Respiratorna insuficijencija

Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija

Bolesno stanje koje nastaBolesno stanje koje nastajeje kao posledica kao posledica nesposobnosti disajnog pribora da nesposobnosti disajnog pribora da odrodržava normalnu razmenu respiracijskih žava normalnu razmenu respiracijskih gasova izmedju spoljnjeg vazduha i gasova izmedju spoljnjeg vazduha i cirkulišuće krvi.cirkulišuće krvi.Izražava se sniženim pritiskom kiseonika i Izražava se sniženim pritiskom kiseonika i saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-bez ili sa povišenim vrednostima ugljen-doksida.doksida.

HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA

snižen parcijani pritisak kiseonika ispodsnižen parcijani pritisak kiseonika ispod

9.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.949.3kPa i satuarcije hemoglobina ispod 0.94

HIPERKAPNIJAHIPERKAPNIJA

Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida Povišenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida preko 6 kPa.preko 6 kPa.

Respiratorna insuficijencijaRespiratorna insuficijencija

AKUTNA RESPIRACIJSKA AKUTNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA

Nastaje nagloNastaje naglo

Uzrokovana je akutnim plućnim ili Uzrokovana je akutnim plućnim ili vanplućnim oboljenjimavanplućnim oboljenjima

PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)PaO2 je ispod 8kPa (60mmHg)

i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)i/ili PaCO2 preko 6.6kPa (50mmHg)

HRONIČNA RESPIRACIJSKA HRONIČNA RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA

karakteriše se trajnim karakteriše se trajnim poremećajem respiracijskih gasova poremećajem respiracijskih gasova u arterijskoj krvi jer postoji u arterijskoj krvi jer postoji hipoksemija ili je ona udružena sa hipoksemija ili je ona udružena sa hiperkapnijomhiperkapnijom

PODELA RESPIRACIJSKE PODELA RESPIRACIJSKE INSUFICIJENCIJEINSUFICIJENCIJE

Parcijalna respiracijska insuficijencija Tip IParcijalna respiracijska insuficijencija Tip I

hipoksemija hipoksemija

Pa CO2 u granicama normalePa CO2 u granicama normale

Globalna respiracijska insuficijencija Tip IIGlobalna respiracijska insuficijencija Tip II

HipoksemijaHipoksemija

Hiperkapnija (Pa CO2 Hiperkapnija (Pa CO2 >> 6 kPa) 6 kPa)

Uzroci nastanka HRIUzroci nastanka HRI

Poremećaj kontrole disanjaPoremećaj kontrole disanjaFunkcioni:Funkcioni:

Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)Hipoventilacioni sindrom kod gojaznih (Pikvikov Sy)Hipotireoza (miksedem)Hipotireoza (miksedem)Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)Farmakološka depresija (narkotici, sedativi)Metabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemijaMetabolički poremećaji (hipokaliemija, hipofosfatemijahipomegnezemija, metabolička alkaloza)hipomegnezemija, metabolička alkaloza)Sindrom apneje u snu (centralni)Sindrom apneje u snu (centralni)

Strukturni:Strukturni:Bolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traumeBolesti CNS (vaskulne, inflamacijske, tumori, traume))

Idiopatski:Idiopatski: Primarna hipoventilacija plućaPrimarna hipoventilacija pluća

Poremećaji funkcije grudnog košaPoremećaji funkcije grudnog košaNeuromišićne bolestiNeuromišićne bolesti::

Progresivna mišićna distrofijaProgresivna mišićna distrofijaAmiotrofična lateralna sklerozaAmiotrofična lateralna sklerozaBilateralna paraliza dijafragmeBilateralna paraliza dijafragmePoliomijelitisPoliomijelitisSzndroma Gullian BareSzndroma Gullian BareTrauma cervikalnog dela kičmenog stubaTrauma cervikalnog dela kičmenog stubaMiastenija gravisMiastenija gravis

Nenormalnosti toraksaNenormalnosti toraksaKifoskoliozaKifoskoliozaFibrotoraksFibrotoraksTorakoplastikaTorakoplastikaPectus excavatusPectus excavatus


Poremećaji funkcije plućaPoremećaji funkcije plućaOpstrukcija gornjih disajnih putevaOpstrukcija gornjih disajnih puteva

stenoza trahejestenoza trahejeOpstrukcijski sindrom apneje u snuOpstrukcijski sindrom apneje u snuPolipi u nosu i laringsuPolipi u nosu i laringsuHipertrofija tonzilaHipertrofija tonzila

Opstrukcija donjih disajnih putevaOpstrukcija donjih disajnih putevaHronične opstrukcijske bolesti pluća, Hronične opstrukcijske bolesti pluća, cistična fibrozacistična fibroza

Bolesti parenhima plućaBolesti parenhima plućaPlućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,Plućne fibroze, granulomatoze, pneumokonioze,sistemske bolesti vezivnog tkivasistemske bolesti vezivnog tkiva

Vaskulne bolesti plućaVaskulne bolesti plućaPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisiPrimarna plućna hipertenzija, vaskulitisi


DefinicijaDefinicija

Sindrom oSindrom opstruktivnpstruktivne e apnej apneje/hipopnejee/hipopneje karakterikarakterišu ponavljane epizode opstrukcija u šu ponavljane epizode opstrukcija u gonjim disajnim putevima tokom sna, koje gonjim disajnim putevima tokom sna, koje dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili dovode do značajnog smanjenja (hipopneja) ili pestanka (apneja) protoka vazduha kroz pestanka (apneja) protoka vazduha kroz nos/usta. Ove epizode su praćene glasnim nos/usta. Ove epizode su praćene glasnim hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju hrkanjem i hipoksemijom, i tipično se završavaju kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu kratkotrajnim budjenjem što uzrokuje značajnu fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.fragmentaciju sna i pospanost kod bolesnika.

APNEAPNEJJAA

Standardna deficija apneje kod odraslih Standardna deficija apneje kod odraslih podrapodrazzumevumevaa period du period duži od 10 ži od 10 sekundi bez protoka vazduha kroz sekundi bez protoka vazduha kroz disajne puteve. disajne puteve.

HHIIPOPNEPOPNEJJAA

Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.Bilo je dosta nejasnoća oko definicije hipopneje.

• HypopnHypopnejaeja minimum 10 sec minimum 10 sec trajanja trajanja • Najmanje Najmanje 30% redu30% redukcije protoka vazduha u kcije protoka vazduha u

odnosu na bazalni protokodnosu na bazalni protok• I najmanjeI najmanje 4% 4% OO22 desaturacije desaturacije

• Dokazano je da hipopneje treba da budu Dokazano je da hipopneje treba da budu uključene zajedno sa apnejama u proceni uključene zajedno sa apnejama u proceni poremećaja disanja u snuporemećaja disanja u snu

Clinical Practice Review Committee. Sleep 24: 469-470 (2001)

DNEVNI SIMPTOMIDNEVNI SIMPTOMIEkcesivna dnevna Ekcesivna dnevna pospanostpospanost

(90% (90% bolesnikabolesnika))

(+/- (+/- ZamorZamor))

Problem vožnjeProblem vožnjeInteleIntelekktualtualnana oštećenjaoštećenjaPromene ličnostiPromene ličnostiPromene raspoloženjaPromene raspoloženjaSamnjenSamnjen libido/impotenc libido/impotencijaijaBračna disharmonijaBračna disharmonija

Smanjen kvalitet životaSmanjen kvalitet života

Noćni simptomiNoćni simptomi

Ponekad uočeni Ponekad uočeni od bolesnika, od bolesnika, češće od strane češće od strane partnerapartnera

UčestalostUčestalost (%) (%)

HrkanjeHrkanje 90-9590-95

Osvedočene apnejeOsvedočene apneje 7575

Suva ustaSuva usta ( (jutrojutro)) 75 75

ZnojenjeZnojenje 5050

Napadi gušenjaNapadi gušenja 25 25

NoNokkturiturijjaa 2525

Kliničke karakteristikeKliničke karakteristike OSASOSAS

GojaznostGojaznost

( ( definisanadefinisana BMI > 30 BMI > 30 kg/m)kg/m)

aliali 30 and 50% 30 and 50% bolesnika bolesnika nisu gojazninisu gojazni [ref.] [ref.]

CentralCentralnana gojaznostgojaznost veliki odnos veliki odnos trbuh/ramenatrbuh/ramena

OrofaciOrofacijjalalnene abnormalabnormalnostinosti::– Uska mandibulaUska mandibula– Uska maksilaUska maksila– Nepravilan ugrizNepravilan ugriz

Kliničke karakteristike OSASKliničke karakteristike OSAS NastavakNastavak

Nazalni problemiNazalni problemi::– Uvećane nazalne Uvećane nazalne

turb.turb.– Devijacija septumaDevijacija septuma– Nazalna kongestijaNazalna kongestija

((sekundarna kod sekundarna kod rinitisa i sinuzitisarinitisa i sinuzitisa))

PharPhariingealngealnene abnormal abnormalnostinosti::– Visoko i usko tvrdo nepceVisoko i usko tvrdo nepce– Produžena i nisko Produžena i nisko

položena uvulapoložena uvula– Prominetni tonzilarni Prominetni tonzilarni

jastučićijastučići– Uvećani adenoidiUvećani adenoidi– MakroglosijaMakroglosija– Tonzilarna hipertrofijaTonzilarna hipertrofija

Najčešći uzroci HRINajčešći uzroci HRI

HOBP (60-90%)HOBP (60-90%)

Sindrom apneje u snu (8%)Sindrom apneje u snu (8%)

Kifoskolioza (5%)Kifoskolioza (5%)

Torakoplastika (5%)Torakoplastika (5%)

Mišićne distrofije (5%)Mišićne distrofije (5%)

Intersticijske bolesti pluća (4%)Intersticijske bolesti pluća (4%)

Resekcije pluća (3%)Resekcije pluća (3%)

Cistična fibroza (1%)Cistična fibroza (1%)

Više uzroka istovremeno (11%)Više uzroka istovremeno (11%)

PATOGENEZA HRIPATOGENEZA HRI

HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJA

Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacija

Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzija Poremećaj odnosa ventilacija/perfuzija (V/Q)(V/Q)

Poremećaj difuzije gasova u plućimaPoremećaj difuzije gasova u plućima



Alveolna hipoventilacijaAlveolna hipoventilacijaventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna da ventilacija alveola (kapilarne krvi) nedovoljna da ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom te je ukloni CO2 koji je stvoren metabolizmom te je nemoguće održavanjenemoguće održavanje

normalnog PaCO2 i pH arterijske krvinormalnog PaCO2 i pH arterijske krvi

Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupi oboljenja, Ovaj poremećaj se javlja u I i II grupi oboljenja, kod stenoze traheje i opstrukcijske apnoje u snukod stenoze traheje i opstrukcijske apnoje u snu

Disanje je plitkoDisanje je plitko

Alveolna frakcija disajnog volumena je smanjenaAlveolna frakcija disajnog volumena je smanjena


Ukoliko je kompenzacija sa povišenom Ukoliko je kompenzacija sa povišenom frekvencijom disanja nedovoljna nastaje frekvencijom disanja nedovoljna nastaje OPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJAOPŠTA ALVEOLNA HIPOVENTILACIJA

Istovremeno sa retencijom CO2 postoji Istovremeno sa retencijom CO2 postoji smanjena oksigenacija krvismanjena oksigenacija krvi

Hipoksemija je srazmerna hipHipoksemija je srazmerna hipererkapnijikapniji

Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q Primarni uzrok u III grupi oboljenja (bolesti Primarni uzrok u III grupi oboljenja (bolesti disajnih puteva, plućnog parenhima, disajnih puteva, plućnog parenhima, vaskularne mreže pluća)vaskularne mreže pluća)

Izostanak ventilacije (efekt šanta)Izostanak ventilacije (efekt šanta)

Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)Izostanak perfuzije (efekt mrtvog prostora)

Kod opstrukcijske bolesti pluća i parenhimske lezijeKod opstrukcijske bolesti pluća i parenhimske lezije

Nedovoljno oksigenisana venska krv odlazi u Nedovoljno oksigenisana venska krv odlazi u sistemsku (arterijsku) cirkulacijusistemsku (arterijsku) cirkulaciju

Hipoksemija i hipokapnija jer se hiperventilacijom Hipoksemija i hipokapnija jer se hiperventilacijom pojačano izbacuje CO2 iz očuvanih delova plućapojačano izbacuje CO2 iz očuvanih delova pluća

Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q

Smanjena alveolna ventilacija

Perfuzija je očuvanja

Pojava hiperkapnije ukazuje na zamor Pojava hiperkapnije ukazuje na zamor respiratornih mišića usled povećanog respiratornih mišića usled povećanog disajnog rada što ima za posledicudisajnog rada što ima za posledicu

OPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJUOPŠTU ALVEOLNU HIPOVENTILACIJU

Poremećaj odnosa V/QPoremećaj odnosa V/Q

Poremećaj difuzije gasova u Poremećaj difuzije gasova u plućimaplućima

Kod intersticijskih bolesti pluća zbog Kod intersticijskih bolesti pluća zbog oštećene alveolo-kapilarne membraneoštećene alveolo-kapilarne membrane

Kod emfizema pluća zbog destrukcije Kod emfizema pluća zbog destrukcije alveolnih zidovaalveolnih zidova

U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija U arterijskoj krvi hipoksemija i hipokapnija zbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti zbog hiperventilacije i velike difuzibilnosti CO2CO2

Ovaj poremećaj je često samo pridodat na Ovaj poremećaj je često samo pridodat na poremećaj odnosa V/Q koji je dominantanporemećaj odnosa V/Q koji je dominantan

STABILNO STANJE HRISTABILNO STANJE HRI

Uspostavljena ravnoteža izmedju Uspostavljena ravnoteža izmedju hipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti hipoksemije, hiperkapnije, aktivnosti disajnih centara i disajnog radadisajnih centara i disajnog rada

Sa O2 do 70%Sa O2 do 70%

PaCO2 do 8 kPaPaCO2 do 8 kPa

Pa O2 ne varira više od 10-15mmHgPa O2 ne varira više od 10-15mmHg

Kompenzovana respiracijska acidozaKompenzovana respiracijska acidoza

AKUTNO POGORŠANJE HRIAKUTNO POGORŠANJE HRI

Respiracijska dekompenzacijaRespiracijska dekompenzacijaSniženje PaO2 ispod 7 kPaSniženje PaO2 ispod 7 kPaNagla desaturacija hemoglobinaNagla desaturacija hemoglobinaTkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2 Tkivna hipoksija- PaO2 -4kPa, smrt ćelije PaO2 oko 2.5kPaoko 2.5kPaPa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je Pa CO2 8 kPa (kompenzacijska moć bubrega je ograničena, nekompenzovana respiracijska ograničena, nekompenzovana respiracijska acidozaacidoza pH<7.30 pH<7.30))Depresija centra za disanjeDepresija centra za disanje hiperkapnijom hiperkapnijomRespiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno Respiracijska koma (naglo - 10kPa, postepeno 13kPa)13kPa)

KliniKlinička slikačka slika

Stabilno stanje HRI:Stabilno stanje HRI: dominiraju simptomi i dominiraju simptomi i znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI znaci osnovne bolesti. Simptomi i znaci RI se ne ispoljavaju jer je uspostavljena se ne ispoljavaju jer je uspostavljena ravnoteža i adaptacija organizma na ravnoteža i adaptacija organizma na prisutan stepen poremećaja gasova.prisutan stepen poremećaja gasova.

Jedini specifičan znak je cijanoza Jedini specifičan znak je cijanoza centralnog tipa, ali je ona prisutna tek centralnog tipa, ali je ona prisutna tek kada je PaO2kada je PaO2< 8kPa i Sat.O2< 80%< 8kPa i Sat.O2< 80%

SIMPTOMI I ZNACI SIMPTOMI I ZNACI HHRIRIrespiraciska dekompenzacijarespiraciska dekompenzacija

HIPOKSEMIJAHIPOKSEMIJACijanozaCijanozaNeuropsihičkiNeuropsihički: uznemirenost, pomućenje svesti, : uznemirenost, pomućenje svesti, široke zenice, sširoke zenice, soopor, komapor, komaRespiracijski: Respiracijski: ubrzano disanje, Cheyne-Stockes, ubrzano disanje, Cheyne-Stockes, apneaapneaCirkulacijskiCirkulacijski: tahikardija, aritmija, hipertenzija, : tahikardija, aritmija, hipertenzija, opterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaopterećenje desnog srca, hipotenzija, asistolijaMetabolički:Metabolički: retencija vode i natrijuma, laktična retencija vode i natrijuma, laktična acidozaacidoza

SIMPTOMI I ZNACI RISIMPTOMI I ZNACI RI


Inverzija snaInverzija sna

KonfuznostKonfuznost

ZaboravnostZaboravnost

GlavoboljaGlavobolja

ZnojenjeZnojenje

Tremor (flaping)Tremor (flaping)

Periferna vazodilatacijaPeriferna vazodilatacija

Podbulost otečenostPodbulost otečenost

Staza papileStaza papile

Smirenje dispnejeSmirenje dispneje

Prestanak kašljaPrestanak kašlja

SomnolencijaSomnolencija

KomaKoma

PogorPogoršanje RIšanje RI

Teška opstrukcija disajnih putevaTeška opstrukcija disajnih puteva

depresija centra za disanje i kašaljdepresija centra za disanje i kašalj

iscrpljenost disajne muskulatureiscrpljenost disajne muskulature

Disajni putevi su prepunjeni sekretom Disajni putevi su prepunjeni sekretom (hiperkapnija potencira bronhijalnu (hiperkapnija potencira bronhijalnu sekreciju)sekreciju)

Klinička slika podseća na edem Klinička slika podseća na edem plućapluća

Efekti hipoksemije i acidozeEfekti hipoksemije i acidozena funkciju organana funkciju organa

JETRA: povišenje vrednosti JETRA: povišenje vrednosti transaminazatransaminaza

BUBREG:oligurija, proteinurija, BUBREG:oligurija, proteinurija, azotemijaazotemija

DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz DIGESTIVNI TRAKT:znaci krvarenja iz ulceracija digestivnog trakta ulceracija digestivnog trakta (hiperkapnija pojačava sekreciju (hiperkapnija pojačava sekreciju želudačnog soka)želudačnog soka)

DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI

Anamneza i fizikalni nalazAnamneza i fizikalni nalaz

Analiza respiracijskih gasova u arterijskoj Analiza respiracijskih gasova u arterijskoj krvikrvi

Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)Laboratorijska ispitivanja (KS, elektroliti)

Testovi plućne funkcijeTestovi plućne funkcije

Noćna polisomnografija (FEV1 Noćna polisomnografija (FEV1 >> 1l/min) 1l/min)

DIJAGNOSTIKA RIDIJAGNOSTIKA RI

Ukoliko testovi plućne funkcije pokazuju Ukoliko testovi plućne funkcije pokazuju FEV1 većiod 1lFEV1 većiod 1l

plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok plućne bolesti verovatno nisu jedini uzrok RI, treba tragati za drugim poremećajimaRI, treba tragati za drugim poremećajima

Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l, Sindrom apneje u snu (FEV1 veći od 1l, pospanost u toku dana, hrču u toku noći)pospanost u toku dana, hrču u toku noći)

Indikovana je polisomnografija sa Indikovana je polisomnografija sa kontinuiranim praćenjem disanja tokom kontinuiranim praćenjem disanja tokom spavanjaspavanja

Cor pulmonalePatogeneza

hronična plućna bolest

redukcija plućnog vaskularnog korita

Plućna hipertenzija

Hipertrofija i dilatacija desne komore

Insuficijencija desne komore

Acidoza ihiperkapnija

Hipoksemija

vazokonstrikcijaPovećan minutni volumen

Policitemijahiperviskoznost

hipervolemija

destrukcija kapilarne mreže

Cor pulmonale Plućna hipertenzija

povećanje pritiska u plućnoj arteriji:sistolnog iznad 30 mmHg (3.3kPa)dijastolnog iznad 10mmHg (1.03kPa)srednjeg iznad 20mmHg (2.06 kPa)

Patogenetski činioci plućne hipertenzije_

• Anatomska redukcija plućnog vaskularnog korita (obliteracija, restrikcija)• Hipoksijska plućna vazokonstrikcija• Povećan minutni volumen• Povećana viskoznost krvi• Hipervolemija

Hronično plućno srce Cor pulmonale

Plućno srce se definiše kao hipertrofija i/ili dilatacija desne komore uzrokovana plućnom hipertenzijom, kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i strukturu pluća.

Izuzuma se plućna hipertenzija kao posledica oboljenjaleve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca.

AKUTNO – akutna dilatacija desne predkomore i komorekao posledica naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji

HRONIČNO – dominantna je hipertrofija zida desnekomore

Cor pulmonaleEpidemiologija

SAD – 5 do 10% svih oboljenja srca i 20 do 30% bolesnika hospitalizovanih zbog insuficijencije srca

Engleska – 20 do 30% hospitalizovanih bolesnika

Kod bolesnika sa HOBP hipertrofija desne komore

je prisutna u 40% obolelih sa FEV1 < 1.0 l i

u 70% obolelih sa FEV1 < 0.6 l

(u 2/3 obolelih HDK se otkrije na autopsiji)

Hronično plućno srce je na trećem mestu medju kardiopatijama

Cor pulmonaleKlinička slika

Simptomi: često nedostaju u ranoj fazi bolesti ili su prekriveni simptomima i znacima osnovne bolesti.

• Dispneja pri naporu i suv kašalj - kod vaskulnih bolesti• Bol u sredogrudju – akutna dilatacija plućne arterije ili ishemija desne komore srca.

• Hemoptizije• Promuklost – kompresija n. rekurensa dilatiranom a.pulmonalis

• Sinkope pri naporu - nesposobnost leve komore da poveća minutni volumen

Simptomi uočljivi pri ispoljavanju zastojne insuficijencije srca

Klinička slika Cor pulmonale

Fizički znaci :

• Tahipneja i periferna cijanoza znaci plućne hipertenzije• Centralna cijanoza- znak hronične respiracijske insuficijencije• Leve parasternalne i sinistroepigastrične pulzacije – Hipertrofija desne komore -HDK• Naglašen drugi ton nad a. pulmonalis plućna hipertenzija• Dijastolni šum plućne insuficijencije

Znaci dekompenzacije HPS:Znaci dekompenzacije HPS:

Ritam galopa i holosistolni šum nad Ritam galopa i holosistolni šum nad trikuspidnim ušćemtrikuspidnim ušćem Nabrekle vene na vratuNabrekle vene na vratu HepatomegalijaHepatomegalija Edemi na podkolenicama Edemi na podkolenicama ((povećana povećana resorpcija NaCl, H20, HCO3)resorpcija NaCl, H20, HCO3) AscitesAscites

Klinička slikaKlinička slika

Dijagnostika Cor pulmonale

•Otkrivanje osnovne bolesti, PH i HPS

•Elektrokardiografski nalaz

•Ehokardiografski pregled

•Rendgenološki nalaz

•Radioizotopsko ispitivanje

•Kateterizacija srca

•Magnetna rezonanca

•Biopsija pluća

Cor pulmonaleEKG znaci HPS

• qR u V1 – kriterijum dovoljan za dijagnozu• Predominantan talas S u D1• Predominantan talas S u V5• P pulmonale ( povećanje amplitude talasa P u D2 D3 AVF)

• Depresija St u D2, D3, AVF• Inverzija talasa T od V1 do V4• Inkompletni ili redje kompletni blok desne grane

Hipertrofija desne komore u poznoj fazi hroničnog plućnog srca p pulm. rsR’ S1R 5

Cor pulmonale

Opterećenje desne komoreCor pulmonale

Cor pulmonaleEhokardiografski nalaz

Procena:

Dvodimenzioni metod:

Veličine šupljine desnog srcaDebljine zida desne komorePokreta septuma ( u ranoj fazi paradoksni pokret u sistoli i nenormalno poravnjanje u dijastoli zbog dilatacije DK)

Doplerska ehokardiografija:

Regurgitacije krvi na trikuspidnom ušću ( uz merenje pritiska u desnoj predkomori omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj arteriji)

Cor pulmonaleRendgenološki nalaz

• U ranom stadijumu bolesti nalaz može biti normalan• Uuvećana desna komora se uočava na bočnom snimku retrosternalno uvećanje• Velika desna komora se prikazuje kao uvećanje srčane senke u predelu luka leve komore – povećan transvezalni promer srca• Uvećana plućna arterija i njene centralne grane se prikazuju u vidu izbočenog srčanog zaliva levo i proširenog hilusa desno• Desna donja grana plućne arterije šira od 15mm• Ortorendgenski presek većeg krvnog suda blizu hilusa veći od 5 mm

Cor pulmonaleRadioizotopsko ispitivanje

•Scintigrafija srca procena mase zida desne komore

•Kontrastna izotopska angiokardiografija merenje ejekcione frakcije u miru i pri opterećenjuprocena funkcije desne komore

(radioaktivni talijum)

Kateterizacija srcaKateterizacija srca

plućni vaskularni pritisakplućni vaskularni pritisakplućni kapilarni pritisakplućni kapilarni pritisakpritisak u desnoj predkomori i komoripritisak u desnoj predkomori i komoriminutni volumen desne komoreminutni volumen desne komorepromena pritiska pri primeni O2 i promena pritiska pri primeni O2 i vazodilatatora u toku opterećenjavazodilatatora u toku opterećenjaza isključenje urodjenih srčanih mana i za isključenje urodjenih srčanih mana i bolesti levog srcabolesti levog srcapneumoangiografijapneumoangiografijaZlatni standard za dijagnostiku i procenu Zlatni standard za dijagnostiku i procenu stepena i vrste PHstepena i vrste PH

Cor pulmonaleMagnetna rezonanca

• Merenje mase desne komore srca • Merenje debljine zida• Procenu veličine šupljina srca• Merenje minutnog volumena• Retko se koristi u dijagnostici PS

Biosija pluća • Za dokazivanje vaskulitisa u nekim oblicima plućne vaskularne bolesti• Za procenu stepena patoanatomskih promena u zidu arterija, odnosno stepena plućne hipertenzije

Cor pulmonaleTerapija

Program lečenja zavisi od:• Vrste osnovnog oboljenja• Težine gasnih poremečaja i srčane disfunkcije• Evolutivnosti stanja• Pridruženih komplikacija

• Lečenje uzročne bolesti• Lečenje akutnog pogoršanja • Lečenje bolesti u stabilnom stanju

Cor pulmonaleLečenje uzročne bolesti

• Hiruška korekcija kifoskolioze• Operacije u orofaringsu kod sleep apnea sindroma• Mršavljenje kod ugojenih sa sindromom hipoventilacije• Atikoagulantna terapija kod recidivnog tromboembolizma ili trombendarterektomija kod organizovanog tromba veće grane PA• Kontinuirana infuzija prostaciklina (PGI2 kod primarne PH)

Trajne neuromišične paralizetoraksne nenormalnostidefinitivne fibrozne lezije pluća i pleureZaustavljanje evolucije HOBP

Uzroci pogoršanja HRI i HPS Cor pulmonale

•Infekcije (akutni bronhitis, egzacerbacija hroničnog bronhitisa i bronhiektazija, pneumonija)•Bronhospazam, zagadjena atmosfera•Tromboembolizam pluća•Insuficijencija levog srca, plućni edem•Pleuralni izliv•Pneumotoraks•Lekovi sa depresivnim dejstvom na RC•nekontrolisana primena kiseonika•Anestezija•Grudne i abdominalne operacije•Traume grudnog koša i glave

Cor pulmonaleTerapijske mere u suzbijanju akutnog pogoršanja HRI i DHPS

• Uklanjanje hipoksije Oksigenoterapija• Poboljšanje aleolne ventilacije Antibiotici Bronhodilatatori Mukolitici (s fizioterapijom) Glikokortikoidi Analeptici• Popravak srčane insuficijencije Diuretici Venepunkcije Kardiotonici Antiaritmici Vazodilatatori• Suzbijanje komplikacija

Cor pulmonaleOksigenoterapijaIndikacija: PaO2 <od 60mmHg ( 8kPa) odnosno SAT Hg < 90%Neophodna -PaO2 < 50-55mmHg (7 kPa)Neodložna- PaO2 < 40 mmHg (5 kPa)

Kada postoji snižen protok krvi (srčana insuficijencija, tahiaritmija) anemija, povišen metabolizam primenjuje se i pri višim vrednostima ( 60 – 65 mmhg, 8-9kPa)

Da li je hipoksemija akutna ili hroničnaDa li je hipoksemija praćena hiperkapnijomDa li su pridruženi drugi oblici tkivne hipoksijeKoja je osnovna bolest dovela do hipoksemije

Cor pulmonaleAntibiotici

U bolesnika sa nebronhijskim oboljenjima sistema:akutni bronhitis – opstrukcija malih disajnih puteva – poremećaj V/QMycoplasma i neki virusi – TETRACIKLINI ili MAKROLIDI

U HOBP – iskašljavanje mukopurulentnog ispljuvkaNajčešće: H influenzae, Str. pneumoniae, Branhamella catarrhalisAMPICILIN. AMOKSICILIN, TRIMETOPRIM-SULFEMETOKSAZOL

Kod bronhopneumonije – cefalosporini I i II generacije

Kod teške bronhijalne infekcije (pneumonije, inflamirane bronhiektazijeCEFALOSPORINI III GENERACIJE

Pseudomonas aeruginosa, mešana gram negativna fl. multirez. bakter. fl. CEFALOSPORINI+AMINOGLIKOZIDI, HINOLONI

Cor pulmonaleBronhodilatatoriBeta 2 agonisti : • bronhodilatatorno dejstvo• stimulišu mukocilijarni transport• smanjuju plućnu vaskularnu rezistencu• povećavaju kontraktilnost srca

inhalacija sa običnim raspršivačem ili pod pritiskom IPPB dozirani aerosol

Salbutamol 0.5ml (2.5mg) u početku na 1 do 2 h a zatim3 do 4 puta dnevnoBerodual (fenoterol+ ipratropium) - 0.5mg +0.25mg/ml

tremor, tahikardija, mučnina, glavobolja, nadražaj faringsa

Neželjeni efekti

Cor pulmonaleBronhodilatatoriTeofilin (Aminofilin) – efekti

bronhodilatatorno dejstvopojačava ekspektoraciju

centralni analeptiksmanjuje zamor dis. mišićapojačava kontrakc. dijafrag

Na ventilaciju Na cirkulaciju

smanjuje plućni art. pritisakpovećava kontraktilnost srca

povećava diurezu smanjenje perif. vask. otpora

Inicijalna doza - 5mg/kg kada nije primao Teof. u poslednja 24 hDoza održavanja - 0.4mg/kg/h bez pneumonije i srčane insuf.0.2mg/kg za bolesnike sa hipoksijom, srčanom ins. i zastojnom jetrom

glavobolja, nesanica, uznemirenost, tremor, muka, povraćanje,tahikardija, ekstrasistole, konvulzije, sinkopa, fibrilacija komora

Neželjeni efekti (terapijski opseg 10 do 20µg/ml)

Cor pulmonaleGlikokortikoidi

Indikacija: opstrukcija disajnih puteva

Mrtilprednizolon (Urbason, Nyripan, Lemod-Solu) 0.4mg/kg na 6 sati ili 40 do 60 mg 2 puta dnevnopostepeno smanjenje doze u toku 2-3 nedelje.

Neželjeni efekti

Hipokaliemijaretencija natrijuma (oticanje)

psihijatrijski poremećaji,krvaranje iz ulkusa ili

novostvorenih erozija želudačne sluznice

Cor pulmonaleAnalepticiIndikacije: 1. smanjena centralna disajna aktivnostcentralni tip gojaznosticentralni sleep apnea sindrommiksedemvaskulna oštećenja mozga

2. sekundarno uzrokovana depresija RCsedativinekontrolisana primena kiseonika (porast kapnije)

Doksapram (Dopram) u bolusu 0.5mk/kg a zatim infuzija 0.5-2mg/minAlmitrin (Arminal) tbl. 2x50mg ili 0.5mg/kg u inf. 5% glukoze 30 min. (popravlja nehomogenost odnosa V/Q)

Cor pulmonaleKardijalna terapijaDiureticineobjašnjiv porast telesne težine sa izgledom podbulosti i otečenostisindrom perifernog venskog zastoja

Venepunkcije na 3 – 4 dana sa ispuštanjem 250 do 300ml krvikod izražene sekundarne eritrocitoze (Ht veći od 0.55)

AntiaritmiciMultifokalna atrijalna tahikardija (MAT) – marker težine bolesti

Predkomorske tahiaritmije:Digitalis (Dilacor 1do 2 amp. IV)Verapamil IV 1mg/min (ukupno 5 do 10mg)

Komorske aritmije:Lidokain (Xylokain) IV u bolusu 50mg a potom 250-300mg/inf.Meksiletin (Minsetil) 100-250mg IV u toku 5 do10min- 500mg/inf.Minsetil caps. 3x250mgNovocamid 4x250-500mg/24h

Cor pulmonaleKardijalna terapija

Digitalis - nije lek prve linije u lečenju DHPSpovećava udarni volumen desne komore ali i plućni arterijski pritisakU uslovima hipoksije brza saturacija i mogu nastati aritmije

•jasni znaci dekompenzacije desnog srca•insuficijencija levog srca•predkomorske tahiaritmije

•Vazodilatatori•Direktno delujući – nitroprusid, hidralazin, diazoksid•Alfa-adrenergički agonisti – fentolamin, prazosin•Antagonisti kalcijuma - verapamil, nefedipin•Inhibitori ACE – Kaptopril•Prostaglandin E1 i Prostaciklin PGI2Pozitivni rezultati kod bolesnika sa primarnom plućnom hipertenzijom

MERENJE RESPIRACIJSKIH MERENJE RESPIRACIJSKIH GASOVAGASOVA

Gasne analize u arteriGasne analize u arterijjskoj krviskoj krvi -direktnom metodom-direktnom metodom -indirektnom metodom-indirektnom metodom

Saturacija krvi kiseonikomSaturacija krvi kiseonikom -direktnom metodom -direktnom metodom

(spektrometrija)(spektrometrija) -indirektnom metodom -indirektnom metodom

TUMATUMAČČENJE GASNIH ENJE GASNIH ANALIZAANALIZA

PaOPaO22 normalne vrednosti ve normalne vrednosti većće od e od

10-11kPa10-11kPa

PaCOPaCO22 normalna vrednost od normalna vrednost od 4.5-6 4.5-6

kPakPa

SaOSaO22 normalne vrednosti ve normalne vrednosti većće od e od

(0.94) 94%(0.94) 94%

ppH krvi u granicama H krvi u granicama 7.35-7.457.35-7.45

TUMATUMAČČENJE GASNIH ENJE GASNIH ANALIZAANALIZA

Hipoksemija-smanjene vrednosti Hipoksemija-smanjene vrednosti PaOPaO22 i SaO i SaO22

HipoksijaHipoksijaHipokapnija-smanjena vrednost Hipokapnija-smanjena vrednost PaCOPaCO22

Hiperkapnija-poveHiperkapnija-poveććanje PaCOanje PaCO22

Respiracijska acidoza- pRespiracijska acidoza- pHH ispod 7.35 ispod 7.35 (hipoventilacija)(hipoventilacija)Respiracijska alkaloza- pRespiracijska alkaloza- pHH iznad 7.45 iznad 7.45 (hiperventilacija)(hiperventilacija)

PARAMETRI VITALNE UGROPARAMETRI VITALNE UGROŽŽENOSTI ENOSTI BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM BOLESNIKA SA RESPIRACIJSKOM

IINNSUFICISUFICIJJENENCCIJOMIJOM

PaOPaO22 < < 6.7 kPa6.7 kPa (50mmHg) (50mmHg)

Pa COPa CO22 > > 9.3 kPa9.3 kPa (70mmHg) (70mmHg)

ppH < H < 7.37.3

Konfuzno stanje, koma, respiratorni Konfuzno stanje, koma, respiratorni iliili srsrččani arest.ani arest.

AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I AKUTNA OKSINOGENO TERAPIJA I PRIMENA KISEONIKA U BOLNIPRIMENA KISEONIKA U BOLNIČČKIM KIM

USLOVIMAUSLOVIMA

CILJ terapijeCILJ terapije

-PaO-PaO22 > > 8 kPa8 kPa (60mHg) (60mHg)

-SaO-SaO22 > > 90%90%

-PaCO-PaCO22 dodo 1.3 kPa 1.3 kPa (10mmHg) (10mmHg)

--ppH > H > 7.257.25

DUGOTRAJNA TERAPIJADUGOTRAJNA TERAPIJA KISEONIKOMKISEONIKOM

Kod H.R.I. teKod H.R.I. tešškog stepkog stepenaena ireverzibilnog tipa ireverzibilnog tipa

USLOVIUSLOVI

PaOPaO22 < < 7.3kPa7.3kPa (55-55mmHg) (55-55mmHg) budno budno stanjestanje

PaOPaO22 = =7.3-7.9kPa7.3-7.9kPa (55-59mmHg) (55-59mmHg) udruudružžen en ccor pulmonale, eritrocitozaor pulmonale, eritrocitoza

PaOPaO22 < < 50mmHg50mmHg u toku spavanja u toku spavanja period 3-4 nedeljeperiod 3-4 nedelje

USLOVI ZA PROPISIVANJE USLOVI ZA PROPISIVANJE D.O.TD.O.T

Saradnja bolesnika i njegove okolineSaradnja bolesnika i njegove okoline

SprovoSprovođđenje medikaenje medikamenmentozne i druge tozne i druge terapijeterapije

Edukacija bolesnikaEdukacija bolesnika

Redovne kontrole od strane struRedovne kontrole od strane struččnog nog timatima

Prestanak puPrestanak puššenjaenja

Stambeni i socijalni usloviStambeni i socijalni uslovi

DOZIRANJE KISEONIKADOZIRANJE KISEONIKA

OdrOdržžavanje hipoksemije do odreavanje hipoksemije do određđenog enog nivoa (55-60mmHg)nivoa (55-60mmHg) do do 8kPa8kPa

Ne veNe većći porast PaCOi porast PaCO22 (za 5-10mmHg) (za 5-10mmHg)

SaOSaO22 ve većća od a od 85%85%

UREUREĐĐAJI ZA PRIMENU KISEONIKAAJI ZA PRIMENU KISEONIKA

Boca sa kiseonikom (gasom)

Boca sa tečnim kiseonikom

Koncetrator kiseonika

Boca sa kiseonikom (gasom)

Boca sa tečnim kiseonikom

Koncetrator kiseonika

NANAČČIN PRIMENE KISEONIKAIN PRIMENE KISEONIKA

Binazalna kanilaBinazalna kanila

NazNazofaringeaofaringealni kateterlni kateter

MaskaMaska

Transtrahealni kateterTranstrahealni kateter

NIV-definicijaNIV-definicijaNIV-definicijaNIV-definicija

Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornog tornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primena pritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru zamenjen predstavlja invazivnu proceduru zamenjen maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primena omogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnika bolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se u ekonomsku efikasnot. Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijenciji akutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) i i hroničoj respiratornoj insufcijineciji hroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U ). U Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.

Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni Vid mehaničke ventilacije gde je konvencionalni interfejs za primenu pozitivnog inspiinterfejs za primenu pozitivnog inspiraratornog tornog pritiska (endotrahealni tubus), čija primena pritiska (endotrahealni tubus), čija primena predstavlja invazivnu proceduru zamenjen predstavlja invazivnu proceduru zamenjen maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne maskom za lice ili nos. Time su izbegnute brojne komplikacijekomplikacije,, omogućena lakša primena omogućena lakša primena mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor mehaničke ventilacije uz znatno bolji komfor bolesnika bolesnika ii ekonomsku efikasnot. Koristi se u ekonomsku efikasnot. Koristi se u akutnoj respiratornoj insuficijenciji akutnoj respiratornoj insuficijenciji (ARI)(ARI) i i hroničoj respiratornoj insufcijineciji hroničoj respiratornoj insufcijineciji (HRI(HRI). U ). U Evropi značajan porast od 1990 godine.Evropi značajan porast od 1990 godine.

Ciljevi NIVCiljevi NIVCiljevi NIVCiljevi NIV

FiziološkiFiziološki

Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene

Optimizacija plućnih Optimizacija plućnih volumenavolumena

Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada

FiziološkiFiziološki

Poboljšanje gasne razmenePoboljšanje gasne razmene

Optimizacija plućnih Optimizacija plućnih volumenavolumena

Smanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog rada

KliničkiKlinički

Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije

Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze

Reverzija atelektazaReverzija atelektaza

Smanjenje potrošnje Smanjenje potrošnje kisoenikakisoenika od strane od strane miokardamiokarda

Stabilizacija zida grudnog Stabilizacija zida grudnog košakoša

Obezbeđivanje vremena za Obezbeđivanje vremena za delovanje terapijedelovanje terapije

KliničkiKlinički

Korekcija hipoksemijeKorekcija hipoksemije

Korekcija resp. AcidozeKorekcija resp. Acidoze

Reverzija atelektazaReverzija atelektaza

Smanjenje potrošnje Smanjenje potrošnje kisoenikakisoenika od strane od strane miokardamiokarda

Stabilizacija zida grudnog Stabilizacija zida grudnog košakoša

Obezbeđivanje vremena za Obezbeđivanje vremena za delovanje terapijedelovanje terapije

RespiratorRespiratornana insuficijencija u insuficijencija u egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP

- - uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventila ventilacijecije

RespiratorRespiratornana insuficijencija u insuficijencija u egzacerbaciji HOBPegzacerbaciji HOBP

- - uloga neinvazivneuloga neinvazivne ventila ventilacijecije

Povećavanje elastičnihI rezistivnih sila

Tkivna acidoza pogoršava funkciju Respiratornih mišića

Plućna hiperinflacija-Respiratorni mišići na maksimalno kapacitetu

Poboljšanje gasne Poboljšanje gasne razmenerazmeneSmanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog radaRasterećenje inspiratorne Rasterećenje inspiratorne muskulaturemuskulature

Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje 20-40% 20-40% uprkos uprkos selektivnoj primeniselektivnoj primeni mechanimechaničke čke ventilacijeventilacije

Poboljšanje gasne Poboljšanje gasne razmenerazmeneSmanjenje disajnog radaSmanjenje disajnog radaRasterećenje inspiratorne Rasterećenje inspiratorne muskulaturemuskulature

Bolnička smrtnostBolnička smrtnost jeje 20-40% 20-40% uprkos uprkos selektivnoj primeniselektivnoj primeni mechanimechaničke čke ventilacijeventilacije

NNeeinvainvazzivivnana ventila ventilacijacija – – primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjimaNNeeinvainvazzivivnana ventila ventilacijacija – –

primena u akutnim stanjimaprimena u akutnim stanjima

HOBPHOBP

– Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost– Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta

vezanog zavezanog za endotraheal endotrahealnunu intubaintubacijuciju

– RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ– Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka u boravka u

bolnicibolnici

HOBPHOBP

– Smanjena smrtnostSmanjena smrtnost– Smanjene morbiditetaSmanjene morbiditeta

vezanog zavezanog za endotraheal endotrahealnunu intubaintubacijuciju

– RedRedukcijaukcija prijema u IJprijema u IJ– Skrćena dužinaSkrćena dužina boravka u boravka u

bolnicibolnici

AAkutnakutna Respirator Respiratornana insuficijencijainsuficijencija– AkutnaAkutna pneumoni pneumonijja & ARDSa & ARDS– PostoperativnaPostoperativna– PostransplantacionoPostransplantaciono– ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa

pplućnimlućnim infiltrat infiltratimaima– HaematoloHaematološkiški malign malignitetiiteti

Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Confalonieri et al. Confalonieri et al. AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591

AAkutnakutna Respirator Respiratornana insuficijencijainsuficijencija– AkutnaAkutna pneumoni pneumonijja & ARDSa & ARDS– PostoperativnaPostoperativna– PostransplantacionoPostransplantaciono– ImImunosuprimiraniunosuprimirani sasa

pplućnimlućnim infiltrat infiltratimaima– HaematoloHaematološkiški malign malignitetiiteti

Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. NEJM 1998;339:429-435Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Antonelli et al. JAMA 2000;283:235-241Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Hilbert et al. NEJM 2001;344:481-487Confalonieri et al. Confalonieri et al. AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591AmJRespCritCareMed1999;160:1585-1591

Dokumentovana reanimacija i Dokumentovana reanimacija i status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ

Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenupH <7.3pH <7.355pCOpCO22 > 45 mmHg > 45 mmHgpOpO22 < 60 mmHg < 60 mmHgRR:25RR:25

Dokumentovana reanimacija i Dokumentovana reanimacija i status koji zahteva prijem u IJstatus koji zahteva prijem u IJ

Kriterijumi za primenuKriterijumi za primenupH <7.3pH <7.355pCOpCO22 > 45 mmHg > 45 mmHgpOpO22 < 60 mmHg < 60 mmHgRR:25RR:25

Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanjeHHiipopotenzijatenzijaNedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraksKompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi

NIPPV NIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako::

Bez poboljšanjaBez poboljšanja o oksiksigenagenacijecije ii iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pH pH nakonnakon 2h 2h medikamentne Thmedikamentne Th..Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji pH pH nakonnakon 2 h 2 h medikamentne Thmedikamentne Th..Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje..

Kriterijumi za isključivanjeKriterijumi za isključivanjeHHiipopotenzijatenzijaNedreniran penumotoraksNedreniran penumotoraksKompromitovani disajni puteviKompromitovani disajni putevi

NIPPV NIPPV razmotriti primenu akorazmotriti primenu ako::

Bez poboljšanjaBez poboljšanja o oksiksigenagenacijecije ii iste/pogršane vrednostiiste/pogršane vrednosti pH pH nakonnakon 2h 2h medikamentne Thmedikamentne Th..Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji Poboljšana oksigenacija ali isti ili lošiji pH pH nakonnakon 2 h 2 h medikamentne Thmedikamentne Th..Značajno kliničko pogoršanjeZnačajno kliničko pogoršanje..

Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventila ventilacciijaja Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventila ventilacciijaja

KontraindikacijeKontraindikacije

Procena za primenu u aktunim stanjimaProcena za primenu u aktunim stanjima

Akutna neinvazivnaAkutna neinvazivna ventila ventilacciijaja

StandardStandardnini medi medikamentnikamentni treatmtreatmanan– Koninuirana primena Koninuirana primena

kiseonikakiseonika (SaO (SaO22 85-90%) 85-90%)

– NebuliNebulizator-zator- salbutamol salbutamol 5mg 5mg nana 4-6 hours 4-6 hours

– NebuliNebulizatorzator ipratroprium ipratroprium 500500µµg 6 hg 6 h

– Prednisolone Prednisolone 330mg 0mg dnevnodnevno minimalnominimalno 5 da 5 danana

– AntibiotiAntibiotikk

NIVNIV– BiPAP BiPAP prekopreko mask maskee zaza lice ili lice ili

maskmaske za nose za nos

– IPAP 10cm HIPAP 10cm H22O, O, povećavatipovećavati dodo

20 cm H20 cm H22OO

– EPAP 5 cm HEPAP 5 cm H22OO

– Cilj primene prvog dana Cilj primene prvog dana 24 h, 24 h, drugog danadrugog dana 16 h, 16 h, trećeg danatrećeg dana 8 h, 8 h, prestanka četvrtog danaprestanka četvrtog dana

– Kiseonik u ventilacijskom Kiseonik u ventilacijskom sistemusistemu SaO SaO22 85-90% 85-90%

Plant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsPlant PK, Owen JL , Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbationsOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledOf COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlledtrial. Lancet 2000;355:1931-1935trial. Lancet 2000;355:1931-1935

Srčani ili respiratorni arest Nerespiratorna organska insuficijencija Encefalopatija Teze krvavljenje iz gastrointestinalno trakta Hemodinamski poremećaji Hirurgija, treauma deformiteti lica Opstrukcija gornjih disajnih puteva Visok rizika od aspiracije / teškoće u uklanjanju sekreta

Kontraindikacije

Akutna NIVAkutna NIV

MonitoringMonitoring– PulsPulsnana o oksksimetrimetrijaija– Krvni pritisakKrvni pritisak– Periferni venski pristupPeriferni venski pristup– Arterijski gasoviArterijski gasovi– EEKKGG– ArteriArterijskajska lin linijaija

Neželjena dejstva

• Klaustrofobija• Pritisak• Ulceracije• Flatulencija• Abdominalni bol

• Diskomfort• Konjuktivitis• Suvoća grla• Nazalna kongest.• Nazalno krvarenje

Neželjena dejstva su neupadljiva,

ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !

Neželjena dejstva su neupadljiva,

ali mogu uzrokovati odbacivanje NPPV !

ZaključakZaključak – – HOBPHOBP ii NIV NIVRana primena NIV ima značajne prednostiRana primena NIV ima značajne prednosti

Smanjenje komplikacijaSmanjenje komplikacija, , posebno infekcija povezanih posebno infekcija povezanih sa invazivnom sa invazivnom MVMV

Značaj izbegavanjaZnačaj izbegavanja / / smanjenja potreba za smanjenja potreba za intubacijomintubacijom

Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim u Malo se može izgubiti pokušajem primene NIV osim u najtežih bolesnikanajtežih bolesnika

Ima ulogu kod skidanja sa respiratoraIma ulogu kod skidanja sa respiratora

Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatni Novi standard zbrinjavanja ili novi zlatni standard u lečnjeju HOBPstandard u lečnjeju HOBP

Brochard Thorax 2000; 55:817-8. Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.

Health & Medicine

Respiratorna insuficijencija