Poremećaji srčanog ritma koji Poremećaji srčanog ritma koji Poremećaji srčanog ritma koji Poremećaji srčanog ritma koji ugrožavaju život djetetaugrožavaju život djeteta

mr. sc. Tanja Kovačević, dr.med.

Zavod za intenzivnu pedijatriju s postintenzivnom skrbiKlinika za dječje bolesti

KBC Split

Ciljevi predavanjaCiljevi predavanja

• Usvojiti strukturirani pristup djetetu s poremećajem srčanog ritma ili srčanim zastojem.

• Prepoznati i definirati vrstu patološkog srčanog ritma.

• Primjeniti pravilni terapijski protokol.

DefinicijaDefinicija

• Poremećaj srčanog ritma/disritmija podrazumijeva nepravilnosti u frekvenciji i redoslijedu ritma srca što se može jasno vidjeti u EKG zapisu.

Tahikardije

Podjela • Podjela

Bradikardije

Frekvencija pulsa u mirovanjuFrekvencija pulsa u mirovanju

Dob Donja granica (otkucaji/minuti)

Prosjek (otkucaji/minuti)

Gornja granica (otkucaji/minuti)

Novorođenče 70 125 190

1 – 12 mjeseca 80 120 160

2 godine 80 110 130

4 godine 80 100 1204 godine 80 100 120

6 godina 75 100 115

8 godina 70 90 110

10 godina 70 90 110

Djevojčice Dječaci Djevojčice Dječaci Djevojčice Dječaci

12 godina 70 65 90 85 110 105

14 godina 65 60 85 80 105 100

16 godina 60 55 80 75 100 95

18 godina 55 50 75 70 95 90

Uzroci tahikardije kod djeceUzroci tahikardije kod djece

• Primarni: kongenitalne smetnje provođenja, kardiomiopatije, operacije na srcu.

• Sekundarni: reverzibilni uzroci (4H & 4T).

4H 4T

1. Hipoksija2. Hipovolemija3. Hiperkalijemija/hipokali-

jemija, hipokalcijemija, metabolička acidoza i drugi metabolički poremećaji

4. Hipotermija

1. Tenzijski pneumotoraks

2. Tamponada srca3. Toksini4. Tromboembolijski

incidenti (koronarni, pulmonalni)

Klinička slika tahikardijeKlinička slika tahikardije

• Novorođenče/dojenče FP >200/min• Dijete FP >150/min

• Opći simptomi:o Djeca: palpitacije, vrtoglavica, sinkopa, umor, o Djeca: palpitacije, vrtoglavica, sinkopa, umor,

dispneja, bol u prsištu.o Dojenčad: poteškoće hranjenja, tahipneja,

razdražljivost, pospanost, bljedilo, povraćanje.

• Simptomi srčane dekompenzacije ili šoka: respiratorna insuficijencija, hipotenzija, loša perfuzija organa, gubitak svijesti, iznenadni kolaps.

Uzroci bradikardije kod djeceUzroci bradikardije kod djece

• Hipoksija, ishemija.

• Povišen intrakranijalni tlak.

• Operacije na srcu.• Operacije na srcu.

• Kongenitalni srčani blokovi.

• Produljen QT interval.

Klinička slika bradikardijeKlinička slika bradikardije

• Tempo je usporen, a ritam najčešće nepravilan.

• FP <60 otkucaja/minuti.

Ubrzani pad otkucaja srca uz lošu perfuziju.• Ubrzani pad otkucaja srca uz lošu perfuziju.

• Najčešče prethodi asistoliji, a javlja se kao odgovor na tešku hipoksiju ili ishemiju.

Primarna procjena Primarna procjena -- ABCDABCD

A – DIŠNI PUT • Dijete koje plače/govori održan dišni put i disanje.• ‘’Gledam, slušam, osjećam’’ provjera prohodnosti dišnog puta

postupci otvaranja dišnog puta.

B – DISANJE• Frekvencija disanja.• Znakovi dispneje.• Kisik na masku sa spremnikom/samošireći balon (Ambu) na

masku sa spremnikom.• Pet početnih upuha ako dijete ne diše, razmisli o intubaciji i

ventilaciji.

C – CIRKULACIJA

• Frekvencija srca

• Palpacija pulsa

• Rekapilarizacijsko vrijeme

• Krvni tlak

D- NEUROLOŠKI STATUSD- NEUROLOŠKI STATUS

• Stanje svijesti (AVPU)

• Položaj tijela

• Zjenice A (alert) BUDANV (voice) regira na GLASP (pain) regira na BOLU (unresponsive) NE REAGIRA

EKGEKG

1. Frekvenija pulsa:

- ubrzana?

- usporena?

2. Ritam:

- pravilan?- pravilan?

- nepravilan?

3. QRS kompleksi:

- uski?

- široki?

BradikardijaBradikardija

Postupnik razrješavanja bradikardijePostupnik razrješavanja bradikardije

Prisutan šok?

Potraži savjet

Liječi hipoksiju i

šok

Stimulacija

Da Ne

DaStimulacija vagusa?

Atropin 20 μg/kg

Adrenalin10 μg/kg

Razmisli o:Infuzija adrenalina

‘’Pacing’’

Da

Ne

Supraventrikularna tahikardija Supraventrikularna tahikardija

(SVT)(SVT)

Postupnik razrješavanja SVTPostupnik razrješavanja SVT

Prisutan šok?

Adenozin100 μg/kg

Adenozin

Da Ne

Da

Ne

Venski put

2 minute

Vagalni manevri

Adenozin300 μg/kg

Adenozin200 μg/kg

Sinkrona elektrokonverzija

1 J/kg

Sinkrona elektrokonverzija

2 J/kg

Ne

Razmisli o primjeni amiodarona

Razmisli o:Adenozin 400-500 μg/kg*Sinkrona elektrokonverzija

Amiodaron 5 mg/kgdrugi antiaritmik (traži savjet)

2 minute

* maximalna

doza 12 mg (novorođenčad 300 μg/kg)

Terapijski postupci kod SVTTerapijski postupci kod SVT

• Nefarmakološki postupci:

- postavljanje vrećica s ledom preko lica, uranjanje lica u hladnu vodu;

- pijenje hladne gazirane vode;

- Valsavin manevar;- Valsavin manevar;

- naprezanje kao pri tvrdoj stolici;

- podizanje nogu i zdjelice ‘’poput svijeće’’ na tvrdoj podlozi;

- ‘’stoj’’ na glavi;

- zadržavanje daha.

AdenozinAdenozin

• Primjenjuje se kao brzi bolus putem periferne vene, što bliže srcu.

• Lijek se daje brzo u bolusu tijekom 2 sekunde i odmah potom primjenjuje se bolus 5-10 ml F.O.

• Istodobno s primjenom adenozina snima se EKG.• Nuspojave adenozina blage su i kratkotrajne (crvenilo

kože, glavobolja, bol u prsima, sinusna bradikardija).

Ventrikularna tahikardija (VT)Ventrikularna tahikardija (VT)

Postupnik razrješavanja VT s pulsomPostupnik razrješavanja VT s pulsom

Prisutan šok?

Prisutan puls?

Protokol za VF

Ne

Da

Ne DaPrisutan šok?

Amiodaron 5 mg/kg

tijekom 30 min

Razmisli o:Sinkrona

elektrokonverzijaTraži savjet

Sinkrona elektrokonverzija

4 J/kg

Sinkrona elektrokonverzija

2 J/kg

Ne Da

Amiodaron 5 mg/kg

Arestni ritmovi koji se ne liječe Arestni ritmovi koji se ne liječe

defibrilacijomdefibrilacijom• Asistolija

• Električna aktivnost bez pulsa (engl. pulseless electrical activity (PEA))

Postupnik za asistoliju i električnu Postupnik za asistoliju i električnu

aktivnost bez pulsa (PEA)aktivnost bez pulsa (PEA)

Procjena ritmaAdrenalin odmah dati i

ponavljati dozu svake 4 minute

10 μg/kg IV ili IO

Razmisli o 4H i 4T

Visoki protok O2

IV/IO pristupIntubacija – ako je moguće

2 minKPR

Nastavi KPR

Liječenje nakon kardijalnog aresta

Razmisli o 4H i 4T

Ako ima znakova života, provjeri ritam

EKG-aAko je sinusni ritam,

provjeri puls

Povratak spontane cirkulacije

Advanced Paediatric Life Support: a practical approach to emergencies, 6th edition. Edited by Martin Samuels and Sue Wieteska. 2016 John Wiley & Sons, Ltd.

‘’NE-ŠOKABILNI RITMOVI’’

Arestni ritmovi koji se liječe Arestni ritmovi koji se liječe

defibrilacijomdefibrilacijom

• Ventrikularna fibrilacija (VF)

• Ventrikularna tahikardija bez pulsa (engl. Pulseless ventricular tachycardia (pVT))

Postupnik za ventrikularnu fibrilaciju i Postupnik za ventrikularnu fibrilaciju i

ventrikularnu tahikardiju bez pulsaventrikularnu tahikardiju bez pulsa

Procjena ritma

Adrenalin nakon 3. defibrilacije i potom ponavljati dozu nakon

svake druge defibrilacije (svake 4

minute) 10 μg/kg IV ili IO

Amiodaron nakon

Visoki protok O2

IV/IO pristupIntubacija – ako je moguće

2 minKPR

Defibrilacija4 J/kg

Liječenje nakon kardijalnog aresta

Amiodaron nakon 3. i 5. defibrilacije

5 mg/kg IV ili IO

Razmisli o 4H i 4T

Ako ima znakova života, provjeri ritam

EKG-aAko je sinusni ritam,

provjeri puls

Povratak spontane cirkulacije

Advanced Paediatric Life Support: a practical approach to emergencies, 6th edition. Edited by Martin Samuels and Sue Wieteska. 2016. John Wiley & Sons, Ltd.

‘’ŠOKABILNI’’ RITMOVI

Postupnik kod kardijalnog arestaPostupnik kod kardijalnog aresta

Otvaranje dišnog putaGledam, slušam, osjećam5 početnih upuhaProvjeri znakove života

Provjeri pulsNe dulje od 10 sekundiNe dulje od 10 sekundi

KPR15 kompresija : 2 ventilacije

Procijeni ritam

‘’Šokabilni ritmovi’’

‘’Nešokabilni ritmovi’’

VF/VT bez pulsa

Asistolija/PEA

Advanced Paediatric Life Support: a practical approach to emergencies, 6th edition. Edited by Martin Samuels and Sue Wieteska. 2016. John Wiley & Sons, Ltd.

Hvala na pažnji!