Restricción del crecimiento intrauterino: una .minución transitoria del flujo sanguíneo placenta-rio

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    Artculo de Revisin

    Restriccin del crecimiento intrauterino: una aproximacin al diagnstico, seguimiento y manejo

    Laura Marcela Pimiento Infante1a, Mnica Andrea Beltrn Avendao.1

    1Escuela de Medicina, Facultad de Salud. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Industrial de San-tander. Colombia.

    aPrograma de Obstetricia y Ginecologa, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Departamento de Obstetricia y Gine-cologa, Universidad Industrial de Santander. Colombia.

    RESUMEN

    Antecedentes: La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una entidad de origen multifactorial que puede ser causada por una gran variedad de patologas a nivel materno, fetal o placentario, y que repre-senta altas tasas de morbimortalidad materna y perinatal. Es importante realizar un diagnstico certero de esta patologa con el fin de llevar a cabo un enfoque de seguimiento y de manejo que pueda disminuir todas las complicaciones asociadas a la enfermedad. Objetivo: Realizar una revisin detallada y actualizada de la etiopatogenia, criterios diagnsticos, seguimiento con ecografa Doppler y manejo de la restriccin del crecimiento intrauterino. Mtodo: Se realiz una bsqueda de literatura publicada en ingls y espaol en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Ovid, MDconsult utilizando las palabras clave: restriccin del cre-cimiento intrauterino, feto pequeo para la edad gestacional, circulacin fetal, ecografa Doppler, adems de la bsqueda de estadsticas relacionadas con RCIU, de los resultados obtenidos se seleccionaron 61 artculos. La informacin obtenida fue clasificada y utilizada como soporte para la realizacin de esta revi-sin. Resultados: Se presentan los estudios disponibles, las revisiones y artculos recomendados para la evaluacin de pacientes con RCIU, adicionalmente aquellos que brindan nueva informacin con respecto al diagnstico, evaluacin de circulacin fetal, seguimiento y manejo de esta entidad clnica. Conclusin: La restriccin del crecimiento intrauterino es una patologa que presenta altas tasas de morbimortalidad pe-rinatal. La identificacin temprana de estos fetos y el seguimiento adecuado mediante la evalucin Doppler permiten disminuir los resultados adversos y las secuelas a corto y largo plazo.

    PALABRAS CLAVE: Restriccin del crecimiento intrauterino, feto pequeo para la edad gestacional, circulacin fetal, ecografa Doppler fetal

    SUMMARY

    Background: Intrauterine growth restriction has a multifactorial origin and can be caused by a variety of pathologies in the mother, fetus or placenta, representing high rates of maternal and perinatal morbidity and mortality. Therefore, it is important to accurately diagnose this condition in order to focus in the follow and management, which can reduce the complications associated with the disease. Objective: To perform a de-tailed and up to date review of the etiology, diagnostic criteria, follow up with Doppler ultrasonography and management of intrauterine growth restriction. Methods: A literature search was done in English and Spa-nish in databases such us PubMed/MEDLINE, Ovid, MDconsult using the following key words: intrauterine growth restriction, small for gestational age fetus, fetal circulation, Doppler ultrasonography. Also national statistics for intrauterine growth restriction were used, obtaining 61 documents. The information obtained

    REV CHIL OBSTET GINECOL 2015; 80(6): 493 - 502

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    was classified and used in the development of this review. Results: The available studies are presented, and recommended revisions to the evaluation of patients with IUGR, additionally those that provide new information regarding the diagnosis, evaluation of fetal circulation, monitoring and management of this clini-cal entity. Conclusion: Intrauterine growth restriction is a pathology with a frequent diagnosis an represents high rates of perinatal morbidity and mortality. Early identification of these fetuses and adequate monitoring by Doppler evaluation allow reducing adverse outcomes and consequences in the short and long term.

    KEY WORDS: Intrauterine growth restriction, small for gestational age fetus, fetal circulation,fetal Doppler ultrasonography

    INTRODUCCIN

    La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patologa de causas multifactoriales y manejo complejo para el obstetra. Para un feto el no alcanzar su potencial de crecimiento representa un aumento significativo del riesgo de morbimorta-lidad perinatal (1). Como no es posible determinar el potencial de crecimiento fetal, para su definicin se utilizan tablas de crecimiento intrauterino, acep-tndose como crecimiento normal el peso para la edad gestacional entre los percentiles 10 y 90, como analizaremos posteriormente. Para evaluar el crecimiento fetal se utilizan elementos clnicos como la medicin de la altura uterina y la estima-cin del peso fetal, complementado con la fetome-tra ultrasonogrfica y la medicin de flujos san-guneos de ciertos territorios vasculares fetales. El objetivo principal de la deteccin prenatal de fetos con alteraciones del crecimiento es reducir la mor-bilidad y la mortalidad asociada con este problema empleando para tal fin en determinados momentos intervenciones ya establecidas.

    La RCIU est asociada de forma indirecta con complicaciones perinatales a corto plazo como son la asfixia intraparto (explicada por la hipoxia crnica a la que son sometidos estos fetos sumado a la dis-minucin transitoria del flujo sanguneo placenta-rio durante el parto) (2), hipoglucemia, hipotermia, policitemia, convulsiones, coagulopatas, sepsis, hiperbilirrubinemia y prematurez (2,3), con un au-mento significativo en las admisiones a las unida-des de cuidados intensivos (RR: 3,4; IC95%: 1,6-7,4) (4). Adems de su relacin con la prematurez, aquellos recin nacidos antes de las 32 semanas de gestacin y que tienen RCIU, presentan mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la prematurez, requieren soporte ventilatorio por pe-riodos de tiempo ms largos y fallecen en mayor cantidad que los prematuros con peso adecuado para la edad gestacional (4).

    A largo plazo tiene impacto adverso en el de-sarrollo infantil presentndose alteraciones en el tono muscular, coeficientes intelectuales menores que aquellos infantes con peso adecuado, trastor-nos del comportamiento y emocionales (5,6), y en

    la vida adulta se relaciona con disminucin de la productividad econmica y bajo peso al nacer de los hijos (4).

    El objetivo de esta comunicacin es realizar una revisin detallada y actualizada de la etiopatogenia, criterios diagnsticos, seguimiento con ecografa Doppler y manejo de la restriccin del crecimiento intrauterino.

    METODOLOGA

    Se realiz una bsqueda de literatura publicada en ingls y espaol en bases de datos como Pub-Med/MEDLINE, Ovid, MDconsult utilizando las pa-labras clave: restriccin del crecimiento intrauterino, feto pequeo para la edad gestacional, circulacin fetal, ecografa Doppler, limitada a ensayo clnico, revisin, metaanlisis, revisiones sistemticas. Se obtuvieron 125 resultados para los ltimos 5 aos, adems de la bsqueda manual de publicaciones relacionadas, y se revisaron en total 61 incluyendo artculos con enfoque general sobre epidemiologa, diagnstico, fisiopatologa, cambios hemodinmi-cos asociados, seguimiento y manejo, incluyendo informacin reportada a nivel Latinoamericano y de Colombia.

    DEFINICIONES

    La deficiencia en el crecimiento fetal implica una falla en el feto para alcanzar todo su potencial de crecimiento establecido genticamente (7). Este potencial de crecimiento vara fisiolgicamente de acuerdo a las caractersticas maternas como peso, talla, origen tnico, paridad, condicin nutricional, adems se ve afectado por otro tipo de factores como consumo de cigarrillo, trastornos hiperten-sivos, diabetes, y otras patologa maternas, como tambin la prematuridad (8).

    Se consideran fetos con RCIU los que presen-tan los siguientes parmetros (1,9,10,11):

    - Crecimiento del feto por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, acompaado de sig-nos de compromiso fetal (anormalidades de la cir-culacin feto-placentaria identificadas por Doppler) (1,9,10).

  • 495RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: UNA APROXIMACIN ... / LAURA PIMIENTO I. y cols.

    - Peso menor al percentil 3 para la edad gesta-cional (1,9,10).

    Los fetos pequeos para la edad gestacional son aquellos cuyo peso se encuentra entre los percentiles 3 y 10, con una valoracin anatmica dentro de lmites normales, pruebas de bienestar fetal satisfactorias y persistencia del crecimiento dentro de los mismos percentiles durante la ges-tacin (10,11).

    CLASIFICACIN DE LA RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

    Actualmente se encuentra vigente la clasifica-cin de la restriccin segn el grado de severidad y de acuerdo al momento de inicio (7,8):

    - RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonogrfico estimado por debajo del per-centil 3 para la edad gestacional. Esta clasificacin tiene peor pronstico y aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal.

    - RCIU temprano: De aparicin antes de la se-mana 32 de gestacin, se ha encontrado relacin estrecha con la prematuridad, preeclampsia y alte-raciones a nivel placentario.

    - RCIU tardo: Es la forma ms frecuente, apa-rece despus de la semana 32, se encuentra tam-bin asociado a enfermedad placentaria, pero en menor grado que el grupo de RCIU temprano

    ETIOLOGA

    En general podemos dividir las causas de RCIU en factores maternos, fetales y placentarios.

    Factores maternos

    Trastornos hipertensivos: Se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos complicados con RCIU (12,13,14). La preeclampsia y la hipertensin crnica complicada con preeclampsia se han aso-ciado con un aumento hasta de 4 veces el riesgo de obtener fetos pequeos para la eda