Srana insuficijencijaProf. Dr Miloje Tomaevi

Srana insuficijencijaSrana insuficijencija je kompleksan kliniki problem koji nastaje sekundarno kao posledica abnormalnosti srane strukture i /ili funkcije (nasledjene ili steene) koja oteuje mogunost leve komore da se puni ili ejektuje krv. Kardinalne manifestacije srane insuficijencije su dispnea i zamor. Ove abnormalnosti mogu otetiti funkcionalni kapacitet i kvalitet ivota.

Progresija od hipertenzije do HSISistolna disfunkcijaDijastolna disfunkcijaHipertenzijaHLKIMHSIRemodelovanje LKNormalna struktura i funkcija LKSubklinika disfunkcija LKIzraena SIGojaznost DijabetesPuenje DislipidemijaDijabetesVasan RS et al. Arch Intern Med 1996

Simptomi srane insuficijencije

Fizikalni nalaz kod bolesnika sa SI

Senzitivnost, specifinost i prediktivna tanost simptoma i znakova SI

Dijagnostiki testovi kod bolesnika sa SI

Laboratorijski testoviDetekcija anemijeOtkrivanje elektrolitskih poremeaja (hipokaliemija, hiponatremija=stepen aktivacije sistema RAA)Odreivanje funkcije jetre i bubregaMerenje BNP-a (marker hemodinamskog poremeaja)

BNPNivo BNP-a u plazmi se pokazao korisnim u razlikovanju kardiolokih od nekardiolokih uzroka dispnee i daje nam vane prognostike informacije kod bolesnika sa hroninom SI i/ili AKS.

BNP u sranoj insuficijenciji

BNP i prognoza bolesnika sa SI

Radiografija srca i pluaVeliina i oblik srcaKardiomegalija (kardiotorakalni odnos vei od 0,5)Optereenje komora pritiskom ili volumenom, dilatacija leve pretkomore i ascedentne aorteKongestija plua sa Kerley linijama (interlobularni intersticijalni edem)Prisustvo i veliina pleuralne efuzije

EKG u SIDijagnostiki znaaj mali ali veliki znaaj u odreivanju terapijeNormalan EKG gotovo da u potpunosti iskljuuje dijagnozu SIest nalaz: patoloki Q, LVH, blok leve ili desne grane, PSVT, AF, VES,VTKod bolesnika sa EF35% razmotriti ICDKod bolesnika sa QRS>120msec i LV disinhronijom razmotriti RT

Ergo testLimitiran znaaj u SINormalan maksimalni ET kod neleenog bolesnika gotovo u potpunosti iskljuuje SIOdreuje se funkcionalni kapacitet, na maksimalnom optereenju meri se VO2 maksimalno(parametar koji korelie sa kardiovaskularnim mortalitetom kod bolesnika sa SI)6-minutni walk test

Ehokardiografski nalaz u SI

Poremeaji ritma u SI

Srani ciklus

Kriva pritisak-volumen

Sistolna funkcija u SIPreloadAfterloadContractilityHeart rateFilling pressures (LVEDP)Ejection fraction = EDV-ESV/EDVx100(%)Normalne vrednosti 0,55 do 0,75EF od 35-50% umereno smanjenje, ispod 35% teko smanjenje

Komponente zidnog stresa

Faktori koji odreuju sistolnu i dijastolnu funkciju srca

Populacija stariSvaka etvrta osoba e 2035 godine biti starija od 65 godinaRaste broj i proporcija starih osoba u populaciji kardiolokih bolesnikaKoronarna ateroskleroza, hipertenzija i HSI dostiu epidemijske razmere kod starih osoba

Starost i kardiovaskularne bolestiStarost je veliki faktor rizika za nastanak kardiovaskulanih bolesti.Promene u kardiovaskualrnoj strukturi i funkciji smanjuju potrebnu teinu bolesti koja je potrebna da bi dolo do kliniki znaajnih simptoma i znakova.Tako, blaa ishemija miokarda moe izazvati dispneu kod starije osobe jer ve postoji usporena i produena rana dijastolna relaksacija.

Prvi simptomi i znaciDispnea na napor, redukcija maksimalne O2 potronje (

Faktori koji kod starijih osoba izazivaju dispneu, zamor i edemeHronina obstruktivna bolest pluaHronina bubrena insuficijencijaGojaznostAnemijaDepresija

Ehokardiografija iskljuujeSistolnu disfunkciju (EF

Regionalna funkcija leve komore

Procena funkcije desne komore

Kriva komorske funkcije u toku napora

Prognoza bolesnika sa SIPrognoza je loija nego kod mnogih malignih bolestiGodinje umre vie od 10% bolesnika sa dobro kontrolisanim sinptomimaSmrt na staje mehanizmom progresivne srane insuficijencije ili iznenadnom srmruIdentifikacija visokorizinih bolesnika je primarni zadatak

VODI ZA LEENJE SRANE INSUFICIJENCIJEESC 2008Prof dr Miloje TomaeviKlinika za kardiologiju, KC Srbije

Pacijenti sa ASI esto razviju HRONINU SRANU INSUFICIJENCIJUPacijenti sa HRONINOM SRANOM INSUFICIJENCIJOM ESTO DOIVE STANJE AKUTNE DEKOMPENZACIJE

Obezbediti najbolju strategiju leenja:

INDIVIDUALNI PRISTUP PACIJENTUSAGLEDATI DATE OKOLNOSTIne samo oslobaanje od simptoma i znakova SI, PREVENCIJA PROGRESIJE BOLESTI SRCA UTICAJ NA PROGNOZU.

Ovaj dokument je publikovan i revidiran: 1995, 1997, 2001, 2005

Ciljevi leenja HSIEsc 2008

DOZE NAJEE KORIENIH LEKOVA U SRANOJ INSUFICIJENCIJIEsc 2008

INHIBITORI ANGIOTENZIN-KONVERTIRAJUEG ENZIMA: ACEI

Ukoliko nema kontraindikacija ili ne-tolerancije, ACEI treba primeniti kod svih pacijenata sa simptomatskom SI i EFLK 40%

Klasa I, Nivo A

Esc 2008

INHIBITORI ANGIOTENZIN-KONVERTIRAJUEG ENZIMA: ACEI

Pre poetka terapije ACEI proveriti renalnu funkciju i serumske elektrolite

Ponoviti lab. analize za 1-2 nedelje od poetka th.

Esc 2008

Diuretik + digoxin > 80% < 10% BBAsimptomatska SI; 4 228 2 800 pts

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study- RESULTS continued -Months after randomizationProbability024126127789859824773345924421726Placebo:Enalapril:6810120.20.00.60.40.8Cumulative probability of deathPlaceboEnalaprilCONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.53% spironolactone

STUDIJE NAKON IM

SAVE: captopril

AIRE: ramipril } rrr smrti 26%

TRACE: trandolapril

ACEI popravljaju funkciju LK, opte stanje bolesnika, broj hospitalizacija zbog pogoranja SI i POPRAVLJAJU PREIVLJAVANJE.

ACEI treba primeniti pre otpusta hospitalizovanog pacijenta sa SI

ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKATORI(ARB):Ukoliko nisu kontraindikovani ili ih ne toleriu, ARB se preporuuju kod pacijenata sa SI i EFLK 40% koji su ostali simptomatski i pored terapije ACEI i BB, ukoliko uzimaju i antagoniste aldosterona.Klasa I, Nivo AARB popravljaju funkciju LK, opte stanje bolesnika i redukuju hospitalizacije zbog pogoranja SI.Leenje redukuje rizik smrti zbog KV uzrokaKlasa IIa, Nivo B

Val-HeFT: do angiotensin-receptor blockers benefit heart failure patients already receiving ACE inhibitor therapy?John JV McMurray

CHARM-Low EF

Candesartan znaajno smanjuje KV smrt, hospitalizaciju zbog srane insuficijencije pacijenata sa HSI i LVEF 40% kada je dodat standardnoj terapiji ACEI, beta-blokatorima i antagonistima aldosterona.Young et al, Circulation 2004

CHARM-Low EF

Ovaj pristup prua kliniarima mogunost dodatnog popravljanja loe prognoze pacijenata sa HSI kada je prisutna disfunkcija LK.

Young et al, Circulation 2004

Ko treba da dobije BETA BLOKATOR U SI?

BB TREBA DATI SVIM PACIJENTIMA SA EFLK < 40% (ukoliko nema kontraindikacija ili problem tolerancije leka).

Klasa I, Nivo A

DOZE NAJEE KORIENIH LEKOVA U SRANOJ INSUFICIJENCIJI

Ko treba da dobije BETA BLOKATOR U SI?

Simptomatski pacijenti sa SI: NYHA II-IV

Pacijenti sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom LK nakon IM

Ko treba da dobije BETA BLOKATOR U SI?PACIJENT BI TREBALO DA BUDE KLINIKI STABILAN (bez promene u dozi diuretika u skorije vreme) OPREZ.... Terapiju je mogue zapoeti kod pacijenta sa SKOROM DEKOMPENZACIJOM UKOLIKO JE STABILIZOVAN DRUGIM LEKOVIMA, NIJE ZAVISTAN OD IV INOTROPA I MOE BITI PRAEN INTRAHOSPITALNO > 24 ASA OD POETKA TERAPIJE.

BETA BLOKATORI U SIKod pacijenata hospitalizovanih zbog pogoranja SI, dozu BB je moda potrebno redukovati ili obustaviti privremeno.Ponovo uvesti u terapiju niske doze BB, poveavati dozu prema klinikom stanju pacijenta (ukoliko je mogue i pre otpusta bolesnika iz bolnice)

2128 pacijenata (1067 na nebivololu),znaajno smanjenje ukupnog moraliteta i hospitalizacija zbog KV razloga.Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunctionEHJ 2006

UVOENJE BB U TERAPIJU SI" LOW AND SLOW "BB treba uvesti u terapiju pre otpusta iz bolnice (oprezno)

Vizite svake 2-4 nedelje, up-titracija doze (duplirati dozu)

Ne poveavati dozu kod znakova pogoranja SI, simptomatske hipotenzije, bradikardije SF < 50/min.

Kontraindikacije za primenu BB u SI? Astma (HOBP) nije kontraindikacija.

AV blok II/III stepena

Sick Sinus Sy (ukoliko nema permanentnog PM)

Sinusna bradikardija (< 50 u min.)

Evropske preporuke 2008 za leenje akutne i hronine srane insuficijencijePacijenti sa HOBP ihroninom sranom insuficijencijom dobro toleriu selektivne BB.

DIURETICI U SRANOJ INSUFICIJENICIJI

Preporuuju se kod pacijenata sa SRANOM INSUFICIJENICIJOM i klinikim znacima ili simptomima kongestije.Klasa I, Nivo dokaza B ESC 2008

za brzo popravljanje dispeje ..

Klasa I, Nivo dokaza A ESC 2005

DIURETICI U SRANOJ INSUFICIJENICIJI

Diuretici oslobaaju bolesnika sa SI, simptoma i znakova plune i sistemske venske kongestije.

Diuretici izazivaju aktivacju RAA sistema kod pacijenata sa umerenim simptomima SI i treba ih uglavnom primeniti u kombinaciji sa ACE/ARB.

Loop diuretike primeniti kod srednje teke i ozbiljne SI.

Kombinacija TIAZIDA + LOOP DIURETIKA za rezistentne edeme (oprezno)

Osnovno je tokom terapije diureticima pratiti K, Na, creatinin

KAKO PRIMENITI DIURETIK U SRANOJ INSUFICIJENCIJI Poetak terapije

Proveriti renalnu funkciju i serumske elektrolite

DOZE DIURETIKAPoeti niskim dozama i poveavati do klinikog popravljanja simptoma i znakova kongestije

Cilj je odrati ,,dry weight" sa najniom prihvatljivom dozom

Edukacija pacijenata.Samo-Podeavanje doze diuretika na osnovu svakodnevnog merenja TT i drugih klinikih znakova retencije tenosti

Leenje rezistencije na terapiju diureticima

PRAKTINA RAZMATRANJA TOKOM LEENJA SI LOOP DIURETICIMA

ANTAGONIST ALDOSTERONA:

UKOLIKO NEMA KONTRAINDIKACIJA ILI INTOLERANCIJE, DODATAK MALE DOZE SPIRONOLAKTONA TREBA RAZMATRATI KOD SVIH PACIJENATA SA EFLK 35% I SADA U KLASI III/IV U ODSUSTVU HIPERKALIJEMIJE I ZNAAJNE RENALNE DISFUNKCIJE

Klasa I, Nivo B

EPHESUSEvidence of CHF during hospitalizationPitt. NEJM 2003; 348: 1309-1321

EPHESUS

Kod pacijenata sa AIM, komplikovanim disfunkcijom LK i kongestivnom SI dodatak epleronona redukuje morbiditet i mortalitet Pitt. NEJM 2003; 348: 1309-1321

DIGOKSIN U SRANOJ INSUFICIJENCIJISimptomatska SI i atrijalna fibrilacija (AF) (kontrola brze ventrikularne frekvence > 80 pri mirovanju i > 110-120 pri optereenju. )

2. LVEF 40% sa AF: za kotrolu ventrikularne frekvence ili pre primene BB.

3. Sinusni ritam + simptomatska srana insuficijencija i LVEF 40% (dodat prethodnoj terapiji ACEI popravlja funkciju LK i simptomatologiju pacijenta, smanjuje broj hospitalizacija ALI NEMA EFEKTA NA PREIVLJAVANJE.Klasa IIa, Nivo B

DIGOKSIN U SRANOJ INSUFICIJENCIJIPoetak terapije:

Dnevna doza 0.25 mg kod odraslih sa dobrom renalnom funkcijom

Kod starih osoba i redukovane renalne funkcije smanjiti dozu na 0.125 mg ili 0.0625 mg

Nema dokaza da praenje serumske koncentr. digoxina utie na ishod SI (cilj 0.6 1.2 ng/ml)

TA JE NOVO?

STATINI:Kod starijih pacijenata sa simptomatskom hroninom SI sa sistolnom disfunkcijom uzrokovanom koronarnom boleu, leenje statinima treba razmotriti zbog smanjenja hospitalizacija zbog KV razloga.KLASA IIb, Nivo C

InJCardiol. 2006

Lenzen, M.J et al. Eur Heart J 2004 25:1214-1220; doi:10.1016/j.ehj.2004.06.006Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey M.J Lenzena

CORONA studija, pacijenti sa simptomatskom SI, ishemijske etiologije i redukovane EF: efekat statina.

Rosuvastatin nije smanjio ukupan uzrok mortaliteta, ali je smanjen BROJ HOSPITALIZACIJA ZBOG KV UZROKA.

Korist primene statina u SI ne-ishemijske etiologije?- nema dokaza

Kombinovana terapija srane insuficijencijeJ Am Coll Cardiol 2005; 46:2199-2203

Smanjenje NSS u sranoj insuficijencijiJ Am Coll Cardiol, 2005; 46:2199-2203 COMPANIONCARE-HF

HanssenVasan and Levy. Arch Intern Med 1996;156:1789.Phocus Dec 01Cilj ovog dokumenta je daobezbedi praktini vodi za DIJAGNOZU, PROCENU I LEENJE AKUTNE I HRONINE SI. Ovaj dokument je publikovan i revidiran: 1995, 1997, 2001, 2005Posebna panja u poslednjoj reviziji POJEDNOSTAVLJUJE I OBJANJAVA PREPORUKE I PROBLEM UDRUEN SA PRIMENOM VODIA.Vodi ima za cilj da bude podrka lekaru u praksi pruajui mu SAVET kako da lei pacijenta. ema terapijskog pristupa, upotrebom lekova ali i devices kod pacijenata sa simptomatskom SI i sistolnom disfunkcijom.

Krum and colleagues attempt to address what, for many clinicians, is the key question concerning ARBs in cardiovascular disease: do they have incremental benefit when added to full-dose ACE inhibitors? If ARBs are merely 'ACE inhibitors without the cough' (i.e. they share the same fundamental mechanism of action, the prevention of angiotensin-II effects), then adding them to full-dose ACE inhibitors should not increase pharmacologic effect. Theoretically, however, adding an ARB might be beneficial because of functionally important non-ACE pathways that generate angiotensin II, 'ACE escape' and stimulation of the angiotensin-II (or other nonangiotensin-I) receptor caused by ARB use.1 Val-HeFT addressed this question in patients with chronic heart failure (CHF).The previous concern about "triple neurohormonal blockade" by combining ACE-inhibitors, -blockers and ARB has been removed by CHARM and VALIANT as no such interaction was observed in these trials. Impact on mortality of carvedilol use at discharge compared with no blocker at discharge in eligible patients without contraindications. Log-rank test: Among patients hospitalized for HF with LVSD, treatment with carvedilol or other evidence-based blockers at discharge was associated with significantly reduced risk of all-cause mortality compared with patients who were eligible but were not prescribed any blocker at discharge. Carvedilol treatment at the time of hospital discharge appears to be well tolerated based on the high percentage of patients who remained on treatment and was associated with improved treatment rates at 60 to 90 days' follow-up. Widespread application of this approach could substantially improve treatment rates and prolong life in the large numbers of patients hospitalized with HF each year.BB je siguran u leenju SI jer REDUKUJE MORTALITET I POTREBU ZA REHOPITALIZACIJAMA. BB OBEZBEUJU DODATNU KORIST STANDARDNOJ TH. ACE INHIBITORIMA U SI. PACIJENTI SU U OVIM STUDIJAMA IMALI TEKU SI ALI SA NEPROMENJENOM TERAPIJOM ACEI I BEZ ZNAAJNE RETENCIJE TENOSTI.VEINA PACIJENATA JE BILA POKRETNA SA STA > 100 MM HG Prvi put u zvaninim ESC Guidelines-ovima da se preporuuje primena selektivnih beta blokatora za HOBP!Digoxin at SDC 0.50.9ng/mL reduces mortality and hospitalizations in all HF patients, including those with preserved systolic function. At higher SDC, digoxin reduces HF hospitalization but has no effect on mortality or all-cause hospitalizations. Compared with 33% deaths among patients receiving placebo, 29% of those with low SDC and 42% of those with high SDC died from all causes during the follow-up. In the KaplanMeier analysis, compared with placebo, low and high SDC were, respectively, associated with unadjusted reduction and increase in all-cause mortality (Figure1). Among the subset of 982 propensity score pairs matched for low SDC, in 204 of those pairs, low-SDC patients definitely died before their matched placebo patients. In contrast, in 252 of those pairs, placebo patients definitely died before the matched low-SDC patients. The order of death could not be determined in the remaining 526 pairs. The appropriate matched-samples comparison of hazard rates gave a Z-statistic of 2.248 (two-tailed P=0.025) for the low SDC (Figure2, upper panel). When compared with 33% of placebo patients, 23% of those with low SDC and 29% of those with high SDC were hospitalized due to HF. KaplanMeier plots for first hospitalization due to worsening HF are displayed in Figure3 Associations between low SDC and all-cause mortality in various subgroups of patients are displayed in Figure4. Low SDC was associated with reduced mortality in most subgroups, with the exception of non-whites (adjusted P-value for interaction is equal to 0.006). There was no significant interaction of low SDC with EF>45% (P=0.834) or gender (P=0.917). In summary, our comprehensive post hoc analysis of data from the DIG trial indicates that at low doses, which is likely to achieve low SDC (