Koronarna insuficijencija

7/22/2019 Koronarna insuficijencija

1/18


2/18

2

Osnovni problem kod ove bolesti je disbalans izmeuraspoloive koliine kiseonika i koliine kiseonika koju zahtevamiokard.

Najei uzrok je ateroskleroza koronarnih arterija.

Osnovni simptom je anginozna bol.

Faktori rizika

Puenje

Hipertenzija

Hiperlipoproteinemije

Dijabetes

ivotno doba

Genetska predispozicija

Gojaznost

Fizika neaktivnost

Pol

Tip linosti Trombogeni faktori

Oralni kontraceptivi

Stabilna angina pektoris (angina usled napora)(SAP)

Nastaje usled formiranja stabilne aterosklerotine ploicekoja delimino zatvara jednu ili vie koronarnih arterija.

Kada je rad srca povean (npr. pri fizikom naporu,emocionalnom stresu), poveavaju se i potrebe miokardaza kiseonikom, pa se javlja karakteristian anginozni bolkoja traje 5-10 min.


3/18

3

SAP se definie kao sindrom koji karakteriu:

bol u grudima tipinih karakteristika,

tipino izazvan fizikim naporom ili emocionalnimstresom,

koji poputa sa prestankom napora ili na nitroglicerin.

Prinzmetalova (varijantna, vazospastina) angina

Prouzrokovana je spazmom, koji prolazno ali znaajnosmanjuje lumen neke koronarne arterije.

Spazam moe da nastupi iznenada, u bilo koje vreme.

Nestabilna angina pektoris

Najei mehanizam nastanka nestabilne angine obuhvatarupturu (pucanje) aterosklerotine ploice i formiranjeneokluzivnog tromba.

Kod ovih pacijenata anginozni bol moe da se javi i ustanju mirovanja i traje od 10 - 20 min (bol ne prestajeposle 1 lingvalete nitroglicerina).

Kada prilikom destabilizacije aterosklerotine ploice doedo formiranja tromba koji potpuno okludira lumenkrvnog suda nastupa akutni infarkt miokarda (AIM)(anginozni bol od 20 min. pa i do nekoliko sati).

Nestabilnaangina

pektoris

Rupturaploice

Tankafibrozanakapa

Visoksadrajmakrofaga

Lipidn bazen

Nekompletnaokluzija

Kompletnaokluzija

Akutni infarkt miokarda

Prema najnovijim istraivanjima do rupture ploicedolazi ee pri manjoj, nego pri veoj stenozikoronarnih arterija. Izgleda da je za nastanak infarktamiokarda vanija struktura aterosklerotine ploice tj.da li je ona stabilna ili nestabilna, nego sam stepenkoronarne stenoze.


4/18

4

Prevencija

Primarna prevencija - spreavanje ili odlaganje procesaateroskleroze (koronarne insuficijencije), eliminacijom iliredukcijom faktora rizika.

Sekundarna prevencija eliminacija ili smanjenje faktorarizika kod osoba sa koronarnom insuficijencijom.

Primarna prevencija

Mere primarne prevencije obuhvataju promenu STILAIVOTA:

zdrava ishrana (pet porcija voa ili povra u toku dana),

svakodnevna fizika aktivnost u trajanju od 30-60 minuta,

prestanak puenja,

Snienje povienih lipida, leenje hipertenzije, leenje

dijabetesa.

Sekundarna prevencija

Mere prim. prevencije

+

Lekovi: Aspirin (klopidogrel)

statini

ACE inhibitori

N. E:

GIT krvarenje


5/18

5

P2Y12

N.E: osip,dijareja..

Novi lek:prasugrel

Farmakoterapija ishemijske bolesti srca

Farmakoterapija ima dva osnovna cilja:

Prvi je, spreiti nastanak infarkta miokarda i smrt, i na tajnain poveati kvantitet ivota.

Drugi cilj terapije je ublaiti, ili eliminisati simptome,odnosno smanjiti ukupni broj ishemijskih epizoda i timespreiti trajno oteenje miokarda, i iznad svega poboljatikvalitet ivota bolesnika.

Principi leenja:

Poveati protok krvi ukoliko je to mogue:

Prinzmetalova angina nitrati i blokatori kalcijumskihkanala.

Perkutana koronarna intervencija (PCI) (balondilatacija/stent) i koronarna arterijska bajpasrevaskularizacija (CABG).


6/18

6

PTCA

CABG

Smanjiti potrebe miokarda za kiseonikom:

Nitrati

Blokatori kalcijumskih kanala

Beta blokatori


7/18

7

Organski nitrati

gliceriltrinitrat

izosorbid-dinitrat

izosorbid-5-mononitrat

Organski nitrati, registrovani u Srbiji, prikazani su u Tabeli 2 (18).Tabela 2. Registrovani organski nitrati

tablete, sublingv. 0,5 mgsprej, sublingv. 0,4 mg/doza

sprej, sublingv. 0,4 mg/doza

kapsule 20 mgkapsule 20 mg

tablete 20 i 40 mgtablete 20 i 40 mgkapsule 40 i 60 mg

Srbolek, SrbijaG.Pohl-Boskamp, Nemaka

Pharmanova, Srbija

Srbolek, SrbijaZdravlje, Srbija

Hemofarm, SrbijaSlaviamed, SrbijaBelupo, Hrvatska

NITROGLICERINNITROLINGUAL

NITROPEN SPRAY

DIFUTRATISOSORB RETARD

MONIZOLMONOSANOLICARD

Izosorbiddinitrat

Izosorbid-5-mononitrat

transderm. flaster 40 i 80 mgSchering, vajcarskaNITRO-DURGliceriltrinitrat

Doze i obliciProizvodjaZatienoimeLek


8/18

8

Mehanizam delovanja

Denitracijom nitrata u glatko-miinim elijama oslobaase NO.

NO

Primena NO u terapiji datira od 1867 godine kada je prviput primenjen za prekid anginoznog napada u oblikuamil-nitrita.

Od tada pa do danas, veliki broj studija je potvrdio daendotel krvnih sudova sintetie i oslobaa NO, a da nitratisvoje povoljne efekte u leenju kardiovaskularnihoboljenja ispoljavaju preko NO.

Kardiovaskularni efekti

Organski nitrati prouzrokuju vazodilataciju u svimsegmentima vaskularnog sistema, od velikih vena dovelikih arterija.

Vene su najosetljivije na dejstvo nitrata.

Najmanju osetljivost na delovanje nitrata ispoljavajuarteriole.


9/18

9

Mehanizam antianginoznog delovanja nitrata

Vazodilatacija vena predstavlja glavni mehanizamantianginoznog delovanja nitrata (smanjuju prethodnooptereenje srca).

Vazodilatacija epikardnih koronarnih arterija, bitnodoprinosi otklanjanju bola kod angine pektorisprouzrokovane spazmom.

Dilatacija kolateralnih krvnih sudova takoe doprinosiantianginalnom delovanju nitrata (redistribucijakoronarnog protoka u smeru isheminih oblasti).

Indikacije

Stabilna angina pektoris:

- izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat (oralno,hronina profilaksa)

- gliceriltrinitrat (lingvalete, sprej) - lek izbora zaprekid akutnih napada

Nestabilna angina - i.v. infuzija gliceriltrinitrata.

Vazospastina angina pektoris

Neeljeni efekti

crvenilo lica,

glavobolja,

vrtoglavica,

refleksna tahikardija i

ortostatska hipotenzija.


10/18

10

Tolerancija

Stalna primena visokih doza nitrata dovodi do razvojatolerancije.

Tolerancija moe da nastane kao rezultat nesposobnostivaskularanih glatkih miia da konvertuju nitroglicerin doNO (prava vaskularna tolerancija), ili usled aktivacijemehanizama koji se nalaze izvan krvnih sudova(pseudotolerancija).

Taan mehanizam razvoja tolerancije jo uvek nije poznat.

Tolerancija na nitrate je reverzibilna i brzo iezava poprestanku davanja nitrata.

Uspostavljanje svakodnevnog tzv. intervala bez nitrata utrajanju od 8-12 asova, je najefikasniji nain prevencijenitratne tolerancije (najbolje u toku noi).

Interakcije

Najvanija interakcija nastaje prilikom istovremeneprimene nitrata i sildenafila (Viagra).


11/18

11

Inhibicija PD5 znaajno produava vazodilataciju izazvanunitratima, tako da primena sildenafila u toku 24 h odprimene nitrata (i obrnuto) moe da izazove snanuhipotenziju, infarkt miokarda, pa ak i smrt.

Beta blokatori

Iako ne izazivaju vazodilataciju, veoma su korisni uterapiji angine pektoris.

Smanjuju rizik od KV smrti ili infarkta za oko 30%.

Lekovi prvog izbora kod antianginalne terapije (kod

pacijenata koji nemaju kontraindikacije).

U terapiji angine pektoris efikasni su svi beta blokatori.

Selektivni beta blokatori se uglavnom koriste zbog manjeneeljenih efekata:

metoprolol,

atenolol

bisoprolol

Mehanizam delovanja

Blokadom 1 receptora u srcu:

smanjuju kontraktilnost (negativno inotropno delovanje),

usporavaju frekvencu (negativno hronotropno)

Antihipertenzivno delovanje

Smanjuju tri osnovne determinante potronje kiseonika:arterijski pritisak, sranu frekvencu i kontraktilnostmiokarda, to je naroito izraeno pri naporu.


12/18

12

Indikacije

Hronina profilaksa angine pektoris (stabilna i nestabilna)

Nestabilna angina u pogoranju.

Neeljeni efekti

Depresija kontraktilnosti, bradikardija, bronhospazam- propisivati ih oprezno.

Terapiju ne treba naglo prekidati jer moe doi dopogoranja koronarne bolesti (ushodna regulacija betareceptora).

Blokatori kalcijumskih kanala

Zauzimaju izuzetno znaajno mesto u leenju nizakardiovaskularnih oboljenja.

Hemijska struktura:

Derivati dihidropiridina: nifedipin, amlodipin,nikardipin, nitrendipin, nizoldipin, lacidipin,lerkanidipin...

Derivati fenilalkilamina: verapamil

Derivati benzotiazepina: diltiazem


13/18


14/18

14

Neeljeni efekti

Crvenilo,

glavobolja,

edemi,

opstipacija (verapamil).

Ostali lekovi u terapiji SAP

Ranolazin

stabilna angina pektoris (pacijenti kod kojih terapijakonvencionalnim lekovima nije pokazala zadovoljavajueefekte).

Mehanizam dejstva: blokira kasnu Na+ struju u elijamamiokarda.

Smanjuje broj anginoznih napada i poveava tolerancijana napor.

Trimetazidin Smanjuje ishemiju metabolikim mehanizmima; poveava

potronju glukoze u odnosu na masne kiseline inhibicijom3-ketoacil koenzim A tiolaze. Deluje citoprotektivno tj.kardioprotektivno. Indikacija:SAP.


15/18

15

Nikorandil OKK sa dualnim mehanizmom delovanja: donor NO i

aktivator K kanala.

Molsidomin ima isti mehanizam dejstva kao i nitrati, ali sena njega ne razvija tolerancija.

Ivabradin

Inhibitor If struje (HCN kanali koje aktivirahiperpolarizacija i omoguavaju ulazak K i Na u eliju) upejsmejkerelijama SA vora usporava frekvencu radasrca.

Tabela 5. Registrovani preparati alternativnih lekova u terapiji stabilne angine

pektoris

tablete 8 mgtablete 4 mgtablete 2 mgtablete 2 mg

Jugoremedija, SrbijaJugoremedija, SrbijaJugoremedija, SrbijaSrbolek, Srbija

LOPION RETARDLOPION FORTELOPIONMOLICOR

Molsidomin

tablete 35 mgLes LaboratoriesServier, FrancuskaPREDUCTAL MRTrimetazidin

Doze i obliciProizvodjaZatienoimeLek

NAJNOVIJE PREPORUKE ZA LEENJE STABILNEANGINE PEKTORIS

Individualni pristup bolesniku

Pacijentima se savetuje primena gliceriltrinitrata za prekidanginoznog bola.

Terapiju SAP treba zapoeti malom dozom selektivnog

1

adrenergikog blokatora, ija se doza postepeno poveavado postizanja punog terapijskog efekta. Ako se leenje blokatorima pokae neefikasnim, savetuje se dodatnaprimena dihidropiridinskog blokatora kalcijumskihkanala.

Kombinovana terapija

blokatori + nitrati (najbolja kombinacija) blokatori + dihidropiridinski blokatori kalcijumovih

kanala ili

ne-dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala +nitrati.

Kombinacijom se mogu smanjiti neki neeljeni efekti ovihlekova koji se javljaju ako se primenjuju sami.


16/18

16

STEMI

Tipini anginozni bol

EKG nalaz elevacija ST segmenta

Kardiospecifini enzimi

Reperfuziono leenje

Trombolitika terapija

PCI

Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati.

Rutinska terapija STEMI podrazumeva primenukiseonika, nitroglicerina, analgetika i aspirina (leenjebola, uznemirenosti, oseaja guenja).

Primena kiseonika nazalnom sondom indikovana je uprvih 6 h.

Svi bolesnici sa AKS treba da uzmu 1 ili vie (do 3)lingvaleta gliceril trinitrata jo pre dolaska u bolnicu. Ubolnici se nastavlja sa i.v. primenom gliceril trinitrata

tokom 24-48 h kod pacijenata sa velikim infarktom iliukoliko postoji kombinacija AIM i srane insuficijencije(smanjuje ishemijsku bol, vazodilatacija).

Primena morfina je vana jer AIM prate izuzetno jakibolovi.

Brza primena beta blokatora kod STEMI (u prvih 12h)smanjuje veliinu infarkta kao i druge kardiovaskularnekomplikacije ukljuujui po ivot opasne ventrikularnearitmije.

ACE inhibitori se primenjuju oralno i treba ih dati u toku

prva 24 h. Znaaj ACE inhibitora je u uticaju na procesremodelovanja komore u toku i posle AIM.


17/18

17

Antitrobocitna terapija

Aspirin, dat u inicijalnoj dozi od 300 mg, prouzrokuje brzkliniki antitrombocitni efekt tako to trenutno i gotovopotpuno inhibira stvaranje tromboksana A2. Poznato je, datromboksan A2 stimulie agregaciju trombocita iformiranje tromba.

Inhibitori glikoprotein IIb/IIIa receptora preporuuju seodreenim pacijentima jer smanjuju pojavu reinfarkta.

Antikoagulantna terapija

Heparin/frakcionisani heparin, novi Xa inhibitori ilidirektni inhibitori trombina primeniti odmah popostavljanju dijagnoze (48h-8dana).

Trombolitika terapija

U terapiji AIM od sredine 80-tih.

Osnovni zadatak ovih lekova je da ponovo otvoreokludiranu koronarnu arteriju kod pacijenata sa akutniminfarktom miokarda.

Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati (topre to bolje).

Proces nekroze zapoinje u toku 20 min., 70%transmuralne nekroze u toku 6h, sa malim dodatkomnekroze imeu 6 i 24 sata.

tromboliticki lekovi u upotrebi danas

treca generacija trombolitikaReteplaza, tenecteplase (TNK-tPA)

druga generacija

recombinant tissue plasminogen activator (t-PA (alteplaza)or rt-PA), reteplase (rPA)

prva generacijastreptokinase, anistreplase

Fibrinolytic therapy


18/18

18

Neeljena dejstva

Krvarenje

Malo, ali sigurno poveanje uestalosti loga.

Alergijske reakcije i subfebrilno stanje, hipotenzija(streptokinaza).

Randomizovane studije:primarna PCI vs tromboliza

PCI: nii 30-dnevni mortalitet

PCI: bolji koronarni protok (TIMI 3)

Jasno pokazano:

Zijlstra F, et al. NEJM 1993Grines CL, et al. NEJM 1993

Documents

Koronarna insuficijencija