“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO” · 9 (1):1-10, 2007. Incidencia en México: ... la sangre materna pasivamente al espacio intervelloso Restricción del Crecimiento Intrauterino

“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO”

Dr. Néstor Javier Pavón Gómez

Médico Gineco Obstetra

Sub Especialista en Medicina Materno Fetal

Restricción del Crecimiento Intrauterino


Incapacidad del feto para alcanzar

su maximo potencial geneticoa partir de una determinada edadgestacional

R C I U

Crecimiento por debajo del Percentil 10

De acuerdo a curvas del pais

Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Restriccion%2Bdel%2Bcrecimeinto%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=X71vsVQQNmpTdM&tbnid=0gFmLuLZvD3ryM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.javeriana.edu.co%2FFacultades%2FCiencias%2Fneurobioquimica%2Flibros%2Fperinatal%2FIUGRed.html&ei=aYLXUf-CC4mS9gST04GADQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNGYch6A1MJhOZnoN9GxOxgDEBDpWQ&ust=1373164508040346

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Incidencia en México: Incidencia global es de un 4-8%

Carencias nutricionales = antecedentes de RCIU = HTA

Prevalencia puede alcanzar el 25%.

R C I U



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FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

MATERNOS

Trombofilias / Autoinmunes

Insuficiencia placentaria

Anomalías fetales / Genéticas

Cromosomopatías

EXTRINSECOS: Virales

Tabaco / alcohol


HASC / LRA

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http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bcon%2Binfeccion%2Bviral&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZERa8gWAbIFWtM&tbnid=UqfczAsOpMMgpM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.tumedico.com.ve%2Fnoticia-infecciones_urinarias_en_el_embarazo-1-579.html&ei=NojXUZaYG4f-9gT964DIBw&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNFC_Hsnn7K_dQ8zxD4_fAmV46PkPQ&ust=1373165955406414

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http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=Embarazada%2Bcon%2BTABACO%2BY%2BALCOHOL&source=images&cd=&cad=rja&docid=tZm9hIFQTM7EgM&tbnid=rIcC15dESypzPM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.reproduccionasistida.org%2Ftag%2Ftabaco-en-el-embarazo%2F&ei=A4nXUbizFpPS8wSTyIDoDQ&bvm=bv.48705608,d.dmQ&psig=AFQjCNGh19zzj3pmsYHqrcbLYuC1X2hXig&ust=1373166168296550

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Polo de implantación: embrioblasto

Trofoblasto:

• Placenta

• Membranas fetales

Embrioblasto:

• Embrión

• cordón umbilical

• amnios

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS


• CT invade la trabécula sincicial, desde la placa coriónica hasta la capa basal

• La trabécula Mesenquimal = vellosidad de anclaje o de fijación

Vellosidad de anclaje




ZONA DE UNIÓN O CONJUNCIÓN:

CT migran a través de la capa basal e invaden

profundamente el endometrio, formando una

mezcla con los componentes tisulares maternos.





FISIOPATOLOGIA RCIU


http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=pre%2Beclampsia&source=images&cd=&cad=rja&docid=ccOThDOfVdqFAM&tbnid=riAoqJtqa893LM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mujerstyle.com%2Fpreeclampsia-durante-el-embarazo%2F&ei=hJLXUdy-Cobm8wT1sYD4Dg&psig=AFQjCNG-jVM2MYUw3A2re1QdZaOqo1VDIg&ust=1373168613798454

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=pre%2Beclampsia&source=images&cd=&cad=rja&docid=ccOThDOfVdqFAM&tbnid=riAoqJtqa893LM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mujerstyle.com%2Fpreeclampsia-durante-el-embarazo%2F&ei=hJLXUdy-Cobm8wT1sYD4Dg&psig=AFQjCNG-jVM2MYUw3A2re1QdZaOqo1VDIg&ust=1373168613798454


Placenta. 2006, 938-958.

FISIOPATOLOGIA RCIU

• Citotrofoblasto extravelloso

Endovascular Intersticial

Taponamiento de arteriolas en el

sitio de implantación

Determina el tamaño final de la

placa coriónica

Sustituye su capa muscular con

matriz fibrinoide

Crea canales dilatados que conducen

la sangre materna pasivamente al

espacio intervelloso


FISIOPATOLOGIA RCIU

• En la Preeclampsia y el RCIU

El trofoblasto es menos invasivo

Invasión mas superficial de las arterias espirales

Aumento de la resistencia vascular

• Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes

Hipoxia

• Cambios en la angiogénesis

• Alterando la estructura placentaria


FISIOPATOLOGIA RCIU

• Placenta – RCIU y RCIU + PE

Disminución en la superficie de intercambio

El espesor del trofoblasto es mayor

Disminución en la conductancia placentaria.

• Placenta – PEG

Disminución en la superficie vellositaria

Disminución del traspaso placentario


FISIOPATOLOGIA RCIU

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Fases del crecimiento fetal normal

Hiperplasia celular Hiperplasia - hipertrofia Hipertrofia

16 SDG 2ª Mitad del embarazo21-31

Hipertrofia≥ 32 sdg

Rápido del # células

# y tamaño

Tamaño celular

Ganancia 5 g/dia15 SDG

15-20 g/ día24 SDG

30-35 g / día

> Deposito de grasa y glucógeno



TASA DE CRECIMIENTO FETAL

Baja tasa de crecimiento

Primeras 16 sem 5- 10 gramos

Crecimiento acelerado

16 a 27 SDG 85 gramos

Máximo crecimiento

28 a la 38 SDG 200 gramos /semana

Desaceleración del crecimiento

≥ 38 SDG 70 gramos por semana



http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=restriccion%2Bdel%2Bcrecimiento%2Bintrauterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=8ViBDuZBKOa_8M&tbnid=l5oyt2zWu_5zBM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.embarazo-online.com%2F2010%2F09%2Fretraso-del-crecimiento-intrauterino_21.html&ei=-JTXUcaSMpCG9gTI94GIDQ&psig=AFQjCNF6NwDeDwjt5Jf6HA1BLyKC9d91Tg&ust=1373169260902363

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HIPERTROFIAHIPERPLASIA

Fases del crecimiento fetal

HIPERPLASIA +

HIPERTROFIA

20 28 40

SEMANAS

RCIU TIPO I RCIU TIPO II

BIOMETRIA SIMETRICA BIOMETRIA ASIMETRICA


PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETALPERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL

15 20 25 30 35 40

SEMANAS DE GESTACIÓN

Velo

cid

ad

de C

recim

ien

to

Neuronas HuesosLargos Adipocitos

Noxa de

IrrupciónTardía

Noxa de Irrupción Precoz

y Duración ProlongadaNeuronas Si P.C. P.E. GH. Largos Si TallaAdipocitos Si Peso(PA) Simétrico

Neuronas No P.C. NL P.E.G.H. Largos No Talla NL Asimé-Adipocitos Si Peso(PA) trico

Actúa sobre: Resulta


Desarrollo cerebral

• Winick & Noble.

2 fases de crecimiento con superposición variable

Hiperplasia Hipertrofia

Insulto : reducción irreversible del # celular

Insulto : disminución del tamaño .

Reversible si se restablece aporte nutricional

Simétrico< CC< CA

AsimétricoCC normal

CA <



FISIOPATOLOGÍA RESTRICCIÓN

DE CRECIM

IENTO

INTRA

UTERIN

O

Resistencia placentaria Resistencia A. umbilical

↓ Crecimiento Fetal

Redistribución flujo Vsd Cerebral Flujo cerebral

↓ Índices Resistencia - Arteria Cerebral Media - Oligohidramnios

Isquemia CardiacaPérdida DistensibilidadAlt. Corazón Derecho

Alt. Flujos VenososAlt. Ductus VenosoAlt. Vena Umbilical

Pérdida de mecanismos compensadores con

posterior falla izquierdaNST y PBF ANORMAL


Redistribución moderada

NST ANORMAL

PBF anormal

PATOLOGÍA PLACENTARIA

HIPOXIA COMPENSADA

HIPOXIA DESCOMP.

LESIÓN

ISQUEMIA CARDÍACA

PÉRDIDA DISTENSIBILIDAD DERECHA

Pérdida mec. compens.

fallo izquierdo

DOPPLER E HISTORIA

NATURAL DE LA HIPOXIA

FETAL

RESISTENCIA

A.UMBILICAL

VASODILATACIÓN

CEREBRAL

FLUJOS VENOSOS: DUCTUS V. Y

V. UMBILICAL

PERDIDA VD CEREBRAL -

FRACC. EYECCIÓN

Resistencia placentaria

crecimiento

Flujo cerebral

Am J Obstet Gynecol 2001; 184:103

FISIOPATOLOGÍA Restricción del Crecimiento Intrauterino

Secuencia de cambios de hemodinámicos en el RCIU precoz

• Se caracteriza porpresentar grados de hipoxia ydeterioro

• Cambios hemodinámicos yde la función cardiovascular

Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal: Técnica y aplicación clínica. Panamericana. Madrid, 2010.


ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL en RCIU

Alta resistencia en A.U

Más alta resistencia en A.U

Ausencia de flujo en diástole

Flujo reverso en diástole


Marcador subagudo de deterioro fetalAparece 1-2 semanas antes del patrón desacelaritivo

Vasodilatación

Alta velocidad diastólica en ACM


Marcador crónico.Precede 2-3 semanas al deterioro fetal agudo y RCIU Tardio

Indice cerebroplacentario


Placenta insuficiente en 50%

Vacio en la secuencia temporal

ICP: IP ACM / IP AU

Marcador temprano

DOPPLER DUCTUS VENOSO FETAL

• Estado fisiológico delventrículo derecho (VD).

• Muestra información dela precarga del VD, lacompliance delmiocardio y la Pº al finalde la diástole del VD.

Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301


Ductus venoso

• Mejor marcador agudo

• El último en alterarse

• Relacionado a acidosisfetal

• Flujo diastólico ausente yreverso

• IP>95% asociado 66-100% mortalidad

• 1semana antes delpatron desacelaritivo

Gratacós E. Doppler en Medicina Fetal: Técnica y aplicación clínica. Panamericana. Madrid, 2010.


CLASIFICACIONRestricción del Crecimiento Intrauterino

CLASIFICACIONRestricción del Crecimiento Intrauterino

Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital ClínicServicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Sant Joan de Deu

DIAGNÓSTICO

1. ClínicoRestricción del Crecimiento Intrauterino


Se realizará la altura uterina en cada visita desde las 26 semanas.

Si la altura uterina es inferior al percentil 10 para EG (Meler E Progresos ObstetriciaGinecología 2005)26S--‐23cm;28s--‐25cm;30s--‐27cm;32s--‐28cm;34S--‐30s,36s--‐31cm;38s--‐33cm;40s--‐34cm)

Y no se dispone de un PFE en las 2 semanas previas se requiere una estimaciónEcográfica de peso fetal.

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=medicion+de+altura+de+fondo+uterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=SxyJTll9Jnu8VM&tbnid=zp_SSheO5ZTvzM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.blogmatrona.com%2F2011%2F10%2Fmedir-la-altura-uterina.html&ei=MvfYUYqFPIf-9gT964DIBw&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFAxxU8LpKfaRCMtLdAua0sbMPj4g&ust=1373259949597209

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=medicion+de+altura+de+fondo+uterino&source=images&cd=&cad=rja&docid=SxyJTll9Jnu8VM&tbnid=zp_SSheO5ZTvzM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.blogmatrona.com%2F2011%2F10%2Fmedir-la-altura-uterina.html&ei=MvfYUYqFPIf-9gT964DIBw&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFAxxU8LpKfaRCMtLdAua0sbMPj4g&ust=1373259949597209

DIAGNÓSTICO

2. EcográficoRestricción del Crecimiento Intrauterino


1. Se datará según primer US

2. Se calculará el PFE según algoritmo que incluye DBP, PC, PA y LF (Hadlock FPAJOG 1985).

3. Se estimará el percentil de tamaño fetal ajustado por EG (paso 1), el PFE (paso 2),El sexo del feto y el número de fetos (Figueras F EJOGR 2008; Kuno A Hum Reprod1999).

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=ultrasonido%2B4d&source=images&cd=&cad=rja&docid=uMbrEcIoPZetaM&tbnid=ECxBZ44YEfDPoM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicinareproductiva.net%2Fservices-list%2Fultrasonido%2F&ei=mP3YUcSBF4n68QS81YGIDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFmDbafMYrzInOmh7u1EH6mQCl8Dw&ust=1373261480523355

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=ultrasonido%2B4d&source=images&cd=&cad=rja&docid=uMbrEcIoPZetaM&tbnid=ECxBZ44YEfDPoM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicinareproductiva.net%2Fservices-list%2Fultrasonido%2F&ei=mP3YUcSBF4n68QS81YGIDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFmDbafMYrzInOmh7u1EH6mQCl8Dw&ust=1373261480523355

DIAGNÓSTICO

3. Del tipo de alteraciónRestricción del Crecimiento Intrauterino


1. Estudio Doppler (AU, AACM, ICP)

2. Exploración anatómica detallada: Eco cardiografía anatómica/funcional . Neurosongrafia

3. Revalorización del riesgo de cromosomopatía

4. Analítico completo

5. Estudio de infecciones

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=cariotipio%2Bfetal&source=images&cd=&cad=rja&docid=xhjlw3q7kHrIGM&tbnid=TiEy_Aoqf_QIAM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.reproduccionasistida.org%2Fmejoras-en-el-diagnostico-prenatal%2F&ei=0vzYUaf5BIeK9gS-nYGoDg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFo6qvSSjsagTuq8yXBHugpbDVf6A&ust=1373261386639943

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SeguimientoRestricción del Crecimiento Intrauterino


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Conducta Obstétrica: Recomendaciones generales



1. Desaconsejar reposo absoluto y promovereliminar factores externos

2. Ingreso solo en casos de finalización delembarazo y pre eclampsia grave

3. Criterios de maduración: 26-34.6 semanas,se madurara solo si cumplen criterios definalización

4. Los criterios de neuro profilaxis con sulfatode magnesio según las recomendacionesgenerales (Menos 32 semanas y mayor de 4horas al nacimiento)

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=sulfato%2Bde%2Bmagnesio&source=images&cd=&cad=rja&docid=3aZwV1AzSE20jM&tbnid=IyaKr8wwTEUo_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.disdany.com.pe%2Fpopup.php%3Fid%3D25&ei=zf_YUb_eGoeO9ATXsYGwDQ&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHxjz9xRJQrkyDjnuUZv7d-KefO_g&ust=1373262149970597

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Conducta Obstétrica: Finalización de la gestacion



1. PEG anormal: Según causa

2. PEG Normal: 40 semanas. Nocontraindicado parto vaginal.

3. RCIU I: 38 semanas. No contraindicadoparto vaginal.

4. RCIU II: 37 semanas. No contraindicadoparto vaginal

5. RCIU III: 34 semanas. Cesárea electiva

6. RCIU IV: Finalización 30 semanas

7. RCIU V: 26 semanas. Cesárea electiva

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=cesarea%2Ba%2Btermino&source=images&cd=&cad=rja&docid=UsZJKKLuxLh8uM&tbnid=PXpqeMnZxkBZmM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ambito.com%2Fnoticia_html5.asp%3Fid%3D437180&ei=LwHZUcW3MI7e8wStw4CwDQ&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHRyK2ARmjej-lITuQC6GTcNj0J5g&ust=1373262506068576

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Dudas

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=dudas&source=images&cd=&cad=rja&docid=hI7ElJLOqZF6RM&tbnid=7nH8F2pdQUE4eM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.metroscubicos.com%2Farticulo%2Fconsejos%2F2012%2F10%2F10%2Fprincipales-dudas-sobre-la-devolucion-de-infonavit&ei=4AHZUfr2D4-29gSO9YDwDA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFZ-R6ohc4gqiUpU7ye-IhCZI1J7A&ust=1373262666580635

http://www.google.com.ni/url?sa=i&rct=j&q=dudas&source=images&cd=&cad=rja&docid=hI7ElJLOqZF6RM&tbnid=7nH8F2pdQUE4eM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.metroscubicos.com%2Farticulo%2Fconsejos%2F2012%2F10%2F10%2Fprincipales-dudas-sobre-la-devolucion-de-infonavit&ei=4AHZUfr2D4-29gSO9YDwDA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNFZ-R6ohc4gqiUpU7ye-IhCZI1J7A&ust=1373262666580635

Gracias…

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“RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO” · 9 (1):1-10, 2007. Incidencia en México: ... la sangre materna pasivamente al espacio intervelloso Restricción del Crecimiento Intrauterino