RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dra. Dalila Mendoza

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Puntos que abordaremos◦Definición◦Tipos◦Diagnóstico◦Evolución◦Seguimiento◦Complicaciones◦Pronóstico

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definición

Feto que no ha alcanzado su potencial de crecimiento in útero por causas genéticas o ambientales.

Divon M, Fetal growth restriction: Diagnosis. Up todate Feb 16.

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CRECIMIENTO FETAL NORMAL

Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002; 99:490.

TIPOS DE RCIU

SIMETRICO• 20% de los

restringidos

• Daño temprano

ASIMETRICO

• 80% de los restringidos

• CA < CC• Respuesta

de adaptación

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American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice bulletin No. 134: fetal growth restriction. Obstet Gynecol 2013; 121: 1122.

CAUSASRESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FETAL

PLACENTAMATERNA

Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384:869.

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica

Edad gestacional precisa

Antecedentes

Medición de fondo uterino•Sensibilidad 13-86%

Palpación abdominal•Sensibilidad 30-50%

Ultrasonido

SospechaDiagnóstico

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Peter R. et al, Symphysial fundal height mesurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growwth. Cochrane Database Syst Rev 2015.

DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO

PESO FETAL

CURVA DE CRECIMIENTO

PERSONALIZADACIRCUNFERENCIA

ABDOMINAL

< PC 10 para la edad gestacional

< PC 5 para la edad gestacional

Sexo fetalCaracterísticas maternas (edad, estatura, peso, raza, paridad)Factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, diabetess, nacimiento pretérminowww.gestation.net

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Peso Fetal Circunferencia abdominal

Sensibilidad 61 90Especificidad 95 85VPP 86 80VPN 83 90

PESO FETAL◦Utilizando CA, DBP y LF es la

estimación mas confiable (Hadlock)◦70% de los que estan < PC 10 son

pequeños constitucionales◦< PC 3 se relaciona mas con

resultados adversos

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CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL◦Es resultado de:

Disminución tamaño hepático por diminución de glucógeno

Disminución de la grasa abdominal◦Es inversamente proporcional a

comorbilidad asociada◦Se correlaciona mas con marcadores

para hipoxia y acidemia

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CURVA DE CRECIMIENTO PERSONALIZADA

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Pequeño Constitucional RCIUZhang J et Als, Defining normal and abnormal fetal growth: promises and

challenges. Am J. Obstet Gynecol 2010; 202:522.

EVALUACIÓN Y MANEJO

ESTUDIOS GENÉTICOS FETALES◦RCIU temprana (<24 sdg), severa◦Malformación estructural mayor◦Marcador ultrasonográfico asociado

a aneuploidia

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RCIU por factores intrínsecos:◦Aneuploidía◦Malformación congénita◦Infección

RCIU por insuficiencia útero-placentaria

No hay intervención que mejore pronóstico

Mejor pronóstico

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EVALUACIÓN Y MANEJO DEL FETO ESTRUCTURAL Y

CROMOSÓMICAMENTE NORMALPeso

Perfíl BiofísicoVelocimetría Doppler de

Arteria Umbilical

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OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO◦Identificar a fetos con el mayor riesgo de muerte in utero o mayor morbilidad que se beneficiarían del nacimiento pretérmino.

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SEGUIMIENTO◦Peso fetal estimado por usg tiene

mayor sensibilidad a intervalos de 3 sem o >Intervalo de peso fetal

Falsos positivos

1 sem 31%2 sem 17%4 sem 3%

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Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:154.

Doppler Fetal y Perfíl Biofísico◦La frecuencia en que se realizan es

según la alteración◦Intervalo ideal 1 sem

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SECUENCIA TEMPORAL DE LOS CAMBIOS BIOFÍSICOS Y DOPPLER

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Perfíl Biofísico

11

23

4

5Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Predictable progressive Doppler

deterioration in IUGR: does it really exist? Am J Obstet Gynecol 2013; 209:539.e1.

30% vasculatura placentaria

DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL

ANORMAL◦Índice de pulsatilidad > PC 95

60-70% vasculatura placentaria

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◦Flujo ausente o reverso al final de la diástole

Morris RK, Malin G, Robson SC, et al. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol

2011; 37:135.

INTERVENCION MATERNA◦Implementación nutricional◦Oxígeno◦Aspirina/enoxaparina◦Reposo◦Sildenafil◦Antihipertensivos

En mujer sana no tienen ningún efecto

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Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. Cochrane Database

Syst Rev 2000; :CD000034.

DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL◦Su utilización disminuye 29 %

mortalidad perinatal

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Morris RK, Malin G, Robson SC, et al. Fetal umbilical artery Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high-risk population: systematic review and bivariate meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol

2011; 37:135.

COMPLICACIONES NEONATALES◦Nacimiento pretérmino◦Asfixia perinatal (aspiración de

meconio/hipertensión pulmonar persistente)

◦Termoregulación alterada◦Hipoglucemia◦Policitemia e hiperviscosidad◦Alteración de la función

inmunológica◦Hipocalcemia

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Liu J, Wang XF, Wang Y, et al. The incidence rate, high-risk factors, and short- and long-term adverse outcomes of fetal growth restriction: a report from Mainland China. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e210.

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Levine TA, Grunau RE, McAuliffe FM, et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic

review. Pediatrics 2015; 135:126.

MORTALIDAD◦Neonatos a término con peso <

1.5Kg son los de mayor mortalidad

MORBILIDAD A LARGO PLAZO◦RCIU moderada 90% recuperan su peso 6-

12 mese◦RCIU < PC 3 hasta los 17 años conservan

peso y estatura por debajo del promedioNEURODESARROLLOHay tendencia hacia tener déficit en diferentes áreas

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Lapointe M, Barrington KJ, Savaria M, Janvier A. Preventing postnatal growth restriction in infants with birthweight

less than 1300 g. Acta Paediatr 2016; 105:e54

ENFERMEDADES EN LA EDAD ADULTA◦Mayor riesgo de

Enfermedad coronaria Hiperlipidemia Hipertensión Diabetes Enfermedad Renal Crónico

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Spence D, Alderdice FA, Stewart MC, et al. Does intrauterine growth restriction af fect quality of life in adulthood? Arch Dis Child 2007; 92:700.

a

CONCLUSIONES◦El diagnóstico se realiza cuando el peso fetal

estimado por ultrasonido se encuentra < PC 10 o circunferencia abdominal < PC 5 para la edad gestacional así como curva de crecimiento personalizada

◦La RCIU temprana simétrica tiene peor pronóstico y hay que buscar aneuploidias e infección

◦La RCIU asimétrica tardía tiene mejor pronóstico y contabiliza el 80% de las restricciones.

◦Para fetos con RCIU anatómica y genéticamente normales el Doppler Fetal y perfil biofísico son las herramientas para su seguimiento.

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