RCIU se basa en:basa en:

1.1. Aproximación adecuada Aproximación adecuada edad gestacional.edad gestacional.

2.2. Sospecha por Sospecha por factores de riesgo.factores de riesgo.

3.3. Examen físicoExamen físico sugerente. sugerente.

4.4. Examen Examen ultrasonográfico.ultrasonográfico.

Enfoque RCIU

Evaluaciones ecográficas seriadas:Evaluaciones ecográficas seriadas:

– Evaluación dinámicaEvaluación dinámica: Más importante que un : Más importante que un examen único que reporte medidas fetales examen único que reporte medidas fetales por debajo del p10.por debajo del p10.

– Intervalo de medición óptimo: Intervalo de medición óptimo: 10 días10 días

> 10 días en pacientes bajo riesgo.> 10 días en pacientes bajo riesgo.

Nyberg D. A. et al; Ultrasound assesment of abnormal fetal growth;Seminars in Perinatology, Vol 28, N1, February (2004): p 3 - 22

Enfoque RCIU

P < 10

CONSTITUCIONALMENTEPEQUEÑOS

PEGPEG

Sin patología materna y doppler umbilical y ACM normal

PATOLÓGICAMENTE PEQUEÑOS

RCIURCIU

Patología materna Y

Doppler anormal

IUGR idiopática: Sin Patología materna y Doppler fetal anormal

Enfoque RCIU

MANEJO ETIOLOGICOMANEJO ETIOLOGICO

RCIU de causa conocida y RCIU de causa conocida y RCIU Idiopática RCIU Idiopática

Causa conocidaCausa conocida– Alteraciones en el doppler

(vasodilatación cerebral, aumento de resistencia, ausencia o flujo reverso de la umbilical, ausencia o flujo reverso del flujo diastólico del ductus venoso)

– Es una consecuencia de enfermedades de base

Hipertensión crónica

Etapa avanzada de la diabetes mellitus

RCIU idiopáticoRCIU idiopático

– No una causa identificable No una causa identificable de la insuficiencia de la insuficiencia placentariaplacentaria

– Alteraciones en el doppler Alteraciones en el doppler

Enfoque RCIU

INSUFICIENCIA PLACENTARIA: No es la causa del problema. Es consecuencia de un proceso de enfermedad que a menudo no se conoce.

GIANCARLO MARI and FARHAN HANIF. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 50, Number 2, 497–509.

No susceptible de tratamiento: aneuploidía fetal y malformaciones.

– Cariotipo fetal: factores de riesgo clínico O Marcadores bioquímicos y sonográficos de aneuploidía.

– Factores de riesgo clínicos: aparición restricción del crecimiento temprano En presencia Doppler umbilical normal

Tratamiento beneficia a la madre pero no al feto:

– Hipertensión arterial:Antihipertensivos no tendrá ningún beneficio sobre el crecimiento fetal

– β bloqueadores: afectan el crecimiento fetal

Enfoque RCIU

De acuerdo a la etiología de la RCFDe acuerdo a la etiología de la RCF




El tratamiento es beneficioso:El tratamiento es beneficioso:

– suspender cigarrillo: suspender cigarrillo: mejora peso fetalmejora peso fetal

– alcohol y otras sustancias alcohol y otras sustancias (organogénesis)(organogénesis)

– Terapia materna de Terapia materna de infecciones parasitarias infecciones parasitarias (malaria, toxoplasmosis)(malaria, toxoplasmosis)

Enfoque RCIU


PRUEBAS VIGILANCIA FETAL PRUEBAS VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO ANTEPARTO

Enfoque RCIU

Vigilancia fetal antepartoVigilancia fetal anteparto

Objetivo principal: Objetivo principal:

Reconocimiento Reconocimiento oportuno del oportuno del compromiso fetal a fin compromiso fetal a fin de intervenir y de intervenir y mejorar resultados mejorar resultados perinatales perinatales

Doppler de la Arteria Doppler de la Arteria umbilical umbilical

Doppler de otros vasosDoppler de otros vasos

NSTNST

Perfil biofísico (BPP)Perfil biofísico (BPP)

Estimación del volumen Estimación del volumen de líquido amnióticode líquido amniótico

Enfoque RCIU


Doppler de la Arteria umbilicalDoppler de la Arteria umbilical

Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1

Numerosos estudios han demostrado que el Numerosos estudios han demostrado que el Doppler de la arteria umbilical es un Doppler de la arteria umbilical es un poderoso poderoso predictor de Resultados perinatales adversospredictor de Resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo.en embarazos de alto riesgo.

– Sensibilidad: 79%Sensibilidad: 79%– Especificidad del 93%Especificidad del 93%– VPP: 83%VPP: 83%– VPN: 91%VPN: 91%


Arterias umbilicales – IP normal

Arterias umbilicales el índice alto de pulsatilidad

IP muy alto de pulsatilidad velocidad diastólica final ausente

reversión de frecuencias diastólicas finales

21 ensayos clínicos aleatorizados con una 21 ensayos clínicos aleatorizados con una total población de total población de 25.279 pacientes25.279 pacientes han han sido publicados sobre la sido publicados sobre la eficacia del eficacia del Doppler en la vigilancia fetal Doppler en la vigilancia fetal

En contraste con NST y BPP En contraste con NST y BPP ► Controversia► Controversia► Pobre evidencia► Pobre evidencia


Estudios bien definidos:Estudios bien definidos: Reducción significativa Reducción significativa en la en la Admisiones Admisiones antenatalantenatal

((OR 0,56OR 0,56, IC 95%: 0,43 - , IC 95%: 0,43 -

0,72)0,72)

Inducciones de trabajoInducciones de trabajo

((OR 0,78OR 0,78, 95% IC: 0.63-, 95% IC: 0.63-0.96)0.96)

Partos electivosPartos electivos

((OR 0,73OR 0,73, IC 95%: 0,61-, IC 95%: 0,61-0,88)0,88)

Partos por cesáreaPartos por cesárea

((OR 0,78OR 0,78, IC del 95%: , IC del 95%: 0,65-0,94). 0,65-0,94).

Reducción significativa Reducción significativa de Muertes de feto de Muertes de feto sin malformacionessin malformaciones

((OR 0,19OR 0,19; IC del 95%: ; IC del 95%: 0,06-0,63).0,06-0,63).


Temprano Tardio

DOPPLER

PBF

Retraso en la maduración del control Fcf

Retraso en la maduración de los estados de Comportamiento fetal

Pérdida de la variabilidad

Desaceleraciones tardías

Disminución volumen LA

Disminución actividad global

Pérdida de los MR

Pérdida de los MC

Pérdida del tono

Índice Doppler elevado Flujo diastólico reverso / ausente

Línea de base aumentada

Variabilidad disminuidaReactividad disminuida

IR Elevada

NST (LEVEL 2 AND 3 EVIDENCE)

Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos Revisión sistemática Cochrane: 4 ensayos aleatorios con un n:1500 en los 80´aleatorios con un n:1500 en los 80´

– Los ensayos fueron Los ensayos fueron no relevantes para la práctica no relevantes para la práctica obstétricaobstétrica actual actual

– No hay pruebas de base que Justificación el uso de No hay pruebas de base que Justificación el uso de NST como principal y única modalidad de vigilancia NST como principal y única modalidad de vigilancia fetal.fetal.

Enfoque RCIU


1859 neonatos 1859 neonatos sometidos a PBFsometidos a PBF

RCIU: 22% RCIU: 22% (n = 410)(n = 410)

PEG (peso al nacer <= PEG (peso al nacer <= P10). 28% (n = 517)P10). 28% (n = 517)

Oligohidramnios: 6%Oligohidramnios: 6%

(95% CI, de 4 a 8%)(95% CI, de 4 a 8%)

Oligohidramnios: 6%Oligohidramnios: 6%(95% CI, de 4 a 8%)(95% CI, de 4 a 8%)

Volumen de líquido amnióticoVolumen de líquido amniótico (evidencia nivel 2 Y 3)(evidencia nivel 2 Y 3)

Chauhan, Suneet P., Taylor, Michelle et al. Intrauterine Growth Restriction and Oligohydramnios among High-Risk Patients. American Journal of Perinatology. 24(4)April 2007.215-21

• Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen Más del 90% de los pacientes con IUGR o PEG tienen AFI> 5,0 cmAFI> 5,0 cm

BPP (nivel evidencia 2, 3 y 4)

Enfoque RCIU

La evidencia de su eficacia no es substancial: 4 ensayos aleatorios. n: 2800 pacientes sin Confirmación de su eficacia

Revisión sistemática Cochrane: El tamaño de la muestra acumulada es insuficiente para sacar conclusiones definitivas.


Enfoque RCIU

GUÍAS DE MANEJOGUÍAS DE MANEJO

HALLAZGOS OMINOSHALLAZGOS OMINOS

Progresión del flujo ausente al final de la diástole de la arteria Progresión del flujo ausente al final de la diástole de la arteria umbilicalumbilical

FCF no reactiva, desaceleraciones variables y tardíasFCF no reactiva, desaceleraciones variables y tardías

PBF menor de 4PBF menor de 4

inversión del flujo de las venas umbilicales en presencia de flujo de inversión del flujo de las venas umbilicales en presencia de flujo de final diastólico ausente en la arteria umbilicalfinal diastólico ausente en la arteria umbilical

Oligohidramnios ultrasonográfico Oligohidramnios ultrasonográfico

perfil de crecimiento fetal por eco: la cesación total de crecimiento perfil de crecimiento fetal por eco: la cesación total de crecimiento en más de 2 a 4 semanas.en más de 2 a 4 semanas.

Enfoque RCIU


Enfoque RCIUFCIU por biometría (P<10)

(no malformaciones ni aneuploidías)

Test primario: Doppler umbilical semanal

tranquilizador

Vigilancia contínua

Parto >37 sem EG

AU REDF

AU AEDF

< = 34 sem.

> 34 sem.

PBF dia Doppler AU 2/sem Esteroides Doppler venoso

tranquilizador

Parto

cualquiera de los signos ominosos


VÍA DEL PARTOVÍA DEL PARTO

Tener en cuenta:Tener en cuenta:– Estado del cuello del úteroEstado del cuello del útero– Edad gestacionalEdad gestacional– Tolerancia fetal al trabajo de partoTolerancia fetal al trabajo de parto– Presentación fetalPresentación fetal– Complicaciones maternasComplicaciones maternas

Enfoque RCIU


Si trabajo de partos: Si trabajo de partos: – vigilancia electrónica corazón fetal continua vigilancia electrónica corazón fetal continua – Pruebas secundarias: sangre del cuero Pruebas secundarias: sangre del cuero

cabelludo fetal, monitorización IUcabelludo fetal, monitorización IU

En presencia de cualquiera de los signos En presencia de cualquiera de los signos de compromiso fetal, el modo óptimo del de compromiso fetal, el modo óptimo del parto es la cesárea. parto es la cesárea.

Enfoque RCIU


Enfoque RCIU

Health & Medicine

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO