Resumen Restriccion crecimiento intrautero

8/18/2019 Resumen Restriccion crecimiento intrautero

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Resumen Seminario RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTOINTRAUTERINO (RCIU)

Autor: José Antonio Parra Pizarro

Tutor: Dr !ern"n Mu#oz

$ Intro%u&&i'n

La Restricción del Crecimiento Fetal Intrauterino (RCIU) constituye una de lasprincipales complicaciones del embarazo, asociándose con un mayor riesgo demorbimortalidad perinatal, asimismo se asocia a efectos negatios a largoplazo !ue se e"tienden #asta la ida adulta$

Deni&iones

La Restricción de Crecimiento Intrauterino se #a de%nido como la in&a*a&i%a%

%e +o,rar un &re&imiento intrauterino '*timo %a%o *or su *oten&ia+,enéti&o$

&esde un punto de ista operacional, y seg'n la C* se de%ne como +un-eto &on un *eso estima%o *or %e.a/o %e+ %é&imo *er&enti+ *ara +ae%a% ,esta&iona+001 dado !ue la mortalidad y la morbilidad perinatalaumentan cuando el peso al nacer es inferior a este percentil$

Respecto a esta 'ltima de%nición, es releante considerar !ue ba-o el p$.pueden distinguirse dos grandes grupos, con pronósticos totalmente distintos/

0 !uellos !ue son constitucionalmente pe!ue1os para su edad

gestacional/ los denominados 23* (pe!ue1os para la edad gestacional)(apro"imadamente 456 del total)0 !uellos erdaderos RCIU ($56 del total)

2 Patrones %e &re&imiento: Cur3as

3n C#ile se utilizan tradicionalmente dos curas, para ealuación delcrecimiento fetal intrauterino4/

o Cura 7I89L/ !ue es una cura de distribución poblacional, y node normalidad *enera #asta un :.; de subdiagnóstico

o Cura de la 9C


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o 9I73>RIC9/ Los fetos sim?tricos suelen orientar a da1ointr@nseco fetal, como genopat@as, cromosomopat@as o infecciones,y a compromiso placentario precoz4

o 9I7A>RIC9/ desproporcionados, tard@os, asociados a

insu%ciencia placentaria0 9eg'n seeridad del compromiso/

o Lee/ entre p$. y p:o 7oderado/ entre p: y p6o 9eero/ ba-o p6

3ntre más precoz es el compromiso, mayor es la seeridadB as@ como tambi?nlas causas intr@nsecas fetales tienden a generar RCIU más seeros

0 9eg'n temporalidad/o 2recoces/ aparición antes de las 4 semanaso >ard@os/ aparición despu?s de las 4 semanaso

3n general las causas intr@nsecas fetales suelen iniciar en periodos tempranos,causando por tanto restricciones precoces

9iendo la RCIU de causa placentaria la de mayor inter?s perinatal, e"istendiferencias tanto en el pronóstico como el mane-o en RCIU de causa placentariaprecoz 5s tard@aD

0 Los casos de ini&io *re&oz (56257) tienden a ser seeros, se asociana preeclampsia #asta en :.; y su morbilidad y mortalidad perinatal esalta, dado la prematurez asociada &estacan dos principales causas/infección, anomal@as cromosómicas o gen?ticas como factores

patológicos intr@nsecos del feto, a!uellas secundarias a insu%cienciaplacentaria seera 3n estos casos el &oppler umbilical presenta muybuena sensibilidad siendo 'til para su diagnóstico y monitorización 9oncasos graes, !ue generanprematuridad, con mal pronóstico y porlo tanto, el desaf@o es la monitorizacióny decisión de cuándo %nalizar lagestación, e!uilibrando mortalidadersus prematuridad

0 Los de a*ari&i'n tar%8a (95657), demás de 6D semanas y en especial losde t?rmino 9u asociación con

preeclampsia es ba-a ($. ;), tienen#abitualmente su origen en unainsu%ciencia placentaria lee y en estesubgrupo el &oppler umbilical tieneuna sensibilidad ba-a (E6.;) y#abitualmente es normal 3l principalriesgo es el diagnóstico, puesto !uepueden e"plicar #asta el :.; de las


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muertes perinatales cercanas a t?rmino dado la ba-a tolerancia a#ipo"ia sociado a mayor morbilidad neurológica y metabólica en edadadultaB pasan cl@nicamente desapercibidos

; Causas %e RCIU

a Causas fetales4/0 Anoma+8as &romos'mi&as < s8n%romes ,enéti&os: en general los

fetos con trisom@a (4$, $ y $6) o monosom@a (s@ndrome de >urner),crecen ba-o el percentil $.B algo similar ocurre con m'ltiples s@ndromesgen?ticos con cariograma normal La presencia de una RCF moderada oseera, asociada a anormalidades anatómicas, especialmente enpresencia de poli#idroamnios, #ace sospec#ar la e"istencia de un

s@ndrome gen?tico o una anomal@a cromosómica

0 Ma+-orma&iones &on,énitas: casi un tercio de las anomal@ascong?nitas mayores se asocian con RCF seera La RCF y las anomal@ascong?nitas mayores son las principales causas de mortalidad fetal ennuestro pa@s

0 In-e&&iones: de un :0$.; las erdaderas RCF, pueden ser causadas porinfecciones cong?nitas Las causas más frecuentes se esta condición se

>abla $/ causas de RCIU btenido de *u@a 2erinatal


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agrupan ba-o la sigla >RC


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0 Pato+o,8as mé%i&as &r'ni&as: pueden producir RCIU por ariosmecanismos, incluyendo placentación defectuosa, estados consuntios,#ipo"ia crónica en la madre, etc

0 Desnutri&i'n < .a/o *eso materno: la desnutrición se asocia

#abitualmente a RCF lee o moderada, de comienzo precoz, con un fetosim?trico, y doppler umbilical normal0 T'?i&os: -"rma&os1 ta.a&o1 O!1 %ro,as i+8&itas0 T'?i&os am.ienta+es: radiaciones ionizantes e"posición a algunos

metales pesados y a altas concentraciones de smog se #an asociado aRCIU

0 Ma+-orma&iones uterinas: una menor capacidad uterina se #aasociado a RCIU y parto prematuro

0 Trastornos inmuno+',i&os < %e +a &oa,u+a&i'n: s@ndrome antifosfol@pidos y las trombo%lias #ereditarias se #an asociado a mayorfrecuencia de RCIU

@ Dia,n'sti&o %e RCIU

3l diagnóstico de RCIU se basa en4/a Conocimiento preciso de la edad gestacional/ de ello dependerá una

estimación adecuada del peso fetalb 2resencia de elementos cl@nicos de sospec#a/

Factores de riesgo !ue permitan sospec#ar RCIU ltura uterina disminuida

c 3stimación ecográ%ca del peso fetal/ basado en la medición deparámetros biom?tricos fetales y su combinación para la estimacióndel peso fetal

3n de%nitia, una ecograf@a puede diagnosticar o descartar un RCIU/ si el pesoestimado es sobre p$., descarta razonablementeB si es cercano a p$., derealizarse control seriadoB si es menor a p$., con%rma el diagnóstico

9 Pre3en&i'n *rimaria %e RCIU

La modi%cación del estilo de ida, la disminución de las carencias nutricionalesy el abandono del consumo de tabaco, alco#ol y drogas psicotrópicas sonmedidas generales !ue pueden impactar en el peso fetal6

0 >aba!uismo/ 3l consumo de tabaco se #a asociado a un incremento del6:; del riesgo de padecer RCIU6

besidad/ 3l @ndice de masa corporal (I7C) preio a la gestación mayor de 4Haumenta D eces el riesgo de RCIU 3l mane-o adecuado de la obesidadpreconcepcional ser@a una medida adecuada6


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>oda mu-er !ue aspire a !uedar embarazada (particularmente si presentaantecedentes de RCIU seero le-os del t?rmino, preeclampsia, cardiopat@as,enfermedades renales, diabetes pre gestacional, colagenopat@as o trombo%lias)deber@a idealmente ser alorada preconcepcionalmente por un obstetra

especialista en medicina materno0fetal

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>odas las mu-eres embarazadas deben recibir educación sobre conductassaludables, tales como la nutrición, la preención de infecciones de transmisiónse"ual (I>9) y el eitar la e"posición a agentes medio ambientalespotencialmente nocios para el embarazo y el feto6

Pre3en&i'n se&un%aria %e RCIU2

Una medida de screening adecuada para detectar a los casos !ue puedan estarcursando con un RCIU, consiste en la realización de ecograf@a &oppler/

0 3n mu-eres con factores de riesgo, debe realizarse estudio &oppler dearterias uterinas durante la entana de $$ a $6 semanas d@as yseguimiento a las 4.04D semanas6

3n mu-eres con factores de riesgo establecido, principalmente conantecedentes de preeclampsia grae le-os del t?rmino, RCIU seero,trombo%lias y enfermedades del colágeno, se #a demostrado !ue la utilización

de 9 (spirina) $0$.. mg d@a, permite me-orar el resultado perinatal ydisminuir las tasas de preeclampsia, aun!ue no se #a demostrado !ue reduzcade manera signi%catia la incidencia de ba-o peso al nacer6

Una ez detectada la alteración de las arterias uterinas, el inicio de 9 a las$$0$D semanas parece disminuir la frecuencia de ba-o peso y preeclampsia

Pre3en&i'n ter&iaria %e RCIU: mane/o %e+ RCIU


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3l mane-o comenzará con el control y mane-o adecuado de os factorespredisponentes, !ue incluye un adecuado control de las patolog@as m?dicas dela madre, a-uste nutricional en madres de ba-o peso o con incremento de pesoinsu%ciente durante el embarazo, eliminación de #ábitos inadecuados (tabaco

y alco#ol), y eentualmente reposo en cama

6

La gu@a perinatal del 7I89L propone el siguiente algoritmo de mane-o, basadoen el compromiso #emodinámico fetal6/

La actuación del obstetra para decidir el momento del t?rmino de la gestacióndebe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos dede-ar el feto en un ambiente #ostil, !ue puede llear a complicaciones a corto ylargo plazo

0 9e sugiere la #ospitalización de la mu-er en los casos de trastornos#ipertensios asociados con el embarazo, cambios en el &opplersugerentes de as%"ia fetal, enfermedades maternas asociadas, di%cultad


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para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicación determinación de la gestación6

0 Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides nocambian con respecto a las normas generales (4D06D semanas) y se

deben utilizar cuando se piensa %nalizar la gestación entre los rangosestablecidos60 Cuando se decide la interrupción del embarazo por deba-o de las 6D

semanas de gestación, se recomienda la infusión de sulfato de magnesiopara disminuir el riesgo de trastornos del moimiento y de parálisiscerebral infantil6

Cuando el diagnostico se realiza antes de las 4D semanas, la conducta escontroersial y re!uiere un mane-o interdisciplinario entre obstetricia,neonatolog@a y la familia6

$5 Se,uimiento *ostnata+

La gu@a perinatal 7I89L sugiere6/0 Realizar ealuación por anatom@a patológica de la placenta en casos de

RCIU0 La presencia de RCIU seera precoz debe llear a una aloración de

factores tales como 9d antifosfolipidos, enfermedades del colágeno,colagenopat@as y trombo%lias 3n estos casos, se desaconse-a lautilización de anticonceptios orales #asta completar el estudio

0 9eguimiento tanto postnatal, como en la edad adulta, de los fetosRCIU

$$ Ro+ %e+ B6ar,inina en +a *re3en&i'n %e RCIU3l ó"ido n@trico (8) es un poderoso asodilatador, producido por elendotelio ascular !ue desempe1a un rol fundamental en la %siolog@areproductia #umana/ ser@a indispensable en placentación, en la %siolog@adel parto y de la dilatación cerical, en la g?nesis de la preeclampsia yrestricción del crecimiento intrauterino:

2or su parte, la L0arginina es un aminoácido semi0esencial precursor del 8por medio de la enzima ó"ido n@trico sintetasa (389) lgunos autores #anpropuesto !ue en el embarazo e"iste una de%ciencia relatia de L0argininadebido al aumento de la s@ntesis de 8 3n pacientes !ue presentanpatolog@as como preeclampsia, #ipertensión gestacional y restricción delcrecimiento intrauterino, !ue presentan nieles disminuidos de L0arginina y


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8, se cree !ue el d?%cit de a!uellos -uega un rol en la %siopatolog@a deestas enfermedades

3n base a lo anterior, parece razonable pensar !ue la administración de L0

arginina como suplemento nutricional en pacientes con riesgo o !uepadecen estas patolog@as podr@a disminuir riesgo de enfermar, o me-orarefectos perinatales, dependiendo del caso 9in embargo los resultados no#an sido concluyentes, mostrando algunos bene%cios tanto en 23 como enRCIU, mientras !ue otros no #an mostrado bene%cio alguno

a Un e!uipo del departamento de bstetricia y *inecolog@a de la UC

realizo una reisión cr@tica de arios estudios cl@nicos randomizadosealuando si efectiamente la suplementación con l0arginina preen@ael desarrollo de 23, materna, RCIU, concluyendo !ue no #ayefectiidad demostrada de la suplementación con L0arginina en estas

enfermedades, dado principalmente por la pobreza metodológica delos estudios

$ Ro+ %e +a Me+atonina en +a *re3en&i'n %e RCIU

La melatonina en una indolamina producida principalmente en la glándulapineal Cumple una serie de funciones %siológicas tales como antio"idante,neutralizador de radicales libres, antiinGamatorio, anticarcinógeno yregulador del ciclo circadiano del organismo La melatonina, a tra?s de sufunción antio"idante e%ciente, difunde a tra?s de las membranasbiológicas fácilmente y e-erce acciones pleiotrópicos sobre cada c?lula y

parece ser esencial para la gestación e"itosaJa Un reisión de 4.$: concluye !ue el uso de melatonina durante la

etapa fetal tardia y neonatal precoz puede resultar en un amplioabanico de bene%cios para la salud, me-orando la calidad de da, ypuede ayudar a limitar las complicaciones durante los periodoscr@ticos antes y poco despu?s del parto

$2 Ro+ %e Si+%ena+ en +a *re3en&i'n %e RCIU

9ildena%l preiene la degradación del segundo mensa-ero c*72 por lafosfodiesterasa :, generando un efecto asodilatador


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para estos casos, aun!ue tambi?n reporta ausencia de efectosfetoto"icos o teratog?nicos

IBIO=RAA

$ 2erez0Luco et al puntes de obstetricia y ginecolog@a 4.$: Campusnorte, Facultad de 7edicina de la Uniersidad de C#ile (formato digital)

4 Cara-al K, Ralp# C bstetricia y *inecolog@a, I edición 4.$2ublicaciones nline Facultad de 7edicina, Uniersidad Católica de C#ile

6 7inisterio de 9alud *uia 2erinatal 7I89L 4.$:D 9ep'leda, 9 et al Restriccion de crecimiento intrauterino Re 7ed

Clin Condes 0 4.$DB 4:() H:0H6: Rodrigo, R et al Relación entre la suplementación de l0arginina y la

ocurrencia de preeclampsia Re Farmacol C#ile (4.$6) ($)/ H

*onzalez C, Cara-al K L0arginina/ suplemento nutricional sin bene%ciosdemostrados en patolog@as del embarazo Re C#il bstet *inecol 4.$6BJ(6)/ $JH = $

J 7endez 8, et al >imed 7aternal 7elatonin >reatment Reerses Circadian&isruption of t#e Fetal drenal ClocM Imposed by 3"posure to ConstantLig#t FoulMes 89, ed 2Lo9 83 4.$4BJ()

7arseglia L et al 2otential Utility of 7elatonin in 2reeclampsia,Intrauterine Fetal *roNt# Retardation, and 2erinatal sp#y"ia Reprod9ci 4.$: 8o $4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marseglia%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26566856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26566856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marseglia%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26566856


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H illanuea0*racia & et al/ systematic reieN of e"perimental andclinical studies of sildena%l citrate for intrauterine groNt# restriction andpre0term labour Kournal of bstetrics and *ynaecology, pril 4..JB4J(6)/ 4:: = 4:H

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